糖尿病 齐鲁医院内分泌科 陈丽课件

糖尿病诊疗进展山东大学齐鲁医院陈丽中国糖尿病流行病学特点糖尿病病因学进展糖尿病诊断糖尿病控制目标糖尿病治疗进展

糖尿病诊疗进展9.7%15.5%92.450.8中国印度糖尿病糖尿病前期糖尿病患者人数(百万)中国患病率(%)最新中国糖尿病流行病学调查显示中国20岁以上的成人2型糖尿病的患病率为9.7%，患者人数高达9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，该结果发表于《新英格兰杂志》/press-releases/idf-press-statement-china-studyYANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.中国糖尿病患病率持续攀升我国糖尿病流行特点以2型糖尿病为主未诊断的糖尿病比例高β细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重我国糖尿病流行特点在我国患病人群中，以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90％以上，1型糖尿病约占5％，其它类型糖尿病仅占0.7％；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%未诊断的糖尿病比例高于发达国家：2007-08年20岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的60%经济发达程度与糖尿病患病率有关男性、低教育水平是糖尿病的易患因素表型特点：我国2型糖尿病患者的平均BMI约在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2我国糖尿病流行特点我国糖尿病流行特点

β细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重空腹和餐后2h血糖正常时，胰岛B细胞功能已经开始下降

DM发病机制发病机制：两条主旋律，IR与B细胞功能缺陷T1DM是B细胞破坏，B细胞功能丧失对于免疫机制导致T1DM患者胰岛B细胞破坏和T1DM的发生原因，至今仍不很明确，存在很多争论及盲点T2DM的发病共同机制是B细胞功能缺陷对IR的失代偿胰岛素抵抗:病因与机制

遗传因素环境因素少见突变胰岛素受体葡萄糖转运子信号蛋白常见形式大量未经确认的较少运动饮食过量老龄化用药高血糖FFA升高胰岛素抵抗脂毒性与糖毒性作用环节肝糖输出↑和周边组织利用糖能力↓

胰岛素分泌功能不全胰岛素分泌

↓

B细胞功能损伤胰岛素抵抗作用组织对胰岛素反应↓

高血糖血症1.基因2.糖毒性1.肥胖2.家族史3.不良生活习惯糖毒性高胰岛素血症FFA

↑脂毒性糖脂病(diabetesmellipitus)糖脂病(diabetesmellipitus)是糖尿病的新概念以及新术语,脂代谢异常是T2DM的发病机理中的原发事件这一概念的提出刷新了T2DM的发病机理，对T2DM的防治策略产生深远影响

糖尿病肥胖病（diabesity)肥胖与T2DM的发生发展关系密切，均是胰岛素抵抗综合征的重要部分肥胖的致糖尿病作用及增加心血管危险性是通过IR机制，可以使脂肪异位沉积，引起脂胰、脂肝、脂心等，即所谓“脂毒性”在此基础上提出糖尿病肥胖病新概念T2DM：一种慢性炎症性疾病炎症在T2DM发病中可能的机制炎症因子通过干扰胰岛素信号通路诱发IR细胞因子通过炎症过秤损伤B细胞功能炎症与T2DM血管并发症T2DM大血管病变主要是指动脉粥样硬化在对动脉粥样硬化机制的研究中已证实其是一种慢性炎症性疾病

糖尿病的诊断WHO1999FBG2hPBG正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）*6.1-<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）*<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准

ADA更新诊断标准目的是进一步优化妊娠妇女及其子女的预后ADA指出，依据更新的诊断标准，GDM患病率将上升妊娠糖尿病诊断最新2011ADA指南更新2型糖尿病综合控制目标对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施2型糖尿病的综合控制目标目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/l(70–130mg/dl)非空腹≤10.0mmol/l(180mg/dl)HbA1c（%）<7.0血压（mmHg）<130/80HDL-C（mmol/l）

男性>1.0(40mg/dl）女性>1.3(50mg/dl）TG（mmol/l）<1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6（100mg/dl）

合并冠心病<1.8(（70mg/dl）体重指数（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性女性尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/d）主动有氧活动（分钟/周）≥1502011新版指南进一步强调糖尿病合并高血压降压目标个体化收缩压＞140

mmHg患者预后较差大多数糖尿病患者收缩压控制目标为<130

mmHg是合理的基于患者特征及治疗反应，较高或较低的收缩压目标可能是合理的糖尿病患者舒张压应控制在<80

mmHg降压目标更个体化

最新2011ADA指南更新糖尿病治疗进展

2010年中国糖尿病防治指南最新推荐

2型糖尿病治疗路径图DM治疗药物与方法口服降糖药物选择多样化促胰岛素分泌剂：磺脲类、格列奈类、DPP-VI抑制剂非促胰岛素分泌剂：双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂

传统降糖药物的作用部位

磺脲类瑞格列奈那格列奈胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制剂

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉二甲双胍胰岛素增敏剂↑胰岛素增敏剂↑二甲双胍降糖新药物GLP-1肠促胰素是人体内一种肠源性激素,在进食后,该类激素可促进胰岛素分泌,发挥葡萄糖浓度依赖性降糖作用肠促胰素主要GLP-1和糖依赖性胰岛素释放肽(GIP)组成降糖新药物GLP-1具有葡萄糖浓度依赖性降糖作用具有促进胰岛β细胞再生和修复的作用具有减轻体重的功效还可作用于中枢神经系统而使人体产生饱胀感能发挥降脂、降压作用,从而对心血管系统产生保护GLP-1类似物

利拉鲁肽DPP-IV抑制剂及GLP-1受体激动剂二肽基肽酶-IV抑制剂（DPP-IV抑制剂）DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平西格列汀GLP-1受体激动剂GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用艾塞那肽DM治疗药物与方法胰岛素动物胰岛素纯度提高NPH，PZI，预混剂型更丰富基因工程人胰岛素免疫原性更小胰岛素类似物：超短效，长效更好的模拟生理胰岛素分泌注射系统注射器笔式注射器特充胰岛素泵

糖尿病未来的治疗展望再生治疗基因治疗免疫治疗糖尿病再生治疗进展移植治疗胰腺移植

1980s胰岛移植:Edmonton方案

2000缺点：供体不足长期抗免疫排斥干细胞治疗自体干细胞移植（已应用于临床)骨髓干细胞外周血干细胞异体干细胞移植（尚未应用于临床)

胚胎干细胞脐血干细胞55

糖尿病患者干细胞动员外周血干细胞采集干细胞回输观察疗效自体移植直接提取骨髓干细胞糖尿病患者非清髓性预处理目前临床自体干细胞移植的方法脐血干细胞移植治疗糖尿病的展望分离T1DM患者外周血调节性T细胞，与人脐血干细胞体外孵育，改善调节性T细胞的功能后，将调节性T细胞自体回输体内？可行性与安全性？

脐血干细胞移植治疗糖尿病基因替代治疗：将一段能分泌胰岛素的基