残胃癌教学课件

残胃癌1.残胃癌1.病史介绍1536床，汤克年，男，57岁，因上腹部饱胀不适两月，外院（丁沟中心卫生院）胃镜示:吻合口炎，吻合口息肉性质待查？南京迪安医学检验报告示：低分化腺癌（印戎细胞癌）。门诊拟‘残胃癌高血压病’于05-12收住入院。入院时神志清楚体格检查：T36.5℃P96次∕分R16次∕分BP130∕782.病史介绍1536床，汤克年，男，57岁，因上腹部饱胀不适两月辅助检查影响学检查全腹+增强CT示:局部胃壁增厚，肝脏多发组织病变考虑大部分囊肿可能，双肾囊肿。胸片示：左上肺钙化灶，左侧胸膜增厚心电图示：正常心电图范围实验室检查：未见明显异常，血糖6.2mmol3.辅助检查影响学检查3.现病史患者两月前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无明显腹痛进食后饱胀加重，无恶心、呕吐，无嗳气、反酸，无呕血、黑便。无黄疸、胸闷、气急。既往有高血压病20年，有十二指肠球部溃疡穿孔史，有胃大部分切除术史35年有小龙虾海产品过敏史心理社会因素：良好饮食减退，最近体重下降7kg睡眠尚可大小便无明显异常嗜好：吸烟36年每天15支，饮酒每日2两4.现病史患者两月前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无明显腹痛进病程患者残胃癌诊断明确，有手术指征，于05-1409:00在全麻+硬麻下行根治性全胃切除术+食管空场Roux-Y吻合术，于12:30术毕回室，切口敷料外观干燥，术中置鼻肠管、腹管、尿管、镇痛泵各一根，一级护理，病重，吸氧，心电监护qh，记24h尿量病理报告示：残胃浸润性低分化腺癌（部分印戎细胞癌），侵及深肌层，脉管，神经侵犯不明显，上下切端，周围淋巴结9枚均阴性5.病程患者残胃癌诊断明确，有手术指征，于05-1409:006.6.概述胃、十二指肠良性疾病行胃部分切除术后5年以上残胃发生的癌包括胃恶性肿瘤而行胃部分切除术后10年以上残胃发生的癌发病率1-5%，BillrothⅡ高于BillrothⅠ好发部位：胃肠吻合口胃侧粘膜7.概述胃、十二指肠良性疾病行胃部分切除术后5年以上残胃发生的癌8.8.9.9.10.10.11.11.病因碱性胆汁和胰液反流幽门螺杆菌和EB病毒感染胃窦缺如、胃泌素减少吻合口缺血、异物引起慢性炎症12.病因碱性胆汁和胰液反流12.临床特征早期无特异临床表现进展期：呕吐、黑便、呕血凡年龄>40岁、胃部分切除>10年，出现上腹部隐痛不适和消化不良症状，应深入检查13.临床特征早期无特异临床表现13.诊断胃镜确诊率90%以上对弥漫浸润型胃癌检出率不高，需配合气钡双重造影超声内镜（EUS）多层螺旋CT（MSCT）有助于淋巴结检出及术前临床分期，制定治疗方案14.诊断胃镜确诊率90%以上14.外科治疗原则根据体检、胃镜检查和影像学诊断资料作出cTNM评估全面了解病人全身情况了解前一次胃切除的有关信息：病理、术式、切除范围“根治性、安全性、功能性”兼顾的原则15.外科治疗原则根据体检、胃镜检查和影像学诊断资料作出cTNM评手术方式残胃癌的淋巴引流1.沿胃左动脉、胃后动脉和脾动脉路径第1.2.4.9.10.11组转移率高2.沿胃肠吻合口流向十二指肠及空肠

其中吻合口处空肠旁黏膜内淋巴结及空肠动脉起始部有10％-15％的淋巴结转移率3.胸腔内的回流途径16.手术方式残胃癌的淋巴引流16.注意：一般认为，残胃癌BillrothⅠ式重建术后第1-4组淋巴结为第1站，第12-13组为第2站BillrothⅡ式重建术后吻合口部位空肠系膜内淋巴结为第1站，吻合口部位空肠动脉起始部淋巴结为第2站17.注意：17.残胃部分切除仅适用于少数局限于吻合口附近的早期癌，行胃空肠Roux-en-Y吻合18.残胃部分切除18.根治性残胃全切除

