多器官功能障碍综课件

临沂市沂水中心医院ICU

多器官功能障碍综合征

监测与护理

（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS

）内容1基本概念2护理评估3常见护理问题4治疗措施

5监测与护理一、基本概念基本概念

二、定义

多器官功能障碍综合症（MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS

）是指机体本身无器官功能障碍者，在遭受严重创伤、感染、大手术等损害或休克复苏后，同时或序贯出现两个或两个以上器官或系统功能障碍的临床综合征。基本概念原发病致病因素是急性的，且较严重；致病因素不是导致器官损伤的直接原因，而是经过体内某个过程所介导，逐渐发展而来的；器官功能障碍为多发的、进行性的，是一个动态的过程；器官功能障碍为可逆的，经过及时地干预治疗，功能有望恢复。基本概念据国内外文献报道，MODS死亡率为62.5%-85%，远远高于单个脏器功能障碍的死亡率。累及两个脏器的平均死亡率为59%累及三个脏器的平均死亡率为75%累及四个或四个以上脏器功能障碍的平均死亡率为100%

基本概念三、病因感染

严重感染、败血症、SIRS等均是引起MODS最常见和最重要的始动因素严重感染时细菌释放的毒素可损害肺毛细血管膜，使其通透性增加，肺间质内白蛋白增多，导致肺泡通气功能障碍，致使急性肺功能不全基本概念三、病因超量快速输血、输液

成人输血量1800ml/6h，补充晶体液6000ml/6h或14000ml/24h可产生循环系统超负荷综合征低氧血症

各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等基本概念四、发病机制

MODS的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌和免疫等诸多方面，现在主流的看法是失控的全身炎症反应综合征（SIRS）很可能在MODS发生中起主要作用，失控的全身炎症反应的发病机制有：1）缺血－再灌注损伤学说2）炎症失控学说3）肠道细菌、毒素移位学说肠源性的菌血症和内毒素血症4）二次打击学说具有放大效应

SIRS的诊断标准体温>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或PaCO2<4.3KPa白细胞>12*109/L或<4*109/L，或不成熟白细胞>10%具备以上两项或两项以上即可诊断ARDS诊断标准急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg〔无论呼气末正压(PEEP)水平〕正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影肺动脉嵌顿压≤18mmHg,或无左心房压力增高的临床证据如满足上述标准但PaO2/FiO2≤300mmHg，则诊断为ALI二、护理评估护理评估MODS的起病通常与感染有关，平均发病时间为3-7日。呼吸系统多是最早累及的器官，依次为肝、胃肠道和肾等。

护理评估呼吸系统早期——可见呼吸频率(RR)加快至20次/分以上，吸空气时动脉氧分压(PaO2)下降≤70mmHg，动脉氧分压与吸入氧浓度之比(PaO2/FiO2)＞300。X线胸片可正常。中期——RR＞28次/分，PaO2≤60mmHg，动脉二氧化碳氧分压(PaCO2)＜35mmHg，PaO2/FiO2＜300。胸片可见肺泡实性改变(≤1/2肺野)。晚期——呼吸窘迫，RR＞28次/分，PaO2≤50mmHg，PaCO2＞45mmHg，PaO2/FiO2＜200。胸片肺泡实性改变加重(≥1/2肺野)。护理评估泌尿系统

轻度肾功能障碍，血容量不足：尿量能维持40ml/h，尿钠、血肌酐可正常。进而尿量＜40ml/h，使用利尿剂后尿量可增加，尿钠20～30mmol/L、血肌酐为176.8μmol/L左右。严重：无尿或少尿(＜20ml/h，持续6h以上)，利尿剂冲击后尿量不增加，尿钠＞40mmol/L、血肌酐＞176.8μmol/L。非少尿肾衰者尿量>600ml/24h，但血肌酐＞176.8μmol/L，尿比重≤1.012。护理评估循环系统

心脏是MODS的终末器官。心率增快(体温升高1℃，心率加快15～20次/分)、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶(CPK、GOP、LDH)升高，甚至室性心律失常、Ⅱ-Ⅲ度房室传导组滞、室颤、心跳停止护理评估凝血系统

轻者可见血小板计数减少<100×109/L，纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)及凝血酶原激活时间(TT)正常。进而纤维蛋白原可≥2.0～4.0g/L、PT及TT比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验＞2h重者血小板计数＜50×109/L，纤维蛋白原可＜2.0g/LPT及TT比正常值延长＞3秒，优球蛋白溶解试验＜2h有明显的全身出血表现（DIC）护理评估凝血系统

