新生儿复苏指南解读常连枝-课件

许昌市妇幼保健院新生儿科

2019年新生儿复苏指南解读许昌市妇幼保健院新生儿科

2019年新生儿复苏指南解读1

背景

新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一，据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23%死于出生窒息。妇幼卫生监测显示：2000年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重儿；

中国残联2019年调查显示：我国每年新增0-6岁残疾儿童19.9万，智力残疾占54.2%，其原因依次为：产时窒息、早产及宫内窘迫等。2背景新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的背景2019年卫生部新生儿复苏培训项目的启动培训项目目标：确保每个分娩现场至少有一名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。以降低我国新生儿窒息的发生率及伤残率，提高生存质量。新生儿窒息的发生率由6.32%降至2.94%。3背景2019年卫生部新生儿复苏培训项目的启动3

背景

2019年我国5岁以下儿童死亡率为16.4‰，城市和农村分别为7.3‰和20.1‰；其中20%是出生窒息导致的，出生窒息是婴儿死亡的第二位原因（第一位的原因是早产）。4背景2019年我国5岁以下儿童死亡率为16.4‰，

背景新生儿复苏项目第二周期（2019-2019）启动普及新生儿复苏技术建立新生儿复苏培训长效机制（院内NRP）提高新生儿复苏技能和复苏后管理降低发生率、死亡率、伤残率5背景新生儿复苏项目第二周期（2019-2019）启动5指南目标和原则目标:确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的人员在场。原则:在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：（1）快速评估和初步复苏；（2）正压通气和氧饱和度检测；（3）气管插管正压通气和胸外按压（4）药物和（或）扩容应强调开放气道和正压通气6指南目标和原则目标:确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿2019流程图72019流程图72019年美国儿科学会和心脏协会制定了新生儿复苏指南，对原流程图进行了修改，制定了新流程图，现将2019和2019年两个流程图进行比较。82019年美国儿科学会和心脏协会制定了新生儿复苏指南，对原流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点9大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点910102019指南2019指南112019指南2019指南11新流程图的主要修改快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中。初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如呼吸困难或持续紫绀给清理气道，监测氧饱和度，考虑给CPAP。12新流程图的主要修改快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评新流程图的主要修改初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率<100次/min，给正压人工通气，应用脉搏氧饱和仪监测脉搏和氧饱和度。正压通气后如心率<100次/min，矫正通气步骤，如心率<60次/min，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压。13新流程图的主要修改初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率<2019中国新生儿复苏指南流程图参考美国儿科学会《新生儿复苏教程》（第六版）和新生儿复苏指南（2019版）2019年5月23日中国新生儿复苏项目专家组修订中国新生儿复苏流程图142019中国新生儿复苏指南流程图参考美国儿科学会《新生儿复苏2019指南152019指南15生后动脉导管血氧饱和度标准流程图内显示的生后1-10min的目标值1min60-65%2min65-70%3min70-75%4min75-80%5min80-85%6min85-95%16生后动脉导管血氧饱和度标准流程图内显示的生后1-10min的2019中国新生儿复苏指南流程图2019中国新生儿复苏指南流程图对2019美国新生儿复苏流程图有两项改动：1.快速评估仍为4项，保留了对羊水胎粪污染的评估。2.对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和监测，常压给氧或CPAP，增加了“常压给氧”。其余部分与2019美国新生儿复苏流程图相同。172019中国新生儿复苏指南流程图2019中国新生儿复苏指南流快速评估新生儿出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：是否足月?（出生前）羊水是否清?是否有呼吸或哭声?喘息就是在缺氧或缺血时发生的一系列单次或多次深吸气，通常预示严重的神经和呼吸抑制.肌张力是否好?（敏感）如以上1项为否，则进行初步复苏18快速评估新生儿出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：18

如何评估在出生4项快速评估中（无心率），羊水和足月两项娩前就应知，娩后看呼吸和肌张力两项；后者更敏感，肌张力差常表明已有缺氧损害，如消失则示严重缺氧。如肌张力好，仅青紫和/或呼吸弱，多能很快转为正常，但肌张力消失（常伴青紫或苍白），则需要立即处理甚至气管插管。19如何评估在出生4项快速评估中（无心率），羊水和足月两项娩

评估指导复苏如羊水清需要快速评估决定是否需要复苏如羊水胎粪污染则需要做有无活力评估以决定是否需要气管内吸引胎粪20评估指导复苏如羊水清需要快速评估决定是否需要复苏20评估指导复苏

