术后恶心呕吐防治专家共识教学讲义课件

术后恶心呕吐防治专家共识术后恶心呕吐防治专家共识1PONV的发生率及不良影响发生率在20-30%高危患者发生率在70-80%门诊手术约30%主要发生在术后的24-48小时内，少数持续3-5天程度不等的不适水、电解质紊乱伤口裂开食管撕裂，切口疝形成误吸，吸入性肺炎延长住院时间增加医疗费用PONV的发生率及不良影响发生率在20-30%程度不等的不适2PONV的危险因素患者因素：女性，非吸烟，有PONV史或晕动病史。成人50岁以下发病率高，小孩3岁以下发病率低，术前焦虑或胃瘫发生率高麻醉因素：吸入性麻药，阿片类药，硫喷妥钠，依托咪酯，氯胺酮，曲马多增加发生率。容量充足可减少发生率，区域阻滞麻醉较全麻低，丙泊酚TIVA发生率低手术因素：长时间手术（3h以上），腹腔镜，胃肠道，胆囊，神经外科，妇产科手术，斜视手术发生率高PONV的危险因素患者因素：女性，非吸烟，有PONV史或晕动3术后恶心呕吐防治专家共识教学讲义课件4术后恶心呕吐防治专家共识教学讲义课件5术后恶心呕吐防治专家共识教学讲义课件6抗呕吐药的分类（作用部位）①皮层：苯二氮卓类；②化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪）、丁酰苯类（氟哌利多）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉斯琼、托烷司琼和帕洛诺司琼）、NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦），苯甲酰胺类、大麻类；③呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；④内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）；⑤其他：皮质激素类（地塞米松）抗呕吐药的分类（作用部位）①皮层：苯二氮卓类；7抗胆碱药作用机制是抑制胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂（手术前晚或手术开始前2-4h）副作用：口干，视物模糊抗胆碱药作用机制是抑制胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放，主要用8抗组胺药组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体与组胺释放有关苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注抗组胺药组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型9丁酰苯类小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg手术结束前使用）能有效预防PONV，与4mg的昂丹司琼效果相似可能导致QT间期延长和尖端扭转室速（避免大剂量使用或与其他可延长QT间期的药物合用）其他副作用：镇静，锥体外系症状（多发生在较年长的儿童）氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5-2mg诱导后或手术结束前应用（成年患者使用）丁酰苯类小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg手术结束前使10糖皮质激素类地塞米松、甲基强的松地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药（4-5mgiv），主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。糖皮质激素类地塞米松、甲基强的松11苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛，并抑制呕吐中枢化学感受器触发带。最常用做胃动力药和化疗呕吐的辅助用药常规10mg并未被证实证明有预防PONV作用25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg，明显增加了锥体外系统并发症苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血125-HT3

受体拮抗药格拉司琼，昂丹司琼，托烷司琼，帕洛诺司琼建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物一般在手术前给药，昂丹司琼4mgiv，多拉司琼12.5mgiv，格拉司琼0.35-3mgiv，托烷司琼2mgiv。帕洛诺司琼诱导前0.075mgiv。5-HT3受体拮抗药格拉司琼，昂丹司琼，托烷司琼，帕洛诺13NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦术前1-3h口服40mg能有效预防术后48h内PONV的发生NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦14麻醉药丙泊酚20mg有止吐作用，时间短暂。（在监护条件下，PACU，呕吐是补救治疗）研究表明：手术结束前30min给咪达唑仑2mg能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg等效麻醉药丙泊酚20mg有止吐作用，时间短暂。（在监护条件下，P15联合用药不同类型药物联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少5-HT3受体抑制药+氟哌利多+地塞米松联合应用时效果最好联合用药不同类型药物联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效16防治PONV原则1.一般原则2.选择抗呕吐药物及给药时间3.对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗防治PONV原则1.一般原则171.一般原则风险分层：中危以上患者预防用药去除病因：适当的术前禁食（6h），消化道梗阻的术前插胃管单次抽吸或持续引流，术中胃膨胀的手术结束前一次性抽吸。高危患者的麻醉选择：丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，短阿片类药物，术中补足液体，避免脑缺氧缺血，术后非甾体类药物镇痛1.一般原则风险分层：中危以上患者预防用药182.选择抗呕吐药物及给药时间不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，无PONV危险因素的患者不需预防用药，低中危的选一种或两种药物预防，高危的选择2-3种药物预防，如预防无效加用不同作用机制的药物治疗考虑药物的起效及持续时间：口服药物在麻醉诱导前1-3h小时给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术开始前4小时给予2.选择抗呕吐药物及给药时间不同类型抗PONV药合用，作用19对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗

如果病人没有预防用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量5-HT3受体拮抗剂治疗。5-HT3受体拮抗剂治疗剂量通常约为预防剂量的1/4（昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg和托烷司琼0.5mg）。地塞米松2-4mg，氟哌利多0.625mg，或异丙嗪6.25mg-12.5mg。PACU内可考虑丙泊酚20mgiv对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗20对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗如已预防用药，则治疗时应换其他类型药物如果在三联疗法预防后病人仍发生PONV，则在用药6小时内不应重复使用这三种药物，而应换用其他止吐药，如果PONV在术后6小时以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗剂和氟哌利多，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗如已预防用药21谢谢谢谢22第四节维生素和微量元素第四节维生素和微量元素232000年，世界卫生组织（WHO）宣布了人的健康标准1、有足够充沛的精力，能从容不迫地应付日常生活和工作的压力而不感到过分紧张；2、处事乐观，态度积极，乐于承担责任，事无巨细不挑剔；

3、善于休息，睡眠良好；

4、应变能力强，能适应环境的各种变化，能抵抗一般性感冒和传染病；5、体重得当，身体匀称；站立时头、肩、臂、位置协调；

6、眼睛明亮，反应敏感；7、牙齿清洁，无空洞，无痛感，齿龈颜色正常，无出血现象；

8、头发有光泽，无头屑；9、肌肉、皮肤有弹性，走路轻松。2000年，世界卫生组织（WHO）宣布了人的健康标准1、有足24

25维生素A什么是维生素A：

维生素A是促进生长与健康的必需因子，是维持正常视力的重要营养素，有助体内细胞组织健康生长，增强对传染病的抵抗力，能促进牙齿及骨胳正常生长。此外，更有预防脑炎、鼻窦炎、肺炎、灰发、白头、皮肤干燥等作用。

由于维生素A为脂溶性物质，因此要小心选择，避免食用过量。维生素A的主要来源为肝脏、蛋黄、牛奶、鱼肝油、绿色蔬菜及水果，如白菜、胡萝卜、菠菜、西红柿、蕃薯、木瓜、芒果等。建议成年男性每天服用量约5,000IU(国际单位)，成年女性则为4,000IU。维生素A什么是维生素A：

维生素A是促进生长与健康26摄取量与毛病

缺乏足够维生素A会导致夜盲症、上皮组织干燥、角质化、干眼病、免疫能力降低、神经紧张、神经衰弱、骨胳无法正常生长，牙齿及牙龈受损等毛病。然而，摄取过多维生素A则会导致头痛、脱发、骨质异常。摄取量与毛病

缺乏足够维生素A会导致夜盲症、上皮27维生素D什么是维生素D：

维生素D是溶于脂肪的维生素，适当分量的维生素D有助钙和磷的吸收、促进牙齿和骨胳的正常生长。食物来源主要为鱼肝油、肝、鸡蛋、海鲜、牛油及芝士等。除了透过食物吸收，太阳中所含的紫外线亦能被转化为维生素D。含丰富维维生素D的食物：牛奶、鸡蛋、牛油、鱼等。建议每日摄取量：成人每天摄取量约为5至7.5微克。维生素D什么是维生素D：

维生素D是溶于脂肪的维生28摄取量与毛病

儿童缺乏足够维生素D会导致痀搂症，成人缺乏足够维生素D则会引致骨质软化病。

摄取过量的情形比较少见，通常是因为服食补充剂或接触过量太阳光所致。摄取过量亦会引致肾石形成。摄取量与毛病

儿童缺乏足够维生素D会导致痀搂症，成人缺29维生素E什么是维生素E：

维生素E是一种预防癌症及心脏血管毛病的抗氧化剂，对于改善血液循环、修护组织、均有帮助。它并具有减少伤口疤痕、降低血压、防止细胞氧化、延缓老化等作用。维生素E主要可在植物油、全麦谷类、胚芽、蛋黄、深色绿叶蔬菜及坚果类食物中找到。摄取量与毛病

缺乏足够维生素E会引致溶血性贫血，摄取过多则会影响维生素K的吸收；然而，糖尿病、风湿性心脏病或甲状腺机能亢进患者，均不宜过量摄入。维生素E什么是维生素E：

维生素E是一种预防癌30维生素K什么是维生素K：

维生素K可溶于脂肪，具有凝结血液的功能，身体受伤时可防止出血过多。它并与骨胳形成具有密切关系，故此吸取充足维生素K有效预防骨质疏松症。维生素K能将葡萄糖转化为肝糖并贮存在肝脏，大部分食物都只含有少量维生素K。维生素K主要可在深绿色蔬菜、椰菜、大豆、蛋黄、肝、燕麦、小麦等食物中找到。维生素K什么是维生素K：