中枢神经系统

轻者可见血小板计数减少<100×109/L，纤维蛋白原、凝血酶原时间(PT)及凝血酶原激活时间(TT)正常。进而纤维蛋白原可≥2.0～4.0g/L、PT及TT比正常值延长3秒，优球蛋白溶解试验＞2h重者血小板计数＜50×109/L，纤维蛋白原可＜2.0g/LPT及TT比正常值延长＞3秒，优球蛋白溶解试验＜2h有明显的全身出血表现（DIC）中枢神经系统早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、能听从指令，但有定向障碍进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反应，但不能交谈、语无伦次重者则对语言和疼痛刺激均无反应Glasgow昏迷评分≤6(24h内未用镇静剂)

护理评估焦虑

表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊胆，心烦意乱，注意力无法集中，容易疲劳，对外界事物失去兴趣护理评估孤独与抑郁

患者常有孤独感周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情加重，对治疗没有信心担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等，所以采取回避态度，严重者可萌发轻生念头护理评估无力感与绝望感

主要与失去控制和知识缺乏这两种因素有关失去控制是指患者不能决定自己的照顾行为、社会活动或隐私

知识缺乏是指患者对疾病及其个人、家庭的现在和将来的意义缺乏了解

器官功能障碍、衰竭的标准

病症判断标准

急性心功能衰竭心动过速、心律失常心电图异常急性呼吸窘迫综呼吸加快、窘迫、发绀，血气分析PaO2降合症需吸氧辅助呼吸低，呼吸功能异常急性脑功能衰竭意识障碍，对语言、疼痛刺激等反应迟钝急性肾功能衰竭血容量正常的情况下，尿相对密度低，恒定在尿量减少1.010，尿钠及肌酐增多急性肝功能衰竭大量腹水，黄疸，神志失常肝功能异常，血清胆红素增高应急性溃疡出血进展期呕血、便血、腹胀、胃镜、放射线、B超可见病变弥散性血管内皮肤、粘膜出血、瘀斑，血小板减少，凝血酶凝血（DIC）呕血、咯血等原时间延长，血浆纤维蛋白原降低，3P试验阳性休克肢端发凉，尿量减少，平均动脉压降低，微循环障碍

血压下降

MODS的评估表准MODS诊断标准系统或器官

诊断标准循环系统收缩压<90mmHg,并持续1h以上，或需要药物支持才能使循环稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2≤200mmHg（无论是否应用PEEP），胸片示双侧肺浸润，PCWP<18mmHg肾脏Cr>2mg/100ml,伴少尿或无尿，或需要血液净化治疗肝脏血胆红素>2mg/100ml,并伴GPT、GOT升高，大于2倍以上，或已出现肝昏迷胃肠上消化道出血，24h出血量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道坏死或穿孔。血液血小板<50×109/L或降低25%，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需要用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力等现象中枢神经系统GCS<7分。三、常见护理问题常见护理问题体液不足：与大量失血、失液有关气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关体温异常：与感染、组织灌注不足有关活动无耐力：与心、肺功能减退有关潜在并发症：感染、皮肤受损的危险焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关治疗MODS的主要措施消除引起MODS的病因和诱因，及早治疗首发的器官功能衰竭及时补充血容量，防止缺血再灌注损伤应用各种支持治疗：循环、呼吸、肾功能和肝功能支持，及早纠正低血容量和缺氧营养支持及代谢调理尽快进行有效的抢救、清创，合理使用抗生素，防治感染如何治疗MODS？治疗措施控制休克

休克是MODS常见病因，血压过低时应警惕休克的发生，不但要纠正显性失代偿性休克，而且要及早注意纠正隐性代偿性休克。要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速扩容治疗措施控制感染

感染和发生并发症感染是导致MODS的主要原因之一，控制感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。禁止滥用激素和免疫抑制剂。治疗措施保护肾功能

袢利尿剂使用在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可应用呋塞米(速尿)每半小时静注1次，首次剂量1mg/kg此后每次剂量加倍，直至尿量满意为止。一般注射4～5次，总量不超过10mg/kg合并脓毒症者即使尿量正常，仍需继续输液以增加血容量，同时应注意避免应用有肾毒性的药物，以维护肾功能。治疗措施少尿期或无尿期应严格限制入水量，每日补液量＝显性失水＋非显性失水－内生水或每日使病人体重减轻0.5kg补充血容量的同时，早期应用呋塞米，反复测定尿量和尿液成分。纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食血液净化（腹膜透析、血液透析、血液滤过）治疗措施多尿期补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排出水分量的1/3－1/2。纠正电解质，每日测定电解质，决定钠和钾补充量积极治疗感染及时识别血容量不足有少尿表现时，应先作补液试验按脱水性质，合理处理扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重限制肾血管收缩药的应用：去甲肾上腺素、升压素治疗DIC：肝素治疗措施抗炎症介质治疗

