跟师医案记录

第四批院级老中医药专家学术经验继承工作医案记录（一）（跟师□独立□）患者姓名：就诊日期：

赵毅凡2013-11-1

性别：男初诊、复诊

出寿辰期：发病节气：立冬前主诉：强烈活动后出现右髋部悲伤，活动受限3天。现病史：患儿3天前玩耍后出现右髋部悲伤、活动受限、跛行。歇息后未见显然缓解，为求进一步诊治，患儿被其家眷带来我院就诊，门诊以“右侧髋关节滑膜炎”之诊疗收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、没心慌气短、无发冷发热，无恶心呕吐，食纳可，小便色黄，大便正常。既往史：既往体健，否定高血压、冠芥蒂、糖尿病等慢性病史；否定肝炎、结核、伤寒等传患病史；否定外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无偏食等不良爱好。未婚，父亲母亲体健，否定家族遗传病史。过敏史：否定食品、药物等过敏史。体格检查：望、闻、切神情形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。声息气味：语声清楚，吸气缓和，无咳嗽，未闻及异样气味。皮肤毛发：毛发茂盛，有光彩，皮肤滋润，肤色无异样，无斑疹。舌象：舌质红稍暗，苔薄白。脉象：脉细弦。头面五官颈项：头颅大小无异样，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列齐整，无蛀牙。咽部色彩红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋裸露，无瘿瘤、瘰疬。胸腹：胸部平展，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋裸露。腰背四肢爪甲：双上肢、脊柱及左下肢未查及异样。骨盆倾斜。右下肢查体：右腹股沟区稍肿，皮温稍高，压痛（+），右髋关节活动受限，右下肢较左下肢长约3cm，不可以下蹲，行走跛行，右侧“4”字试验（+），旋转屈髋试验（+），患肢远端感觉及血运正常。前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便正常，小便清明。体格检查：T36.7℃P100次/分R22次/分Bp110/70mmHgG40Kg患儿青少年男性，神志清，精神可，发育正常，营养优秀，悲伤相貌，自动体位，查体合作。全身浅表淋奉承未涉及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异样分泌物，乳突未涉及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未涉及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特别气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵挡，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未涉及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：100次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异样。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未涉及，腹部叩呈鼓音，挪动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、左下肢、脊柱及骨盆查体未见异样，右下肢查体详见专科情况。舌质淡，苔薄白，脉弦。协助检查：X线片：双髋关节正位片未见显然骨质及构造改变。中医诊疗：痹病证候诊疗：气滞血瘀证西医诊疗：右髋关节暂时性滑膜炎治法：1.住院积极圆满有关检查；患肢皮肤牵引制动，局部外服药、理疗；治法：活血化瘀舒筋活络消肿止痛；抗炎止痛、对症等治疗；指导患者进行痊愈训练。。处方：活血通络汤加减当归5.0赤芍7.0桃仁4.0苏木5.0川牛膝5.0川芎5.0刺骨草6.0乳香5.0没药5.0泽兰5.0生地5.0复诊：赏赐和血通络汤4剂，每天一剂，水煎早晚分服，4天一疗程，并嘱其卧床歇息，患肢下肢牵引带制动，禁止下地负重，一疗程后已不跛行，步行时右髋部悲伤基本消失，“4”字试验(+-),旋转屈髋试验（+-），双下肢等长，继续服用本方四剂牢固疗效，两疗程后诸症均消失，“4”字试验(-),旋转屈髋试验（-），双下肢等长。心得意会：该病为髋关节局部气血受损，经络阻滞，气血运行不畅，不通则痛；且又精微物质不可以输送受阻，不可以荣润髋关节，故该病的主要病机在于“瘀”。治当活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛。方用当归、赤芍、苏木、刺骨草为君，佐以桃仁、川芎活血化瘀通络，乳香、没药行气活血止痛，泽兰利水消肿，生地凉血养血，川牛膝引药下行，利血脉。诸药共奏活血化瘀，舒筋通络，消肿止痛之功。署名：2013年11月20日指导老师考语（要有针对性和指导性）：署名：年代日第四批院级老中医药专家学术经验继承工作医案记录（二）（跟师□独立□）患者姓名：杨多爱就诊日期：2013-10-25

