高血压脑出血围手术期诊疗(东潇博)课件

脑外科东潇博2015年01月19日高血压脑出血围手术期诊疗高血压脑出血术前观察指标及治疗重点？脑出血对脑组织有哪些损害？手术方式有哪些？手术后观察指标有哪些？术后治疗包括哪些方面？2010年自发性脑内出血治疗指南美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）

对医疗卫生专业人员发布的指南2014自发性脑出血管理指南由欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会制定。2011年中国脑出血指南高血压脑出血术前观察及诊疗内容对症治疗：

烦躁不安的患者应积极寻找病因并给予针对性处理，必要时镇静、止痉、镇痛治疗；

尿潴留者可保留导尿；便秘者可选用缓泻剂；保持皮肤清洁干燥。预防感染：

加强口腔护理，及时吸痰，定时翻身拍背；

留置导尿时应做膀胱冲洗。血压的监测和处理是脑出血急性期的关键问题：最大的前瞻性研究及rFⅦa治疗ICH试验证明基线血压与血肿扩大无关系。收缩压升高的患者更易发生血肿扩大，但是血肿扩大的效应是否与高颅压相关，血肿扩大的主要原因目前还不明确。高血压脑出血术前观察及诊疗内容血肿继续扩大的危险因素基础病变（明显高血压、糖尿病、肝病、饮酒、凝血、肝肾功能异常、血糖>7.8）年龄较轻；病变部位较深（丘脑、壳核、脑干）血压过高（>200/120mmHg）急剧过度脱水治疗；病前服用阿司匹林或其他抗血小板药物；血肿不规则（反复出血）；破入脑室，内引流者。血压的监测和处理是脑出血急性期的关键问题：回顾性研究表明，入院时的急性期快速降压与病死率升高相关。在脑出血急性期给予降血压可以预防或阻止血肿扩大，也可以降低再出血的危险性，但是脑灌注压（CPP）降低，颅内压升高使脑血流量不足。目标血压：160/100mmHg（或MAP为120mmHg）高血压脑出血术前观察及诊疗内容血压的监测和处理是脑出血急性期的关键问题：对于颅内压（ICP）升高的患者，其血压上限和控制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压（CPP=MAP－ICP）在60～70mmHg之间，以保证足够的脑灌注。应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入CCB类降压药，因为其降压迅速而且降压幅度大。（硝苯地平）

静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线治疗选择。静脉注射乌拉地尔被越来越多地使用。硝普钠的主要不良反应有：反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压，同时还会降低脑灌注压。高血压脑出血术前观察及诊疗内容手术选择脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用小骨瓣开颅术清除幕上脑出血；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除；小脑出血直径>3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿；目前没有足够的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率，极早期开颅术可能使再出血的风险加大。2011年中国脑出血指南

根据CT和MRI等影像学资料所示，脑出血后1h即可出现脑水肿，24h加重，3~6d达高峰，可持续3~4w

（1）脑水肿出现时间（2）脑出血后脑水肿产生的机制：脑出血后血肿周围水肿形成大致可分为3个阶段：

超早期：（出血数小时）主要是血块收缩，血清成份析出所致。

早期：主要由凝血酶化学刺激引起。血凝块释放凝血酶的时间约2周左右。迟发性脑水肿：主要由红细胞溶解产生血红蛋白及其代谢产物氧化血红素和铁离子等的毒性作用，引起血脑屏障通透性增加所致。一般作用在3天后。

局部脑损伤受压神经功能障碍细胞毒作用早期凝血级联反应凝血酶产生脑水肿

BBB破坏晚期血红素RBC破坏HB分解神经毒作用脑出血血肿分解铁离子炎性细胞侵润WBC活化血肿周边区CBF神经缺血性损伤诱发细胞凋亡

ICPCBFCPP脑水肿占位效应 脑移位脑疝死亡

MOF(心肺胃肠肾)加重病情监测生命体征；观察意识、瞳孔、肢体活动；体位-抬高床头30°；观察减压窗压力；镇痛和镇静；高血压脑出血术后观察及诊疗特点脱水