第一个评估第二个评估

第三个评估

生后羊水清时生后羊水胎粪污染时

初步复苏后快速评估有无活力评估评估

•足月或早产？•有无呼吸或哭声？呼吸、心率、氧饱和度

•有呼吸或哭声？•肌张力好？评估

•肌张力好？•心率>100次/min？

措施决策决定是否需要复苏决定是否需要气管内决定下一步措施吸引胎粪贯彻复苏始终21评估指导复苏第一个评估第二个评估初步复苏保暖因地制宜采取保温措施体位置新生儿轻度伸仰位（“鼻吸气”体位），使咽后壁，喉和气管成直线颈部伸展过度或不足，均会阻碍气体进入。为使新生儿保持正确体位，可在肩胛部下垫一折叠的毛巾。22初步复苏保暖222323初步复苏吸痰娩出后，用吸球或吸管（12-14F)先口咽后鼻清理分泌物（先嘴后鼻，M-N）；吸引器压力不超过100mmHg(13.3kPa)擦干:清理呼吸道在前，擦干在后刺激重新摆正体位24初步复苏吸痰24清理气道（无胎粪存在时）先吸引口腔，后吸引鼻腔25清理气道（无胎粪存在时）先吸引口腔，后吸引鼻腔25新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，自气管内吸引胎粪新生儿有活力可不进行气管内吸引

有活力的定义：哭声响亮或呼吸规则、肌张力好、心率＞100次／分羊水混有胎粪时—有无活力评估26新生儿无活力羊水混有胎粪时—有无活力评估26

胎粪吸引管27胎粪吸引管27

胎粪吸引28胎粪吸引28

触觉刺激用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效则需要正压人工呼吸。29触觉刺激用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主

触觉刺激过度用力刺激不但毫无帮助，而且可能会造成严重损伤；不要摇动新生儿。对无反应的新生儿继续使用触觉刺激是浪费时间。对持续的呼吸暂停，应给予正压人工呼吸。30触觉刺激过度用力刺激不但毫无帮助，而且可能会造成严重损伤初步复苏后的评估初步复苏30秒，评价心率、呼吸和氧合状态如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率<100次/min，进行正压通气评估肤色的主观性太强脉搏氧饱和仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）31初步复苏后的评估初步复苏30秒，评价心率、呼吸和氧合状态31复苏效果的评估心率是评估是否要复苏和复苏效果首要指标评估方法心前区听诊脐动脉搏动触诊脉搏氧饱和度检测仪（需要持续复苏或呼吸支持的患儿）

32复苏效果的评估心率是评估是否要复苏和复苏效果首要指标32

SPO2评估高氧和低氧一样都是有害的SPO2检测指征：出生前估计需要复苏的正压通气持续存在紫绀需要氧供时33SPO2评估高氧和低氧一样都是有害的33

脉搏氧饱和度测定仪34脉搏氧饱和度测定仪34呼吸困难和/或持续紫绀的处理2019指南不再评估肤色如有自主呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常压给氧（氧气管、氧气面罩）或给CPAP，特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。35呼吸困难和/或持续紫绀的处理2019指南不再评估肤色35正压人工通气指征初步复苏后呼吸暂停或喘息样呼吸心率<100次/分应用脉搏氧饱和度仪检测脉搏氧饱和度36正压人工通气指征初步复苏后呼吸暂停或喘息样呼吸36

正压人工呼吸

复苏窒息新生儿最有效和最重要的措施就是建立通气。对无呼吸或心率<100次/分的新生儿常压给氧或继续提供触觉刺激是徒劳无益的，只会延误正确的处理措施。37正压人工呼吸复苏窒息新生儿最有效和最重要的措施就是建立通正压通气的装置和压力新生儿的人工通气可用气流通气式气囊，自动充气式气囊，或T-组合复苏器有效的进行。2019指南推荐使用T-组合复苏器。T-组合复苏器的优点是可以达到恒定的吸气峰压、呼气末正压和更长久的吸气操作。38正压通气的装置和压力新生儿的人工通气可用气流通气式气囊，自动3939气囊-面罩正压人工呼吸自动充气式气囊结构和功能单向气流，有鱼嘴样瓣膜，不能通过面罩常压给氧，吸气的峰压取决于挤压气囊的压力减压阀的功能储氧器的功能：连接氧源和储氧器可达90-100%的氧，如仅连接氧源不连接储氧器可达40%的氧，如二者均不连接，则给予空气．40气囊-面罩正压人工呼吸自动充气式气囊结构和功能40测试自动充气气囊是否感觉到压力作用在手上?压力计是否工作？减压阀是否打开？安全装置41测试自动充气气囊是否感觉到压力作用在手上?41正压人工呼吸前需要检查什么？选择适当大小的面罩确认气道通畅摆正新生儿的体位操作者的位置：站在婴儿的侧面或头侧42正压人工呼吸前需要检查什么？选择适当大小的面罩42

气囊加压给氧43气囊加压给氧43不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）44不可将面罩用力压在新生儿面部44

通气频率：每分钟40~60次呼吸©2000AAP/AHA大声记数以保证每分钟40~60次呼吸重症患儿需60次/分，流量5-10升/分45通气频率：每分钟40~60次呼吸©2000A挤压气囊的力度该多大？©2000AAP/AHA明显的胸廓起伏双侧呼吸音心率的改善46挤压气囊的力度该多大？©2000AAP/AHA

正压人工呼吸情况改善的指标：心率增加、自主呼吸、肌张力改善正压人工呼吸持续2分钟以上，应经口腔插入胃管并保留如果心率、肌张力无改善？面罩与面部密闭不够气道阻塞压力不够气管插管正压人工呼吸47正压人工呼吸情况改善的指标：心率增加、自主呼吸、肌张力改善新生儿复苏正压通气装置的改进

