医技应知应会汇总

妇幼保健院等级医院评审

应会手册

第一章我院等级评审基础知识

1、什么是二级妇幼保健院评审？

是指按照国家卫计委《二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）》要求，开展自我评价，持续改进我院工作，并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健院等级的过程。

2、医院等级评审的方针和评审重点是什么？

评审十六字方针是：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。

评审重点要素是：质量、安全、服务、管理、绩效、体现“以病人为中心”。

3、评审的目标是什么？

我院层面：提高医疗质量，提高管理水平、提高综合实力。

患者层面：保障患者医疗安全、保障优质服务、保障患者权益。

医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

4、全面质量管理的特征是什么？

答：三个核心特征：全员、全过程、全面。

5、周期性评审的四个维度是什么？

包括对我院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价（第三方满意度测评）等四个维度方面的综合评审。

6、我院评审遵循什么循环原理？

要学会运用PDCA质量管理方法，树立持续的理念。要牢记P-D-C-A即：计划-执行-检查-整改，实现螺旋上升的管理要求，每个循环解决一个问题，余下的问题下一个循环再解决，持续改进。凡事都应有P:计划、制度、流程；D:培训、执行；C：监督、反馈；A：整改、持续改进。

7、本次二级妇幼保健院现场评审检查主要方式及内容是什么？

(1)本次现场评审检查的主要方式及内容包括：包括资料查阅、调查访谈、实地访视、追踪检查、抽查考核。

(2)从科室或服务对象切入，通过设计的流程即检查保健机构纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性。

(3)部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性。

8、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）共设置多少章？多少节？多少条？多少款？多少项核心条款？

共设置5章60节274条543款细则，其中有39项核心条款。

9、要想通过二甲医院的评审，要求达到：

（1）第一章至第五章的标准条款中，C级标准条款数≥90%、B级标准条款数≥60%、A级标准条款数≥20%。

（2）39项核心条款中，C级标准条款数达100%，B级标准条款数≥70%，A级标准条款数≥20%。

10、常用的质量管理改进方法及常用的质量管理工具有哪些？

答：质量管理改进方法：追踪方法学、QCC（品管圈）、RCA（根本原因分析法）、PDCA循环法等。

常用质量管理工具：检查表、排列图法、因果图法（鱼骨图法）、分层法、直方图法、控制图法、散布图法。

11、评审需提交的评审申请材料有哪些？

（1）我院评审申请书；

（2）我院自评报告；

（3）评审周期内完全接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（4）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量、我院效率及诊疗水平等的数据信息；

（5）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。

第二章妇幼保健院基本知识

1、妇幼卫生工作方针：（卫妇社发[2006]495号）

坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健与临床相结合,面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。

妇幼卫生工作目标：（卫妇社发[2006]495号）

继续落实《母婴保健法》及其实施办法要求的各项任务，实现《联合国千年发展目标》、《中国妇女发展纲要(2011-2020年)》、《中国儿童发展纲要(2011-2020年)》、《我国国民经济和社会发展第十一个五年规划纲要》提出的妇幼卫生工作目标。降低孕产妇、婴儿和5岁以下儿童死亡率，提高出生人口素质，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；建立适合流动人口的妇幼保健服务模式；逐步缩小城乡、区域等妇幼卫生指标差距。

3、妇幼保健机构职能：

为妇女儿童提供妇幼健康服务，并承担辖区妇幼卫生和计划生育技术服务业务管理和技术支持工作。

4、“一法两纲”指什么

《母婴保健法》、《中国妇女发展纲要》、《中国儿童发展纲要》

5、妇幼保健机构承担辖区业务管理主要包括?

<1>掌握本辖区妇女儿童健康状况及影响因素.

<2>组织对辖区内提供妇幼保健和计划生育技术服务的各级各类医疗卫生机构进行技术指导、业务培训、监督考核等，重点加强对基层医疗卫生机构的指导和考核。

<3>组织开展辖区妇幼卫生健康教育、适宜保健技术开发和推广。负责辖区托幼机构卫生保健工作业务指导。

6、各级妇幼健康服务机构职能及任务重点：

各级妇幼保健机构应当按照职能提供服务并实行上下联动、分级管理。

县区级侧重辖区管理、人群服务和基层指导；

乡镇级......

村(社）级......

各级妇幼健康服务机构应当与辖区内基层医疗卫生机构建立稳定的业务指导和双向转诊关系，与其他医疗卫生机构和相关科研教学机构建立技术协作机制。

7、妇幼保健机构应该怎样优化服务模式

应当以妇女儿童健康为中心，创新服务模式，提供安全、便捷、温馨服务，体现妇幼保健特色，提高保健服务绩效。

应按照保健与临床相结合原则，打通临床部和保健部分别设置的部门格局，按照服务人群优化服务流程，整合服务内容。

在实现基本功能任务的基础上，选择优势领域加强妇幼保健专科建设，规范业务管理和技术服务，促进妇幼保健学科发展。

8、妇幼保健机构卫生技术人员配比：

人员配备向卫生技术人员倾斜，卫生技术人员比例应当不低于总人数的80%。

9、我院办院性质是什么？

是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。

10、妇幼保健院的发展方向是什么？

以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。

11、什么是“四大部”？

(1)孕产保健部。

(2)儿童保健部

(3)妇女保健部

(4)计划生育技术服务部

12、四大部负责人必须知晓的内容有哪些？

（1）管辖科室和部门有哪些。

（2）掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。

（3）掌握相关临床医学、预防医学、妇幼保健管理学知识；了解近5年妇幼健康有关政策、辖区妇女儿童死亡状况及健康状况。

（4）掌握的关键质量指标至少包括：高危孕产妇、高危儿等重点人群管理；技术指导频次、覆盖面等关键环节管理；辖区业务数据及时性、完整性、准确性等质量控制管理。

13、我院“四大部”的功能任务：

孕产保健部：主要包括孕产群体保健、婚前保健、孕产保健、孕期保健、医学遗传与产前筛查、产后保健、产科临床服务等；

儿童保健部：主要包括儿童群体保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、高危儿管理、儿童营养、儿童心理卫生、儿童眼保健、儿童口腔保健、儿童耳鼻喉保健、儿童康复、儿科、新生儿科、中医儿科等；

妇女保健部：主要包括妇女群体保健、青春期保健、更老年期保健、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等；

计划生育部：主要包括计划生育技术服务指导、计划生育咨询指导、计划生育手术、男性生殖健康、避孕药具管理等。

14、2021年全市妇幼健康服务工作主要指标

<1>孕产妇死亡率＜15.0/10万

<2>婴儿死亡率＜7%0＞5岁以下儿童死亡率W9%。

<3>产前筛查率＞70%

<4>新生儿遗传代谢性疾病筛查率＞98%.听力筛查率之90%

<5>农村适龄妇女宫颈癌和乳腺癌筛查覆盖率±80%

15、2021年全市妇幼健康服务工作主要任务

<1>做好常态化疫情防控工作

<2>落实母婴安全五项制度

<3>推进妇幼健康管理中心建设工作

<4>加强妇幼健康月服务能力体系建设

<5>推进妇幼保健机构开展中医药服务

<6>加强出生缺陷防治

<7>提升儿童健康水平

<8>加强妇女健康管理

<9>做好妇幼惠民项目

<10>加强妇幼健康依法执业监管

<11>强化妇幼信息管理工作

<12>加强妇幼健康宣传工作

<13>落实药具服务项目

16、我院的功能定位：

具有公共卫生性质、不以营利为目的的公益性事业单位，按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年、内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。内部业务规划合理，科室设置规范，强化公共卫生责任，突出群体保健功能。