“整块切除”原则原为BillrothI式重建应切除包括胃十二指肠吻合口在内的残胃和食管下端约3cm，清扫第l-4、7-1l组淋巴结，并根据十二指肠受累情况清扫第12-14及第17组淋巴结19.根治性残胃全切除19.如原为BillrothII式重建应再切除胃肠吻合口两侧各约10cm空肠，并从系膜根部切断空肠系膜，清扫空肠动脉起始部的第14组淋巴结20.如原为BillrothII式重建应再切除胃肠吻合口两侧各约对食管明显受累的病例，宜采用胸腹联合切口，在良好视野下操作，保证切除足够食管段，并彻底清扫第19、20、110、111和108(胸部中段食管旁)组淋巴结21.对食管明显受累的病例，宜采用胸腹联合切口，在良好视野下操作，22.22.残胃全切后的消化道重建方式一般采用食管、空肠Roun-en-Y吻合。其中空肠“P”形能较好地保持容量和预防反流。23.残胃全切后的消化道重建方式一般采用食管、空肠Roun-en-24.24.姑息性切除旁路手术25.姑息性切除25.预防方法1、严格掌握良性病胃切除手术适应证，规范操作，避免切除范围不足2、胃肠道重建要避免十二指肠胃返流3、熟练掌握吻合技能4、根除HP5、定期胃镜检查：胃大部切除术后时间越长，残胃癌的发生率越高，因此，定期胃镜检查意义重大，对残胃癌能做到早发现、早诊断、早治疗。26.预防方法1、严格掌握良性病胃切除手术适应证，规范操作，避免27.27.谢谢！28.谢谢！28.残胃癌29.残胃癌1.病史介绍1536床，汤克年，男，57岁，因上腹部饱胀不适两月，外院（丁沟中心卫生院）胃镜示:吻合口炎，吻合口息肉性质待查？南京迪安医学检验报告示：低分化腺癌（印戎细胞癌）。门诊拟‘残胃癌高血压病’于05-12收住入院。入院时神志清楚体格检查：T36.5℃P96次∕分R16次∕分BP130∕7830.病史介绍1536床，汤克年，男，57岁，因上腹部饱胀不适两月辅助检查影响学检查全腹+增强CT示:局部胃壁增厚，肝脏多发组织病变考虑大部分囊肿可能，双肾囊肿。胸片示：左上肺钙化灶，左侧胸膜增厚心电图示：正常心电图范围实验室检查：未见明显异常，血糖6.2mmol31.辅助检查影响学检查3.现病史患者两月前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无明显腹痛进食后饱胀加重，无恶心、呕吐，无嗳气、反酸，无呕血、黑便。无黄疸、胸闷、气急。既往有高血压病20年，有十二指肠球部溃疡穿孔史，有胃大部分切除术史35年有小龙虾海产品过敏史心理社会因素：良好饮食减退，最近体重下降7kg睡眠尚可大小便无明显异常嗜好：吸烟36年每天15支，饮酒每日2两32.现病史患者两月前无明显诱因下出现上腹部饱胀不适，无明显腹痛进病程患者残胃癌诊断明确，有手术指征，于05-1409:00在全麻+硬麻下行根治性全胃切除术+食管空场Roux-Y吻合术，于12:30术毕回室，切口敷料外观干燥，术中置鼻肠管、腹管、尿管、镇痛泵各一根，一级护理，病重，吸氧，心电监护qh，记24h尿量病理报告示：残胃浸润性低分化腺癌（部分印戎细胞癌），侵及深肌层，脉管，神经侵犯不明显，上下切端，周围淋巴结9枚均阴性33.病程患者残胃癌诊断明确，有手术指征，于05-1409:0034.6.概述胃、十二指肠良性疾病行胃部分切除术后5年以上残胃发生的癌包括胃恶性肿瘤而行胃部分切除术后10年以上残胃发生的癌发病率1-5%，BillrothⅡ高于BillrothⅠ好发部位：胃肠吻合口胃侧粘膜35.概述胃、十二指肠良性疾病行胃部分切除术后5年以上残胃发生的癌36.8.37.9.38.10.39.11.病因碱性胆汁和胰液反流幽门螺杆菌和EB病毒感染胃窦缺如、胃泌素减少吻合口缺血、异物引起慢性炎症40.病因碱性胆汁和胰液反流12.临床特征早期无特异临床表现进展期：呕吐、黑便、呕血凡年龄>40岁、胃部分切除>10年，出现上腹部隐痛不适和消化不良症状，应深入检查41.临床特征早期无特异临床表现13.诊断胃镜确诊率90%以上对弥漫浸润型胃癌检出率不高，需配合气钡双重造影超声内镜（EUS）多层螺旋CT（MSCT）有助于淋巴结检出及术前临床分期，制定治疗方案42.诊断胃镜确诊率90%以上14.外科治疗原则根据体检、胃镜检查和影像学诊断资料作出cTNM评估全面了解病人全身情况了解前一次胃切除的有关信息：病理、术式、切除范围“根治性、安全性、功能性”兼顾的原则43.外科治疗原则根据体检、胃镜检查和影像学诊断资料作出cTNM评手术方式残胃癌的淋巴引流1.沿胃左动脉、胃后动脉和脾动脉路径第1.2.4.9.10.11组转移率高2.沿胃肠吻合口流向十二指肠及空肠

其中吻合口处空肠旁黏膜内淋巴结及空肠动脉起始部有10％-15％的淋巴结转移率3.胸腔内的回流途径44.手术方式残胃癌的淋巴引流16.注意：一般认为，残胃癌BillrothⅠ式重建术后第1-4组淋巴结为第1站，第12-13组为第2站BillrothⅡ式重建术后吻合口部位空肠系膜内淋巴结为第1站，吻合口部位空肠动脉起始部淋巴结为第2站45.注意：17.残胃部分切除仅适用于少数局限于吻合口附近的早期癌，行胃空肠Roux-en-Y吻合46.残胃部分切除18.根治性残胃全切除

“整块切除”原则原为BillrothI式重建应切除包括胃十二指肠吻合口在内的残胃和食管下端约3cm，清扫第l-4、7-1l组淋巴结，并根据十二指肠受累情况清扫第12-14及第17组淋巴结47.根治性残胃全切除19.如原为BillrothII式重建应再切除胃肠吻合口两侧各约10cm空肠，并从系膜根部切断空肠系膜，清扫空肠动脉起始部的第14组淋巴结48.如原为BillrothII式重建应再切除胃肠吻合口两侧各约对食管明显受累的病例，宜采用胸腹联合切口，在良好视野下操作，保证切除足够食管段，并彻底清扫第19、20、110、111和108(胸部中段食管旁)组淋巴结49.对食管明显受累的病例，宜采用胸腹联合切口，在良好视野下操作，50.22.残胃全切后的消化道重建方式一般采用食管、空肠Roun-en-Y吻合。其中空肠“P”形能较好地保持容量和预防反流。51.残胃全切后的消化道重建方式一般采用食管、空肠Rou