2022年医学专题-心肌炎

心肌炎（Myocarditis

）

第一页，共三十七页。概述(ɡàishù)

心肌炎(Myocarditis)指心肌中有局限性或弥漫性的急性、亚急性或慢性的炎性病变，可原发于心肌，也可是全身性疾病的一部分。炎性病变可累及心肌、间质、血管、心包或心内膜。病因(bìngyīn)有感染、理化因素、药物等，最常见的是病毒性心肌炎。第二页，共三十七页。病毒性心肌炎（ViralMyocarditis）定义指嗜心肌(xīnjī)性病毒感染引起的，以心肌(xīnjī)非特异性间质性炎症为主要病变的心肌(xīnjī)炎。包括无症状的心肌局灶性炎症和心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。第三页，共三十七页。一、流行病学(liúxínɡbìnɡxué)儿童和40岁以下(yǐxià)成年人居多；人群(rénqún)成年人发生VMC平均年龄31~35岁；多发于男性。第四页，共三十七页。流感病毒感染流行(liúxíng)多在冬季柯萨奇病毒感染流行(liúxíng)多见于夏季和初秋许多病毒感染具有明显的季节分布的特点(tèdiǎn)；VMC的发病率一般以夏季最高，冬季最低。第五页，共三十七页。二、病因(bìngyīn)常见病毒感染孤儿病毒柯萨奇病毒脊髓灰质炎病毒尤其(yóuqí)是柯萨奇B组病毒感染约占30%~50%。第六页，共三十七页。流感风疹单纯(dānchún)疱疹肝炎病毒HIV其他(qítā)病毒感染：第七页，共三十七页。三、发病(fābìng)机制病毒直接损害心肌细胞（婴幼儿）细胞介导免疫机制(jīzhì)（成人）脂质过氧化物和一氧化氮作用（有待研究）第八页，共三十七页。病毒(bìngdú)直接损害病毒血症心肌细胞代谢障碍(zhàngài)，影响心肌血供心肌病变组织(zǔzhī)坏死毒素损害心肌第九页，共三十七页。心肌细胞变性(biànxìng)水肿单核细胞浸润(jìnrùn)巨噬细胞+NK细胞(xìbāo)（3~9天）T淋巴细胞（7~14天）免疫机制第十页，共三十七页。这些变化均可损害心肌的结构和功能。典型(diǎnxíng)病变是心肌间质增生、水肿及充血，内有多量炎性细胞浸润等。第十一页，共三十七页。四、临床表现病毒感染症状(zhèngzhuàng)心脏受累症状主要体征取决于病变的广泛程度和严重性，轻者可无明显症状(zhèngzhuàng)，重者可致猝死。第十二页，共三十七页。病毒感染症状(zhèngzhuàng)约半数病人在发病(fābìng)前1~3周有病毒感染前驱症状。发热(fārè)、全身倦怠感等“感冒”样症状恶心、呕吐、腹泻等消化道症状第十三页，共三十七页。心脏(xīnzàng)受累症状患者常出现心悸(xīnjì)、胸闷、呼吸困难、胸痛、乏力等表现。严重者甚至出现阿-斯综合征、心源性休克、猝死。第十四页，共三十七页。主要(zhǔyào)体征肺部啰音、颈静脉怒张、肝大、心脏扩大、下肢(xiàzhī)水肿等心力衰竭体征。可见与发热程度不平行(píngxíng)的心动过速，各种心律失常，心尖部第一心音减弱，可出现第三心音或杂音。第十五页，共三十七页。重中轻分型症状转归暴发型猝死、严重心律失常、心源性休克和心力衰竭急性期死亡（少）痊愈（多）慢性心肌炎→扩张型心肌病（部）轻、中型各种心律失常及心肌炎、心包炎亚临床型无自觉症状五、分型与转归急性期3个月，恢复期3个月至1年，慢性期>1年。第十六页，共三十七页。六、实验室及其他检查(jiǎnchá)血液生化检查：血沉↑、C反应蛋白↑、心肌肌酸激酶（CK-MB）↑、TnT↑、TnI↑病原学检查：血清柯萨奇病毒IgM抗体滴度↑；心内膜心肌活检有助于病原学诊断X线检查：心影扩大或正常、室壁活动异常（运动减弱、消失甚至(shènzhì)矛盾运动）心电图：常见ST-T改变和各型心律失常，严重损害时可出现病理性Q波放射性核素检查：左心室缩舒功能减弱第十七页，共三十七页。七、诊断(zhěnduàn)病史与体征：上呼吸道感染、腹泻等病毒感染，3周内出现心脏特征性表现。病毒感染3周内新发心律失常：窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房传导阻滞；室性早搏，房性或交界性心动过速；ST段压低、抬高或出现异常Q波。心肌损伤(sǔnshāng)的参考指标：病程中TnI或TnT、CK-MB明显增高；超声心动图示心脏扩大、室壁活动异常或核素检查证实左心室舒缩功能减弱。病原学依据：急性期从心肌或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；第二份血清中同型病毒抗体滴度较第一份血清升高4倍或一次抗体效价≥640者为阳性；病毒特异性IgM≥1:320者为阳性。