多脏衰幻灯-PPT幻灯片

第一节多器官功能障碍综合征的概念

第二节病因和病理生理

第三节发病机制

第四节临床诊断及病情评估

第五节预防、治疗和预后第一节多器官功能障碍综合征的概念

多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS):

是指严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。如果功能损害达到衰竭的程度，则称为多器官衰竭(MOF)或多系统器官衰竭(MSOF)。MODS包括器官损害由轻到重的全过程，MOF(MSOF)则为晚期危重阶段。

MODS的历史回顾二战及二战前：休克朝鲜战争：急性肾衰竭越南战争：急性呼吸衰竭20世纪70年代后：多器官衰竭1991年：SIRS与MODS2001年：MODS是一组不相关的多器官功能障碍，并非单纯几个器官短时间内同时或相继出现的功能障碍，也并不是一些慢性疾病的终末期累及多个器官的功能衰竭，而是机体在一种或多种严重应激因素作用下同时或相继发生的多器官功能障碍。特点：发病急进展快病理生理变化复杂死亡率高1、发病前器官功能良好，发病伴应激、SIRS；2、不是原发因素直接损伤的器官；3、二次打击，常有几天的间隔；4、功能障碍与病理损害程度上不一致；5、发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；6、可逆转，一般不转为慢性，不留后遗症。第二节病因和病理生理

一、病因

1、严重创伤和大手术：严重多发性损伤、严重复合伤、肝叶切除、胰十二指肠切除、主动脉瘤切除、大器官的移植手术。2、重症感染：胆道感染、严重脓毒症。3、严重休克：各种类型的休克。

快速大量输血输液吸氧浓度过高术后治疗错误单核吞噬细胞功能障碍老年人免疫功能低下营养不良……促进MODS发生｝诱发MODS的主要高危因素复苏不充分或延迟复苏持续存在感染病灶尤其双重感染持续存在炎性病灶基础脏器功能失常（如肾衰竭）年龄≥55岁嗜酒大量反复输血创伤严重度评分ISS≥25营养不良肠道缺血性损伤外科手术意外事故糖尿病糖皮质激素应用量大、时间长恶性肿瘤使用抑制胃酸药物高血糖、高血钠、高渗血症、高乳酸血症二、病理生理：

1、SIRS概念：

SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床过程。在临床上，SIRS包括两种情况：

由感染引起的SIRS，即脓毒血症(sepsis)；

由非感染性病因，如多发性创伤、细胞损伤、烧伤、低血容量性休克、DIC、急性胰腺炎和药物热、缺血缺氧等引发的SIRS。

故感染和非感染因素均可引发SIRS。

2、SIRS的诊断标准：（1）体温>38C或<36C；（2）心率>90次/min；（3）呼吸频率>20次/min或PaCO2<4.3Kpa；（4）白细胞计数>12.0109/L或<4.0109/L,或中性杆状核细胞(未成熟细胞)>0.10；严重全身炎症反应综合症(SIRS):1，对感染的免疫反应：后天性获得性免疫反应依赖于以前由病原微生物产生的大量特异性抗原受体而起作用的。先天性免疫反应指机体对抗特殊的具有侵袭性的病原分子成分，如脂多糖（LPS）、细菌的肽聚糖、分枝杆菌的糖脂类、双链RNA病毒。

先天性免疫反应在感染的信号转导以及免疫炎症反应出现的时候起着非常关键的作用。由Toll样受体家族（TLR）中的TLR1—TLR9进行识别，G阳性菌主要由TLR2识别并转导信号；G阴性菌感染时，内毒素先与LPS结合蛋白（LBP）结合，然后与巨噬细胞和内皮细胞上的膜受体（CD14）结合，再通过与TLR4受体结合，完成LPS的跨膜信号转导，由此激发一系列炎症反应。内毒素