17、我院妇幼健康服务运行方式：

以孕产保健、儿童保健、妇女保健和计划生育技术服务为中心，以必要的临床诊疗技术为支撑提供妇幼健康服务。

18、三级预防理念：以一、二、级预防为重点的三级预防。

一级预防：病因预防或初级预防，防发生。

二级预防：“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，防发展。

三级预防：主要对症治疗，防残疾。

19、我院哪一年被评为二级优秀妇幼保健院？

答：我院2010年首次被评为二级优秀妇幼保健院。

医院管理文化部分内容

1、我院的愿景、使命与核心价值观

愿景：“致力于打造十堰南部地区技术领先、群众笃信，极富人文精神的妇幼保健专科医院”

使命：“以呵护母子平安为己任、以关爱妇儿健康为天职，以成就幸福家庭为心愿”

核心价值观：“立足特色

追求卓越

务实思变

开拓创新”

2、向内部职工院务公开的主要途径、主要内容包括哪些？

答：主要途径包括：

(1)医院网站；(2)医院局域网；(3)院务公开宣传栏；(4)院务公开公示栏；(5)院周会、职工代表大会、职工座谈会。

主要内容包括：

（1）向社会公开的院务主要内容：①医疗机构概况；②医疗机构环境；③行风廉政建设；④医疗服务、收费信息。

（2）向患者公开的院务主要内容：①服务告知；②服务价格；③住院费用清单、门诊费用清单。

（3）向内部职工公开的院务主要内容：①“三重一大”制度落实；②年度财务预、决算主要情况。③重点监控药品使用情况。④岗位设置、岗位评聘、解聘、辞聘的标准及程序，薪酬体系。⑤纠正行业不正之风投诉信箱、电话。⑥领导班子建设和党风廉政建设情况。⑦职工关注事项。

3、“三重一大”的内容及决策原则是什么？（房妇幼党发【2021】5号）

答：内容：重大决策、重要干部任免、重大项目安排和大额资金使用。

决策原则：“民主集中原则、依法依规原则、规范有序原则”。

4、我院公开“三重一大”信息的渠道和方式有哪些？

答：院周会、职代会、医院网站、公示栏等形式，分别进行报告、通告或公示。

5、新员工如何进行岗前培训？

答：医院每年组织新职工实行岗前培训。新员工岗前培训由人事科主办，医务科、护理部等有关科室协办；职工轮岗、转岗前的培训由有关职能部门及新岗位的部门或科室负责组织实施，并对培训效果进行评估，持续改进。

6、新员工岗前培训内容有哪些？

答：培训内容为：政治思想及医德医风教育、国家有关法律法规、医院各项规章制度、医疗质量与院感管理要求，爱婴医院及母乳喂养知识培训，医疗核心制度和心肺复苏培训，消防安全知识培训。

7、我院继续医学教育的相关知识？

答：（1）继续医学教育对象是指：医、药、技、护初级以上（含初级）职称在职医务人员；全院继续医学教育管理工作都由医务科负责管理，护理人员的继续医学教育管理工作由护理部负责管理。

(2)每年需要完成的学分要求：总学分不低于20分，具有中级或中级以上专业技术职务的卫生技术人员，其中I类学分不低于6分，II类学分不低于14分，两类学分不可互相替代。

(3)获取继续教育学分途径有：①I类学分可以通过以下途径获取：参加市内、外继续医学教育项目培训。②II类学分可以通过以下途径获取：外出进修、发表论文，参加科研活动，参加市医学会组织的各类培训、科教平台学习等。

(4)“十四五”期间我院继续医学教育工作的总体目标是：继续医学教育对象获取学分的达标率≥90%。

8、我院有否对员工进行医院价值取向的培训和教育？

答：有。我院非常重视对员工进行医院价值取向的培训和教育。如每年的新员工岗前培训、医德医风讲评，以及医患沟通、服务理念、优质服务等有关以病人为中心、提高服务质量的培训，这些都是医院进行的与价值取向相关性的培训和教育。

9、我院对投诉是如何管理的？

答：我院投诉办公室设立在质控办，负责统一受理并处置服务对象或院内员工投诉工作，投诉实行“首诉负责制”，投诉电话：3224484（内线：8900）。

10、职代会每年召开时间？职代会主要内容？（职工代表要知晓的内容）

答：每年召开两次会议，上半年、下半年各一次，大会表决必须有三分之二以上到会的正式代表通过才能有效。

职代会主要内容：

(1)听取、审议院长工作报告，发展规划、重大改革方案、财务工作及医院发展的重大问题等。

(2)听取、审议医院体制改革、奖惩、分配制度、办法及其他与职工权益有关的重要规章制度。

(3)监督、通过医院采购超百万元设备、系统及相关采购部门述职报告。

(4)监督、民主评议医院各级领导干部，并对医院各方面的工作提出意见和建议。

职工代表实行任届制，每届任期三年或五年，到期改选，可以连选连任。

11、你知晓你岗位的紧急替代程序和方案吗？

答：医院及各科室均制定有人员紧急替代方案，具体程序如下：当班人员因突发意外不能坚持工作或因突发事件致科室工作量大增，当班人员应及时向科室负责人报告，由科室负责人安排人员替代或派人增援。科主任、护士长在人力不足又无法调配的情况下应向主管部门负责人报告，由主管部门协调解决。

12、简述我院绩效工资分配方案。

答：员工绩效工资由基础性绩效和奖励性绩效两部分构成，实行院科两级管理。绩效分配方案强调个人收入不与业务收入、药品收入直接挂钩，并从工作量、工作效率、医德医风、技术能力、质量安全等方面进行考核。

第三章各类重点知识

全员掌握内容

全员掌握心肺复苏指南操作技能。（医务科）★

1、评估判断：

判断患者意识：呼叫患者、轻拍患者肩部，轻拍重唤，两侧呼唤“同志，你怎么了？

判断患者呼吸、颈动脉搏动：通过眼看：胸部有无起伏，无起伏表示呼吸停止。判断呼吸同时，术者食指和中指指尖触及患者气管正中部（相当于喉结的部位），旁开两指（或向同侧下方滑动2-3厘米），至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为<10秒。如无意识、呼吸、脉搏立即大声呼救，寻求他人帮助（来人啊！救命啊！请拨打120/或通知医生，准备除颤器）。立即进行心肺复苏（步骤C-A-B）

（3）心脏骤停有哪些表现？

①意识突然丧失或伴有短阵抽搐；②颈、股动脉搏动消失；③呼吸断续，呈叹气样，以至停止；④皮肤苍白或明显发绀；⑤心音消失。

第二步立即进行心肺复苏（步骤C-A-B）:

C：①体位放置：患者仰卧位坚实平面（外伤患者保护颈椎），检查是否硬板床，如为软床，胸下需垫胸外按压板，解开衣扣，腰带，暴露胸部，四肢无扭曲，去枕；

②按压部位：胸骨中下1/3交界处或剑突上2指处；乳头连线与胸骨交叉点

③按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一只手平行重叠于此手背上，手指上翘、并拢，只以掌根部接触按压部位，双臂位于患者胸骨的正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，抬起时胸壁充分回弹；

④按压幅度：5cm；

⑤按压频率：100～120次/min；按压30次后执行“A”

A：开放气道：A

①如有明确呼吸道分泌物，应当清理呼吸道、口鼻部，取下活动义齿。

②采用仰头抬颏法开放气道。下颌、耳垂与身体长轴垂直。

B：人工呼吸：

（口对口人工呼吸）①口对口人工呼吸。压额、捏鼻、包口吹气（双唇包绕病人口部形成封闭腔，用力吹气，吹气时间1s）。用眼睛余光观察病人胸廓是否抬起。吹气量500～600ml。吹毕，松开鼻孔1-2s，注意观察胸廓复原情况，见胸廓抬起即可。吹气两口后，立即进行胸外心脏按压。

（简易呼吸器使用）：使用E-C手法压紧球囊面罩，观察病人胸廓是否抬起。单手按压气囊到底，送气量500～600ml，送气时间1s。2次人工呼吸时间小于10秒。按胸外按压/呼吸比率=30：2，CAB程序操作5个循环后，再次判断患者颈动脉搏动及呼吸<10秒，如已恢复，进行进一步的生命支持。如颈动脉搏动及呼吸未恢复，继续上述操作5个循环后再次判断。