T-组合复苏器（T-piece）48新生儿复苏正压通气装置的改进48T-piece49T-piece49T-组合复苏器（T-piece）是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置。优点：单手操作预设压力控制（预设PIP和PEEP）可更稳定地提供吸气末正压（连续保持）和吸气峰压可延长供气时间（如需）50T-组合复苏器（T-piece）是近年来国外用的比较多的一种正压通气的吸气峰压吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压。2019指南建议在复苏气囊安装压力计。2019指南建议：如果监护压力，早产儿吸气峰压20-25cmH2O可以有效，在某些足月儿可能需要30-40cmH2O。51正压通气的吸气峰压吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的膨胀压，正压通气的吸气峰压如不监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准。如果没有获得心率和胸壁运动的迅速改善，要提高压力。52正压通气的吸气峰压如不监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使早产儿辅助通气的要求早产儿应有恒定的吸气峰压，20-25cmH2O或更低，以避免肺损伤。早产儿应用正压通气时最好保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。53早产儿辅助通气的要求早产儿应有恒定的吸气峰压，20-25cm复苏用氧足月儿复苏推荐用空气用脉搏氧饱和度仪检测氧饱和度如果复苏开始用空气，复苏90秒钟无效，氧浓度应加到100%。54复苏用氧足月儿复苏推荐用空气54关于早产儿复苏用氧早产儿更容易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏。早产儿和足月儿出生后的过渡时期肺的生理不同，早产儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，因此出生后他们面临的调整有很大不同。早产儿是否可以用空气复苏？55关于早产儿复苏用氧早产儿更容易受到高氧损伤，不能用100%氧2019指南对早产儿复苏用氧建议具体操作：—开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）。—复苏时用脉搏氧饱和仪和空氧混合仪，在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值。—当氧饱和度超过95%时，停止用氧。562019指南对早产儿复苏用氧建议具体操作：56

空氧混合仪57空氧混合仪572019年中国新生儿复苏指南建议如无空气—氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊，去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为40%）。582019年中国新生儿复苏指南建议如无空气—氧混合仪，可用接上胸外按压指征正压通气后心率小于100次／min，矫正通气步骤，如心率仍小于60次／min，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压59胸外按压指征正压通气后心率小于100次／min，矫正通气步骤胸外按压方法拇指法(首选):双手拇指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。较省力较易控制按压的深度双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给药60胸外按压方法拇指法(首选):双手拇指端按压胸骨，根据新生儿胸外按压位置应在胸骨体下三分之一进行（两乳头连线下方，闭开剑突）胸外按压的解剖标志61胸外按压位置应在胸骨体下三分之一进行（两乳头连线下方，闭开剑胸外按压：按压力量和深度按压深度为前后胸直径的1/3左右（要足够有力），按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指不离开胸壁。

62胸外按压：按压力量和深度按压深度为前后胸直径的1/3左右（要胸外按压：配合通气4个动作1个周期，应耗时约2s。每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。63胸外按压：配合通气4个动作1个周期，应耗时约2s。63

按压技能①一定要配合有效通气，不要气管内加氧还没开始就慌忙先胸外按压（常犯错误）；②按压深度为前后胸径1/3（足月儿约2cm），一定要足够有力（常常不够），否则无效；③注意前三后一的节奏，即按压3次，再通气1次，两人协调默契；④一般不宜面罩配合胸外按压，往往效果差，最好先气管插管。64按压技能①一定要配合有效通气，不要气管内加氧还没开始就慌忙胸外按压2019指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总是首要原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。如果已知心跳停止是由于心脏原因引起，应当考虑胸外按压与人工通气的较高比例（15：2）65胸外按压2019指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3

气管插管指征：羊水胎粪污染，新生儿无活力，通过气管导管吸引胎粪；胸外按压静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素；气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或无效者；特殊情况：极不成熟的早产儿，给肺表面活性物质，怀疑先天性膈疝

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气管插管指征：羊水胎粪污染，新生儿无活力，通过气管导管吸引放置喉镜的解剖标志气管插管67放置喉镜的解剖标志气管插管67气管内导管正确的放置，管端在气管中央气管内导管不正确的放置，管端在右侧主支气管内。注意左胸的塌陷气管内插管：影像学确认68气管内导管正确的放置，管端在气管中央气管内导管不正确的放置，

气管插管导管位置正确的指标

间断正压人工呼吸后，心率迅速增加CO2检测仪变色(或呼气时读数>2%~3%)每次呼吸时胸廓有起伏双肺区都有呼吸音通气时胃无扩张呼气时，蒸汽凝结在导管内壁69气管插管导管位置正确的指标间断正压人工呼吸后，心率迅速增气管插管2019指南指出：在气管内插管和给予正压通气后，心率的迅速增加是导管正确插入气管内和供给有效的正压通气的良好指标。2019指南推荐应用呼出气CO2检测仪，呼出气CO2检测仪可以有效的确定有自主循环的新生儿、包括极低出生体重儿气管插管位置是否正确。70气管插管2019指南指出：在气管内插管和给予正压通气后，心率