维生素K可溶于脂肪，具31建议每日摄取量

建议成人每日摄取量为每公斤体重摄取1毫克维生素K，即是成人约65至80毫克；年青人80毫克；老年人则需要150毫克。摄取量与毛病

摄取过量维生素K亦会导致全身发红及出汗。建议每日摄取量

建议成人每日摄取量为每公斤体重摄32维生素B1什么是维生素Ｂ1：

维生素B1属水溶性维他命，有预防及治疗神经炎和脚气病的功效，能促进肠胃蠕动及消化液的分泌，增进食欲并能促进生长。含丰富维生素B1的食物

蛋黄、鱼、内脏、花生、猪肉、黄豆、全麦谷类、椰菜、葡萄干等。建议每天服用量

成年男性每天摄取量为1.1至1.7毫克，女性为0.8至1.3毫克。摄取量与毛病

缺乏足够维生素B1会导致神经组织损伤（神经炎、脚气病）、心脏、肌肉组织损伤、食欲不振、消化不良、便秘、生长迟缓等。维生素B1什么是维生素Ｂ1：

维生素B1属水33维生素B2什么是维生素B2：

维生素B2是形成红血球、制造抗体的必需营养素。它能减轻眼睛疲劳，且能防止及治疗白内障。含丰富维生素B2的食物

豆类、乳酪、鸡蛋、牛奶、菠菜、鸡、鸭、鱼。建议每日摄取量

成年男性每日摄取量为1.2至1.8毫克，女性为1至1.5毫克。摄取量与毛病

缺乏足够维生素B2，会出现症状例如角膜炎、口角炎、皮肤炎。维生素B2什么是维生素B2：

维生素B2是34维生素B6什么是维生素B6：

维生素B6有维持神经系统及大脑正常功能的作用，协助维持体内钾、钠离子平衡，并促进红血球形成。胃中盐酸的制造及脂肪与蛋白质的吸收，均需要维生素B6。它能有助于过敏症、关节炎及哮喘的治疗。蛋黄、肉类、鱼类、全麦榖类、啤酒酵母、胡萝卜、豆类、花生、菠菜等食物都含有丰富维生素B6。摄取量与毛病

缺乏足够维生素B6会引致呕心、情绪低落、皮肤炎。吸收过多则可能会令神经受损。建议每日摄取量

成年男性每日摄取量为1.6毫克，女性为1.4毫克。维生素B6什么是维生素B6：

维生素B6有维持神35维生素B9(叶酸)什么是维生素B9：

维生素B9又名叶酸，能促进正常红血球细胞的形成，增进皮肤健康，维护神经系统、肠脏、性器官及白血球细胞的正常发育，并可防止口腔粘膜溃疡。含丰富维生素B9的食物

大豆、豌豆、扁豆、橘子、麦胚、含丰富油脂的鱼类、深绿色蔬菜(如菠菜)、胡萝卜、番瓜、马铃薯、香蕉、全麦面包等。摄取量与毛病

维生素B9不足会出现巨球性贫血、舌疮、身体虚弱无力、失眠、躁动不安、腹泻及轻微精神症状如健忘等。过量摄取则可导致肾脏产生破坏性的叶酸结晶。若每天服用超过1500微克，会出现食欲不振、恶心、气胀、腹部胀大、模糊恶性贫血等情况。维生素B9(叶酸)什么是维生素B9：

维生素B936维生素C什么是维生素C：

维生素C是组织生长及修补健康牙龈必需的抗氧化剂，具有促进血液循环、消除疲劳、改善白血球机能、增强免疫力、预防坏血病、骨折等多种功能。维生素C并能降低胆固醇及高血压、预防动脉硬化；大部分蔬果都含有丰富维生素C，例如柚子、草莓、柑橘、绿叶蔬菜、西红柿。此外玉米、马铃薯等亦含大量维生素C。建议每日摄取量

成人每日摄取量为60毫克。摄取量与毛病

缺乏足够维生素C会引致坏血病、牙质疏松、伤口复原缓慢；摄取过多则会引致呕心、抽筋。维生素C什么是维生素C：

维生素C是组织生长37铁什么是铁：

铁的最主要功能是制造血红蛋白，此外，它对孩童成长及抵抗疾病亦非常重要。铁的主要来源包括肝、内脏、瘦肉、蛋黄、贝类、全谷类、绿叶蔬菜、葡萄干等。建议每日摄取量

建议成人每日摄取量为15毫克。摄取量与毛病

缺乏足够铁质会引致贫血、疲倦、抵抗力降低、发育不良等。消化不良、饮用过多咖啡或茶，亦会减低身体对铁的吸收能力。有研究指出，摄取过多铁或与肝硬化、心脏病有关。铁什么是铁：

铁的最主要功能是制造血红蛋白，此外，它38碘什么是碘：

碘能帮助排走多余的脂肪，亦是维持甲状腺健康、防止甲状腺肿大的重要矿物质，亦是人体成长的重要原素之一。海产类、蛋、奶制品、五谷类、绿叶蔬菜等都含有丰富的碘。建议每日摄取量

建议成年男性每日摄取量为105至165微克，女性为85至135微克。摄取量与毛病

摄取过多的碘会引致口腔容易生疮，还会产生下痢、呕吐。吸取不足会导致甲状腺肿大、身形矮小。碘什么是碘：

碘能帮助排走多余的脂肪，亦是维持甲39锌什么是锌：

锌对前列腺的功能、蛋白质合成及胶原蛋白的形成，都非常重要。锌并有保护肝脏免受化学品伤害的功能。海产、鱼及谷物类都是锌的主要食物来源建议每日摄取量

建议成人每日摄取量为15毫克。摄取量与毛病

摄取锌不宜超过100毫克，否则会减低免疫系统的抵抗能力。吸取过量锌亦会影响铜的吸收，并会引致呕吐。摄取锌不足，会阻碍身体发育、令胃口下降、减慢伤口愈合速度。锌什么是锌：