endotoxin

革兰氏阴性菌的菌体中存在的毒性物质的总称。是多种革兰氏阴性菌的细胞壁成分，由菌体裂解后释出的毒素，又称之为“热原”。单位Eu/ml。其化学成分有磷脂多糖—蛋白质复合物，其毒性成分主要为类脂质A。内毒素位于细胞壁的最外层、覆盖于细胞壁的黏肽上。各种细菌的内毒素的毒性作用较弱，大致相同，可引起发热、微循环障碍、内毒素休克及播散性血管内凝血等。内毒素是革兰氏阴性细菌细胞壁中的一种成分，叫做脂多糖。脂多糖对宿主是有毒性的。内毒素只有当细菌死亡溶解或用人工方法破坏菌细胞后才释放出来，所以叫做内毒素。内毒素脂多糖分子由菌体特异性多糖、非特异性核心多糖和脂质A三部分构成。脂质A是内毒素的主要毒性组分。不同革兰氏阴性细菌的脂质A结构基本相似。因此，凡是由革兰氏阴性菌引起的感染，虽菌种不一，其内毒素导致的毒性效应大致类同。

内毒素不是蛋白质，因此非常耐热。在100℃的高温下加热1小时也不会被破坏，只有在160℃的温度下加热2到4个小时，或用强碱、强酸或强氧化剂加温煮沸30分钟才能破坏它的生物活性。与外毒素不同之处在于：内毒素不能被稀甲醛溶液脱去毒性成为类毒素；把内毒素注射到机体内虽可产生一定量的特异免疫产物（称为抗体），但这种抗体抵消内毒素毒性的作用微弱。

2，对感染的炎症反应内皮细胞—白细胞相互作用是炎症反应持续的基本要素。（1）白细胞—内皮粘附与浸润：糖蛋白家族：选择蛋白（P选择素和E选择素）：内皮细胞表面选择素（L选择素）：白细胞表面促炎介质触发白细胞—内皮粘附与浸润，作用方式：先通过低亲和力相互作用促进白细胞和内皮间的间断粘附，使沿着内皮滚动的细胞形成一个带状并破裂；继而通过高亲和力加强与内皮间的粘附。内皮与白细胞粘附分子家族调控着高亲和力的强度。随着白细胞—内皮的紧密粘附，白细胞由血管浸润到基膜。（2）内皮与局部组织的反应：内皮—白细胞相互作用对内皮细胞和基膜均可造成损伤，促炎症反应产生细胞因子并使中性粒细胞活化，细胞因子可诱发内皮细胞凋亡，而活化的粘附中性粒细胞则通过氧自由基和内皮细胞内的OH-引起级联反应损伤内皮细胞。抗炎介质阻碍促炎反应进程，使炎症局限化，对机体有益。严重脓毒症时，炎症反应阻断并解除了抗炎作用而造成广泛扩散，导致全身损伤。3，一氧化氮及其对细胞呼吸的潜在作用：

精氨酸在一氧化氮合酶（NOS）的作用下产生NO。NO有调节细胞呼吸的作用，是通过线粒体细胞色素C氧化酶（复合物Ⅳ）减少氧的利用。大量的NO通过抑制线粒体呼吸链的活力、降低细胞内ATP含量而启动细胞凋亡程序。4，器官功能衰竭（1）心血管系统（2）血液学方面（3）肝脏（4）肺脏（5）肾脏（6）代谢

第三节发病机制

一、缺血再灌注、自由基损伤与MODS二、促炎/抗炎平衡失调与MODS三、肠道细菌/毒素移位与MODS四、基因多态性与MODS五、二次打击学说与MODS一缺血再灌注、自由基损伤与MODS组织器官缺血缺氧或血管内皮细胞的损伤是器官功能障碍的主要原因。微循环障碍是MODS发生发展的关键环节。缺血再灌注时，形成大量氧自由基，是组织损伤和器官功能障碍的重要原因。二促炎/抗炎平衡失调与MODS炎症介质：促炎介质：TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a、PAF（血小板活化因子）抗炎介质：IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF受体、转化生长因子SIRS与CARS平衡与失衡正常状态SIRS状态免疫亢进CARS状态免疫麻痹MARS状态Sepsis促炎因子抗炎因子抗炎因子促炎因子促炎因子抗炎因子抗炎因子促炎因子SIRS、MODS发病机制三肠道细菌/毒素移位与MODS胃肠道是细菌和内毒素的储存库导致肠粘膜屏障功能受损的因素：抗生素抗酸剂低蛋白血症机制：缺血缺氧和再灌注损伤肠粘膜废用性萎缩四基因多态性与MODS随着人类基因组研究的不断深入，研究证实，遗传学机制的差异性是许多疾病发生、发展的内因和基础，基因多态性是决定个体对应激打击的易感性、耐受性、临床表现多样性及对治疗反应差异性的重要因素。五二次打击学说与MODS第一次打击

