直肠癌柱状切除术(修改版)课件

直肠癌柱状切除术近年来低位直肠癌保肛手术发展很快，以全直肠系膜切除术（TME）为最突出的代表，显著降低了局部复发率，提高了保肛率和5年生存率，而对于腹会阴联合切除术（APR）则进展不大，也缺乏关注。直肠癌柱状切除术大量研究指出即使在低位直肠癌手术中采用了TME或新辅助化疗，与前切除术（AR）相比，直肠癌腹会阴联合切除术（APR）环周切缘阳性率（CMR），肿瘤局部复发率仍然较高，5年生存率仍相对较低[1-4]。但是对于距离肛缘6cm以内，低分化，尤其是T3~T4期或直肠指检证实肿瘤固定的直肠癌，APR仍然是必须考虑的术式[2]。直肠癌柱状切除术传统APR技术的缺点：APR术后局部复发率较高主要原因是直肠癌环周切缘（circumferentialresectionmargin,CRM）阳性率高。解剖：直肠的下1/3段完全被直肠系膜覆盖，系膜在肛提肌起点水平（肛门直肠角处）向远端逐渐变细，在括约肌上方逐渐减少和消失。传统APR传统的APR的操作中，盆腔解剖平面随直肠系膜内收到达肛管上方，会阴部操作过程中，切除贴近直肠的肛提肌与盆腔手术平面汇合，在标本上形成一狭窄的腰部。而不能保肛的直肠癌通常恰好位于此狭窄部位。此处也是CRM阳性甚至肠管穿孔发生率较高之处，而CRM阳性和肠穿孔是直肠癌术后局部复发的重要原因。传统APR传统APR影响术后局部复发因素还包括：低位直肠癌的生物学特性较差，如染色体缺失，P53突变，淋巴转移率均较高等。会阴部操作较为困难和不为重视，书中常存在解剖间隙和切除范围不清，手术视野狭小，术者手术姿势容易疲劳的缺点。低位进展期直肠癌侧方淋巴结转移率高等[6]直肠癌柱状切除术该术式与传统APR技术的不同点在于，盆腔操作仅止于直肠系膜缩窄出，而从会阴部全部切除肛提肌，低位直肠系膜和肛管，是标本成为没有狭窄腰部的圆柱形，保证癌侧方更多的正常组织包绕，降低了CRM的阳性率和肠管穿孔率。直肠癌柱状切除术直肠癌柱状切除术游离乙状结肠，选择适当平面切断后行左下腹永久行结肠造口，确切止血后，缝闭腹腔，敷料覆盖切口。柱状APR技术的会阴部操作：将患者翻转，取俯卧折刀位，两腿分开，荷包缝合关闭肛门。围绕肛门做梭行切口，向上至骶骨下部，在肛门外括约肌皮下部的外侧解剖分离。直肠癌柱状切除术会阴部手术的俯卧位A侧面B正面直肠癌柱状切除术柱状APR术的会阴部操作：进入盆腔前，环周解剖出肛提肌，将尾骨自骶骨和Waldeyer筋膜切除，便于腹部解剖止点处进入盆腔。沿盆壁从后方向两侧从骨盆壁切断两侧肛提肌，外提标本，再解剖分离前方的前列腺或阴道后壁。直肠癌柱状切除术柱状APR术的盆底重建：国外沿用Holm的臀大肌皮瓣移植术[7]国内采用的则是生物材料修补盆底缺损的方法。1.臀大肌皮瓣盆底重建(普外与整形外科医师共同参与实施)：采用单侧或双侧臀大肌旋转皮瓣重建盆底。切开皮肤和皮下组织到臀大肌，切开臀大直肠癌柱状切除术肌筋膜增加皮瓣的活动度。切断臀大肌内侧缘1/3~1/2肌肉，向头侧和内侧游离，保证皮瓣无张力。术毕分层缝合肌肉，Scarpa筋膜，真皮深层和皮肤，在肌肉深部和皮下组织中各放置一根引流管。直肠癌柱状切除术这种重建技术既可防止盆底腹膜疝，会阴疝，又可减少骶前会阴不血肿。但是采用臀大肌移植技术进行盆底修复又存在着技术复杂，手术时间长，手术创伤大，切口并发症多，术后康复时间长等缺点。生物材料修补盆底缺损的方法：国内有尝试采用人脱细胞真皮基质材料（HADM）修补盆底。HADM具有良好的生物力学特性，具有组织相容性好，低毒性和无致敏作用等优点[8-9].但是HADM在盆底重建中还未广泛应用。国内Han等[10]首先报道了12例柱状APR，盆底缺损使用HADM重建。直肠癌柱状切除术直肠癌柱状切除术直肠癌柱状切除术腹腔镜手术还是开腹？开腹手术是直肠癌切除的经典手术方式；但腹腔镜手术似乎更适合柱状APR。Laurent等[11]研究发现，腹腔镜手术与开腹手术相比有相同的远期肿瘤疗效，R0的切除率分别是92.0%和94.8%，5年局部复发率分别为3.9%和5.5%，均无统计学差异。一项名为CLASICC的实验对行APR的病人进行了3年的随访，在环周切缘阳性和局部直肠癌柱状切除术总结柱状APR没有增加手术的难度和对患者的打击程度，也避免了传统APR手术中常存在会阴解剖间隙不清，手术视野狭小，术者姿势容易疲劳的缺点。直肠癌柱状切除术柱状APR显著增加了包绕癌灶的组织切除量，降低了CRM阳性率，避免了术中直肠穿孔，从而提高了肿瘤根治性，增加了病人的远期生存率，随着人们对手术理解的加深以及手术技术的改进，如腹腔镜和各种生物材料会得到更广泛的应用。参考文献[1].MarrR,BirbeckK,GarvicanJ,etal.Themodernabdominoperinealexicision:thenextchallengeaftertotalmesorectalexcision[J].AnnSurg,2005.242(1):74-82.[2].WibeA,MollerB,NorsteinJ,etal.Anationalstrategicchangeintreatmentpolicyforrectalcancer-implementationoftotalmesorectalexcisionasroutinetreatmentinNorway[J].DisColonRectum,2002,45(7):857-866.[3].NategaalID,QuirkeP.Whatistheroleforthecircumferentialmargininthemoderntreamentofrectalcancer?[J].JClinOnclo,2008,26(2):303-312[4].LawWL,ChuKW.Abdominaoperinealresectionisassociatedwithpooroncologicaloutcome[J].BrJSurg,2004,91(11):1493-1499[5].HealdR.TheHolyPlaneofrectalsurgery［J］.JRSocMed,1988,81(9):503-508.[6].马颂章;韩加刚;宋家琨生物补片修补因感染性异物肉芽肿切除所致腹壁缺损一例-中华外科杂志.2008(6)[7].HolmT,LjungA,HaggmarkT,etal.Extendedabdominoperinealresectionwithgluteusmaximusflapreconstructionofthepelvicfloorforrectalcancer[J].BrJSurg,2007,94(2):232-238.参考文献[14].LaurentC,LeblancF,BretagnolF,etal.Long-termwoundadvantagesofthelaparoscopicapproachinrectalcancer[J].BrJSurg,2008,95(7):903-908.[1