锌对前列腺的功能、蛋白质合成及胶原蛋白40铜什么是铜：

铜是骨胳、血红蛋白及红血球形成的重要矿物质。铜的食物主要来源为海鲜及肝脏。建议每日摄取量

建议成人每日摄取量为2.5至3毫克。摄取量与毛病

铜对于形成胶原蛋白非常重要，因此缺乏铜的话，会影响骨头间的缔结组织。铜什么是铜：

铜是骨胳、血红蛋白及红血球形成的重要41铬什么是铬：

铬对于脂肪、蛋白质的形成非常重要，与葡萄糖的代谢亦有密切关系，在糖尿病及低血糖患者体内，透过控制胰岛素以维持适度的血浓度。铬主要存在于乳制品、谷物及肉类中。建议每日摄取量

建议成人每日摄取量为50至200微克。摄取量与毛病

日常饮食中含太多精制白糖会影响铬的吸收。铬什么是铬：

铬对于脂肪、蛋白质的形成非常重要，42硒什么是硒：

硒可以独立或与维他命E配合，成为有效的抗氧化剂。在全谷制品、动物肝脏、蛋黄、海鲜、鸡肉、牛奶、洋葱、绿花椰菜、芹菜、大蒜、甘蓝等食物中都可找到硒。摄取量与毛病

缺乏硒会使人体衰老，提早失去活力，严重缺乏甚至会导致心肌毛病，如心肌衰竭。过量服用则会造成中毒，导致秃顶、指甲脱落、疲倦、恶心、呕吐等。含丰富硒的食物

米糠、鲔鱼、腰子、番瓜、草菇、蕃茄、麦芽等。硒什么是硒：

硒可以独立或与维他命E配合，成为有43钴什么是钴：钴是人体必须的微量矿物质，与维他命B12一起，能促进正常红血球的形成，防止贫血。

含丰富钴的食物

蚝、乳制品、无花果、荞麦、甘蓝、生菜、莴苣、菠菜等。建议每日摄取量

只需在日常饮食中含有微量便可。摄取量与毛病

人体若缺乏钴会容易患上贫血、出现舌痛、恶心、牙龈出血、唇舌及牙龈苍白、食欲不振、体重减轻、手脚麻木刺痛、不易保持平衡、眼睛和皮肤发黄、呼吸急促、头痛、记忆力差及抑郁症状。

摄取过量会产生红血球过多症，使甲状腺与心脏肥大，导致充血性心脏病。钴什么是钴：建议每日摄取量

只需在日常饮食中含有微量44信号：头发干燥、变细、易断、脱发可能缺乏的营养：蛋白质、能量、必需脂肪酸、微量元素锌。

营养对策：每日保证主食的摄入，以最为经济的手段为机体提供足够的能量。每日保证3两瘦肉、1个鸡蛋、250毫升牛奶，以补充优质蛋白质，同时可增加必需脂肪酸摄入。每周摄入2～3次海鱼，并可多吃些牡蛎，以增加微量元素锌。信号：头发干燥、变细、易断、脱发可能缺乏的营养：45信号：夜晚视力降低可能缺乏的营养：维生素A。如果不及时纠正，可能进一步发展为夜盲症，并出现角膜干燥、溃疡等。

营养对策：增加胡萝卜和猪肝等食物的摄入。两者分别以植物和动物的形式提供维生素A，后者吸收效率更高。应注意的是，维生素A是溶解于油脂而不溶解于水的维生素，因此用植物油烹炒胡萝卜比生吃胡萝卜，维生素A的吸收效率可大为提高。信号：夜晚视力降低可能缺乏的营养：46信号：舌炎、舌裂、舌水肿可能缺乏的营养：B族维生素。

营养对策：洗米、蒸饭等可造成B族维生素的大量丢失。长期进食精细米面、长期吃素食，同时又没有其他的补充，很容易造成B族维生素的缺失。为此，应做到主食粗细搭配、荤素搭配。如果有吃素的习惯，每日应补充一定量的复合维生素B族药物制剂。信号：舌炎、舌裂、舌水肿可能缺乏的营养：B族维生素。

47信号：牙龈出血可能缺乏的营养：维生素C。

营养对策：维生素C是最容易缺乏的维生素，因为它对生存条件的要求较为苛刻，光线、温度、储存和烹调方法都会造成维生素C的破坏或流失。因此，每日应大量进食新鲜蔬菜和水果，最好能摄入1斤左右的蔬菜和2～3个水果，其中，蔬菜的烹调方法以热炒和凉拌结合为好。信号：牙龈出血可能缺乏的营养：维生素C。