CO2

检测71CO2检测71气管插管的替代装置喉罩气道（LMAs）构造：喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆形罩与弯曲的气道导管连接。72气管插管的替代装置喉罩气道（LMAs）727373适应症2019指南推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。喉罩气道可作为第二选择的通道，成为体重>2000g或孕周>34周的新生儿气管插管的替代物。而体重<2000g或孕周<34周应用尚无经验。74适应症2019指南推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插

喉罩气道（LMAs）

使用用食指将此装置插入新生儿的口腔并延其硬腭直到顶端接近食道。当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉头并封堵食道。其气管导管可连接复苏囊或呼吸器。对吸引胎粪、胸外按压时或气管内给药时是否可以用喉罩气道尚无评估。75

喉罩气道（LMAs）

使用75胸外按压：新生儿无改善经过30s正确的通气和胸外按压３０秒，心率仍<60次/min，则使用肾上腺素。76胸外按压：新生儿无改善经过30s正确的通气和胸外按压３０秒，胸外按压：新生儿无改善

“如果在给与正压通气和胸外按压后心率仍然小于60次/分，你的第一反应应该是正压通气和胸外按压是否恰当和给予100%的氧”77胸外按压：新生儿无改善“如果在给与正压通气和胸外按压后心肾上腺素剂量静脉注入的剂量是0.1－0.3ml/kg的1:10000溶液（0.01－0.03mg/kg）；吸入1毫升注射器中给药；需要时3－5min重复１次。首选静脉给药途径：外周静脉或脐静脉（保留脐带备用）78肾上腺素剂量78肾上腺素气管给药：在静脉通道未建立前或没有条件建立静脉通道，可以气管内给予肾上腺素气管内给予肾上腺素需要大剂量，（0.05－0.1mg/kg），即1:10000溶液0.5－1.0ml/kg，吸入3-5ml注射器中给药，以达到静脉给药0.01mg/kg的效果。79肾上腺素气管给药：在静脉通道未建立前或没有条件建立静脉通道，扩容“如果患儿出现休克的表现并且对复苏没有反应，这时应考虑予以扩容”可选择生理盐水或乳酸林格氏液剂量：10ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入（＞5-10min）。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。80扩容“如果患儿出现休克的表现并且对复苏没有反应，这时应考虑予纳洛酮与碳酸氢钠纳洛酮：复苏的起始阶段–不推荐使用指征：持续正压通气之后心率和皮肤颜色恢复但自主呼吸不能恢复并且+患儿出生前4小时内母亲用过麻醉剂的病史给药途径:静脉给药首选，肌肉注射可以接受，但起效碳酸氢钠：在新生儿复苏时一般不推荐使用。81纳洛酮与碳酸氢钠纳洛酮：复苏的起始阶段–不推荐使用81

新生儿复苏流程特点原则不变直线流程：

流程简单、步骤简化前60秒非常重要，后面不再是每30秒评估一次突出“快”字：强调“序”字倒金字塔EDA循环82新生儿复苏流程特点原则不变821、竖排流程图:

更能反映ABCD复苏原则，顺序地呈现复苏一个严重窒息的新生儿所需经历的四个复苏阶段。难点：动作要快：

时间就是生命，黄金60秒操作有序：A—B—C（新生儿）C—A—B（儿童、成人）新生儿复苏要点-1831、竖排流程图:新生儿复苏要点-183新生儿复苏要点-22、复苏流程图:每一个复苏步骤在1个方框内，每个方框下面是一个结果记住两个心率：60次/分、100次/分84新生儿复苏要点-22、复苏流程图:84评估出生后的反应保暖、体位、吸引、擦干、刺激、给氧（必要时）建立有效通气气囊&面罩气管插管胸部按压药物新生儿复苏要点-3约占0.23%占0.5%以下占8.3%3、倒金字塔约有10%的新生儿需要一些帮助才能开始规则呼吸约有1%的新生儿需要复苏手段才能存活85评估出生后的反应保暖、体位、吸引、擦干、刺激、给氧（必要时4、提出“有活力儿”和“无活力儿”的概念有活力的：呼吸有力、肌张力好、心率>100次/min无活力的新生儿应立即自气管内吸引胎粪5、新生儿复苏最重要和有效的措施是正压通气新生儿复苏要点-4864、提出“有活力儿”和“无活力儿”的概念新生儿复苏要点-486、心肺复苏是起点，不是终点新生儿心肺脑复苏＝维持正常氧合、正常血糖和正常温度（三者是辩证的统一体）7、提出复苏终止的时间：在10分钟持续和足够的复苏努力后，患儿仍无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。8、每一次分娩至少应由1名有复苏能力的人员在场新生儿复苏要点-5876、心肺复苏是起点，不是终点新生儿复苏要点-587

