早期子宫内膜癌术后辅助治疗课件

子宫内膜癌分期（FIGO2009）I肿瘤限于子宫体IA肿瘤浸润深度<1/2肌层IB肿瘤浸润深度≥1/2肌层II肿瘤浸润宫颈间质，但无宫体外蔓延III肿瘤局部和（或）区域扩散IIIA肿瘤累及浆膜层和（或附件）IIIB肿瘤累及阴道和（或）宫旁IIIC盆腔淋巴结和（或）主动脉旁淋巴结转移IIIC1盆腔淋巴结转移IIIC2主动脉旁淋巴结转移伴有（或无）盆腔淋巴结转移IV肿瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）盆腔淋巴结转移IV1肿瘤浸及膀胱或直肠粘膜IV2远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移子宫内膜癌分期（FIGO2009）I肿瘤限于子宫体1手术病理分期（FIGO，1988，2009

）

SurgicalStage2009Ⅰb2009ⅡⅡbⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb2009Ⅰa手术病理分期（FIGO，1988，2009）2手术病理分期（FIGO，1988，2009）SurgicalStageⅣa期：癌瘤浸润膀胱或直肠粘膜Ⅳb期：远处转移Ⅲc2Ⅲc1×腹腔冲洗液

Ⅲa

Ⅲb

Ⅲc

手术病理分期（FIGO，1988，2009）3早期子宫内膜癌GOG：仅考虑细胞分化程度和肌层浸润，5年生存率92.7%Relationgshipbetweensurgical-pathologicriskfactorsandoutcomeinstageIandIIcarcinomaoftheendometrium:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol,1991,40:55-65.早期子宫内膜癌GOG：仅考虑细胞分化程度和肌层浸润，5年生存4I期术后的辅助治疗I期术后的辅助治疗5II期术后辅助治疗II期术后辅助治疗6问题哪些需要术后辅助治疗哪些腔内放疗足够哪些的确需要盆腔放疗问题哪些需要术后辅助治疗7术后复发及转移的高危因素高危因素：细胞学分化程度

肌层浸润

病理类型相对高危因素：

年龄

脉管瘤栓

肿瘤大小

子宫下段（宫颈腺体）受累

术后复发及转移的高危因素高危因素：8PrognosticFactorsEffectofindividualprognosticfactorsonrelativerisktosurvivalPrognosticfactor RelativeriskEndometrioidhistology Grade1 1.0 Grade2 1.6 Grade3 2.6Seroushistology Grade1 2.9 Grade2 4.4 Grade3 6.6Myometrialpenetration endometriumonly 1.0 inner1/3 1.2 inner2/3 1.6 outer1/3 3.0Positivewashings 3.0Age

45years 1.0 65years 3.4Lymphovascularspaceinvolvement1.5

KeysetAl.AphaseIIItrialofSurgeryvswithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma:AGynecologicOncologyGroupstudy.Gynec.Oncology.92(3).744-751.2004PrognosticFactorsEffectofin9PrognosticFactors危险因素5年生存率多于2个17%2个66%无或1个95%

CreutzbergetAl.Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma;multicentricrandomisedtrial.Lancet.355:1404-1411.2000PrognosticFactors危险因素10危险度分组I（RiskClassification）低危组（LR）:肿瘤限于子宫,侵犯肌层<50%,高、中分化中危组（IR）:侵犯子宫肌层≥50%,或G3,或宫颈受侵。再根据3个高危因素：脉管瘤栓,外1/3肌层受累,分化程度（G2，G3）

中高危（HIR）：3个高危因素，任何年龄；2个高危因素及50至69岁;

1个高危因素及70岁以上.

中低危（LIR）：除上述中高危组以外的中危组

高危组（HR）:子宫外或淋巴结转移。

Relationgshipbetweensurgical-pathologicriskfactorsandoutcomeinstageIandIIcarcinomaoftheendometrium:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol,1991,40:55-65.AphaseIIItrialofsurgerywithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol.2004Mar;92(3):744-51.危险度分组I（RiskClassification）低危11危险度分组II（RiskClassification）低危组（LR）:局限于子宫内膜的G1和G2期的子宫内膜样腺癌中危组（IR）:病变局限于子宫，但肌层受侵或宫颈间质受侵，包括

部分IA期，全部IB期,部分II期。再根据3个高危因素：脉管瘤栓,外1/3肌层受累,分化程度（G2，G3）中高危（HIR）：3个高危因素，任何年龄；

2个高危因素及50至69岁;1个高危因素，70岁以上.中低危（LIR）：除上述中高危组以外的中危组

高危组（HR）:包括任何分化程度的宫颈大肿瘤受累，III期，IVA期,及特殊病理类型如papillaryserousorclearcelluterinetumorsContemporarymanagementofendometrialcancer.Lancet.2012Apr7;379(9823):1352-60.危险度分组II（RiskClassification）低12危险度分组III（RiskClassification）低危组（LR）:I期子宫内膜样腺癌，G1和G2期，肌层受侵〈50%中危组（IR）:其它的I期子宫内膜样腺癌。

中低危（LIR）：年龄<60岁；G1或G2且肌层受累>50%；

G3肌层受侵<50%;无脉管瘤栓。中高危（HIR）：年龄>60岁；G1或G2且肌层受累>50%；

G3肌层受侵<50%.高危组（HR）:I期的G3且肌层受累>50%，II期，III期的子宫内膜样腺癌,及特殊病理类型如papillaryserousorclearcelluterinetumors.

Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma:multicentrerandomisedtrial.PORTECStudyGroup.PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma.Lancet.2000Apr22;355(9213):1404-11.

TheRoleofRadiotherapyinEndometrialCancer:CurrentEvidenceandTrends。CurrOncolRep(2011)13:472–478危险度分组III（RiskClassification）13低危组

子宫内膜样腺癌IA期，肌层受侵〈50%，G1和G2期

5年生存率达95%以上；放疗不能改善局控率（包括阴道残端），总复发率及总生存率；增加治疗相关并发症局部复发后治疗仍取得高生存率。结论：不需要辅助治疗ElliottP,GreenD,CoatesA,etal.Theefficacyofpostoperativevaginalirradiationinpreventingvaginalrecurrenceinendometrialcancer.

IntJGynecolCancer1994;4:84–93.KarolewskiK,KojsZ,UrbanskiK,etal.Theefficiencyoftreatmentinpatientswithuterine-confinedendometrialcancer.EurJGynaecolOncol2006;27:579–84.TouboulE,BelkacemiY,BuffatL,etal.Adenocarcinomaoftheendometriumtreatedwithcombinedirradiationandsurgery:studyof437patients.IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:81–97.MarianiA,WebbMJ,KeeneyGL,HaddockMG,CaloriG,PodratzKC.Low-riskcorpuscancer:islymphadenectomyorradiotherapynecessary?AmJObstetGynecol2000;182:1506–19.SorbeB,NordstromB,Maenpaa

J,etal.IntravaginalbrachytherapyinFIGOstageIlow-riskendometrialcancer:acontrolledrandomizedstudy.IntJGynecolCancer2009;19:873–78.低危组

子宫内膜样腺癌IA期，肌层受侵〈50%，G1和G2期14中危组及高危组（早期子宫内膜癌）目前无令人信服的研究证实辅助治疗提高生存率。中低危组中高危组中危组及高危组（早期子宫内膜癌）目前无令人信服的研究证实辅助15Contemporarymanagementofendometrialcancer.2012Apr7;379(9823):1352-60术后辅助放疗Contemporarymanagementofend16TheNorwegiantrial方法:540患者,手术+镭腔内放疗后，随机分为不加盆腔放疗组及加盆腔淋巴结放疗.随访3-10年。结果:盆腔放疗组阴道残端及盆腔的复发率明显下降(1.9vs6.9%,P<.01)盆腔放疗组远处转移率则增加

(9.9vs5.4%).5年生存率无差异（91%vs89%）

G3，肌层浸润大于50%的患者在局控率和总生存率上可能受益（18%vs27%），但样本量小，无统计意义。AaldersJ,AbelerV,KolstadP,OnsrudM.PostoperativeexternalirradiationandprognosticparametersinstageIendometrialcarcinoma:clinicalandhistopathologicstudyof540patients.ObstetGynecol.1980Oct;56(4):419-27.TheNorwegiantrial方法:540患者17PORTEC-1方法:715I期子宫内膜样腺癌，G1肌层浸润大于50%，G2，G3肌层浸润小于50%.TAH-BSO，随机分为术后体外放疗（46Gy/2Gy）和不加治疗组。结果:局部复发率：5年4%vs14%(p<0.001)，10年5%vs14%(p<0.001)OS:5年81%vs85%（p=0.31）.10年：68%vs73%（p=0.14）。肿瘤相关死亡率：5年9%vs6%(p=0.37).10年10%vs8%(p=0.47).治疗相关并发症：25%vs6%(p<0.0001).阴道复发后5年生存率64%,盆腔复发及远处转移11%。未加放疗组局部复发75%位于阴道残端，治疗后5年生存率70%。局部复发相关高危因素：G3，大于60岁，肌层浸润大于50%。

Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma:multicentrerandomisedtrial.PORTECStudyGroup.PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma.Lancet.2000Apr22;355(9213):1404-11.PostoperativeradiotherapyforStage1endometrialcarcinoma:long-termoutcomeoftherandomizedPORTECtrialwithcentralpathologyreview.IntJRadiatOncolBiolPhys.2005;63:834–8.

(PostoperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma)PORTEC-1方法:715I期子宫内膜样腺癌，G1肌层浸18PORTEC-1结论:I期子宫内膜癌，术后放疗可降低局部复发率，但不提高总生存率.放疗增加治疗相关并发症.60岁以下和G2肌层浸润小于50%的I期患者不建议术后放疗.Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma:multicentrerandomisedtrial.PORTECStudyGroup.PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma.Lancet.2000Apr22;355(9213):1404-11.

PostoperativeradiotherapyforStage1endometrialcarcinoma:long-termoutcomeoftherandomizedPORTECtrialwithcentralpathologyreview.IntJRadiatOncolBiolPhys.2005;63:834–8.PORTEC-119GOG99方法：448IR（IB,IC,andII），其中HIR33%，TAH-BSO+淋巴结切除术，随机分成盆腔放疗（50.4Gy/1.8Gy）和不加治疗组。结果:OS无差异：4年92%（放疗组）vs86%（对照组）(RH:0.86;P=0.557).放疗减少局部（阴道及盆腔）复发：18（对照组）and3（放疗组）；HIR组CIR（累积复发率）：2-year26%（对照组）versus6%（放疗组）;4年27%vs13%；HIR组复发率增加；LVSI与淋巴结转移，远处转移强相关。治疗相关严重并发症：4年13%；AphaseIIItrialofsurgerywithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol.2004Mar;92(3):744-51.GOG9920GOG99结论:早期子宫内膜癌中危组，术后辅助放疗降低复发风险，不提高总生存率术后辅助放疗限于HIR。术后放疗增加治疗相关并发症。AphaseIIItrialofsurgerywithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol.2004Mar;92(3):744-51.GOG9921ASTECandEN5trials方法:905，

FIGOstageIAandIBG3;IC和IIAallgrades;特殊病理类型，手术（淋巴结是否切除不限），随机体外放疗（40-46Gy）或观察.腔内治疗不限，包括观察组。结果:OS：5年两组均为84%,hazardratio1.05(95%CI0.75-1.48;p=0.77).观察组53%进行腔内治疗,5years局部复发率

6.1%.体外放疗组为3.2%结论:早期子宫内膜癌体外放疗既不能减少局部复发，也不能提高生存率。BlakeP,SwartAM,OrtonJ,etal.Adjuvantexternalbeamradiotherapyinthetreatmentofendometrialcancer(MRCASTECandNCICCTGEN.5randomisedtrials):pooledtrialresults,systematicreview,andmeta-analysis.Lancet.2009;373:137–46.LargestrandomizedtrialcomparingpelvicEBRTtonoadjuvanttreatmentaftersurgeryforstageIEC.ASTECandEN5trials22术后辅助放疗样本人群：21,249patients，stageIA-IC，node-negativeendometrialadenocarcinoma。19.2%接受放疗，包括EBRT(62.5%)，VBT(17.9%)，both(26.4%)结论：IC期患者，术后辅助放疗提高了总生存率和相对生存率（p〈0.001）LeeCM,SzaboA,ShrieveDC,MacdonaldOK,GaffneyDK.FrequencyandeffectofadjuvantradiationtherapyamongwomenwithstageIendometrialadenocarcinoma.JAMA2006;295:389–97.术后辅助放疗23

Meta分析1分析对象：5个临床实验比较EBRT对I期子宫内膜癌的作用。.结果:低危组(IA,IBG1，G2)：ORforoverallsurvival0.71;95%CI0.52-0.96).中危组(IC

G1/2andIBG3)：OR0.97;95%CI0.69-1.35.高危组（IC

G3）：DFSOR1.76;95%CI1.07-2.89结论:中低危组(IA,IBG1，G2)不能从术后EBRT获益。高危组（ICG3）：

DFS可获益10%。Survivalandrecurrentdiseaseafterpostoperativeradiotherapyforearlyendometrialcancer:systematicreviewandmeta-analysis.BJOG.2007Nov;114(11):1313-20.Epub2007Sep5.

