泌尿系结石的防治与研究进展

关于泌尿系结石的防治与研究进展第1页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五第2页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五背景发病率：5%-10%病人逐年增加25%的结石患者需住院治疗我国为世界3大结石高发区之一第3页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五尿路结石形成因素尿液因素：成石物质排出过多尿PH改变：酸性尿、碱性尿尿量减少尿中抑石物质含量减少：如枸橼酸、微量量元素等尿路感染时尿基质增加，使晶体黏附第4页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五尿路结石形成因素流行病学因素：性别、职业、饮食结构、地区性等，饮水习惯很重要解剖结构异常：梗阻、狭窄等导致尿流不畅是重要因素第5页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五地域分布

泌尿系结石是常见病。结石一般在肾中生成即为肾结石，较小的肾结石一经掉人输尿管则输尿管结石，再自下排入膀胱或尿道，便称之为膀胱结石或尿道结石，真正原发于输尿管、膀胱或尿道的结石则少见。其发病情况为南方多于北方，男性多于女性，约3：1。第6页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五结石种类草酸钙：棕褐色，毛糙、质硬、x线显影磷酸盐：灰、黄、白色，毛糙、质硬、易碎、x线显影与感染和梗阻有关尿酸盐：黄棕色，质硬、多发，x线不显影，与尿酸代谢异常有关胱氨酸结石：罕见，X线不显影家族遗传疾病第7页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五第8页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五诊断原则尿石是否存在尿石的并发症尿石生成的原因第9页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五尿路结石症状主要症状是疼痛和血尿，极少数病人可长期无自觉疼痛：大部分腰痛或腹部疼痛大结石：钝痛或隐痛，活动后加重小结石：多为绞痛——绞痛常突然发生，剧烈，放射性，阵发性，有的患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现脉弱而快、血压下降等症状，与活动有关第10页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五血尿：痛后血尿，与活动有关脓尿：并发感染时尿中出现脓细胞，可有高热、腰痛其它：胃肠道症状，贫血等。感染：有尿频，尿急，尿痛等症。第11页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五实验室检查尿常规：多为镜下血尿尿细菌培养血钙、磷、尿酸测定，24小时尿钙、磷、尿酸测定肾功能测定第12页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五影像学检查KUB+IVP：95%的结石均可发现

B超、CT等检查内窥镜检查：输尿管肾镜可直接观察到结石第13页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五鉴别应与：胆囊炎、胆石病、急性阑尾炎、卵巢囊肿扭转等第14页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五第15页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五第16页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五第17页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五铸型（鹿角型）结石第18页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五上尿路结石临床表现：主要表现是血尿和疼痛。其他表现：结石位于输尿管口或膀胱壁段处，可有膀胱刺激症；结石伴感染时，有尿痛以及发热，寒战等全身症状；双侧上尿路结石可出现无尿。诊断：1、病史和体检

2、实验室检查：尿常规、血肾功能、血钙、尿酸等检查，必要时行血甲状旁腺素测定。

3、影像学检查：（1）KUB+IVP首选检查（2）B超（3）逆行肾盂造影（4）螺旋CT输尿管全长平扫

4、输尿管肾镜检查治疗：1、保守治疗适用小于0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染的结石

2、体外冲击波碎石

3、手术治疗（1）非开放手术治疗：a、输尿管肾镜碎石b、经皮肾镜碎石（2）开放手术治疗：输尿管切开取石：肾盂或肾实质切开取石

4、重点：双侧上尿路结石的手术治疗原则。第19页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五膀胱结石原发性膀胱结石多见于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于膀胱出口梗阻、膀胱憩室、神经源性膀胱和异物。临床表现：排尿中断，后感尿痛，放射至阴茎头部，部分伴有排尿困难和膀胱刺激症状。诊断：1）B超可以显示结石，还可以发现前列腺增生