复苏成功，安置患者，协助转医院/或继续抢救，观察患者意识状态、生命体征变化。

2、心肺复苏的有效指征？

①能摸到大动脉搏动

②脸颊、口唇、甲床和皮肤色泽转红

③出现自主呼吸或呼吸改善

④散大的瞳孔缩小

⑤眼球活动，捷毛反射与对光反射出现

⑥ECG有波型改变

⑦收缩压>8Kpa(60mmmHg)

⑧肌张力恢复或增高

⑨神志意识改变

3、心肺复苏的注意事项？

①复苏过程中头后仰保持气道通畅。

②人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起胃胀气。

③确保足够的按压频率和深度，按压尽量不中断。

④按压时肘肩腕关节成直线，与患者长轴垂直；放松时让胸廓充分回弹，手掌根部不离开胸壁。

4、全员掌握灭火器的使用。（保卫科）★

灭火器的使用方法及外观检查有哪些？

答：1）检查内容：

(1)压力表的指针应在绿区；

(2)铅封卡销要完好；

(3)瓶体完好无锈蚀变形；

（4）零部件齐全无松动、喷嘴无堵塞。

2)使用方法：

目前本院配有“干粉灭火器”和“气体灭火器”两种，干粉灭火器用于“固体、液体（油类）、气体燃烧物的火灾；气体灭火器主要用于高档电气设备的灭火，以减少对电气设备的损害。两种灭火器的使用方法相同。

5、怎样使用室内消火栓？★

答：(1)打开消防栓箱门，按下报警启泵按钮；

(2)拿出水枪水带；

(3)拉直水带，水带一端与消火栓出水口接好，另一端与水枪连接；

(4)逆时针方向转动消火栓手柄，打开水阀；

(5)手握水枪及水带对准着火点进行灭火。

6、消防安全管理有何主要要求？★

答：(1)全院员工熟悉医院消防应急预案和消防安全要求的“三懂三会”(2)员工必须参加医院组织的消防知识培训和演练；(3)医院（每月）、科室（每日）都要对消防安全进行检查并有记录；(4)保证消防通道畅通和消防器材完好；(5)科室消防安全管理落实到人，有受灾时人员应急分工。

7、消防安全“四个能力建设”内容

（1）检查消除火灾隐患能力

（2）组织扑救初起火灾能力

（3）组织人员疏散逃生能力

（4）消防知识宣传教育培训能力

8、消防安全“三懂”内容

（1）懂基本消防常识

（2）懂消防设施器材使用方法

（3）懂逃生自救技能

9、消防安全“三会”内容

（1）会查改火灾隐患

（2）会扑救初起火灾

（3）会组织人员疏散

10、科室防火巡査要点

（1）用火、用电是否有违章情况

（2）安全出口、疏散通道是否畅通。

（3）安全疏散指示标志，应急照明是否完好。

（4）消防设施、器材和消防安全标志是否安装到位。

（5）常闭式防火门是否处于常闭式状态。

（6）防火卷帘下是否堆积物品而影响使用。

（7）消防安全重点部位人员在岗情况是否良好。

11、如何正确报告火警？

答：正确报火警的方法：发现火灾时，根据具体起火情况，迅速组织人员灭火，同时报保卫科或拨打火警电话“119”报警，报警时要说明火灾详细地址一一如单位名称或街道门牌号码栋号，及火势程度、燃烧物类（如纸张、木材或被服等）、有否人员被困，最后讲明报警者姓名和联系电话等。

12、洗手口诀是怎样的，如何洗手？

答：（1）六步洗手法口诀：内、外、夹、弓、大、立。

内：掌心对掌心；

外：手指交叉，掌心对手背搓揉；

夹：手指交叉，掌心对掌心搓揉；

弓：双手互握，搓揉手指；

大：拇指在掌中搓揉，双手交替；

立：指尖在掌心中撞揉。

洗手时间要求：搓手时间不少于15秒.

13、在哪些情况下需要洗手？

答：洗手五时机（两前三后）。

（1）两前：在接触患者前;在进行清洁/无菌操作前/配餐前。

（2）三后：在血液、体液暴露及摘手套后；在接触患者后；在接触患者周围环境后。

14、干洗手与湿洗手的时机分别为何时？

答：（1）干洗手时机:当手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手以代替洗手。

（2）湿洗手时机：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手

15、手卫生常用名词。

手卫生:为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

洗手:指用肥皂或者皂液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程；

卫生手消毒：指用手消毒剂擦手的过程，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。

外科手消毒：外科手术前，医务人员用肥皂或皂液和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。监测细菌菌落总数应≤5cfu/cm²。

15、下列情况应洗手：

a）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时。

b）可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时。

16、下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒：

a)接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。

b)直接为甲类传染病、消化道传染病及可经接触传播的传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂进行卫生手消毒。

17、为什么要加强医务人员手卫生？

答：世界卫生组织认为，严格手卫生措施可以降低30%的医院感染，手卫生已经成为降低医院感染最可行和最重要的措施，特别是耐药菌株的医院感染，绝大部分是通过医务人员手进行传播的。

18、手卫生合格的标准是什么？

答：卫生手消毒，监测的细菌菌落数应≤10cfu/cm2；

外科手消毒，监测的细菌菌落数应≤5cfu/cm2。

19、消毒灭菌的原则是什么？

答：（1）进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触完整皮肤的器械和用品必须消毒，接触完整黏膜的器械和用品必须高水平消毒。

（2）根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌，首选物理方法。

（3）使用后的医疗器械应先冲洗，然后消毒或灭菌。

（4）使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测消毒效果。

全员牢记紧急事件处理方法（应急办）。★

1、组织火灾应急疏散要注意什么？★

答：要熟悉工作环境、安全出口方位及疏散路线；要用手帕捂住口鼻、低头弯腰走楼道，禁止乘电梯；疏散人员为主、抢救物资为辅。

2、医院是否开展灾害脆弱性分析？明确需要应对的主要突发事件有哪些？★

答：医院已经开展灾害脆弱性分析，明确需要应对的主要突发事件有以下内容：火灾、医疗纠纷（事故）、网络信息突发事件、药品安全危害事件、社会类安全事件、食品安全事件、公共卫生事件、停电事件、医用气体故障、停水事件、电梯意外事件、放射物质灾害、洪涝灾害等；已制定有相应的应对策略。

3、什么是突发公共事件？分为几类？共有几个级别？★

答：（1）突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏和严重社会危害，危及公共安全的紧急事件，

（2）分为自然灾难、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件四大类。

（3）各类突发公共事件按照其性质、严重程度、可控性和影响范围等因素一般可分为四级：Ⅳ级(一般)、Ⅲ级(较大)、Ⅱ级(重大)、Ⅰ级(特别重大)，依次用蓝色、黄色、橙色和红色表示。

4、突发公共事件时，新闻媒体到科室采访，科室能否自行接待？

答：不能自行接待。医院办公室为突发公共事件管理协调部门，医院新闻发布按照新闻发言人制度等规定执行。

5、社会安全类突发事件等级分为几个等级？

答：分为四个等级：特别重大事件（I级）、重大事件（II级）、较大事件（III级）、一般事件（IV级）。★

6、医院社会安全类突发事件包括哪些内容？★

答：医院内出现各种非正常横幅、标语等，医院网络上出现大面积的串联、煽动和蛊惑信息；医院职工或患者未经批准进行大规模游行、集会、绝食、静坐、请愿，以及实施打、砸、抢等；针对医院职工或患者的各类恐怖袭击事件。

7、医院突发事故灾害事件包括哪些内容？★

答：在院内发生火灾、建筑物倒塌、拥挤踩踏等事故，供水、电、气等事故，电梯事故等设备事故，影响医院安全与稳定的其它突发灾难事故等。

8、医院哪些事件属于特别重大突发公共卫生事件（Ⅰ级）？★

答：（1）医院发生的肺鼠疫、肺炭疽、传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、群体性不明原因疾病、新传染病以及我国已经消灭的传染病等达到国务院卫生行政部门确定的特别重大突发公共卫生事件标准的；