Meta分析1分析对象：5个临床实验比较EBRT对I期子宫24Meta分析2分析对象：8个随机临床研究比较I期子宫内膜癌术后辅助放疗（EBRT或/和VBT），单纯VBT和观察组。其中6个研究为高质量研究。结论:低危患者不建议术后辅助放疗。EBRT(withorwithoutVBT)减少局部复发风险，但总生存率，肿瘤相关死亡率及远处转移率未获益。HIR亚组，EBRT不能提高OS，VBT可有效控制阴道残端复发。由于HR亚组入组有限，不排除EBRT生存率获益可能。EBRT增加治疗相关并发症，降低生活质量。未来增加对高危因素的定义及研究AdjuvantradiotherapyforstageIendometrialcancer。CochraneDatabaseSystRev.2012Apr18;4:CD003916.Meta分析2分析对象：8个随机临床研究比较I期子宫内膜癌术25术后辅助放疗辅助放疗减少局部复发，但不影响总生存率。放疗后相关并发症尤其是严重并发症增加。局部复发率与高危因素相关。LIR辅助放疗局控率无明显改善(<5%)。辅助放疗建议限于有局部复发高位因素如HIR和HR亚组。术后辅助放疗辅助放疗减少局部复发，但不影响总生存率。26放疗方式选择EBRTVBTBoth放疗方式选择EBRT27PORTEC-2(EBRTVSVBT)方法:427，HIR（stageIorIIAendometrialcarcinoma），手术，pelvicEBRT(46Gyin23fractions;n=214)orVBT(21Gyhigh-doserateinthreefractions,or30Gylow-doserate;n=213).结果:预计5年阴道复发率：1.8%forVBTand1.6forEBRT(HR0.78,95%CI0.17-3.49;p=0.74).5年局部复发率：5.1%forVBTand2.1%forEBRT(HR2.08,0.71-6.09;p=0.17).5年盆腔复发率：1.5%(0.5-4.5)versus0.5%(0.1-3.4)(HR3.10,0.32-29.9;p=0.30),远处转移率：8.3%[5.1-13.4]vs5.7%[3.3-9.9];（HR1.32,0.63-2.74;p=0.46).OS：84.8%[95%CI79.3-90.3]vs79.6%[71.2-88.0];（HR1.17,0.69-1.98;p=0.57)DFS：82.7%[76.9-88.6]vs78.1%[69.7-86.5];（HR1.09,0.66-1.78;p=0.74).急性胃肠道毒性：12.6%[27/215]vs53.8%[112/208]).Vaginalbrachytherapyversuspelvicexternalbeamradiotherapyforpatientswithendometrialcancerofhigh-intermediaterisk(PORTEC-2):anopen-label,non-inferiority,randomisedtrial.Lancet.2010Mar6;375(9717):816-23.PORTEC-2(EBRTVSVBT)28PORTEC-2(EBRTVSVBT)结论：VBT与EBRT在局部复发，远处转移及生存率无差异。VBT相对EBRT可减少治疗相关并发症，提高生活质量。VBT建议作为HIR的术后辅助治疗。Vaginalbrachytherapyversuspelvicexternalbeamradiotherapyforpatientswithendometrialcancerofhigh-intermediaterisk(PORTEC-2):anopen-label,non-inferiority,randomisedtrial.Lancet.2010Mar6;375(9717):816-23.PORTEC-2(EBRTVSVBT)29TheNorwegiantrial(VBTVSEBRT+VBT)方法:540患者,手术+镭腔内放疗后，随机分为不加盆腔放疗组及加盆腔淋巴结放疗.随访3-10年。结果:盆腔放疗组阴道残端及盆腔的复发率明显下降(1.9vs6.9%,P<.01)盆腔放疗组远处转移率则增加

(9.9vs5.4%).5年生存率无差异（91%vs89%）

G3，肌层浸润大于50%的患者在局控率和总生存率上可能受益（18%vs27%），但样本量小，无统计意义。AaldersJ,AbelerV,KolstadP,OnsrudM.PostoperativeexternalirradiationandprognosticparametersinstageIendometrialcarcinoma:clinicalandhistopathologicstudyof540patients.ObstetGynecol.1980Oct;56(4):419-27.TheNorwegiantrial(VBTVSEBR30VBTVSEBRT+VBT方法:527IR，VBT或VBT联合EBRT结果：5年局部复发率：1.5%（VBT+EBRT）vs5%（VBT）(p=0.013),阴道复发：1.9%vs2.7%，p=0.555盆腔复发（除外阴道复发）：0.4vs5.3，p=0.0006.联合放疗减少93%盆腔复发。远处转移：4.6%vs6.5%，p=0.3345-yearOS：89%VS90%，p=0.548.肌层浸润大于50%是局部复发的高危因素。放疗相关并发症（肠道，尿道等）明显增加，p〈0.01。

Externalpelvicandvaginalirradiationversusvaginalirradiationaloneaspostoperativetherapyinmedium-riskendometrialcarcinoma--aprospectiverandomizedstudyIntJRadiatOncolBiolPhys.2012Mar1;82(3):1249-55.Epub2011Jun14.VBTVSEBRT+VBT方法:527IR，VBT31VBTVSEBRT+VBT结论：IR患者，局控率上EBRT+VBT优于单纯VBT，但无统计意义。结合总生存率，治疗并发症及成本效益，VBT作为IR术后辅助放疗选择。EBRT+VBT可做为高危组（2个或更多高危因素）的选择Externalpelvicandvaginalirradiationversusvaginalirradiationaloneaspostoperativetherapyinmedium-riskendometrialcarcinoma--aprospectiverandomizedstudyIntJRadiatOncolBiolPhys.2012Mar1;82(3):1249-55.Epub2011Jun14.VBTVSEBRT+VBT结论：32Meta分析分析对象：8个随机临床研究比较I期子宫内膜癌术后辅助放疗（EBRT或/和VBT），单纯VBT和观察组。其中6个研究为高质量研究。结论:低危患者不建议术后辅助放疗。EBRT(withorwithoutVBT)减少局部复发风险，但总生存率，肿瘤相关死亡率及远处转移率未获益。HIR亚组，EBRT不能提高OS，VBT可有效控制阴道残端复发。由于HR亚组入组有限，不排除EBRT生存率获益可能。EBRT增加治疗相关并发症，降低生活质量。未来增加对高危因素的定义及研究AdjuvantradiotherapyforstageIendometrialcancer。CochraneDatabaseSystRev.2012Apr18;4:CD003916.Meta分析分析对象：8个随机临床研究比较I期子宫内膜癌术后33复发局部复发为主，75%位于阴道残端。未辅助放疗组阴道残端复发后治疗CR89%，5年生存率65%。CreutzbergCL,vanPuttenWL,KoperPC,etal.Survivalafterrelapseinpatientswithendometrialcancer:resultsfromarandomizedtrial.GynecolOncol2003;89:201–09.

