开放性骨折课件

开放性骨折诊治探讨

龙海市第一医院骨科

陈跃坤概述定义：骨折端经过软组织及皮肤或粘膜的破口与外界相通。主要是感染问题伴有血管损伤的开放性骨折截肢率仍达60%损伤机制分类Ｇｕｓｔｉｌｏ等报道分别对８７例和１１０４例不同病例组开放性骨折进行分析发现，感染发生率在Ⅰ型为０％～２％，在Ⅱ型为２％～５％，在ⅢＡ型为５％～１０％，在ⅢＢ型为１０％～５０％，在ⅢＣ型为２５％～５０％。治疗相关问题总原则：

生命的保护、肢体的保全、感染的避免、功能保全一、创伤的初步评估一、创伤的初步评估三、感染预防不宜在急诊室全面探查减少反复打开敷料，以免增加院内感染三、感染预防抗生素使用推荐：ＡＯ《抗生素使用指南》建议：对GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，使用第一代或第二代头孢菌素，时间不超过２４ｈ；对GustiloⅢ型骨折，给予第三代头孢菌素、阿莫西林－克拉维酸或氨苄西林－舒巴坦，时间不超过５ｄ；对有潜在粪便污染骨折，给予第三代头孢菌素加甲硝唑、呱拉西林－三唑巴坦或碳青霉烯。四、清创截肢判断：1985年，Gregory等提出肢体损伤综合征指(mangledextremitysyndromeindex，MESI)评分，首次将肢体损伤程度量化分级，提出总评分超过20分时即应行截肢手术。繁琐，部分数据早期无法获取！四、清创截肢判断：1990年，Johansen等提出肢体损伤严重程度评分(mangledextremityseverityscore，MESS)，总评分≥7分者应考虑截肢。四、清创清创时机：争取6-8小时内清创。但时间不是感染的独立因素。Pollak认为:从受伤到接受第一次清创的时间不是预测开放性骨折感染风险的重要独立因素，即延迟清创未必会增加开放性骨折的感染风险。四、清创清创时机：争取6-8小时内清创。但时间不是感染的独立因素。更加关注患者全身状况，充分准备，但出现以下情况时应考虑尽早清创：①伤口严重污染；②筋膜间隙综合征；③肢体缺血；④多发创伤。四、清创冲洗：无菌生理盐水压力(41．37～68．95kPa)为宜用量：一般认GustiloⅠ型骨折的冲洗量要达到３Ｌ，GustiloⅡ型骨折的冲洗量要达到６Ｌ，GustiloⅢ型骨折的冲洗量要达到９Ｌ。五、创口闭合直接缝合植皮皮瓣覆盖五、创口闭合一期缝合指征①清创术在伤后１２ｈ完成者；②无原发或继发性软组织缺损；③局部伤口能在无张力下缝合；④无水沟污泥污染的田间劳作伤；⑤清创较为彻底；⑥无肢体供血不足国内观点：对于软组织条件好、损伤轻的骨折（一般为GustiloⅠ、Ⅱ型骨折）均考虑一期闭合伤口，只有对一些损伤特别严重的GustiloⅢ型骨折才考虑二期闭合。六、骨折处理骨折固定的重要性：维持骨复位、促进骨愈合、实现早期功能锻炼。消除骨折端对皮肤的威胁、减少污染扩散、利于重要软组织的修复。六、骨折处理骨折内固定OR外固定石膏及牵引：主要应用在I型、II型。短暂的牵引。外固定架的缺点：1、钉的松动及钉道感染2、复位丢失3、拆除后晚期畸形4、延迟愈合及骨不愈合。六、骨折处理骨折内固定OR外固定总结：I型

内固定II型IIIA肱骨、股骨外固定尺桡、胫腓IIIB、C外固定架六、骨折处理钢板OR髓内钉一般认为：上肢骨干骨折及近关节端骨折适宜用钢板治疗。下肢骨干骨折适合应用髓内钉治疗。六、骨折处理扩髓OR不扩髓

目前没有明确证据。七、感染的处理早期感染多发生在术后2周内，通常由如金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌等致病力较强的细菌所致。延迟感染发生在术后2～10周内，多由致病力较弱的凝固酶阴性葡萄球菌或丙酸杆菌引起。晚期感染则发生在术后10周以后，致病菌多来自远端感染灶。七、感染的处理内固定感染的特点：1、粘附簇生长缓慢或不生长，抗生素不敏感。2、内固定使易感染性增加。Zimmerli等发现引起荷兰猪脓肿的最小金黄色葡萄球菌感染剂量在植入物装置附近要比没有植入物的部位低100000以上,感染敏感性的增加可能与吞噬细胞机制引起的继发性粒细胞缺