复苏后的监测和管理监测和控制血糖检测呼吸暂停和心动过缓给予适当的氧和通气逐渐谨慎加奶，同时予静脉营养警惕感染的发生88复苏后的监测和管理88

早产儿复苏早产儿复苏有更多的危险热丢失迅速，体温调控能力低组织发育不成熟，容易受到高氧损害肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，肌力弱，造成自主呼吸困难颅脑发育不成熟，易出血有感染的风险容易出现低血容量89早产儿复苏早产儿复苏有更多的危险89

早产儿复苏需关注的问题体温维持复苏用氧辅助通气如果早产儿非常小，考虑给予肺表面活性物质减少颅脑损伤复苏后特殊处理90早产儿复苏需关注的问题体温维持90Apgar评分与复苏

在新生儿出生后1min和5min作出Apgar评分。当5min时的Apgar评分

7时，应每隔5min评分1次，直至20min。生后1min

Apgar评分只代表是否需要紧急救治，而5minApgar评分仅代表这段时间紧急救治的效果，和新生儿的死亡率有关。91Apgar评分与复苏

在新生儿出生后1min和5min作出AApgar评分与复苏Apgar评分不应该用于决定是否实施复苏，窒息婴儿的复苏也不应该延迟到1min评分完成以后。92Apgar评分与复苏Apgar评分不应该用于决定是否实施复2019新法复苏不足之处忽视了资源缺乏地区实施这些指南的可行性，而这些地区是围产期死亡率高发区域；主要是为三级医疗中心量身制作(设计是基于三级医院设备的复苏环境）都使用了价格较为昂贵的氧饱和度检测仪和空氧混合仪等设备，因此使整个复苏过程复杂化和缺乏可操作性932019新法复苏不足之处忽视了资源缺乏地区实施这些指南的可行谢谢！94谢谢！94许昌市妇幼保健院新生儿科

2019年新生儿复苏指南解读许昌市妇幼保健院新生儿科

2019年新生儿复苏指南解读95

背景

新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一，据统计每年全世界大约400万新生儿死亡中23%死于出生窒息。妇幼卫生监测显示：2000年我国5岁以下儿童前三位死亡原因为肺炎、出生窒息、早产或低出生体重儿；

中国残联2019年调查显示：我国每年新增0-6岁残疾儿童19.9万，智力残疾占54.2%，其原因依次为：产时窒息、早产及宫内窘迫等。96背景新生儿窒息是导致新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的背景2019年卫生部新生儿复苏培训项目的启动培训项目目标：确保每个分娩现场至少有一名训练有素、操作熟练的新生儿复苏人员在场。以降低我国新生儿窒息的发生率及伤残率，提高生存质量。新生儿窒息的发生率由6.32%降至2.94%。97背景2019年卫生部新生儿复苏培训项目的启动3

背景

2019年我国5岁以下儿童死亡率为16.4‰，城市和农村分别为7.3‰和20.1‰；其中20%是出生窒息导致的，出生窒息是婴儿死亡的第二位原因（第一位的原因是早产）。98背景2019年我国5岁以下儿童死亡率为16.4‰，

背景新生儿复苏项目第二周期（2019-2019）启动普及新生儿复苏技术建立新生儿复苏培训长效机制（院内NRP）提高新生儿复苏技能和复苏后管理降低发生率、死亡率、伤残率99背景新生儿复苏项目第二周期（2019-2019）启动5指南目标和原则目标:确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的人员在场。原则:在ABCD复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：（1）快速评估和初步复苏；（2）正压通气和氧饱和度检测；（3）气管插管正压通气和胸外按压（4）药物和（或）扩容应强调开放气道和正压通气100指南目标和原则目标:确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿2019流程图1012019流程图72019年美国儿科学会和心脏协会制定了新生儿复苏指南，对原流程图进行了修改，制定了新流程图，现将2019和2019年两个流程图进行比较。1022019年美国儿科学会和心脏协会制定了新生儿复苏指南，对原流大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点103大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点9104102019指南2019指南1052019指南2019指南11新流程图的主要修改快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评估一项，将羊水胎粪污染的处理放到初步复苏中的“清理气道”中。初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再常压给氧，如呼吸困难或持续紫绀给清理气道，监测氧饱和度，考虑给CPAP。106新流程图的主要修改快速评估由4项变为3项，去掉羊水胎粪污染评新流程图的主要修改初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率<100次/min，给正压人工通气，应用脉搏氧饱和仪监测脉搏和氧饱和度。正压通气后如心率<100次/min，矫正通气步骤，如心率<60次/min，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压。107新流程图的主要修改初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率<2019中国新生儿复苏指南流程图参考美国儿科学会《新生儿复苏教程》（第六版）和新生儿复苏指南（2019版）2019年5月23日中国新生儿复苏项目专家组修订中国新生儿复苏流程图1082019中国新生儿复苏指南流程图参考美国儿科学会《新生儿复苏2019指南1092019指南15生后动脉导管血氧饱和度标准流程图内显示的生后1-10min的目标值1min60-65%2min65-70%3min70-75%4min75-80%5min80-85%6min85-95%110生后动脉导管血氧饱和度标准流程图内显示的生后1-10min的2019中国新生儿复苏指南流程图2019中国新生儿复苏指南流程图对2019美国新生儿复苏流程图有两项改动：1.快速评估仍为4项，保留了对羊水胎粪污染的评估。2.对呼吸困难和持续紫绀者清理气道，氧饱和监测，常压给氧或CPAP，增加了“常压给氧”。其余部分与2019美国新生儿复苏流程图相同。1112019中国新生儿复苏指南流程图2019中国新生儿复苏指南流快速评估新生儿出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：是否足月?（出生前）羊水是否清?是否有呼吸或哭声?喘息就是在缺氧或缺血时发生的一系列单次或多次深吸气，通常预示严重的神经和呼吸抑制.肌张力是否好?（敏感）如以上1项为否，则进行初步复苏112快速评估新生儿出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：18

