危重病人营养支持-曲彦PPT幻灯片

阜外心血管病医院院长胡盛寿：病人腰椎轻度滑脱手术以后，术后的处理常规有问题，没有给她抗凝治疗，明明一个高凝状态，做骨科手术长期卧床，不给她用抗凝药，这是直接导致她肺栓塞形成的原因，抢救的过程当中，又使用非资质医疗人员进行抢救，导致抢救失败。

北京大学医学教授“熊卓为”因

肺栓塞死于北大医院深圳某医院全体医护人员为安全戴头盔上班患者在办理出院时突然出现呼吸困难、面色紫绀、大汗淋漓等症状，继之呼吸心跳骤停，抢救无效死亡，推断为急性肺栓塞。家属扬言要铲平医院！PTE:Pulmonarythromboembolism

肺血栓栓塞症（肺栓塞）DVT:Deepvenousthrombosis深静脉血栓形成VTE:Venousthromboembolism静脉血栓栓塞症PI:Pulmonaryinfarction肺梗死CTEPH：Chronicthromboembolicpulmonaryhypertension慢性血栓栓塞性肺动脉高压PTS：Post-thromboticsyndrome静脉血栓后综合症6

约50%近端DVT并发PTE1

80-90%的PTE存在DVT2

1.PesaventoR,etal.MinervaCardioangiol1997;45:369–3752.GirardP,etal.Chest1999;116:903–908EmbolusMigrationThrombusPTE和DVT关系密切（VTE）从病理生理到临床8国际上有影响力的指南

2008年美国胸科医师学院(ACCP)AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition)——Chest2008;133:454-545

2008年欧洲心脏协会（ESC）Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal

2008;29:2276–23152010英国皇家医学会NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital

——JRSocMed,June

1,

2010;103(6):210-212.

不同人群DVT的发生率

疾病人群DVT发生率长期卧床病人10-20%

普通的腹部外科手术 15-40%

神经外科手术 15-40%

休克 20-50%

胫骨骨折 20-70%

髋部或膝盖手术 40-60%

大创伤 40-70%

脊髓损伤 60-80%

综合ICU 10-80%Preventionofvenousthromboembolism.Chest126;139s-175s,200410内科疾病患者存在显著VTE危险因素1153.450.332.025.320.114.39.42.00204060慢性呼衰年龄>75岁慢性心衰静脉曲张肥胖肿瘤静脉血栓事件既往史激素治疗1102例患者，66.5%存在两种以上危险因素患者(%)VTE,静脉血栓事件NEnglJMed1999;341:793-800遗传性、混合性、未知因素？高水平因子VIII高水平因子IX高水平因子XI高水平或异常纤维蛋白原高水平TAFI（凝血酶激活性溶纤作用抑制蛋白）高半胱氨酸血症蛋白C或S缺乏-----国内VTE的诊治受到重视DVT-PTE的诊断意识增强多学科推进DVT-PTE的防治呼吸学会制定PTE和VTE指南、心血管学会出版PTE专家共识骨科学会制订DVT预防指南成立全国PTE-DVT防治协作组国际肺血管病研究院及肺血管病专题研讨会中华医学会呼吸病学会肺血管病学组中华医学会心血管病学会肺血管病学组国家“十五”、“十一五”、“十二五”攻关项目国家级继续医学教育项目和学术会议…….1314过去16年青医附院PTE患者的诊断例数1992-2008青医附院PTE患者的诊断病例

15资料来源:全国PTE-DVT协作组统计的PTE病例我国多家大型医院PTE的诊断病例临床表现-症状肺血栓栓塞症的症状缺乏特异性或无症状较大栓子可引起呼吸、紫绀、昏厥、猝死等有时昏厥可能是PTE的唯一或首发症状“肺梗死三联征”少见：胸痛、咯血、呼吸困难应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别临床表现-体征主要是呼吸系统和循环系统体征呼吸频率增加心率加快血压下降发绀颈静脉充盈或异常搏动P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音右心衰竭体征肢体深静脉血栓形成的伴随体征：腓肠肌压痛，肢体肿胀等玛赛格征象高发病率高病死率“多发而少见”后果严重，医疗纠纷的重要原因于患者于医生21肺血栓栓塞症