性别：女初诊、复诊

出寿辰期：发病节气：霜降后主诉：双膝关节交替悲伤4月。现病史：患者于4月前无显然诱因出现双膝关节交替悲伤，上下楼梯痛，下蹲痛，行走打软腿，歇息后悲伤稍有缓解，劳苦后加重，为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以“双侧髌骨消融症”之诊疗收住我科。患病以来，患者无头晕头痛、没心慌气短、无发冷发热，无潮热盗汗，无恶心呕吐，饮食可，二便正常。既往史：既往体健，否定高血压、冠芥蒂、糖尿病等慢性病史；否定肝炎、结核、伤寒等传患病史；否定外伤史、手术史及输血史。按计划预防接种，无不良爱好。月经史：14（3-5）/（28-30），经色量质均正常。适龄成婚，育有1子1女，爱人体健。父亲母亲体健，否定家族遗传病史。过敏史：否定食品、药物等过敏史。体格检查：望、闻、切神情形态：神志清，精神可，面色略红，双目有神，形体适中，步入病室。声息气味：语声清楚，吸气缓和，无咳嗽，未闻及异样气味。皮肤毛发：毛发茂盛，有光彩，皮肤滋润，肤色无异样，无斑疹。舌象：舌质红，苔薄白。脉象：脉弦。头面五官颈项：头颅大小无异样，目窠正常，白睛不黄，鼻翼未见煽动，耳轮红润，无耳瘘及生疮，牙齿洁白，排列齐整，无蛀牙。咽部色彩红润，未见乳蛾。项部对称，无青筋裸露，无瘿瘤、瘰疬。胸腹：胸部平展，虚里搏动应手，腹软无痞块，无青筋裸露。腰背四肢爪甲：双膝关节轻度肿胀，皮肤正常，皮温不高，髌骨周缘压痛，髌骨研磨试验（+），浮髌实验（+-），抽屉试验（-），侧方挤压实验（-），研磨试验（-），患肢运动及感觉正常。前后二阴及排泄物：二阴未查及。大便未解，小便色黄。体格检查：T36.5℃P80次/分R19次/分Bp110/70mmHg患者中年女性，神志清，精神可，发育正常，营养优秀，自动体位，查体合作。全身浅表淋奉承未涉及肿大。头颅未见畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻外观无畸形，鼻腔及外耳道未见异样分泌物，乳突未涉及压痛，粗测听力正常。各副鼻窦区未涉及压痛，鼻中隔无偏移，鼻翼无煽动。口未闻及特别气味，口唇无紫绀，伸舌居中，咽不红，扁桃腺未见肿大。颈软无抵挡，未见颈静脉搏动及颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未见肿大。胸廓对称无畸形，胸壁未见静脉怒张，未涉及压痛，双肺呼吸动度一致，触觉语颤对称，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心浊音界不大。心率：80次/分，律齐，各瓣膜听诊区末闻及病理性杂音。外周血管未见异样。腹平软，呈腹式呼吸，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未涉及，腹部叩呈鼓音，挪动性浊音阴性，肠鸣音存在，4次/分，双肾区无叩击痛，外阴及肛门未查，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。双上肢、脊柱及骨盆查体未见异样，双下肢查体详见专科情况。舌质淡，苔薄白，脉弦。协助检查：X线片：双膝关节侧位及轴位均可见髌骨上缘增生及髌骨内侧缘增生，骨小梁罕见，骨皮质变薄。中医诊疗：痹病证候诊疗：气滞血瘀西医诊疗：双侧髌骨消融症治法：1.住院积极圆满有关检查；患肢制动，局部外服药、推拿；治法：活血化瘀补肾通络解痉止痛；抗炎止痛、对症等治疗；指导患者进行痊愈训练。。处方：李老师治疗髌骨消融症经验方水蛭5.0土鳖虫6.0紫河车5.0骨碎补15.0白及15.0丹参10.0血竭5.0没药10.0茯苓15.0牛膝15.0水煎服早晚分服日一剂复诊：经服用本方治疗2周，配合局部推拿、理疗，指导患者主动锻炼股四头肌，症状显然减少；治疗4周后痊愈，复查X线片，双侧髌骨骨小梁增加。心得意会：髌骨消融症常有于中年女性，因关节悲伤影响行走及生活，最烦恼的是每逢下蹲时膝关节悲伤，治疗方法