如何评估在出生4项快速评估中（无心率），羊水和足月两项娩前就应知，娩后看呼吸和肌张力两项；后者更敏感，肌张力差常表明已有缺氧损害，如消失则示严重缺氧。如肌张力好，仅青紫和/或呼吸弱，多能很快转为正常，但肌张力消失（常伴青紫或苍白），则需要立即处理甚至气管插管。113如何评估在出生4项快速评估中（无心率），羊水和足月两项娩

评估指导复苏如羊水清需要快速评估决定是否需要复苏如羊水胎粪污染则需要做有无活力评估以决定是否需要气管内吸引胎粪114评估指导复苏如羊水清需要快速评估决定是否需要复苏20评估指导复苏

第一个评估第二个评估

第三个评估

生后羊水清时生后羊水胎粪污染时

初步复苏后快速评估有无活力评估评估

•足月或早产？•有无呼吸或哭声？呼吸、心率、氧饱和度

•有呼吸或哭声？•肌张力好？评估

•肌张力好？•心率>100次/min？

措施决策决定是否需要复苏决定是否需要气管内决定下一步措施吸引胎粪贯彻复苏始终115评估指导复苏第一个评估第二个评估初步复苏保暖因地制宜采取保温措施体位置新生儿轻度伸仰位（“鼻吸气”体位），使咽后壁，喉和气管成直线颈部伸展过度或不足，均会阻碍气体进入。为使新生儿保持正确体位，可在肩胛部下垫一折叠的毛巾。116初步复苏保暖2211723初步复苏吸痰娩出后，用吸球或吸管（12-14F)先口咽后鼻清理分泌物（先嘴后鼻，M-N）；吸引器压力不超过100mmHg(13.3kPa)擦干:清理呼吸道在前，擦干在后刺激重新摆正体位118初步复苏吸痰24清理气道（无胎粪存在时）先吸引口腔，后吸引鼻腔119清理气道（无胎粪存在时）先吸引口腔，后吸引鼻腔25新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，自气管内吸引胎粪新生儿有活力可不进行气管内吸引

有活力的定义：哭声响亮或呼吸规则、肌张力好、心率＞100次／分羊水混有胎粪时—有无活力评估120新生儿无活力羊水混有胎粪时—有无活力评估26

胎粪吸引管121胎粪吸引管27

胎粪吸引122胎粪吸引28

触觉刺激用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效则需要正压人工呼吸。123触觉刺激用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主

触觉刺激过度用力刺激不但毫无帮助，而且可能会造成严重损伤；不要摇动新生儿。对无反应的新生儿继续使用触觉刺激是浪费时间。对持续的呼吸暂停，应给予正压人工呼吸。124触觉刺激过度用力刺激不但毫无帮助，而且可能会造成严重损伤初步复苏后的评估初步复苏30秒，评价心率、呼吸和氧合状态如呼吸暂停或喘息样呼吸，或心率<100次/min，进行正压通气评估肤色的主观性太强脉搏氧饱和仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）125初步复苏后的评估初步复苏30秒，评价心率、呼吸和氧合状态31复苏效果的评估心率是评估是否要复苏和复苏效果首要指标评估方法心前区听诊脐动脉搏动触诊脉搏氧饱和度检测仪（需要持续复苏或呼吸支持的患儿）

126复苏效果的评估心率是评估是否要复苏和复苏效果首要指标32

SPO2评估高氧和低氧一样都是有害的SPO2检测指征：出生前估计需要复苏的正压通气持续存在紫绀需要氧供时127SPO2评估高氧和低氧一样都是有害的33

脉搏氧饱和度测定仪128脉搏氧饱和度测定仪34呼吸困难和/或持续紫绀的处理2019指南不再评估肤色如有自主呼吸，心率>100次/min，但有呼吸困难或持续紫绀及低氧血症，可常压给氧（氧气管、氧气面罩）或给CPAP，特别是早产儿。CPAP可经气流充气式气囊或T-组合复苏器给予。129呼吸困难和/或持续紫绀的处理2019指南不再评估肤色35正压人工通气指征初步复苏后呼吸暂停或喘息样呼吸心率<100次/分应用脉搏氧饱和度仪检测脉搏氧饱和度130正压人工通气指征初步复苏后呼吸暂停或喘息样呼吸36