具备前3项中任何2项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎；若同时具备病原学依据，可从病原学上确诊病毒性心肌炎；若仅病毒抗体阳性者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎；若有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭、心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速表现，诊断为重症病毒性心肌炎。标准第十八页，共三十七页。鉴别(jiànbié)诊断急性重症病毒性心肌炎急性心肌梗死人群青壮年中老年男性病因病毒感染，既往健康冠心病危险因素症状乏力、心悸、胸闷、心前区不适；胸痛较少或较轻。胸骨后压榨性疼痛心电图ST段和T波异常，无特异性、固定演变规律；Q波消失快。ST段弓背向上抬高，有特征性演变规律；Q波随病情逐渐增深、加宽、范围扩大。心肌酶升高相对不显著，酶峰不明显升高明显，酶峰分布明显第十九页，共三十七页。一般治疗(zhìliáo)对症治疗改善心肌代谢抗病毒治疗免疫抑制剂中药治疗其他八、治疗(zhìliáo)要点第二十页，共三十七页。一般(yībān)治疗急性期应卧床休息，补充(bǔchōng)富含维生素和蛋白质的食物。可减轻心脏负荷(fùhè)，减少心肌耗氧，有利于心功能的恢复，防止病情加重或转为慢性病程。第二十一页，共三十七页。对症(duìzhèng)治疗心力衰竭利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（速尿、托拉塞米；依那普利、培哚普利）频发室性期前收缩、快速性心律失常抗心律失常药物（利多卡因、β受体阻滞剂、美西律或胺碘酮）完全性房室传导阻滞临时心脏起搏器第二十二页，共三十七页。改善心肌(xīnjī)代谢维生素C氧自由基清除剂抑制氧自由基对脂质中多价不饱和脂肪酸的攻击抑制炎症细胞释放超氧化物自由基，减轻对心肌的破坏降低毛细血管通透性，减轻组织水肿，改善微循环，利于心肌修复辅酶Q10较强的抗氧化性能保护缺血心肌线粒体的形态与功能维持心肌的能量代谢缩小心肌缺血、坏死(huàisǐ)范围维生素E、丹参氧自由基清除剂从多环节阻断氧自由基对心肌细胞的损害减少病情迁延、提高临床治愈率第二十三页，共三十七页。二磷酸果糖(guǒtáng)一种新型能量代谢赋活剂激活磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶活性→细胞内ATP和磷酸肌酸浓度增加→促进钾离子内流→恢复细胞静息状态有益于缺血缺氧状态下细胞的能量代谢和葡萄糖利用防止白细胞产生有毒的氧自由基增加红细胞韧性，减少细胞损伤，改善心肌细胞功能第二十四页，共三十七页。抗病毒治疗(zhìliáo)利巴韦林、干扰素广泛抗病毒作用抑制病毒复制，减少心肌损害两者小剂量联合应用可协同作用，减少两种药物(yàowù)的不良反应WIN54854一种新型抗病毒药阻止病毒穿入细胞和脱衣壳的作用抗病毒药往往只有(zhǐyǒu)在感染病毒的早期才能有疗效。第二十五页，共三十七页。免疫(miǎnyì)抑制剂肾上腺皮质激素适用于重症病毒性心肌炎；甲泼尼龙80mg/d——抑制免疫反应，保护心肌细胞，利于局部炎症和水肿消退；地塞米松10~30mg/d——改善电活动，减轻细胞病变等。FTY720一种新型免疫抑制药物。具有抵抗感染病原体的作用；显著减少(jiǎnshǎo)外周血淋巴细胞数量，阻止其浸润入靶细胞。急性期应用存在争议。急性期病毒损伤较重，应用会加重病情；慢性期机体(jītǐ)自身免疫及细胞免疫反应强烈，应用可保护心肌。第二十六页，共三十七页。中药(zhōngyào)治疗黄芪抗病毒和免疫调节功能；正性肌力作用(zuòyòng)；可作为VMC的综合治疗药物。苦参抗病毒和改善心肌功能。牛磺酸、能气朗、丹参、生脉饮改善临床症状，增加机体抵抗力。第二十七页，共三十七页。其他(qítā)药物L-精氨酸属于诱导型NO合成酶抑制剂。减轻(jiǎnqīng)心肌坏死，抑制炎性细胞浸润。低分子肝素抑制心肌中胶原纤维沉积，减轻心肌炎性反应。第二十八页，共三十七页。九、案例(ànlì)与护理床号：1床姓名：吴邪住院号：771256性别：男性年龄：15岁入院诊断：病毒性心肌炎主诉：发热2周，阵发性胸闷胸痛3天。现病史：患者2周前无明显诱因下出现乏力、发热，最高体温(tǐwēn)达38.5℃，自行口服日夜百服宁无效，3天前出现胸闷伴轻度胸痛，间断发作，逐渐加重。现为进一步治疗收治入院，患者精神萎靡，胃纳、睡眠差，无明显体重下降。无特殊既往史、过敏史。体格检查：T：38℃，P：120次/分，R：20次/分，BP：120/76mmHg。辅助检查：心肌酶谱增高——CK、AST、CK-MB、LDH不同程度增高，肌钙蛋白阳性，血沉增快。心电图——窦性心动过速，ST段抬高。