2）KUB能显示绝大多数的结石

3）膀胱镜检查能直接见到结石，还可以发现病因。治疗：手术治疗，同时治疗病因。1）经膀胱镜机械、液电效应、超声、气压弹道碎石最新进展：膀胱镜下钬激光碎石2）耻骨上膀胱切开取石术现不常采用，合并膀胱憩室可以采用此手术方式。第20页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五膀胱结石第21页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五第22页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五第23页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五第24页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五治疗方案保守治疗：饮食、药物ESWL腔内技术碎石、取石：PCN、输尿管镜、膀胱镜钬激光、气压弹道、超声、液电、机械碎石开放手术腹腔镜手术第25页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五治疗病因治疗：甲旁亢、尿路梗阻药物治疗：肾绞痛的对症治疗中西医结合疗法：多饮水与总攻疗法调节尿液PH：尿酸结石、胱氨酸结石感染性结石的治疗：控制感染第26页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五治疗体外冲击波碎石（ESWL）安全有效，可用x线，B超定位适应症：肾、输尿管上段结石，输尿管下段的成功率比输尿管镜取石低禁忌症：结石远端尿路梗阻；妊娠、出血性疾病，严重心脏血管病；心脏按有起搏器，血肌酐＞265umol/l；急性尿路感染；过度肥胖，肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清；育龄妇女输尿管下段结石等应选用低能量冲击波治疗，每次治疗后间隔时间应不短于7天第27页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五治疗经皮肾镜取石或碎石术适用于大于2.5厘米的肾盂结石及肾下盏结石输尿管镜取石或碎石术适用于中下段输尿管结石，平片不显影的结石腹腔镜输尿管取石适用于输尿管结石大于2厘米，原来考虑开放手术；或经ESWL、输尿管镜手术治疗失败者。第28页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五治疗开放手术治疗：根据情况选用，应用越来越少肾盂切开取石术肾实质切开取石术肾部分切除术肾切除术输尿管切开取石术第29页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五腔内技术腔内碎石技术得到明确肯定，在泌尿系统结石的治疗上具有不可取代的地位尿道镜下碎石膀胱镜下碎石输尿管硬镜下碎石输尿管软镜下碎石经皮肾镜碎石取石第30页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五腔内治疗第31页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五双侧上尿路结石双侧上尿路结石手术治疗原则1.双侧输尿管结石：先处理梗阻严重侧,条件允许,双侧取石2.一侧输尿管结石，对侧肾结石，先处理输尿管结石3.双肾结石：根据结石情况及肾功能决定，原则上尽量保留肾。一般先处理易于取出及安全侧。4.双侧上尿路结石或孤立肾上尿路结石引起梗阻无尿时，应及时治疗，若病情严重，不能耐受手术，可试行输尿管插管引流或经皮肾穿刺造瘘，待病情好转后再行手术取石治疗。第32页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五肾结石治疗原则1﹤2cm未合并解剖异常的结石：体外震波碎石

2对肾积水不严重的肾盂结石，一般的上，中盏结石，可行输尿管软镜碎石

3复杂肾结石：经皮肾镜技术，有时结合体外震波碎石第33页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五腹腔镜治疗结石原则1、ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石；

2、不适于行ESWL或输尿管镜者，如结石较大、质硬、局部停留时间过长有炎性息肉包裹者；

3、输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术治疗者；

4、选择开放手术治疗者。第34页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五ESWL1980年世界上第一台体外冲击波碎石机在西德诞生，1984年我国研制成功,并于1985年应用于临床。碎石机诞生后，曾有人预言，从此以后泌尿外科医生再也见不到泌尿系结石了，但实际证明并非如此第35页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五ESWL原理第36页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五第37页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五ESWL适应症：无全身性出血性疾病，结石以下尿路无器质性梗阻，患侧肾脏有功能，无尿路感染，结石<2cm对于儿童鹿角状结石的治疗，AUA推荐应将ESWL治疗作为首选

——PremingerGM,elat.JUrol,2005

并发症：出血、绞痛、发热、输尿管内碎石堆积形成“石街”，皮肤损伤、肾实质损伤，肾周围血肿第38页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五ESWL后无石率一般认为，结石的大小、部位、成分、结石的停留时间、肾功能、肾脏局部解剖情况、肾输尿管手术史、病人的活动和饮水量等多种因素都可影响ESWL后的无石率准确的预测肾结石ESWL后的无石率，对选择ESWL的最佳适应证和减少并发症具有重要的意义第39页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五ESWL后无石率Chaussy等通过比较结石与脊椎骨的透光密度后认为，若结石的透光密度大于脊椎骨，则结石不易被ESWL击碎

——ChaussyCG.JUrol,1989第40页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五ESWL后无石率肾下盏肾盂夹角≥90°、肾下盏长度≤30㎜、肾下盏盏颈宽度＞4㎜及形状简单者结石易于排空，反之结石排出明显受影响