正压人工呼吸

复苏窒息新生儿最有效和最重要的措施就是建立通气。对无呼吸或心率<100次/分的新生儿常压给氧或继续提供触觉刺激是徒劳无益的，只会延误正确的处理措施。131正压人工呼吸复苏窒息新生儿最有效和最重要的措施就是建立通正压通气的装置和压力新生儿的人工通气可用气流通气式气囊，自动充气式气囊，或T-组合复苏器有效的进行。2019指南推荐使用T-组合复苏器。T-组合复苏器的优点是可以达到恒定的吸气峰压、呼气末正压和更长久的吸气操作。132正压通气的装置和压力新生儿的人工通气可用气流通气式气囊，自动13339气囊-面罩正压人工呼吸自动充气式气囊结构和功能单向气流，有鱼嘴样瓣膜，不能通过面罩常压给氧，吸气的峰压取决于挤压气囊的压力减压阀的功能储氧器的功能：连接氧源和储氧器可达90-100%的氧，如仅连接氧源不连接储氧器可达40%的氧，如二者均不连接，则给予空气．134气囊-面罩正压人工呼吸自动充气式气囊结构和功能40测试自动充气气囊是否感觉到压力作用在手上?压力计是否工作？减压阀是否打开？安全装置135测试自动充气气囊是否感觉到压力作用在手上?41正压人工呼吸前需要检查什么？选择适当大小的面罩确认气道通畅摆正新生儿的体位操作者的位置：站在婴儿的侧面或头侧136正压人工呼吸前需要检查什么？选择适当大小的面罩42

气囊加压给氧137气囊加压给氧43不可将面罩用力压在新生儿面部不可将手指或手置于新生儿眼部不要压迫喉（气管）138不可将面罩用力压在新生儿面部44

通气频率：每分钟40~60次呼吸©2000AAP/AHA大声记数以保证每分钟40~60次呼吸重症患儿需60次/分，流量5-10升/分139通气频率：每分钟40~60次呼吸©2000A挤压气囊的力度该多大？©2000AAP/AHA明显的胸廓起伏双侧呼吸音心率的改善140挤压气囊的力度该多大？©2000AAP/AHA

正压人工呼吸情况改善的指标：心率增加、自主呼吸、肌张力改善正压人工呼吸持续2分钟以上，应经口腔插入胃管并保留如果心率、肌张力无改善？面罩与面部密闭不够气道阻塞压力不够气管插管正压人工呼吸141正压人工呼吸情况改善的指标：心率增加、自主呼吸、肌张力改善新生儿复苏正压通气装置的改进

T-组合复苏器（T-piece）142新生儿复苏正压通气装置的改进48T-piece143T-piece49T-组合复苏器（T-piece）是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置。优点：单手操作预设压力控制（预设PIP和PEEP）可更稳定地提供吸气末正压（连续保持）和吸气峰压可延长供气时间（如需）144T-组合复苏器（T-piece）是近年来国外用的比较多的一种正压通气的吸气峰压吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的膨胀压，避免不必要的高压。2019指南建议在复苏气囊安装压力计。2019指南建议：如果监护压力，早产儿吸气峰压20-25cmH2O可以有效，在某些足月儿可能需要30-40cmH2O。145正压通气的吸气峰压吸气峰压的监护可以帮助供给肺恒定的膨胀压，正压通气的吸气峰压如不监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使胸壁运动和心率增加为标准。如果没有获得心率和胸壁运动的迅速改善，要提高压力。146正压通气的吸气峰压如不监护压力，则最小的吸气峰压应当以达到使早产儿辅助通气的要求早产儿应有恒定的吸气峰压，20-25cmH2O或更低，以避免肺损伤。早产儿应用正压通气时最好保持呼气末正压（PEEP），以增加功能残气量，改善肺顺应性，对抗肺损伤。147早产儿辅助通气的要求早产儿应有恒定的吸气峰压，20-25cm复苏用氧足月儿复苏推荐用空气用脉搏氧饱和度仪检测氧饱和度如果复苏开始用空气，复苏90秒钟无效，氧浓度应加到100%。148复苏用氧足月儿复苏推荐用空气54关于早产儿复苏用氧早产儿更容易受到高氧损伤，不能用100%氧复苏。早产儿和足月儿出生后的过渡时期肺的生理不同，早产儿肺发育不成熟，缺乏肺表面活性物质，因此出生后他们面临的调整有很大不同。早产儿是否可以用空气复苏？149关于早产儿复苏用氧早产儿更容易受到高氧损伤，不能用100%氧2019指南对早产儿复苏用氧建议具体操作：—开始正压通气的氧浓度在空气和100%氧之间（建议浓度为30-40%）。—复苏时用脉搏氧饱和仪和空氧混合仪，在经皮氧饱和度监测下调整给氧浓度，使氧饱和度逐渐增加到目标值。—当氧饱和度超过95%时，停止用氧。1502019指南对早产儿复苏用氧建议具体操作：56