48信号：味觉减退可能缺乏的营养：锌。

营养对策：适量增加贝壳类食物，如牡蛎、扇贝等，是补充微量元素锌的有效手段。另外，每日确保1个鸡蛋、3两红色肉类和1两豆类也是补充微量元素锌所必需的。信号：味觉减退可能缺乏的营养：锌。

49信号：嘴角干裂可能缺乏的营养：核黄素（维生素B1）和烟酸。

营养对策：核黄素（维生素B1）在不同食物中含量差异很大。动物肝脏、鸡蛋黄、奶类等含量较为丰富。为此，每周应补充1次（2～3两）猪肝、每日应补充250毫升牛奶和一个鸡蛋。应注意对谷类食品进行加工可造成维生素B1的大量丢失，如精白米维生素B1保存率仅有11％，小麦标准粉维生素B1保存率仅有35％，因此主食应注意粗细搭配。而烟酸主要来自动物性食物，特别是猪肝、鸡肝等。信号：嘴角干裂可能缺乏的营养：核黄素（维生素B1）和烟酸。50术后恶心呕吐防治专家共识教学讲义课件51营养平衡并不难1、每天喝牛奶1—2杯，可提供大量的蛋白质、钙和维生素B、维生素A、D等，是美容健身的秘诀之一；2、每天吃蔬菜500克，其中绿色蔬菜250克，如芥兰、西兰花、碗豆苗、小白菜等，它们含有丰富的膳食纤维、胡罗卜素、维生素C、钙等；3、每天吃主食品300克。其中最好有一种粗粮如燕麦、玉米、甘薯、豆子等。它们含有丰富的膳食纤维和维生素B，可以提高淀粉分解速度，并清除体内垃圾；4、每天吃瘦肉或鱼100克，鸡蛋一个，加上一些豆制品，这样可以满足人体对蛋白质的需要；5、每天吃一个苹果或橙，或是250克葡萄、柚子、草莓、奇异果等，它们有丰富的维生素C，以及钾、钠、钙等矿物质，使你活力充沛。营养平衡并不难1、每天喝牛奶1—2杯，可提供大量的蛋白质、钙52术后恶心呕吐防治专家共识术后恶心呕吐防治专家共识53PONV的发生率及不良影响发生率在20-30%高危患者发生率在70-80%门诊手术约30%主要发生在术后的24-48小时内，少数持续3-5天程度不等的不适水、电解质紊乱伤口裂开食管撕裂，切口疝形成误吸，吸入性肺炎延长住院时间增加医疗费用PONV的发生率及不良影响发生率在20-30%程度不等的不适54PONV的危险因素患者因素：女性，非吸烟，有PONV史或晕动病史。成人50岁以下发病率高，小孩3岁以下发病率低，术前焦虑或胃瘫发生率高麻醉因素：吸入性麻药，阿片类药，硫喷妥钠，依托咪酯，氯胺酮，曲马多增加发生率。容量充足可减少发生率，区域阻滞麻醉较全麻低，丙泊酚TIVA发生率低手术因素：长时间手术（3h以上），腹腔镜，胃肠道，胆囊，神经外科，妇产科手术，斜视手术发生率高PONV的危险因素患者因素：女性，非吸烟，有PONV史或晕动55术后恶心呕吐防治专家共识教学讲义课件56术后恶心呕吐防治专家共识教学讲义课件57术后恶心呕吐防治专家共识教学讲义课件58抗呕吐药的分类（作用部位）①皮层：苯二氮卓类；②化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪）、丁酰苯类（氟哌利多）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉斯琼、托烷司琼和帕洛诺司琼）、NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦），苯甲酰胺类、大麻类；③呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）；④内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类（甲氧氯普胺）；⑤其他：皮质激素类（地塞米松）抗呕吐药的分类（作用部位）①皮层：苯二氮卓类；59抗胆碱药作用机制是抑制胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放，主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂（手术前晚或手术开始前2-4h）副作用：口干，视物模糊抗胆碱药作用机制是抑制胆碱能受体，并抑制乙酰胆碱释放，主要用60抗组胺药组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型H1受体与过敏、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体与组胺释放有关苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg静注抗组胺药组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型61丁酰苯类小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg手术结束前使用）能有效预防PONV，与4mg的昂丹司琼效果相似可能导致QT间期延长和尖端扭转室速（避免大剂量使用或与其他可延长QT间期的药物合用）其他副作用：镇静，锥体外系症状（多发生在较年长的儿童）氟哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.5-2mg诱导后或手术结束前应用（成年患者使用）丁酰苯类小剂量氟哌利多（0.625-1.25mg手术结束前使62糖皮质激素类地塞米松、甲基强的松地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药（4-5mgiv），主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。糖皮质激素类地塞米松、甲基强的松63苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛，并抑制呕吐中枢化学感受器触发带。最常用做胃动力药和化疗呕吐的辅助用药常规10mg并未被证实证明有预防PONV作用25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果才优于单用地塞米松8mg，明显增加了锥体外系统并发症苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，也有抗血645-HT3