（2）医院实验室保存的菌株等丢失；

（3）发生在医院的、国务院卫生行政部门认定的其它特别重大突发公共卫生事件。

9、突发事件报告的内容应该包括什么？★

答：（1）事件发生时间、地点（部门）；（2）事件主要内容及经过；

（3）急需解决的问题；（4）报告部门、联系人、电话。

10、医院的应急预案包括哪些？应重点需掌握的有哪些？★

答：（1）我院编制印发的《应急预案》详细列出了医院的各类应急预案，包括：总体应急预案、医疗应急预案、护理应急预案、后勤应急预案等。

（2）需重点掌握的内容包括：突发停电事件应急预案、火灾突发事件应急预案、信息网络突发事件应急预案、突发重大医疗纠纷应急处置预案等。

11、医院的应急组织指挥体系是如何构成的？★

答：医院的应急组织指挥体系包括：

(1)应急工作领导小组；由院长担任组长，其他院领导担任副组长，组员包括各行政职能部门及各科室负责人；

(2)突发事件处置分工按照“突发事件相关职能部门职责”进行组织、协调、指挥。

12、发生突发事件时，在报告主管职能部门的同时，还应报告哪个部门？电话是多少？★

答：还应报告医院办公室，因为发生突发事件时，领导小组设在医院办公室。上班时间联系电话：3224484，下班时间联系电话：3224484。

13、“平安医院”的九点要求是什么？★

答：(1)要切实加强医德医风建设；

(2)要强化医务人员的执业管理；

(3)要严格执行医疗安全规章制度；

(4)要增进医患沟通；

(5)要规范投诉管理；

(6)要做好预约诊疗服务；

(7)要建立医疗纠纷应急处理机制预案；

(8)要建立医疗安全责任追究制度；

(9)要做好宣传工作。

14、医务人员是否应该对病人中的吸烟者进行劝阻和指导？★

答：医务人员应了解吸烟的危害和戒烟的益处，掌握戒烟方法和技巧并对门诊及住院病人中的吸烟者进行劝阻。

15、在医院室内场所能否吸烟？医院员工能否穿工作服在吸烟区吸烟？★

答：医疗卫生机构所属管辖区域有明显的禁烟标识，并规定在室内任何场所完全禁烟，并在室外远离密集人群和必经通道、通风良好的地方设置室外吸烟区。医院员工不能穿工作服在吸烟区吸烟。

16、我院应对停电对策程序是什么？（总务科人员掌握）★

答：(1)正常停电时：供电局（所）提前一天通知，总务科会按时转换线路；

(2)遇到（市政电网）突发停电时，总务科应马上打电话给供电（所）局调度室，问明原因后报告给总务主任，同时启动发电机发电，预热完成后向（手术分娩室、新生儿科、医技科、住院部、计算机室、应急电梯等重要部门供电）。

(3)全院临床、医技科室都安装有应急照明灯，手术室、计算机中心机房等重要部门安装有UPS应急电源，可在停电时很快启动。

(4)总务科主任在接到电工班值班人员报告后，立即上报后勤主管院长，报告停电原因停电时间，然后报告医务科，由医务科制定停电应急计划，酌情报告院长、书记。

17、停电和突然停电如何应急处理？★

答：(1)接到停电通知后，立即做好停电准备。备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。

(2)突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯照明等。

(3)使用呼吸机的患者，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。

(4)通过电话与总务科联系，查询停电原因。

(5)加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。

18、停水和突然停水如何应急处理？★

答：(1)接到停水通知后，做好停水准备，包括：（通知各科护士长），由科室护士长告诉患者停水时间；给患者备好使用水和饮用水；（科室提供备用烧水壶烧好热水备用），同时尽可能多备使用水。

(2)突然停水时，白天与总务科联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。

(3)加强巡视患者，随时解决患者饮水及用水需求。

19、信息系统故障如何应急处理？★

答：(1)立即通知信息科；(2)信息科进行故障判断，预计超过30分钟尚不能恢复时，立即向信息分管副院长汇报，并启动应急预案。

20、医疗仪器设备故障如何应急处理？★

答：(1)立即停止使用，检查故障仪器设备的电源、插座、插头等，重新开机，试机，若无法排除故障，立即更换本科室备用仪器设备；如本科室无备用仪器设备，应立即向距离最近的科室借用，或报告医务科、护理部，夜间报告总值班，请求药械科修理或调配。

(2)急救类、生命支持类医疗设备发生故障时，应立即用人工、手动抢救方式替代，同时更换本科室备用的急救类、生命支持类医疗设备；如本科室无备用的急救类、生命支持类医疗设备，报告医务科、护理部、药械科进行院内调配，非正常上班时间报告总值班,报药械科修理或调配。

21、医疗机构从业人员基本行为规范包括哪些主要内容？

答：以人为本，践行宗旨；遵纪守法，依法执业；尊重患者，关爱生命；优质服务，医患和谐；廉洁自律，恪守医德；严谨求实，精益求精；爱岗敬业，团结协作；乐于奉献，热心公益。

22、医务人员应知晓的相关法律法规主要有哪些？

答：根据各自岗位职责需要，医护人员至少应知晓的法律法规包括：《母婴保健法》、《医疗质量管理办法》、《执业医师法》、《护士条例》、《药品管理法》、《侵权责任法》、《传染病防治法》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》、《药物不良反应报告和监测管理办法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》.