—已经构成医生执业中的重大风险临床诊治VTE的困难之处涉及专业学科众多发生于临床各个科室各专业医生对VTE重视程度不同临床表现复杂多样PTE与原发病症状交互存在因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同1/2到2/3的DVT无症状50%以上的DVT患者物理检查正常22临床诊治VTE的困难之处诊断手段VTE危险因素确诊方法的限制治疗药物使用顾虑“出血”溶栓指征的掌握2324诊断策略

——

中华医学会呼吸病学分会制定根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABGD-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；CTPA；PAA；MRPA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）急性肺栓塞诊断流程图之一疑诊肺栓塞病史、体格检查、指氧、胸片、心电图临床判断评价≤4分临床判断评价＞4分D-Dimer高胸部CT正常排除肺栓塞阳性诊断肺栓塞正常排除肺栓塞Braunwald.HeartDiseases,2008

高危（highrisk；大面积PTE，massivePTE）

SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。中危（intermediaterisk；次大面积PTE,submassivePTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm；RV横径/LV横径＞1.0，三尖瓣反流速度>2.8m/s右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑低危（lowrisk；非大面积PTE，non-massivePTE）PTE临床表现分型急性PTE危险分层的主要指标(2008ESC指南)临床标志

休克低血压右心室功能超声示右心扩大、运动减弱或

不全标志

压力负荷过重；CT示右心扩

大；右心导管示右心压力增大；BNP或NT-proBNP升高心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性；心型脂肪酸结合蛋白是新出现的标

志物，有待验证27基于危险分层的处理方案PTE相关期休克或右心功心肌可能的死亡风险低血压能不全损伤治疗高危>15%+++溶栓或血

栓清除术

非中危-++高3~15%

+-住院治疗危-+低危---早出院或<1%家庭治疗28肺栓塞严重指数（Pulmonaryembolismseverityindex，PESI）PESI低危患者死亡率1.0%，高危死亡率10.9%

关于PTE诊断的“灰区”何为PTE诊断的“灰区”(grayzone)-临床高度怀疑

-缺乏确诊依据处理原则

-

“宁信其有，勿信其无”

-没有禁忌证，就是抗凝的适应证30

首诊医师

急诊科、各科病房值班、ICU医师等影像科医师

超声、放射科、核医学科的配合等3132急性PTE的治疗一般处理

监测，卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗

吸氧呼吸支持：有创；无创；勿做气管切开血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺等液体负荷疗法抗凝治疗抗凝的时机疑诊VTE时，即开始抗凝溶栓治疗结束后，APTT降至正常上限的2倍时加用抗凝药物抗凝药物普通肝素、低分子肝素、华法林、磺达肝素等33普通肝素的推荐用法静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，

继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：2000～5000IU，继250IU/kg/12h。肝素的监测指标APTT有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml肝素的副反应出血，HIT3435低分子肝素推荐用法根据体重给药，皮下注射，1～2次/日不同低分子肝素剂量不同名称 使用方法Dalteparin

(法安明)

200anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<18000IUEnoxaparin

1mg/kg皮下注射，1次/12h或（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日,单次<180mgNadroparin

86anti-XaIU/kg皮下注射，1次/12h或(速碧林)171anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日，单次<17100IUtinzaparin

175anti-XaIU/kg皮下注射，1次/日华法林使用方法：低分子肝素开始应用的第1-3天加用普通肝素达有效治疗水平后加用初始剂量3-5mg/d，依INR调节肝素/低分子肝素重叠至少4-5dINR连续二天达2.0-3.0后停用肝素/低分子肝素监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因。通常＞3～6个月禁忌证及并发症36新型抗凝药物的优点应用方便（比如口服制剂）不受食物及代谢机制影响、无需监测及进行剂量调节起效快、生物利用度高、半衰期长临床效果显著，耐受性良好开发与研究Fondaparinux、