HuhWK,StraughnJMJr,MarianiA,etal.SalvageofisolatedvaginalrecurrencesinwomenwithsurgicalstageIendometrialcancer:amultiinstitutionalexperience.IntJGynecolCancer2007;17:886–89复发34放疗方式选择HIR术后辅助治疗：VBTHR(存在多个高危因素)

:EBRT或EBRT+VBT放疗方式选择HIR术后辅助治疗：VBT35术后辅助化疗盆腔放疗改善局控率，但不影响OSHR治疗后局部复发<30%，远处转移达88%。Gynoncol2002,Gynoncol2007.术后辅助化疗盆腔放疗改善局控率，但不影响OS36术后辅助化疗术后辅助化疗37术后辅助化疗CTVSRT在OS，PFS，RR无差异放疗+额外的化疗OS无差异术后辅助化疗CTVSRT在OS，PFS，RR无差异38JGOG2033（CTVSRT）中危及高危患者，比较术后辅助放疗及化疗。HIR亚组行辅助化疗组PSF及OS获益。两组副反应无明显差异。SusumuN,SagaeS,UdagawaY,etal.RandomizedphaseIIItrialofpelvicradiotherapyversuscisplatin-basedcombinedchemotherapyinpatientswithintermediate-andhigh-riskendometrialcancer:aJapaneseGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol2008;108:226–33.JGOG2033（CTVSRT）39JGOG2033：JGOG2033：40

JGOG2033：JGOG2033：41NSGO-9501/EORTC55991trailHR：I，II，III期比较RT+4CT/RT早期数据：PSF：79%VS72%，P=0.03OS：74%VS82%，P=0.08Arandomizedphase-IIIstudyonadjuvanttreatmentwithradiation(RT)±chemotherapy(CT)inearly-stagehigh-riskendometrialcancer(NSGO-EC-9501/EORTC55991).ASCOweb.NSGO-9501/EORTC55991trailHR：42MaNgoILIADE-III

trial结果类似。HogbergT,SignorelliM,deOliveiraCF,etal.Sequentialadjuvantchemotherapyandradiotherapyinendometrialcancer—resultsfromtworandomisedstudies.EurJCancer2010;46:2422–31.MaNgoILIADE-IIItrial43NSGO/EORTC+MaNgoILIADE-III联合分析结果：theestimateofriskforrelapseordeath：HR0.63,CI0.44-0.89;P=0.009；cancer-specificsurvival(CSS)：HR0.55,CI0.35-0.88;P=0.01。OS：HR0.69,CI0.46-1.03;P=0.07；结论:放化疗联合提高HR患者PSF，OS也可能受益。Sequentialadjuvantchemotherapyandradiotherapyinendometrialcancer--resultsfromtworandomisedstudies.EurJCancer.2010Sep;46(13):2422-31.Epub2010Jul7.NSGO/EORTC+MaNgoILIADE-III44META分析1汇总5项临床研究术后+铂类化疗可能在会略提升PSF，减少远处转移，但OS与术后辅助放疗无差异。可考虑作为一种治疗的选择，或联合放疗。Adjuvantchemotherapyforendometrialcancerafterhysterectomy.CochraneDatabaseSystRev.2011Oct5;(10):CD003175.META分析1汇总5项临床研究45Meta分析27临床研究，早期子宫内膜癌或晚期术后无肉眼残留子宫内膜癌结论：单纯化疗或联合放化疗对生存率无影响。只有某些高危组可能获益。Adjuvantchemotherapyforendometrialcancer.IntJGynecolCancer.2011Jul;21(5):885-95.Meta分析246术后辅助化疗中低危不需辅助化疗。高危：进一步评价术后辅助化疗中低危不需辅助化疗。47进行中的临床研究GOG249：HIR患者EBRTvsVBT+3TP（紫杉醇，卡铂）化疗PORTEC-3：HIR及HR患者EBRTvsEBRT+化疗：放疗期间2DDP，放疗后4TP：紫杉醇+卡铂RTOG-GOG9905：病变局限于子宫的高危患者，放疗及期间2DDP，续4TP（紫杉醇，顺铂）进行中的临床研究GOG249：HIR患者EBRTvsVB48总结总结49术后辅助放疗适应症术后辅助放疗局限于HIR和HR组术后辅助放疗适应症50放疗方式的选择HIR，VBT相对EBRT可获得良好的局部控制率，并减少治疗相关并发症，取得更好的生活质量。HR，生存率可能通过EBRT获益。放疗方式的选择HIR，VBT相对EBRT可获得良好的局部控制51术后辅助化疗中低危组：无获益中高危组：联合化疗可能PFS受益，需进一步评价。术后辅助化疗中低危组：无获益52谢谢谢谢53I期术后的辅助治疗I期术后的辅助治疗54中危组及高危组（早期子宫内膜癌）目前无令人信服的研究证实辅助治疗提高生存率。中低危组中高危组中危组及高危组（早期子宫内膜癌）目前无令人信服的研究证实辅助55Contemporarymanagementofendometrialcancer.2012Apr7;379(9823):1352-60术后辅助放疗Contemporarymanagementofend56TheNorwegiantrial(VBTVSEBRT+VBT)方法:540患者,手术+镭腔内放疗后，随机分为不加盆腔放疗组及加盆腔淋巴结放疗.随访3-10年。结果:盆腔放疗组阴道残端及盆腔的复发率明显下降(1.9vs6.9%,P<.01)盆腔放疗组远处转移率则增加

