新医改下慢病管理之门诊冠心病使用他汀

新医改下慢病管理之——门诊冠心病使用他汀LDL-C更严格达标是基本起点刘健

北京大学人民医院心脏中心可让对话方思考的问题冠心病事件与LDL-C的关系？指南不断更新，体现的重要思想是什么？面对冠心病死亡风险的增加，临床现实可行的基本起点是什么？动脉粥样硬化百年探索：胆固醇与心脑血管疾病关系确凿无疑！NikolaiN.Anichkov提出胆固醇能独立导致动脉粥样硬化病变1913年至今降LDL-C：低一些，好一些流行病学证据Framingham：LDL-CCHD死亡1%2%动物试验证据兔喂食胆固醇12周，可导致动脉粥样硬化CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.LevineGNetal.NEnglJMed.1995;332:512-521.人体试验证据

TC事件降低*6%10%13%23%9%13%23%35%*CHD二级预防，指CHD事件降低北京1984—1999年11年间CHD死亡风险增加，胆固醇水平升高责无旁贷！Circulation.2004;110:1236-1244北京11年间，TC水平变化1984年:4.3mmol/L1999年:5.33mmol/L24%TC胆固醇水平增高对CHD死亡增加的贡献高达77%1822例增加的死亡各危险因素的贡献胆固醇77%糖尿病19%BMI4%吸烟1%治疗减少624例死亡AMI治疗41%高血压治疗24%二级预防11%心衰10%心绞痛阿司匹林10%心绞痛CABG&PTCA2%TNT：阿托伐他汀10mg大量研究证实，冠心病使用他汀

LDL-C目标更低，获益更多4S-PCARE-PLIPID-P4S-SLIPID-SCARE-SHPS-SHPS-P2520151050S=他汀治疗

P=安慰剂治疗发生CHD事件的患者比例％TNT：阿托伐他汀80mg辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀筛查TNTLDL-C,mg/dL(mmol/L)90

(2.3)110

(2.8)130

(3.4)150

(3.9)170

(4.4)190

(4.9)210

(5.4)70

(1.8)KasteleinJJP.Atherosclerosis.1999;143(suppl1):S17-S21.他汀革命使冠心病的防治取得巨大进展您的观点——请亮牌？LDL-C与CHD事件的关系是什么？A.LDL-C与CHD关系的尚不明确B.LDL-C越低，CHD事件风险越低血脂指南发展的核心：

即尽可能将LDL降得更低Angiographictrials(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)Meta-analyses

(Holme,Rossouw)NCEPATPI1988NCEPATPII1993NCEPATPIII2001HPS

PROVE-ITASCOT-LLAPROSPERALLHAT-LLTUpdatedNCEPATPIII2004Framingham

MRFIT

LRC-CPPT

Coronary

DrugProject

HelsinkiHeart

CLAS4S

WOSCOPS

CARE

LIPID

AFCAPS/

TexCAPSTNTIDEALAHA/ACC冠心病二级预防指南2006NHLBI=NationalHeart,Lung,andBloodInstitute.NCEPATP=NationalCholesterolEducationPanelAdultTreatmentPanel.AHA=AmericanHeartAssociation.ACC=AmericanCollegeofCardiology.基于4S及其后系列CHD二级预防研究，

2001年NCEPATPIII进一步强调降LDL-C重要性NCEPATPIII强调：降低LDL-C：冠心病患者降脂治疗的首要目标冠心病患者应将LDL-C降至<100mg/dl他汀类药物：降低胆固醇的首选药物4S

WOSCOPS

CARE

LIPID

AFCAPS/TexCAPS此后的PROVEIT、TNT研究进一步证实：

LDL-C降得越低，心血管事件降低越多

PROVEITTNT

（ACS）（CHD）事件16%(P=0.005)LDL-C10662事件22%(P<0.001)LDL-C9777LDL-C单位：mg/dlPROVEIT主要终点：所有原因死亡、心梗、需住院治疗的不稳定性心绞痛、血管重建术和卒中的复合终点TNT主要终点：主要心血管事件，定义为CHD死亡、非致死性非手术相关心梗、心跳骤停复苏、卒中NEnglJMed2004;350.NEnglJMed2005;352.<70mg/dL基于PROVEIT、TNT研究血脂指南再次更新：

高危患者LDL-C目标应降得更低<100mg/dL1.GrundySMetal.Circulation.2004;110:227–239.2.SmithSCJretal.Circulation,2006;113:2363–2372.血脂指南推荐的LDL-C治疗目标如果不能使

LDL-C降至<70mg/dL，应使LDL-C降低幅度

>50%2006AHA/ACC指南：所有CHD患者：LDL-C<100mg/dLCHD患者：LDL-C<70mg/dL是合理选择TNTIDEAL2004ATPIII更新：CHD或CHD等危症：LDL-C<100mg/dL极高危患者：LDL-C<70mg/dLPROVEITHPS2008ACC/ADA共识：冠心病就是极高危

不论是住院还是门诊患者LDL-C都应降得更低LDL-C目标值极高危患者：

1）已知CVD；

2）DM+≥1个主要CVD危险因素<70mg/dl高危患者：

1）有DM但无主要CVD危险因素

2）无DM或CVD，但有≥2个主要CVD危险因素<100mg/dl

2008;51;1512-1524J.Am.Coll.Cardiol.GREACE：降低CHD患者心血管事件和死亡的基础就是严格按指南降LDL-C达标立普妥平均24mg/日达到NCEPATPIII目标比例：97%主要终点事件总死亡51%（P<0.0001)43%（P=0.021)主要终点：定义为死亡、非致死性心梗、不稳定性心绞痛、充血性心衰、冠脉血管重建和卒中AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.我国临床实践中

积极降低LDL-C，并达标仍需努力中国心血管病杂志2007年5月第5期420-427页21家省部级医院和6家地县级医院，2237名患者（1）2004年1月1日至2006年2月28日间开始服用调脂药物（2）同一药物同一剂量维持≥2个月020406080100低危中危极高危高危达标率（％）依据《中国成人血脂异常防治指南》91%77%49%38%第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究您的观点——请亮牌？门诊冠心病患者，LDL-C目标值为多少更好？A.LDL-C<100mg/dlB.LDC-C<70mg/dl以下门诊管理的冠心