休克、创伤、感染、烧伤MODS严重的SIRSSIRS第二次打击

休克、感染、缺氧继发性MODS康复康复SIRS多脏器功能障碍综合症（MODS）感染性因素非感染性因素内毒素单核/巨噬细胞炎性介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、脂质代谢产物、溶酶体酶等SIRS微循环障碍凝血机制紊乱细胞凋亡组织细胞损伤SIRS、MODS发病机制内毒素(LPS)诱导的促炎介质的级联反应(Cascade)内毒素作用于巨噬细胞释放TNF,TNF诱导巨噬细胞释放IL-1,后者又作用于巨噬细胞及血管内皮细胞释放IL-6和IL-8,促炎介质少时只产生局部作用，量大时足以产生脓毒症休克炎症细胞

激活组织缺血和内皮细胞损伤肠道屏障衰竭毒素和细菌移位持续的异常炎症反应炎症反应学说、自由基学说和肠道动力学说第四节临床诊断及病情评估

一临床诊断及其分级

MODS诊断依据

MODS的临床特征MODS分类MODS分型MODS诊断标准系统与器官器官功能障碍器官功能衰竭肺脏心血管系统收缩压（mmHg）多巴胺(μg/kg.min）尿量（ml/h）心率（bpm）心律失常急性肺损伤PaO2/FiO2≤300mmHg轻度休克>80，<100<1020~30130~150室上速急性呼吸窘迫综合征PaO2/FiO2≤200mmHg重度休克<80>10<20>150或≤54室速或室颤系统与器官器官功能障碍器官功能衰竭肾脏尿量（ml/h）血肌酐（μmol/L）肝脏血清胆红素（μmol/L）ALT,AST胃肠道肠蠕动出血量（ml/d）<20≥17734~60≥正常值2倍肠胀气肠鸣音减弱<100需血液透析治疗需血液透析治疗>60肝昏迷麻痹性肠梗阻>100器官或系统功能障碍功能衰竭凝血功能血小板计数PT和PTT延长中枢神经系统

Glasgow评分代谢血糖(mmol/L)血钠(mmol/L)渗透压(mOsm/L)PH50~80×109/L>25%意识模糊<7,>35.6~7.5145~155310~3307.1~7.35<50×109/LDIC昏迷<3>7.5>155>330<7.1降钙素原（PCT）：早期特异理想严重细菌感染2~3小时后即可升高>0.5μg/LSIRS>2.0μg/LMODSMODS不同阶段病程临床表现1期2期3期4期一般表现正常或轻度不安病态，不安明显不安濒死心血管功能需补充容量容量依赖性高动力休克，水肿，CO↓升压药依赖性，水肿，SvO2↑呼吸功能轻度呼吸性碱中毒呼吸急促，低CO2血症ARDS，严重低氧血症高CO2血症，气压伤，低氧血症肾功能尿少，对利尿药反应受限尿量固定，轻度氮血症氮质血症，适用于透析尿少-无尿，透析效果不稳定胃肠道功能腹胀不能耐受食物肠绞痛，应激性溃疡腹泻，缺血性结肠炎1期2期3期4期肝功能正常或轻度胆液郁积高胆红质血症，PT延长临床黄疸转氨酶↑深黄疸代谢高糖血症提高对胰岛素需要严重分解代谢代谢性酸中毒，高糖血症肌肉耗损，乳酸酸中毒中枢神经系统朦胧嗜睡木僵昏迷血液学呈不同表现血小板↓白细胞↓或↑凝血障碍难纠正的凝血障碍PAR（经调整的血压与心率）=P*CVP/MAPMODS严重程度评分器官系统评分01234呼吸(PaO2/FiO2)>300226~300151~22576~150≤75肾(血肌酐μmol/L)≤100101~200201~350351~500>500肝(胆红素μmol/L)≤2021~6061~120121~240>240心血管(PAR)≤1010.1~1515.1~20