24、请问您的职务、职称及岗位职责和履职要求？

答：1）答出自己的职务或职称以及相应的岗位职责。

2）履职要求：

(1)严格遵守医院规章制度；

(2)尽职尽责、爱岗敬业、廉洁自律；

(3)有创新、开拓能力，能胜任本职工作。

25、医务人员医德规范是什么？

答：(1)救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛；

(2)尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁；

(3)文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人；

(4)廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私；

(5)为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病入隐私与秘密；

(6)互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系；

(7)严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。

26、医疗卫生行风建设“九不准”？

答：（1）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；

（2）不准开单提成；

（3）不准违规收费；

（4）不准违规接受社会捐赠资助；

（5）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；

（6）不准为商业目的统方；

（7）不准违规私自采购使用医药产品；

（8）不准收受回扣；

（9）不准收受患者“红包”。

27、我院的危险品安全管理监管部门是哪一个？涉及危险品的科室有哪些？

答：保卫科是我院危险品安全管理的监管部门：涉及易燃、易爆和有毒、有害物品和放射源等危险品和危险设施的科室有：氧气房、医学装备科仓库、检验科、污水处理站等。

紧急事件应急处置方法

1、火灾

（1）救援：组织病人、家属及所有人员及时离开火灾现场。疏散时应选择就近的安全出口逃生，禁止乘坐电梯。

（2）报警：院内火鳘电话：3224484（24小时接警）；火势较猛院内救火无法控制时拨打院外电话（119)。

（3）灭火：面对初期火灾，要利用就近的灭火器灭火，火势较猛无法控制时要尽快撤离。

（4）控制火势：关闭电、气源总闸，必要时关上门窗防止火势蔓延。

（5）疏散：根据病情，以抬、背、抱方式疏散病人。

（6）禁止：严禁使用电梯、电源。

火灾扑救应急预案

一、火灾扑救指挥部：常设保卫科消防监控制中心；电话/p>

（1）火灾扑救组：常设保卫科；组长：保卫科主任；郑绪兵成员：汪毅况成文王立章樊耀桂桥保安应急小分队；电话/p>

（2）人员疏散组：常设护理部；电话长：护理部主任；任迎红副组长：袁爽何曼

（3）秩序维护俎：常设工会；组长：向久荣；副组长：高旭郑绪兵

（4）道路开通组：常设后勤保障部；电话长：高旭

（5）动力保障组：常设后勤保障部；电话长：高旭

（6）通信联络组：常设院办公室；电话：3224484组长：袁爽；副组长：郑静。

（7）伤员抢救组：常设医务科：电话长：李红菊；副组长：戢太根、任迎红、金玉山、周兴忠。

二、 报告处理

报警：院内火警电话势较猛无法控制时拨打院外电话（119);指挥部接到火灾报告后，立即启动火灾扑救应急预案，并视情况向上级主管部门报告。

灭火：面对初期火灾，要利用就近的灭火器灭火，关闭电、气源总闸，必要时关上门窗、防火门或防火卷帘门防止火势蔓延。火势较猛无法控制时要尽快撤离。

疏散：组织病人、家属及所有人员及时离开火灾现场。根据病情,以抬、背、抱方式疏散病人。选择就近的安全出口逃生。

禁止：严禁使用电梯、电源。

三、 全院各部门职责（扑救阶段）

适用于火势凶猛，面积较大，我院组织自救无效时，指挥部应做好以下工作：

（1）道路开通组：打开火场附近的院区大门，开通院区行驶道路，给消防车和消防员带路，使其迅速投入“战斗”。

（2）动力保障组：打开火场附近的楼外地下消火栓井盖和楼内墙壁消火栓，给消防队员带路，协助迅速接通水源。

（3）其他人员继续坚持扑救，控制火势，延缓火势蔓延。

（4）消防队到达后，重新成立总指挥部。总指挥由公安消防现场指挥担任，我院总指挥为成员，应主动向总指挥部汇报火灾发生部位、燃烧物燃烧程度及扑救过程，介绍救火线路；听从指挥，做好配合，齐心协力扑灭火灾。

突发停水的处理

发现突发停水，先打后勤保障部电话（院办）：3224484;内部故障停水，派人立即抢修：外部停水，后勤保障部（总务科）致电自来水公司查询停水情况，在OA或QQ网发布信息，告知何时恢复；停水区域立即关好水龙头；总务科详细记录。

电梯故障

立即打3224484（24小时电话)、电梯故障报修电24小时电话)、医院总值班电话，并随时与外面人员保持联系，由专业人员开启层门和轿厢门放出被困人员，严禁自行从轿厢内用手或工具开启层门和轿厢。

6.信息系统故障

拨打信息中心电话（白天），医院总值班电话（晚上或节假日)。

危险物品泄露、被盗

院内报警电话：保卫24小时接警）。

确认危险物品泄露时，立即组织疏散。

危险化学品溢出与暴露处置应急预案

—、预防措施

加强储存和使用管理，责任到人；存放于专用仓库、专用场地或专用储存箱内、分类存放，文字标识淸楚；专人保管，有严格的账目和管理制度；在岗操作人员发现事故险情，立即上报科室主住及保卫科，采取应急措施，将事故控制在最小程度；强化日常监督检査。

二、应急处理措施

（1）危险化学品溅洒于皮肤、黏膜表面应立即先用肥皂水，再用流动的清水、自来水或生理盐水冲洗至少15分钟。

（2）溅入口腔、眼睛等部位，用洗眼装置或流动的冷水长时间彻底冲洗眼睛等至少15分钟。

（3）工作人员发生化学污染时立即用流动清水冲洗被污染部位，在进行安全沐浴时应移除被污染的衣物。并立即到急诊室就诊，根据造成污染的化学物质的不同性质用药。

（4）标本化学污染时，各种表面若被明显污染时，用1000-2000mg/L的有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸过污染表面保持30-60分钟再擦除。拖把或抹布用后浸于上述消毒液内1小时。

（5）棉质工作服、衣物有明显化学污染时，可随时用有效氯500mg/L的消毒液浸泡30-60分钟，然后冲洗干净。

（6）危险化学品引发火灾时应立即移去或隔绝燃料的来源，隔绝空气、降低温度。对不同物质引起的火灾，采取不同的扑救方法。防止火势蔓延，首先切断电源、熄灭所有加热设备；快速移去附近的可燃物；关闭通风装置，减少空气流通。

（7）发生泄露时，不允许人员进入泄露区域直到清理完毕。

（8）—旦发生职业暴露，应急处置后尽快报告，感染性职业暴露报院感管理科,其他职业暴露（可能导致工伤）24小时内医务科进行工伤申请备案，并向相关部门申请工伤认定。

（9）及时总结经验教训，落实整改，写出总结报告。

危害公共秩序事件

院内报警电话：保卫24小时接瞥)；医疗安全办（正常上班时间）；医院总值班电话3224484（晚上)。

当事人如遇冲突应立即回避。

事态严重由保卫科报110。

盗窃事件

院内报警电话卫科（24小时接瞥）

医疗器械不良事件

医疗器械不良事件是指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期效果无关的有害事件。

妇幼保健院危险化学品安全管理制度

（1）根据国家《危险化学品安全管理条例》、《中华人民共和国药品管理法》的要求，对危险化学品（具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等性质，对人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其他化学品）采购、使用、贮存、管理、废弃物处理等进行安全管理。

（2）危险化学品采购应由使用部门造计划、报保卫科审核备案。

（3）危险化学品入贮库和发货时要有专人清点、登记造册。从贮存库运到各药房时，要有人运送，以免丢失。

（4）贮存危化品仓库要安全牢固，有消防设施，温度控制，以保证存放安全。

（5）贮存危险化学品要有专用橱柜，加双锁，双人保管，双人核发，用多少领多少，当天没有用完的必须收回存放地，确保安全使用。做到日清、月结、账物相符，不得有任何差错。

（6）危险化学品贮存库要安排专人值班，尤其是夜间值班人员要认真负责，忠于职守，不得脱岗确保安全。

（7）监督部门要对危险化学品贮存库定期检査安全设施和危化物品存放情况，保卫科巡逻人员要加强对该仓库的重点巡查，确保安全。

（8）保卫科有专人对危险化学品安全检查每月进行一次，做好检查记录，对于存在的不安全隐患，应立即下发整改通知书，督促有关部门限期整改。

（9）危险化学品如发生失窃、识货、爆炸等危险情况应立即报告保卫科，保卫科应立即赶赴现场进行现场扑救、保护好现场，并立即报告公安和消防部门进行处置，做好登记，并对相关责任人和部门按实际情况划清责任，进行处理，造成严重后果的将移交司法部门处理。

其它应急预案

3、医务人员职业暴露应急预案及处置流程

（1）防范措施

医务人员采取标准预防：根据情况戴手套，手部皮肤发生破损时戴双层手套；或戴防渗透性能的口罩、防护眼镜、面罩；有可能大面积飞溅或者有可能污染身体时，穿戴有防渗透性能的隔离衣或者围裙。保证操作中光线充足，防止锐器刺伤或者划伤。锐器入利器盒。禁止回套针头、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。接触呼吸道传染病患者时，穿隔离衣、护目镜和N95口罩。髙危科室，必要时进行疫苗接种。

（2）感染性职业暴露后应急处理措施

①就地处置

②迅速、敏捷地脱去污染的手套、帽子、口罩、手术衣等。

③轻轻挤压伤口旁端，尽可能挤出损伤处的血液，禁止进行伤口的局部挤压。

④用肥皂液或流动水清洗污染的皮肤，污染眼部等黏膜时，应当用大量生理盐水反复冲洗干净；用络合碘消毒。

⑤伤口较大需包扎，到门急诊进行缝合包扎处理。

⑥发生血源性传染病（乙肝、丙肝、HIV等）暴露后根据情况采取的预防处理措施。

⑦向本科室部门负责人及院感科报告；医务部、护理部参与指导处理。评估暴露等级；如患者未检测的，抽血进行血源性传染病检查。

⑧为暴露者抽血查乙肝、丙肝、梅毒、HIV及肝功能等检查。必要时抽血复诊（如1个月、3个月、6个月等）

⑨锐器伤，医院提供相应的检查、疫苗、预防药物、按时进行疫苗接种和追踪检测，按时服用药物，必要时到儿童保健科进行乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗接种。节假日和急诊用药经报告院感科后可至急诊科就诊开具检验单和预防用药（急诊药房备有药品）。配合医师进行定期监测随访。