第二十九页，共三十七页。护理(hùlǐ)诊断/问题疼痛：胸痛，与心肌损伤后缺血有关。活动(huódòng)无耐力与心肌受损、并发心律失常或心力衰竭有关。潜在并发症：心律失常、心力衰竭。焦虑与担心疾病预后、学习和前途有关。知识缺乏：缺乏配合治疗等方面的知识。第三十页，共三十七页。护理(hùlǐ)措施心理(xīnlǐ)护理患者容易发生焦虑(jiāolǜ)、恐惧等不良情绪。医护人员应安慰患者，尊重患者，耐心、热心、细心的详细介绍与本病相关的知识及注意事项，从而消除焦虑、恐惧等不良情绪，充分发挥患者的主观能动性，积极配合治疗，提高治愈率。第三十一页，共三十七页。护理(hùlǐ)措施休息(xiūxi)与活动急性期——卧床休息症状消失、血液学指标等恢复正常逐渐增加活动量出院后——休息3~6个月，无并发症者可恢复(huīfù)学习或轻体力工作6个月至1年内避免剧烈运动或重体力劳动、妊娠等1个月（无并发症者）3个月以上（重症患者）严密监测心率、心律、血压若出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应停止活动，以此作为限制最大活动量的指征第三十二页，共三十七页。护理(hùlǐ)措施饮食(yǐnshí)护理高蛋白、高维生素、易消化饮食，尤其是补充富含维生素C的食物(shíwù)，如新鲜蔬果、水果，以促进心肌代谢与修复。戒烟酒及刺激性食物。第三十三页，共三十七页。护理(hùlǐ)措施并发症护理(hùlǐ)心律失常严密观察心电图变化，及时发现心律失常。休克表现——面色苍白、大汗、四肢厥冷、脉搏细弱、呼吸急促。观察——患者神志、生命体征、心率及心律、尿量、皮肤等变化。措施(cuòshī)——一旦发生，立即通知医生，保暖、吸氧、合理用药等抢救。心力衰竭观察——意识、血压、生命体征、四肢末端皮肤色泽、温度和尿量等;措施——控制输液量及速度，以免加重心力衰竭。（微量泵）急性左心衰竭——取半卧位或端坐位，20%~30%酒精湿化给氧，氧流量6~8L/min。应用利尿剂期间应观察尿量，注意有无低钾表现。第三十四页，共三十七页。护理(hùlǐ)措施自我保健适当锻炼身体，增强机体抵抗力。注意防寒保暖，预防病毒性感冒。教会患者及家属测脉率、节律(jiélǜ)，发现异常或有胸闷、心悸等