受体拮抗药格拉司琼，昂丹司琼，托烷司琼，帕洛诺司琼建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物一般在手术前给药，昂丹司琼4mgiv，多拉司琼12.5mgiv，格拉司琼0.35-3mgiv，托烷司琼2mgiv。帕洛诺司琼诱导前0.075mgiv。5-HT3受体拮抗药格拉司琼，昂丹司琼，托烷司琼，帕洛诺65NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦术前1-3h口服40mg能有效预防术后48h内PONV的发生NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦66麻醉药丙泊酚20mg有止吐作用，时间短暂。（在监护条件下，PACU，呕吐是补救治疗）研究表明：手术结束前30min给咪达唑仑2mg能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg等效麻醉药丙泊酚20mg有止吐作用，时间短暂。（在监护条件下，P67联合用药不同类型药物联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少5-HT3受体抑制药+氟哌利多+地塞米松联合应用时效果最好联合用药不同类型药物联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效68防治PONV原则1.一般原则2.选择抗呕吐药物及给药时间3.对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗防治PONV原则1.一般原则691.一般原则风险分层：中危以上患者预防用药去除病因：适当的术前禁食（6h），消化道梗阻的术前插胃管单次抽吸或持续引流，术中胃膨胀的手术结束前一次性抽吸。高危患者的麻醉选择：丙泊酚麻醉或区域阻滞麻醉，短阿片类药物，术中补足液体，避免脑缺氧缺血，术后非甾体类药物镇痛1.一般原则风险分层：中危以上患者预防用药702.选择抗呕吐药物及给药时间不同类型抗PONV药合用，作用相加而副作用常不相加，无PONV危险因素的患者不需预防用药，低中危的选一种或两种药物预防，高危的选择2-3种药物预防，如预防无效加用不同作用机制的药物治疗考虑药物的起效及持续时间：口服药物在麻醉诱导前1-3h小时给予；静脉抗呕吐药则在手术结束前静注，但静脉制剂地塞米松应在麻醉诱导后给予；东莨菪碱贴剂应在手术开始前4小时给予2.选择抗呕吐药物及给药时间不同类型抗PONV药合用，作用71对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗

如果病人没有预防用药，第一次出现PONV时，应开始小剂量5-HT3受体拮抗剂治疗。5-HT3受体拮抗剂治疗剂量通常约为预防剂量的1/4（昂丹司琼1mg、多拉司琼12.5mg、格拉司琼0.1mg和托烷司琼0.5mg）。地塞米松2-4mg，氟哌利多0.625mg，或异丙嗪6.25mg-12.5mg。PACU内可考虑丙泊酚20mgiv对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗72对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗如已预防用药，则治疗时应换其他类型药物如果在三联疗法预防后病人仍发生PONV，则在用药6小时内不应重复使用这三种药物，而应换用其他止吐药，如果PONV在术后6小时以后发生，可考虑重复给予5-HT3受体拮抗剂和氟哌利多，剂量同前。不推荐重复应用地塞米松。对未预防用药或用药无效的PONV患者提供止吐治疗如已预防用药73谢谢谢谢74第四节维生素和微量元素第四节维生素和微量元素752000年，世界卫生组织（WHO）宣布了人的健康标准1、有足够充沛的精力，能从容不迫地应付日常生活和工作的压力而不感到过分紧张；2、处事乐观，态度积极，乐于承担责任，事无巨细不挑剔；

3、善于休息，睡眠良好；

4、应变能力强，能适应环境的各种变化，能抵抗一般性感冒和传染病；5、体重得当，身体匀称；站立时头、肩、臂、位置协调；

6、眼睛明亮，反应敏感；7、牙齿清洁，无空洞，无痛感，齿龈颜色正常，无出血现象；

8、头发有光泽，无头屑；9、肌肉、皮肤有弹性，走路轻松。2000年，世界卫生组织（WHO）宣布了人的健康标准1、有足76

77维生素A什么是维生素A：

维生素A是促进生长与健康的必需因子，是维持正常视力的重要营养素，有助体内细胞组织健康生长，增强对传染病的抵抗力，能促进牙齿及骨胳正常生长。此外，更有预防脑炎、鼻窦炎、肺炎、灰发、白头、皮肤干燥等作用。

由于维生素A为脂溶性物质，因此要小心选择，避免食用过量。维生素A的主要来源为肝脏、蛋黄、牛奶、鱼肝油、绿色蔬菜及水果，如白菜、胡萝卜、菠菜、西红柿、蕃薯、木瓜、芒果等。建议成年男性每天服用量约5,000IU(国际单位)，成年女性则为4,000IU。维生素A什么是维生素A：

维生素A是促进生长与健康78摄取量与毛病

缺乏足够维生素A会导致夜盲症、上皮组织干燥、角质化、干眼病、免疫能力降低、神经紧张、神经衰弱、骨胳无法正常生长，牙齿及牙龈受损等毛病。然而，摄取过多维生素A则会导致头痛、脱发、骨质异常。摄取量与毛病