⑩HIV的职业暴露经院感科评估、建挡后，如需预防性治疗，需向疾病预防控制中心报告，领取药物并登记、检测、随访。

⑪申请工伤申报的24小时内到医保科办理相关手续。

⑫开展消毒隔离技术、职业卫生与安全防护等培训。

4、血源性病原体职业暴露后预防措施

（1）患者HBsAg(+)

①受伤医务人员HBsAb(+)或Anti-HBs抗体滴度>10mIU/ml，不需注射疫苗或HBIG(乙肝免疫球蛋白）。

②受伤医务人员HBsAg(-),Anti-HBs(-)或Anti-HBs抗体滴度<10mIU/ml,24小时内注射HB1G并注射疫苗（按0,1,6月间隔），在最后一剂疫苗接种1个月〜2个月之后监测GOT,GPT,HBsAg,anti-HBs,anti-HBc。

（2）患者为HCV抗体（+)

受伤者HCV抗体（-),在3〜6周内检测后检测丙肝抗体，4〜6个月后进行丙肝病毒RNA和丙氨酸转氨酶基线等检测以确定是否感染HCV并咨询感染病科医师进一步处理办法。

（3）患者为HIV抗体（+)

受伤医务人员HIV抗体（-),需经过专家评估，如果存在用药指征，则应当尽可能在最短的时间内（尽可能在2小时内）实施预防性用药，最好不超过24小时。但即使超过24小时，也建议实施预防性用药。用药疗程一般为连续服用28天。发生暴露后应开展艾滋病病毒追踪检测，包括在接触后的第4周、第8周、第12周及6个月时对艾滋病病毒抗体进行检测，对服用药物的毒性进行监测和处理，观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状等。

（4）患者为TP抗体（+)

受伤者立即行梅毒血清学检査。予苄星青霉素240万单位肌注，每周一次，连续2-3次。青霉素过敏者，可选用红霉素、头孢曲松等。

（5）患者无血源性传染病：无需处理，仅密切追踪观察。

全员牢记服务对象(患者)的权利与义务（医务科）。★

1、医生在向参保患者进行诊疗过程中应遵循的原则是什么？

答：医生在为医参保患者诊疗过程中应首选基本医疗、基本药物和适宜技术进行

诊疗治，以减轻参保（合）人员的经济负担。

2、诊疗过程中如果使用基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应如何办理？

答：对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的同意并在自费项目表中签字认可后方可使用。

3、我院患者有如下的权利：

（1）患者有权得到平等一致的医疗服务。

（2）患者有参与医疗护理过程的权利；在麻醉、手术、输血或使用血液制品及进行其他高风险的治疗前，患者有知情同意的权利；患者有权参与疼痛评估及处理。

（3）患者有权接受或拒绝治疗及征询第二意见，并对拒绝治疗所造成的后果有知情权。

（4）患者有隐私权，我们对患者的相关信息会采取保密措施。

（5）患者有权受到对个人价值观及宗教信仰的尊重。

（6）患者有权了解器官移植及器官捐献方面的相关信息。

（7）患者有权得到有关医疗费用的解释和说明。

（8）患者有投诉权。患者如果对我院的服务有意见和建议，可以在投诉箱书面投诉，或拨打投诉电

4、医疗行为当中有意识无意识地侵犯别人隐私的十种形式？

答：(1)医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”；

(2)化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露；

(3)医学观摩未经病人同意隐私变成活教材；

(4)床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私；

(5)以书面形式（撰写医学论著、科研论文等）公开病人隐私；

(6)少数医务人员非法触摸、窥视病人隐私部位；

(7)少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私；

(8)病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发生病人隐私泄露；

(9)电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐私被泄露；

(10)少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的病人隐私内容，予以宣扬。

5、如何保护患者隐私？

答：(1)医护人员未经患者本人同意不得泄露其隐私；

(2)不得在公共场所讨论、传播患者的疾病信息；

(3)提供私密性良好的诊疗环境，在进行暴露躯体的检查时注意保护患者的隐私；

(4)对异性患者隐私处进行处理时，应有其他医务人员或家属在场。

6、如何尊重患者权益要求？

答：(1)医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治；

(2)尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利；

(3)尊重和维护患者的隐私权；

(4)患者有监管自己的医疗及护理权益实现的权利；

(5)充分尊重患者的知情同意权；

(6)医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。

7、我院患者的义务？

答：（1）尊重医院员工和其他患者的权利。

（2）提供准确的个人信息，包括身份证和医疗保险证件。

（3）提供真实、准确、全面的健康信息，及可随时联系的24小时开机的家属的电话号码。

（4）配合主管医生、护士及其他相关医务人员的治疗护理计划，并接受指导。若拒绝治疗或不遵从医嘱，则应履行签字义务，自行承担其后果。

（5）了解自身疾病、治疗、预后及出院后的保健事项；如果不明白或不了解，则应向主管医生询问。

（6）配合医院对实习生和见习生的教学工作，但患者有权拒绝任何与治疗无关的检验、测试等活动。患者的拒绝并不会影响本院医务人员对患者的服务态度及所提供的医疗服务的质量。

（7）爱护医院设施和仪器。

（8）履行付费义务，按医院有关规定交款。

（9）只带住院必需的个人用品和衣服，不带贵重物品。

8、患者（或家属）知晓权利的途径：

患者(或家属）可通过阅读《入院须知》《住院/门诊一般知情同意书》知晓权利，也可通过门诊、病区内“患者权利”上墙公告、医护人员宣教和病情解释等知晓权利。

9、医院员工如何体现对患者(或家属)权利的维护？

答：（1）告知患者（或家属）有哪些权利，并签署《人院须知》和各种知情同意书及表单。

执行规范的流程和行为，履行对应的责任。

10、我院尊重患者的个人价值观和宗教信仰体现在：

（1）对患者，不分性别、种族、经济、地位、价值观和宗教信仰，均给予同等对待的治疗和服务。

（2）能识別并尊重患者的特殊宗教信仰、民族习惯，做到不评论、不歧视、不强加，必要时给予积极回应和协助。

（3）在患者人院时，护士评估患者的特殊宗教信仰、民族习惯。

（4）对有宗教需求的患者，医院提供宗教/精神支持的宗教人士的名单及联系电话。

（5）对于有特殊饮食习惯的少数民族患者（或家属），护士主动与营养食堂联系。

（6）对就医有障碍的残疾人、聋哑人、文盲及老弱患者等，给予积极帮扶，不漠视。

11、患者隐私和具体的隐私资料包括：

（1）患者隐私:包栝患者不愿意让他人知道的个人信息、私人活动、私有领域、可造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、身体隐蔽部位的疾病及患者不愿让他人知道的隐情等。

（2）患者隐私资料：可以辨识患者的任何信息（如姓名、出生年月日、地址、电话、身份证或护照号码、病历、患者外观特征、足以识别患者的资讯及衍生资料等)。

12、我院员工维护患者的隐私权是这样做的;

答：（1）在门诊就诊时，实行一室一患，即一个诊室一次只允许一个患者（或陪同家属）就诊，必要时就诊期间关闭诊室门。

（2）在住院患者人院时，护士应询问患者是否有特殊的隐私保护需求，如是否愿意让家属或陪同人员知道其病情，并记录和告知医疗团队成员。但特殊情况另做处理，如意识不清的患者、法定传染病患者等。