(9.9vs5.4%).5年生存率无差异（91%vs89%）

G3，肌层浸润大于50%的患者在局控率和总生存率上可能受益（18%vs27%），但样本量小，无统计意义。AaldersJ,AbelerV,KolstadP,OnsrudM.PostoperativeexternalirradiationandprognosticparametersinstageIendometrialcarcinoma:clinicalandhistopathologicstudyof540patients.ObstetGynecol.1980Oct;56(4):419-27.TheNorwegiantrial(VBTVSEBR57VBTVSEBRT+VBT结论：IR患者，局控率上EBRT+VBT优于单纯VBT，但无统计意义。结合总生存率，治疗并发症及成本效益，VBT作为IR术后辅助放疗选择。EBRT+VBT可做为高危组（2个或更多高危因素）的选择Externalpelvicandvaginalirradiationversusvaginalirradiationaloneaspostoperativetherapyinmedium-riskendometrialcarcinoma--aprospectiverandomizedstudyIntJRadiatOncolBiolPhys.2012Mar1;82(3):1249-55.Epub2011Jun14.VBTVSEBRT+VBT结论：58进行中的临床研究GOG249：HIR患者EBRTvsVBT+3TP（紫杉醇，卡铂）化疗PORTEC-3：HIR及HR患者EBRTvsEBRT+化疗：放疗期间2DDP，放疗后4TP：紫杉醇+卡铂RTOG-GOG9905：病变局限于子宫的高危患者，放疗及期间2DDP，续4TP（紫杉醇，顺铂）进行中的临床研究GOG249：HIR患者EBRTvsVB59术后辅助放疗适应症术后辅助放疗局限于HIR和HR组术后辅助放疗适应症60谢谢谢谢61子宫内膜癌分期（FIGO2009）I肿瘤限于子宫体IA肿瘤浸润深度<1/2肌层IB肿瘤浸润深度≥1/2肌层II肿瘤浸润宫颈间质，但无宫体外蔓延III肿瘤局部和（或）区域扩散IIIA肿瘤累及浆膜层和（或附件）IIIB肿瘤累及阴道和（或）宫旁IIIC盆腔淋巴结和（或）主动脉旁淋巴结转移IIIC1盆腔淋巴结转移IIIC2主动脉旁淋巴结转移伴有（或无）盆腔淋巴结转移IV肿瘤浸及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）盆腔淋巴结转移IV1肿瘤浸及膀胱或直肠粘膜IV2远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移子宫内膜癌分期（FIGO2009）I肿瘤限于子宫体62手术病理分期（FIGO，1988，2009

）

SurgicalStage2009Ⅰb2009ⅡⅡbⅠaⅠbⅠcⅡaⅡb2009Ⅰa手术病理分期（FIGO，1988，2009）63手术病理分期（FIGO，1988，2009）SurgicalStageⅣa期：癌瘤浸润膀胱或直肠粘膜Ⅳb期：远处转移Ⅲc2Ⅲc1×腹腔冲洗液