缺乏足够维生素A会导致夜盲症、上皮79维生素D什么是维生素D：

维生素D是溶于脂肪的维生素，适当分量的维生素D有助钙和磷的吸收、促进牙齿和骨胳的正常生长。食物来源主要为鱼肝油、肝、鸡蛋、海鲜、牛油及芝士等。除了透过食物吸收，太阳中所含的紫外线亦能被转化为维生素D。含丰富维维生素D的食物：牛奶、鸡蛋、牛油、鱼等。建议每日摄取量：成人每天摄取量约为5至7.5微克。维生素D什么是维生素D：

维生素D是溶于脂肪的维生80摄取量与毛病

儿童缺乏足够维生素D会导致痀搂症，成人缺乏足够维生素D则会引致骨质软化病。

摄取过量的情形比较少见，通常是因为服食补充剂或接触过量太阳光所致。摄取过量亦会引致肾石形成。摄取量与毛病

儿童缺乏足够维生素D会导致痀搂症，成人缺81维生素E什么是维生素E：

维生素E是一种预防癌症及心脏血管毛病的抗氧化剂，对于改善血液循环、修护组织、均有帮助。它并具有减少伤口疤痕、降低血压、防止细胞氧化、延缓老化等作用。维生素E主要可在植物油、全麦谷类、胚芽、蛋黄、深色绿叶蔬菜及坚果类食物中找到。摄取量与毛病

缺乏足够维生素E会引致溶血性贫血，摄取过多则会影响维生素K的吸收；然而，糖尿病、风湿性心脏病或甲状腺机能亢进患者，均不宜过量摄入。维生素E什么是维生素E：

维生素E是一种预防癌82维生素K什么是维生素K：

维生素K可溶于脂肪，具有凝结血液的功能，身体受伤时可防止出血过多。它并与骨胳形成具有密切关系，故此吸取充足维生素K有效预防骨质疏松症。维生素K能将葡萄糖转化为肝糖并贮存在肝脏，大部分食物都只含有少量维生素K。维生素K主要可在深绿色蔬菜、椰菜、大豆、蛋黄、肝、燕麦、小麦等食物中找到。维生素K什么是维生素K：

维生素K可溶于脂肪，具83建议每日摄取量

建议成人每日摄取量为每公斤体重摄取1毫克维生素K，即是成人约65至80毫克；年青人80毫克；老年人则需要150毫克。摄取量与毛病

摄取过量维生素K亦会导致全身发红及出汗。建议每日摄取量

建议成人每日摄取量为每公斤体重摄84维生素B1什么是维生素Ｂ1：

维生素B1属水溶性维他命，有预防及治疗神经炎和脚气病的功效，能促进肠胃蠕动及消化液的分泌，增进食欲并能促进生长。含丰富维生素B1的食物

蛋黄、鱼、内脏、花生、猪肉、黄豆、全麦谷类、椰菜、葡萄干等。建议每天服用量

成年男性每天摄取量为1.1至1.7毫克，女性为0.8至1.3毫克。摄取量与毛病

缺乏足够维生素B1会导致神经组织损伤（神经炎、脚气病）、心脏、肌肉组织损伤、食欲不振、消化不良、便秘、生长迟缓等。维生素B1什么是维生素Ｂ1：

维生素B1属水85维生素B2什么是维生素B2：

维生素B2是形成红血球、制造抗体的必需营养素。它能减轻眼睛疲劳，且能防止及治疗白内障。含丰富维生素B2的食物

豆类、乳酪、鸡蛋、牛奶、菠菜、鸡、鸭、鱼。建议每日摄取量

成年男性每日摄取量为1.2至1.8毫克，女性为1至1.5毫克。摄取量与毛病

缺乏足够维生素B2，会出现症状例如角膜炎、口角炎、皮肤炎。维生素B2什么是维生素B2：

维生素B2是86维生素B6什么是维生素B6：

维生素B6有维持神经系统及大脑正常功能的作用，协助维持体内钾、钠离子平衡，并促进红血球形成。胃中盐酸的制造及脂肪与蛋白质的吸收，均需要维生素B6。它能有助于过敏症、关节炎及哮喘的治疗。蛋黄、肉类、鱼类、全麦榖类、啤酒酵母、胡萝卜、豆类、花生、菠菜等食物都含有丰富维生素B6。摄取量与毛病