Rivaroxiban

Dabigatran、

Idraparinu,Edoxanban新型抗凝药物长期抗凝治疗暂时性（可逆性）危险因素而首次发生VTE治疗至少3个月（1A）首次发生的特发性VTE至少6-12个月（1A）或长期抗凝（2A）VTE合并癌症，长期抗凝治疗或直至癌症去除（1C）最初3-6个月应用LMWH（1A）首次发生VTE，存在易栓因素或易栓症治疗12个月（1C+）或长期抗凝（2C）复发性VTE，建议长期治疗（2A）

——2004~2008ACCP抗栓指南推荐3839溶栓治疗溶栓治疗目的迅速溶解部分或全部血栓恢复肺组织再灌注减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右室功能改善体循环血流动力学改善机体氧合降低CTEPH的发生率渡过危急期，减少病死率溶栓治疗的具体要求确定诊断为PTE，溶栓治疗才能实施大面积PTE需溶栓治疗；次大面积PTE？大块髂骨静脉DVT，有肢体坏疽可能

确诊方法

PA，CTPA、MRPA、V/Q显像、超声直接征象

——至少具有一项阳性结果溶栓治疗过程中注意事项

溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血活酶时间(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rt-PA溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。溶栓时严密观察生命体征变化及有无不良反应。9项随机对照研究尿激酶：2hor12hUPETphase2result.JAMA1974;229:1606–1613GoldhaberSZ.JACC1992;20:24–30MeyerG.JACC1992;19:239–245链激酶：2h,12hor24hUPETphase2result.JAMA1974;229:1606–1613MeneveauN.JACC1998;31:1057–1063MeneveauN.EurHeartJ1997;18:1141–1148rt-PA：15minor2h.GoldhaberSZ,Chest1994;106:718–724GoldhaberSZ,Lancet1988;2:293–298SorsH.Chest1994;106:712–717溶栓治疗——不同溶栓方案比较进行全国临床多中心随机对照试验加以验证有效性：50mg方案与传统100mg方案相同安全性：50mg方案出血副作用小

——明确50mg溶栓方案为临床适用方案关于rt-PA：提出50mg溶栓新方案Pulmonaryarteryobstruction

scorechangeon14-dayBMI(kg/m2)CHESTreviewer’smajorcomments:“Thisisanexcellentlyreportedandexecutedtestofaclinicallyusefulandimportanthypothesis.”

“这项研究出色地报道与验证了临床上一个实用与重要的假说。”“Thisinformationwouldbegenera-lizableoutsideChinatotheworldandcouldchangepractice.”

“该研究结论不仅对中国，而且对世界具有普遍适用性,并会就此改变临床治疗实践。”该研究对于肺栓塞治疗具有重要的实际意义2010,137:254-262关于尿激酶：2h和12h溶栓方案比较美国已较少应用ESC推荐UK300万IU静点2h未找到循证医学证据国内研究1997-1999年多中心临床研究结果UK2万u/kg静点2h溶栓有效率87%尿激酶2h溶栓方案与12h同效但方便RespiratoryResearch2009,10:128我科研究室华东地区肺栓塞-深静脉血栓形成学术推广会议暨肺栓塞规范化诊断与治疗学习班（国家级继教项目项目编号2004-03-02-078）山东省继续医学教育项目(项目编号2007152)

静脉血栓栓塞症及肺栓塞的诊断、治疗和预防学习班国家级继续医学教育项目(项目编号2008-03-02-037)肺栓塞及肺动脉高压诊治进展负责的继教项目UK（尿激酶）推荐2h方案rt-PA（艾通立）溶栓速度优于UK和SK，远期疗效相仿rt-PA50mg已可取得良好疗效，推荐

rt-PA100mg未见更明显