Ⅲa

Ⅲb

Ⅲc

手术病理分期（FIGO，1988，2009）64早期子宫内膜癌GOG：仅考虑细胞分化程度和肌层浸润，5年生存率92.7%Relationgshipbetweensurgical-pathologicriskfactorsandoutcomeinstageIandIIcarcinomaoftheendometrium:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol,1991,40:55-65.早期子宫内膜癌GOG：仅考虑细胞分化程度和肌层浸润，5年生存65I期术后的辅助治疗I期术后的辅助治疗66II期术后辅助治疗II期术后辅助治疗67问题哪些需要术后辅助治疗哪些腔内放疗足够哪些的确需要盆腔放疗问题哪些需要术后辅助治疗68术后复发及转移的高危因素高危因素：细胞学分化程度

肌层浸润

病理类型相对高危因素：

年龄

脉管瘤栓

肿瘤大小

子宫下段（宫颈腺体）受累

术后复发及转移的高危因素高危因素：69PrognosticFactorsEffectofindividualprognosticfactorsonrelativerisktosurvivalPrognosticfactor RelativeriskEndometrioidhistology Grade1 1.0 Grade2 1.6 Grade3 2.6Seroushistology Grade1 2.9 Grade2 4.4 Grade3 6.6Myometrialpenetration endometriumonly 1.0 inner1/3 1.2 inner2/3 1.6 outer1/3 3.0Positivewashings 3.0Age

45years 1.0 65years 3.4Lymphovascularspaceinvolvement1.5

KeysetAl.AphaseIIItrialofSurgeryvswithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma:AGynecologicOncologyGroupstudy.Gynec.Oncology.92(3).744-751.2004PrognosticFactorsEffectofin70PrognosticFactors危险因素5年生存率多于2个17%2个66%无或1个95%

CreutzbergetAl.Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma;multicentricrandomisedtrial.Lancet.355:1404-1411.2000PrognosticFactors危险因素71危险度分组I（RiskClassification）低危组（LR）:肿瘤限于子宫,侵犯肌层<50%,高、中分化中危组（IR）:侵犯子宫肌层≥50%,或G3,或宫颈受侵。再根据3个高危因素：脉管瘤栓,外1/3肌层受累,分化程度（G2，G3）

中高危（HIR）：3个高危因素，任何年龄；2个高危因素及50至69岁;

1个高危因素及70岁以上.

中低危（LIR）：除上述中高危组以外的中危组

高危组（HR）:子宫外或淋巴结转移。

Relationgshipbetweensurgical-pathologicriskfactorsandoutcomeinstageIandIIcarcinomaoftheendometrium:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol,1991,40:55-65.AphaseIIItrialofsurgerywithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyinintermediateriskendometrialadenocarcinoma:aGynecologicOncologyGroupstudy.GynecolOncol.2004Mar;92(3):744-51.危险度分组I（RiskClassification）低危72危险度分组II（RiskClassification）低危组（LR）:局限于子宫内膜的G1和G2期的子宫内膜样腺癌中危组（IR）:病变局限于子宫，但肌层受侵或宫颈间质受侵，包括

部分IA期，全部IB期,部分II期。再根据3个高危因素：脉管瘤栓,外1/3肌层受累,分化程度（G2，G3）中高危（HIR）：3个高危因素，任何年龄；

2个高危因素及50至69岁;1个高危因素，70岁以上.中低危（LIR）：除上述中高危组以外的中危组

高危组（HR）:包括任何分化程度的宫颈大肿瘤受累，III期，IVA期,及特殊病理类型如papillaryserousorclearcelluterinetumorsContemporarymanagementofendometrialcancer.Lancet.2012Apr7;379(9823):1352-60.危险度分组II（RiskClassification）低73危险度分组III（RiskClassification）低危组（LR）:I期子宫内膜样腺癌，G1和G2期，肌层受侵〈50%中危组（IR）:其它的I期子宫内膜样腺癌。

中低危（LIR）：年龄<60岁；G1或G2且肌层受累>50%；

G3肌层受侵<50%;无脉管瘤栓。中高危（HIR）：年龄>60岁；G1或G2且肌层受累>50%；

G3肌层受侵<50%.高危组（HR）:I期的G3且肌层受累>50%，II期，III期的子宫内膜样腺癌,及特殊病理类型如papillaryserousorclearcelluterinetumors.

Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma:multicentrerandomisedtrial.PORTECStudyGroup.PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma.Lancet.2000Apr22;355(9213):1404-11.

TheRoleofRadiotherapyinEndometrialCancer:CurrentEvidenceandTrends。CurrOncolRep(2011)13:472–478危险度分组III（RiskClassification）74低危组

子宫内膜样腺癌IA期，肌层受侵〈50%，G1和G2期

5年生存率达95%以上；放疗不能改善局控率（包括阴道残端），总复发率及总生存率；增加治疗相关并发症局部复发后治疗仍取得高生存率。结论：不需要辅助治疗ElliottP,GreenD,CoatesA,etal.Theefficacyofpostoperativevaginalirradiationinpreventingvaginalrecurrenceinendometrialcancer.