缺乏足够维生素B6会引致呕心、情绪低落、皮肤炎。吸收过多则可能会令神经受损。建议每日摄取量

成年男性每日摄取量为1.6毫克，女性为1.4毫克。维生素B6什么是维生素B6：

维生素B6有维持神87维生素B9(叶酸)什么是维生素B9：

维生素B9又名叶酸，能促进正常红血球细胞的形成，增进皮肤健康，维护神经系统、肠脏、性器官及白血球细胞的正常发育，并可防止口腔粘膜溃疡。含丰富维生素B9的食物

大豆、豌豆、扁豆、橘子、麦胚、含丰富油脂的鱼类、深绿色蔬菜(如菠菜)、胡萝卜、番瓜、马铃薯、香蕉、全麦面包等。摄取量与毛病

维生素B9不足会出现巨球性贫血、舌疮、身体虚弱无力、失眠、躁动不安、腹泻及轻微精神症状如健忘等。过量摄取则可导致肾脏产生破坏性的叶酸结晶。若每天服用超过1500微克，会出现食欲不振、恶心、气胀、腹部胀大、模糊恶性贫血等情况。维生素B9(叶酸)什么是维生素B9：

维生素B988维生素C什么是维生素C：

维生素C是组织生长及修补健康牙龈必需的抗氧化剂，具有促进血液循环、消除疲劳、改善白血球机能、增强免疫力、预防坏血病、骨折等多种功能。维生素C并能降低胆固醇及高血压、预防动脉硬化；大部分蔬果都含有丰富维生素C，例如柚子、草莓、柑橘、绿叶蔬菜、西红柿。此外玉米、马铃薯等亦含大量维生素C。建议每日摄取量

成人每日摄取量为60毫克。摄取量与毛病

缺乏足够维生素C会引致坏血病、牙质疏松、伤口复原缓慢；摄取过多则会引致呕心、抽筋。维生素C什么是维生素C：

维生素C是组织生长89铁什么是铁：

铁的最主要功能是制造血红蛋白，此外，它对孩童成长及抵抗疾病亦非常重要。铁的主要来源包括肝、内脏、瘦肉、蛋黄、贝类、全谷类、绿叶蔬菜、葡萄干等。建议每日摄取量

建议成人每日摄取量为15毫克。摄取量与毛病

缺乏足够铁质会引致贫血、疲倦、抵抗力降低、发育不良等。消化不良、饮用过多咖啡或茶，亦会减低身体对铁的吸收能力。有研究指出，摄取过多铁或与肝硬化、心脏病有关。铁什么是铁：

铁的最主要功能是制造血红蛋白，此外，它90碘什么是碘：

碘能帮助排走多余的脂肪，亦是维持甲状腺健康、防止甲状腺肿大的重要矿物质，亦是人体成长的重要原素之一。海产类、蛋、奶制品、五谷类、绿叶蔬菜等都含有丰富的碘。建议每日摄取量

建议成年男性每日摄取量为105至165微克，女性为85至135微克。摄取量与毛病

摄取过多的碘会引致口腔容易生疮，还会产生下痢、呕吐。吸取不足会导致甲状腺肿大、身形矮小。碘什么是碘：

碘能帮助排走多余的脂肪，亦是维持甲91锌什么是锌：

锌对前列腺的功能、蛋白质合成及胶原蛋白的形成，都非常重要。锌并有保护肝脏免受化学品伤害的功能。海产、鱼及谷物类都是锌的主要食物来源建议每日摄取量

建议成人每日摄取量为15毫克。摄取量与毛病

摄取锌不宜超过100毫克，否则会减低免疫系统的抵抗能力。吸取过量锌亦会影响铜的吸收，并会引致呕吐。摄取锌不足，会阻碍身体发育、令胃口下降、减慢伤口愈合速度。锌什么是锌：

锌对前列腺的功能、蛋白质合成及胶原蛋白92铜什么是铜：

铜是骨胳、血红蛋白及红血球形成的重要矿物质。铜的食物主要来源为海鲜及肝脏。建议每日摄取量

建议成人每日摄取量为2.5至3毫克。摄取量与毛病

铜对于形成胶原蛋白非常重要，因此缺乏铜的话，会影响骨头间的缔结组织。铜什么是铜：

铜是骨胳、血红蛋白及红血球形成的重要93铬什么是铬：

铬对于脂肪、蛋白质的形成非常重要，与葡萄糖的代谢亦有密切关系，在糖尿病及低血糖患者体内，透过控制胰岛素以维持适度的血浓度。铬主要存在于乳制品、谷物及肉类中。建议每日摄取量

建议成人每日摄取量为50至200微克。摄取量与毛病

日常饮食中含太多精制白糖会影响铬的吸收。铬什么是铬：

铬对于脂肪、蛋白质的形成非常重要，94硒什么是硒：

硒可以独立或与维他命E配合，成为有效的抗氧化剂。在全谷制品、动物肝脏、蛋黄、海鲜、鸡肉、牛奶、洋葱、绿花椰菜、芹菜、大蒜、甘蓝等食物中都可找到硒。摄取量与毛病

缺乏硒会使人体衰老，提早失去活力，严重缺乏甚至会导致心肌毛病，如心肌衰竭。过量服用则会造成中毒，导致秃顶、指甲脱落、疲倦、恶心、呕吐等。含丰富硒的食物

米糠、鲔鱼、腰子、番瓜、草菇、蕃茄、麦芽等。硒什么是硒：