糖尿病知识调查问卷

V:1.0精细整理，仅供参考糖尿病知识调查问卷日期：20xx年X月糖尿病知识调查问卷您好！欢迎您参与我们的调查！为了解糖尿病患者对糖尿病的了解程度及对获取相关知识的需求情况，我们组织了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人知晓情况如实回答，谢谢。问卷编号：样本来源：一、个人基本情况1、性别1）男2）女2、年龄：________3、职业：1）工人2）农民3）学生4）教师5）行政、金融工作人员6）服务业6）医务人员8）家务9）离退休10）待业11)个体12）自由职业者13）其他4、学历:1)小学及以下2）初中3）高中/中专4）大专5）本科6）硕士及以上5、民族:1）汉族2）其他6、婚姻状况:1）未婚2）已婚7、家庭年人均收入:1）≤1000元2）1000~3000元3）3000~5000元4）5000~9999元5）≥10000元二、既往病史8、您是否被医疗机构诊断过患有高血压 1）否 2）是 如是，第一次诊断的时间年月 诊断时的血压值（收缩压/舒张压）：/mmHg9、您是否曾被医师诊断患有糖尿病 1）否 2）是 诊断分型 1）1型 2）2型 3）不详确诊机构确诊时间三、家族史20、您家庭中是否有人患有下列疾病 1）否 2）是 3）不详高血压冠心病心脑血管病糖尿病高血脂父亲□□□□□母亲□□□□□兄弟姐妹□□□□□子女□□□□□21、家中有无亲人因糖尿病去世吗

1）无2）有22、家中有无亲人因患高血压去世吗

1）无2）有四糖尿病的基本知识1.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？A不知道B多饮、多食、多尿、体重减轻C头晕、眼花、耳鸣2.您知道判断糖尿病的依据有哪些A“三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/lB空腹血糖≥7.0mmol/lC口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/lD以上三项都可以3.您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？A可以B不可以C不知道4.您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生

A缺少运动、肥胖B不好的饮食习惯C吸烟、酗酒D以上都是5.您知道哪些人群易患糖尿病吗A有糖尿病家族史B超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者C高血压患者、有高血脂症者D以上都是6.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗A控制饮食、增加运动治疗B坚持血糖监测C规范的药物治疗D以上都是7.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？A是，必须坚持用药B否，血糖控制不好时再吃药C不知道8.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制A控制饮食量，每顿八分饱B饮食多样化，多吃五谷杂粮C多吃蔬菜及含糖量少的食物D多吃高脂肪、高热量的食品9.您知道糖尿病可导致哪些危害？

A心脑血管并发症B尿毒症C下肢坏疽D双目失明E以上有都可能10.您知道糖尿病有几种类型？

A不知道B只有一种类型CⅠ型、Ⅱ型DⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病EⅠ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病和特殊型11.您认为下列哪些饮食是糖尿病患者应该少吃的：

A动物内脏B蔬菜和水果C富含淀粉的食物D过咸的食物12.您是否知道治疗糖尿病的基本药物？如是请列举几个：__________、

____________、____________、____________。五糖尿病健康教育的需求1.果有机会您是否会参加关于糖尿病防治的相关讲座？

A．是B.否2您获得糖尿病的相关知识的途径是(可选多个)：A、医生B、书本C、家人D、互联网E、其他3您觉得获取糖尿病相关知识的最佳途径是什么？