（3）医护人员在为患者检查身体或治疗，尤其涉及隐私部位时（如导尿），应用屏风遮挡或拉上围帘。医生在为患者检查隐私部位时，应有第三人在场。

（4）在查房、会诊、病例讨论及交接班时，注意场合和交流方式，防止信息泄露。

（5）病区的患者病历、报告单等应妥善保存在指定位置，无关人员不得查阅，确保不泄露和丢失。

（6）在转运患者时，不能将患者身体隐私部位暴露，病历和报告单等要妥善收起。

（7）医务人员不能在公共场合（如走廊、电梯）谈论患者的疾病信息。

（8）在书写或查阅电子病历中，当需要离开时，应及时退出病历界面。

（9）在为患者录音、拍照、采访或访谈时，要口头告知和征得患者的同意。

（10）患者病历资料的保护按《医疗机构病历管理规范》执行。

（11）使用碎纸机或统一销毁方式处理有患者基本信息的书面作废材料

13、我院如何维护患者（或家属）的财物免于失窃或丟失？

答：（1）在入院时，告知患者勿将非必需的贵重物品及私人财物等带入病区。

（2）设置柜子让患者或家属存放私人物品。

（3）病房的储物柜可保管患者财物。

14、患者的财物若无法自行保管，医院可否代为保管？

答：可以。经各种渠道来院就医，经医生诊断其自我照顾能力受限且住院期间无亲属照料的患者，医院可代为保管该患者的财物。

15、患者若在医院遭到人身攻击，有何应对措施？

答：（1）若发生暴力事件，应立即拨打监控中心电并报院内医护行政主管（在夜间与假日，通报行政总值班）。

（2）监控中心在接到电话后，应立即拨打“110”请求支援，同时通知就近保安并全院广播“XX地点+红色（被攻击的对象）”3次。值勤保安应在5分钟内集结至事发地点，并携带好防暴装备，保护员工及患者。

（3）保安在制止暴力事件事态发展的同时，优先保护现场患者与员工的人身安全。

（4）保卫科在接到通知后，立即对现场患者与员工进行心理安抚，并由本院护理人员评估暴力事件对心理层面的影响；在后续辅导部分，院办和保卫科应针对受暴的患者进行社会心理评估，联系相关辅导资源，并尽快对患者进行心理辅导，使患者早日平复。

（5）当患者与员工因暴力事件受到伤害时，立即开启绿色通道进行救治。

16、我院职工应该怎样维护患者（或家属）的医疗参与决策权？

答：（1）医务人员在能力所及范围内主动对患者或家属所要求的服务或病情询问做出合理的反应或解释，不得推诿和回避。

（2）在患者入院24小时内，向其告知病情和签署相关知情同意书，并存放人病历；当患者病情发生重大变化时，应重新向患者(或家属）告知病情与治疗计划。

（3）医务人员为患者（或家属）寻求院内或院外的专家意见（第二意见）提供便利，医院不会因此影响对患者的治疗。

17、患者如何知晓其医疗和治疗的所有方面？（医患沟通方面）

答：（1）初次就诊患者、住院患者须签署知情同意书，并且该知情同意书将被放入病历。

（2）须征得患者(或家属)书面知情同意的情形为在手术、麻醉、深度镇静、使用血液和血液制品以及其他高风险的治疗和操作前，及拒绝或放弃治疗和其他规定的情形。

18、书面知情同意必须包含的内容有哪些？

答：（1）患者的疾病诊断（目前的病情及可能的变化）。

（2）治疗方案（手术名称、方法等）。

（3）治疗的优缺点。

（4）替代治疗方法(必要时告知其他可供选择的医院)。

（5）预期效果(治疗效果及治愈的可能性)。

（6）预后的可能问题(含并发症或意外)。

（7）拒绝或放弃治疗的可能后果。

（8）责任医生、护士姓名。

19、正确的告知者有哪些人？

答：正确的告知者为我院具有执业资格的住院医师及以上医师，且接受过培训，严禁实习生告知。

20、如何选择正确的告知对象？

答：（1）若患者具有完全民事行为能力，且在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容告知患者，征得患者本人同意并履行书面签字手续。

（2）当无法取得患者意见时（如患者为不能完全行使民事行为能力的昏迷患者、痴呆患者、未成年人及残疾人等），应当取得其家属或者关系人（按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后秩序，依次优先担任)同意并签字。

（3）当不适宜征求患者意见时（如患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知可能造成患者不安，进而影响诊疗工作），可由其家属或者关系人代为行使知情同意权。

（4）当无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况（如抢救）时，经治医生应当提出医疗处置方案，报医院行政总值班或医务科批准后实施。

21、如何执行正确的告知流程？

答：（1）审查：知情同意书中是否包含必要的8个声明及需告知的重要内容。

（2）核准：患者身份，或家属或其授权委托人身份（授权委托书）。

（3）告知：在征得患者、家属或其授权委托人同意之前，就相关检查或操作手术向患者、家属或其授权委托人做简短描述，注意使用患者、家属或其授权委托人能理解的语言和方式；不要诱导或影响患者、家属或其授权委托人同意的过程。

（4）签署：双方签署知情同意书（医生签字时间须早于患者签字时间，给予患者、家属或其授权委托人一定时间来思考和咨询），并将该知情同意书放人病历。

（5）执行：实施（或放弃）知情同意书告知的检查或操作与手术。

（6）记录：病程记录中说明。

22、患者拒绝心肺复苏，应签署的程序：

答：（1）在抢救危重患者时，若其家属或授权委托人提出放弃心肺复苏或生命支持治疗，主诊医生要及时向上级医师或科主任报告。

（2）在其家属或授权委托人提出放弃心肺复苏或生命支持治疗时，主诊医生要告知其家属或授权委托人行使该决定后可能出现的后果及所要承担的责任，让其家属或授权委托人反复考虑。

（3）在其家属或授权委托人做出放弃给予患者心肺复苏或生命支持治疗的决定后，需要其家属或授权委托人在《病危病重告知书》中“不实行心肺复苏”项签字，并签署《患者/家属拒绝或放弃治疗/检查知情同意书》。他们也有权利随时改变放弃治疗的决定并签字确认。家属要将放弃治疗的决定或更改的决定及时告知医生，其家属或授权委托人需再次在《病危病重告知书》中“实行心肺复苏”项签字。

（4）医院尊重其家属或授权委托人放弃治疗的最后决定，在得到其家属或授权委托人的签字后，主管医生按照《放弃抢救流程》办理患者自动出院手续，并将过程及实施情况记录在病历中。

23、如何维护患者（或家属）拒绝或放弃医学治疗的权利？

（1）面对患者（或家属）拒绝或放弃医学治疗的要求，医务人员保持中立立场。

（2）向患者及其家属做好解释工作，告知患者及其家属拒绝或放弃医学治疗可能产生的后果、应承担的责任及其他可供选择的治疗方案。

（3）患者（或家属）签署《患者/家属拒绝或放弃治疗/检查知情同意书》，并将该知情同意书放入病历。

（4）明显违背法律或伦理的，应告知不得拒绝或放弃医学治疗，并上报医务科，如法定传染病患者等。

24、如何维护患者（或家属）的投诉权？（投诉和纠纷的处理）

（1）面对患者（或家属）的抱怨、投诉，员工应积极解释，不回避、不推倭。

（2）告知患者（或家属）处理抱怨与投诉的流程，或转介对应部门。

（3）投诉渠道有投诉电话、意见箱、现场投诉及信函投诉。

（4）承担医院投诉的管理部门为质控办。质控办接到投诉后，要核实相关信息，并填写《投诉登记表》及《投诉处理登记表》。

a）登记受理后,一般于7个工作日内给予回复。

b）投诉解决途径有院内协商、第三方参与协商、医患纠纷人民调解委员会(简称医调委）调解、医学会医疗损害技术鉴定及司法诉讼等。

（5）积极配合医院的调查和处理。

25、哪些情况下必须获得患者的知情同意：

在手术、麻醉、输血、使用血液制品以及实施其他高危治疗和操作前，使用高值耗材前必须获得患者的知情同意。

26、医患沟通时要注意那几个方面？

患者及其家属获得有关疾病、推荐治疗和医务人员的充分信息，以便做出医疗决定：对应政策为《患者知情同意》

27、非患者本人的知情同意，是否有授权委托人同意的流程？

答：有。签署《患者授权书》：

（1）可以选择自己作为知情同意书的签署人。

（2）可以通过签署患者授权书的形式，授权特定的授权委托人签署。

28、患者未成年或无法签署知情同意书时，是否有其他替代方案？

答：有。可以签署《患者知情告知同意书（特殊患者）》：当患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；当患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人、近亲属或关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