——ElbahnasyAM,etal.JUrol,1998

第41页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五ESWL后无石率肾下盏肾盂夹角≥90°、肾下盏长度≤30㎜、肾下盏盏颈宽度＞4㎜及形状简单者结石易于排空，反之结石排出明显受影响

——ElbahnasyAM,etal.JUrol,1998

第42页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五ESWL后无石率根据非增强螺旋CT值的大小来分析结石的成分，预测结石的脆性:CT值≤750，易被击碎CT值＞750，无石率明显降低——NarmadaPGupta,etal.BJUInt,2005

第43页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五ESWL后处理一般处理多饮水：保证每日尿量在2000ml以上适量运动：巨大肾结石或孤立肾结石患者碎石后不宜立即剧烈活动体位引流：肾下盏结石因解剖因素难于排出，可让病人采取头低脚高位，并叩击腰背部以利结石碎片排出辅助措施止血；绝大多数程度较轻，1—2天内消失；少数症状较重或持续时间较长者可给予一定的止血剂药物排石：可服用排石冲剂等中药。解痉抗生素：不提倡常规使用抗生素，但若碎石前有过尿路感染可适当使用结石复查碎石后1周复查X线平片或B超（阴性结石），了解结石粉碎及排出的情况。若结石已消失，治疗到此为止；若结石碎片≤3mm，继续保守治疗，3个月后复查；碎片>3mm时，根据具体情况再作决定第44页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五结石（图片）钻石（图片）第45页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五输尿管镜可追溯到1912年1978年Lyon等设计的长23厘米专用于输尿管的膀胱镜,1980年长39厘米的的Storz输尿管镜问世它是一细长的窥镜，经尿道、膀胱、输尿管口进入输尿管，利用人体自然的腔道配合能源装置进行手术的技术，避免了传统手术必须在腹部作一很大的切口，是目前治疗结石的一项安全有效的方法，成功率可达90％。第46页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五输尿管镜输尿管镜的能源装置有超声、液电、气压弹道、电子动能等。但目前最为理想的还要数钬激光第47页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五输尿管镜1995年钬激光首次用于治疗上尿路结石。其为高能固体激光，以脉冲式发射，瞬时间功率可达到10KW，足以粉碎各种成分和密度的结石，其组织穿透深度＜0.4mm，所以组织损伤轻微，术后不会因疤痕形成导致尿路狭窄，因而钬激光结合内镜对泌尿系结石具有独特的治疗效果第48页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五经皮肾镜（PCN）50年的历史对于输尿管上段或连接部狭窄，大于2.5cm的肾结石治疗效果满意，可以与输尿管镜技术互补及与体外冲击波碎石联合使用。第49页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五预防方案高危人群第50页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五上尿路结石的预防：1、

一般性预防方法：多饮水、调节饮食。

2、调节饮食。

3、特殊性预防方法：（1）草酸加结石：口服vitB6，氧化镁，减少尿中草酸含量。（2）尿酸结石可口服别嘌呤醇和碳酸氢钠,抑制结石形成。（3）伴有甲旁亢应手术摘除腺瘤。

(4)有尿路梗阻、尿路异物、尿路感染或长期卧床等，应及时治疗。第51页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五膀胱结石继发性多见1）临床表现：

1、典型症状为排尿突然中断。

2、排尿疼痛，放射至尿道远端。

3、膀胱刺激症状。第52页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五诊断：1、病史2、x线，B超，膀胱镜。治疗：

1、

经膀胱镜碎石，多种方法。

2、

耻骨上膀胱切开取石。第53页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五尿道结石尿道结石大多数来自膀胱以上部位，半数要是尿道结石位于前尿道。临床表现：典型表现为急性尿潴留伴会阴部剧痛，也可表现为排尿困难、尿痛。诊断：前尿道结石可扪及，后尿道结石可通过B超及x线明确诊断。治疗：前尿道舟状窝结石可经尿道外口取出，后尿道结石可将其送入膀胱，按膀胱结石处理。第54页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五研究新进展基础研究临床研究第55页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五经皮肾镜技术第56页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五正常平片第57页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五第58页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五第59页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五第60页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五

㈡输尿管

全长25-30cm

宽3-4cm

蠕动

三个生理狭窄

㈢膀胱第61页，共73页，2022年，5月20日，9点53分，星期五正常膀胱第62页，共73页，2