IntJGynecolCancer1994;4:84–93.KarolewskiK,KojsZ,UrbanskiK,etal.Theefficiencyoftreatmentinpatientswithuterine-confinedendometrialcancer.EurJGynaecolOncol2006;27:579–84.TouboulE,BelkacemiY,BuffatL,etal.Adenocarcinomaoftheendometriumtreatedwithcombinedirradiationandsurgery:studyof437patients.IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:81–97.MarianiA,WebbMJ,KeeneyGL,HaddockMG,CaloriG,PodratzKC.Low-riskcorpuscancer:islymphadenectomyorradiotherapynecessary?AmJObstetGynecol2000;182:1506–19.SorbeB,NordstromB,Maenpaa

J,etal.IntravaginalbrachytherapyinFIGOstageIlow-riskendometrialcancer:acontrolledrandomizedstudy.IntJGynecolCancer2009;19:873–78.低危组

子宫内膜样腺癌IA期，肌层受侵〈50%，G1和G2期75中危组及高危组（早期子宫内膜癌）目前无令人信服的研究证实辅助治疗提高生存率。中低危组中高危组中危组及高危组（早期子宫内膜癌）目前无令人信服的研究证实辅助76Contemporarymanagementofendometrialcancer.2012Apr7;379(9823):1352-60术后辅助放疗Contemporarymanagementofend77TheNorwegiantrial方法:540患者,手术+镭腔内放疗后，随机分为不加盆腔放疗组及加盆腔淋巴结放疗.随访3-10年。结果:盆腔放疗组阴道残端及盆腔的复发率明显下降(1.9vs6.9%,P<.01)盆腔放疗组远处转移率则增加

(9.9vs5.4%).5年生存率无差异（91%vs89%）

G3，肌层浸润大于50%的患者在局控率和总生存率上可能受益（18%vs27%），但样本量小，无统计意义。AaldersJ,AbelerV,KolstadP,OnsrudM.PostoperativeexternalirradiationandprognosticparametersinstageIendometrialcarcinoma:clinicalandhistopathologicstudyof540patients.ObstetGynecol.1980Oct;56(4):419-27.TheNorwegiantrial方法:540患者78PORTEC-1方法:715I期子宫内膜样腺癌，G1肌层浸润大于50%，G2，G3肌层浸润小于50%.TAH-BSO，随机分为术后体外放疗（46Gy/2Gy）和不加治疗组。结果:局部复发率：5年4%vs14%(p<0.001)，10年5%vs14%(p<0.001)OS:5年81%vs85%（p=0.31）.10年：68%vs73%（p=0.14）。肿瘤相关死亡率：5年9%vs6%(p=0.37).10年10%vs8%(p=0.47).治疗相关并发症：25%vs6%(p<0.0001).阴道复发后5年生存率64%,盆腔复发及远处转移11%。未加放疗组局部复发75%位于阴道残端，治疗后5年生存率70%。局部复发相关高危因素：G3，大于60岁，肌层浸润大于50%。

Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma:multicentrerandomisedtrial.PORTECStudyGroup.PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma.Lancet.2000Apr22;355(9213):1404-11.PostoperativeradiotherapyforStage1endometrialcarcinoma:long-termoutcomeoftherandomizedPORTECtrialwithcentralpathologyreview.IntJRadiatOncolBiolPhys.2005;63:834–8.

(PostoperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma)PORTEC-1方法:715I期子宫内膜样腺癌，G1肌层浸79PORTEC-1结论:I期子宫内膜癌，术后放疗可降低局部复发率，但不提高总生存率.放疗增加治疗相关并发症.60岁以下和G2肌层浸润小于50%的I期患者不建议术后放疗.Surgeryandpostoperativeradiotherapyversussurgeryaloneforpatientswithstage-1endometrialcarcinoma:multicentrerandomisedtrial.PORTECStudyGroup.PostOperativeRadiationTherapyinEndometrialCarcinoma.Lancet.2000Apr22;355(9213):1404-11.

PostoperativeradiotherapyforStage1endometrialcarcinoma:long-termoutcomeoftherandomizedPORTECtrialwithcentralpathologyreview.IntJRadiatOncolBiolPhys.2005;63:834–8.PORTEC-180GOG99方法：448IR（IB,IC,andII），其中HIR33%，TAH-BSO+淋巴结切除术，随机分成盆腔放疗（50.4Gy/1.8Gy）和不加治疗组。结果:OS无差异：4年92%（放疗组）vs86%（对照组）(RH:0.86;P=0.557).放疗减少局部（阴道及盆腔）复发：18（对照组）and3（放疗组）；HIR组CIR（累积复发率）：2-year26%（对照组）versus6%（放疗组）;4年27%vs13%；HIR组复发率增加；LVSI与淋巴结转移，远处转移强相关。治疗相关严重并发症：4年13%；AphaseIIItrialofsurgerywithorwithoutadjunctiveexternalpelvicradiationtherapyin