29、如何维护患者(或家属)的器官、组织捐赠权？

（1）本院目前没有开展器官、组织移植的资质。

（2）面对提出器官或组织捐赠的人员，保持中立立场，尊重其选择，绝不鼓动。

（3）提供信息咨询或帮助联系对应部门。可由主管医生报告医务科，医务科上报至卫计局并与红十字会联系，由红十字会与患者和(或)其家属接洽。

全员牢记患者十大安全目标（护理部）。★

8、危急值通报范围如何制订？

答：依据国家、省、市等质控要求，结合我院实际情况，讨论拟定危急值项目及危急值范围；各临床、医技科室在实际诊疗工作中，如发现所拟定的危急值项目及危急值范围需要更改或增减，需及时与医务科联系，由医务科组织相关科室讨论修订。

9、住院危急值通报作业程序如何？

答：检查科室发现危急值→复核无误→登记内容→电话通知相关科室→相关科室医护人员接听记录按内容记录→回读登记内容→双方核对无误后由接听人员先挂电话→向主管医生汇报→将处理情况记录在危急值登记本、病程记录及交班本中。如遇通信失败，在工作时间，请报告医务科；在非工作时间，报告总值班（3224484）。

10、门诊危急值通报作业程序如何？

答：检查科室工作人员当发现门（急）诊患者检查（验）出现危急值情况时，应及时通知开单医生，经治医生及时处理并做好相应记录。若一时无法通知到患者，在工作时间，应及时向医务科报告；在非工作时间，则应向总值班（3224484）报告。必要时，保卫科监控室应帮助寻找该患者，并负责跟踪落实，做好相应记录。

11.请问贵院是否有临床危急值的定义？

答：有。临床危急值（Panicvalue）是指某项或某类检验出现异常结果，而当出现这种检验异常结果时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，以挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果或失去最佳抢救机会。

12、危急值包括哪些方面的检查？请提供文件(包含检验科多个医技科室的资料)。参考《危急值报告制度》

危急值包括以下几个方面的检查:①检验检查；②放射检查；③超声检查；④心电图检查；⑤床边检查；⑥内镜检查；⑦病理检查。

13、危急值报告应注意的问题有哪些？

答：（1）接收人员必须是具备相应岗位上岗资格的医护人员，如其他人员在接到临床危急值电话报告时应请相关具备资格的人员接听电话；（2）记录的报告时间必须具体到分钟；（3）应及时完成以下记录：①对病人危急值的处理应及时在病程（6小时内）或门诊病历上记录，②填写《临床检验（检查）危急值报告登记本》。

14、我院危急值有什么项目？

答：医技科室危急值报告范围

（1）检验科“危急值”的报告范围

类别

项目

危急检验结果预警界值

全血细胞分析

白细胞计数（WBC）

＜2.5×109/L或＞28.0×109/L

新生儿＜5.0×109/L或＞28×109/L

中性粒细胞计数（Neu）

＜0.5×109/L

新生儿＞8×109/L,＜1.0×109/L

血红蛋白含量（Hb）

＜50g/L或＞180g/L

儿童＜60g/L或＞180g/L

新生儿＜140g/L、＞223g/L

血小板计数（PLT）

＜50×109/L或＞800×109/L

新生儿＜100×109/L

凝血试验

凝血活酶时间（PT）

≤9s或≥20s（抗凝治疗者：INR＞3.5、PT≥70秒）

活化部分凝血活酶时间（APTT）

＞50秒（抗凝治疗者：APTT≥150秒）

新生儿＞70秒

TT

>150秒新生儿>16s

纤维蛋白原定量（FIB）

＜1.0g/L

血气分析

碳酸氢根（HCO3－）

＜15mmol/L

氧分压（PO2）

＜40mmHg新生儿＜50mmHg

血氧饱和度（SatO2）

≤75%新生儿≤88%

临床化学

钾（K+）

＜3.0mmol/L或＞5.5mmol/L

新生儿＜3.5mmol/L，＞6.5mmol/L

钠（Na）

〈125mmol/L或＞155mmol/L

新生儿≤120mmol/L≥160mmol/L

氯（Cl）

＜90mmol/L或＞120mmol/L

新生儿≤80mmol/L或≥115mmol/L

钙（Ca）

＜1.5mmol/L或＞4.0mmol/L

新生儿血清钙≤1.8mmol/L或离子钙≤0.9mmol/L

镁（Mg）

>3.0mmol/L或<0.5mmol/L

新生儿>1.1mmol/L或<0.6mmol/L

葡萄糖（Glu）

＜2.7mmol/L或>15.0mol/L

新生儿＜2.6mmol/L＞11.0mmol/L

ALT

＞1000U/L新生儿＞100U/L

总胆红素（TBIL）

＞340umol/L

尿素（Urea）

＞15.0mmol/L新生儿＞6.5mmol/L

肌酐（CRE）

＞445mo/L新生儿＞136.4umol/L

肌钙蛋白I（cTnI）

＞1.5ng/mL

血清碳酸氢盐（HCO3）测定（TCO2）

＜15mmol/L

免疫

HIV初筛

检测阳性

呼吸道传染病（如H1N1流感）

检测阳性

抗HAV-IgM

检测阳性

微

生

物

血培养

培养阳性

粪便悬滴及血清制动试验

阳性或霍乱弧菌培养阳性

临床标本抗酸染色

阳性或结核分枝杆菌培养阳性

临床医疗、护理、医技人员应知应会

1、临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？

答：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、前3位病种、重点病种、前3位手术、重点手术、工作数量及工作质量指标、临床路径开展情况、病种质量控制情况、科室质量与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室发展与规划、科研方向、本年度不良事件、投诉纠纷的改进情况等。

2、作为科室管理者如何开展科室医疗质量与安全管理工作？（科主任掌握）

答：科室质量与安全管理小组制定科室年度医疗质量与安全管理工作计划、质控指标和实施措施，小组讨论确定后，组织实施，分析科室医疗质量与安全管理成效与不足，查找原因，确定改进措施，督查不断改进。

3、科室目前存在的质量与安全管理突出问题是什么？怎么解决？（科主任掌握）

结合本科室实际情况回答，如近期抗生素使用率明显增加、医疗投诉问题、不良事件情况、临床路径入组率、非计划再次手术问题、疑难危重病人情况、住院超过30天病人的原因及原因分析与解决措施。

4、科室质量与安全管理小组的成员有哪些？各有什么职责？

答：(1)成员有科主任、护士长、质控医生、质控护士等，科主任是第一责任人；

（2）回答各自职责。

6、什么是“三基三严”？

答：三基：基本理论、基本知识、基本技能；三严：严格要求、严密组织、严谨态度。

22、在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，包括哪些制度？

答：患者身份识别制度；查对制度包括：（1）医嘱查对制度（2）服药、注射、输液、处置查对制度（3）输血查对制度（4）饮食查对制度；身份识别流程；无名氏患者身份核对流程；校对及核对医嘱流程；患者治疗、给药执行流程；血标本采集流程；定血型/配血核对流程；输血核对流程。

医疗安全相关知识

1、什么是医疗安全（不良）事件？如何分级？

答：（1）医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（2）医疗安全（不良）事件分级：

①I级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

②II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

③Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

④Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

其中Ⅰ、Ⅱ级为重大及紧急不良事件，Ⅲ、Ⅳ级事件一般不良事件。其他不良事件参照此标准确定级别。

2、我院医疗安全（不良）事件有多少种？

答：分为17类：（1）诊断不良事件；（2）治疗不良事件；（3）药物调剂不良事件；（4）辅助诊查输血不良事件；（5）设备器械不良事件；（6）辅助检查不良事件；（7）基础护理事件；（8）手术相关事件；(9）医患沟通事件；(10)营养与饮食事件；(11)物品运送事件；(12