空氧混合仪151空氧混合仪572019年中国新生儿复苏指南建议如无空气—氧混合仪，可用接上氧源的自动充气式气囊，去除储氧袋进行正压通气（氧浓度为40%）。1522019年中国新生儿复苏指南建议如无空气—氧混合仪，可用接上胸外按压指征正压通气后心率小于100次／min，矫正通气步骤，如心率仍小于60次／min，考虑气管插管正压通气并配合进行胸外按压153胸外按压指征正压通气后心率小于100次／min，矫正通气步骤胸外按压方法拇指法(首选):双手拇指端按压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。较省力较易控制按压的深度双指法：右手食、中两个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。一名操作者时较方便更利于手小的操作者方便脐血管给药154胸外按压方法拇指法(首选):双手拇指端按压胸骨，根据新生儿胸外按压位置应在胸骨体下三分之一进行（两乳头连线下方，闭开剑突）胸外按压的解剖标志155胸外按压位置应在胸骨体下三分之一进行（两乳头连线下方，闭开剑胸外按压：按压力量和深度按压深度为前后胸直径的1/3左右（要足够有力），按压时间稍短于放松时间，放松时拇指或其他手指不离开胸壁。

156胸外按压：按压力量和深度按压深度为前后胸直径的1/3左右（要胸外按压：配合通气4个动作1个周期，应耗时约2s。每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）。157胸外按压：配合通气4个动作1个周期，应耗时约2s。63

按压技能①一定要配合有效通气，不要气管内加氧还没开始就慌忙先胸外按压（常犯错误）；②按压深度为前后胸径1/3（足月儿约2cm），一定要足够有力（常常不够），否则无效；③注意前三后一的节奏，即按压3次，再通气1次，两人协调默契；④一般不宜面罩配合胸外按压，往往效果差，最好先气管插管。158按压技能①一定要配合有效通气，不要气管内加氧还没开始就慌忙胸外按压2019指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3:1，因为通气障碍几乎总是首要原因，没有证据改变当前应用的胸外按压与人工通气3:1的比例。如果已知心跳停止是由于心脏原因引起，应当考虑胸外按压与人工通气的较高比例（15：2）159胸外按压2019指南仍推荐复苏时胸外按压和人工通气的比率为3

气管插管指征：羊水胎粪污染，新生儿无活力，通过气管导管吸引胎粪；胸外按压静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素；气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或无效者；特殊情况：极不成熟的早产儿，给肺表面活性物质，怀疑先天性膈疝

160

气管插管指征：羊水胎粪污染，新生儿无活力，通过气管导管吸引放置喉镜的解剖标志气管插管161放置喉镜的解剖标志气管插管67气管内导管正确的放置，管端在气管中央气管内导管不正确的放置，管端在右侧主支气管内。注意左胸的塌陷气管内插管：影像学确认162气管内导管正确的放置，管端在气管中央气管内导管不正确的放置，

气管插管导管位置正确的指标

间断正压人工呼吸后，心率迅速增加CO2检测仪变色(或呼气时读数>2%~3%)每次呼吸时胸廓有起伏双肺区都有呼吸音通气时胃无扩张呼气时，蒸汽凝结在导管内壁163气管插管导管位置正确的指标间断正压人工呼吸后，心率迅速增气管插管2019指南指出：在气管内插管和给予正压通气后，心率的迅速增加是导管正确插入气管内和供给有效的正压通气的良好指标。2019指南推荐应用呼出气CO2检测仪，呼出气CO2检测仪可以有效的确定有自主循环的新生儿、包括极低出生体重儿气管插管位置是否正确。164气管插管2019指南指出：在气管内插管和给予正压通气后，心率

CO2

检测165CO2检测71气管插管的替代装置喉罩气道（LMAs）构造：喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆形罩与弯曲的气道导管连接。166气管插管的替代装置喉罩气道（LMAs）7216773适应症2019指南推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插管不能进行或不成功时，可用喉罩气道。喉罩气道可作为第二选择的通道，成为体重>2000g或孕周>34周的新生儿气管插管的替代物。而体重<2000g或孕周<34周应用尚无经验。168适应症2019指南推荐应用喉罩气道，当面罩通气不成功，气管插

喉罩气道（LMAs）

使用用食指将此装置插入新生儿的口腔并延其硬腭直到顶端接近食道。当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖喉头并封堵食道。其气管导管可连接复苏囊或呼吸器。对吸引胎粪、胸外按压时或气管内给药时是否可以用喉罩气道尚无评估。169

喉罩气道（LMAs）

使用75胸外按压：新生儿无改善经过30s正确的通气和胸外按压３０秒，心率仍<60次/min，则使用肾上腺素。170胸外按压：新生儿无改善经过30s正确的通气和胸外按压３０秒，胸外按压：新生儿无改善

“如果在给与正压通气和胸外按压后心率仍然小于60次/分，你的第一反应应该是正压通气和胸外按压是否恰当和给予100%的氧”171胸外按压：新生儿无改善“如果在给与正压通气和胸外按压后心肾上腺素剂量静脉注入的剂量是0.1－0.3ml/kg的1:10000溶液（0.01－0.03mg/kg）；吸入1毫升注射器中给药；需要时3－5min重复１次。首选静脉给药途径：外周静脉或脐