MODS已被认为是一种“介质病”（MediatorsDisease），在于机体过度释放炎症介质所引起炎症反应失控时，激发的连锁反应导致远距离器官功能障碍或衰竭，以至单纯抗生素治疗或外科手术引流可能无济于事。介质疗法就是针对潜在的启动因子、全身性介质、增效因子和损伤效应器的可能有效的治疗方法。治疗措施抗炎症介质治疗

MODS已被认为是一种“介质病”（MediatorsDisease），在于机体过度释放炎症介质所引起炎症反应失控时，激发的连锁反应导致远距离器官功能障碍或衰竭，以至单纯抗生素治疗或外科手术引流可能无济于事。介质疗法就是针对潜在的启动因子、全身性介质、增效因子和损伤效应器的可能有效的治疗方法。抗细胞因子疗法

一是抑制或减少细胞因子的合成或释放；二是削弱或阻断细胞因子的作用：为了阻断或削弱细胞因子，抗内毒素治疗目前用3类药物抗体：包括细胞因子抗体或抗受体抗体，可影响细胞因子的释放，例如抗肿瘤坏死因子抗体（Anti-TNF）、受体抗体（Anti-LIIR）、抗白介素-1抗体（Anti-IL-1）等抑制物：即受体细胞外片段脱落，进入血液循环后与相应细胞因子结合，阻止生物效应的产生

受体拮抗物：即某些类细胞因子分子与相应的受体结合，使信息的转录机制无法启动。例如，白介素-1受体拮抗药（IL-1Rα）、血小板活化因子受体拮抗药（PAFα）等治疗措施营养支持

MODS/MOF是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增多，氧消耗、心输出量、二氧化碳增多注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器系统的功能病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等，而且可干扰巨噬细胞功能治疗措施预防医源性并发症输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中毒及pH值下降等避免输用库存血，因为库存6日以上的血含有大量微粒，包括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压伤及肺部感染治疗措施中医中药防治

清热解毒、扶正养阴、活血化瘀等治疗法则通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到“菌毒并治”、“釜底抽薪”的功效，进而防治MODS五、监测与护理监测与护理（一）监测呼吸功能监测

一般监测临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）X线检查痰液检查监测与护理（一）监测呼吸功能监测

呼吸机械力学监测潮气量(VA)、每分钟通气量（VE）、肺泡通气量、气道压力、肺顺应性、呼吸功能、肺泡通气血流之比（VA/Q）等监测与护理（一）监测呼吸功能监测

血气分析动脉血氧分压（PaO2）、动脉二氧化碳分压（PCO2）、HCO3-、pH、BE等呼吸末正压通气（PEEP)

监测肺毛细血管嵌压（PCWP）

监测与护理循环功能监测

心肌供血心电监护、监测血氧饱和度（SaO2）、定时行十二导联心电图检查，维持有效血容量，纠正缺氧前负荷中心静脉压（CVP）、肺毛细血管嵌压（PCWP）监测与护理循环功能监测

后负荷肺循环的总阻力指数（PVRI）、体循环的总阻力指数（TPRI）心肌收缩力心排血指数（CI）、左心室每搏功能指数（LVSWI），加强心肌收缩力等监测与护理肾功能监测

尿液监测包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋白等生化检查尿素氮、肌酐、渗透清除量、自由水清除率等监测与护理内环境监测

酸碱度(pH值、血乳酸HCO3-、BE等)电解质(钾、钠、钙、镁、磷等)血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容等胃黏膜pH

监测与护理肝功能监测

血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬酸氨基转移酶等

监测与护理凝血功能监测血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原VII、凝血因子V、凝血酶原等，有利于早期发现和处理DIC监测与护理

一般护理环境：安置于ICU，严格无菌操作，室内空气定时消毒，避免交叉感染。饮食护理：应给予高蛋白质和高热量饮食，增加病人的抵抗能力。安全管理：MODS病人病情危重，时有烦躁，再加上身上管道繁多，所以要加强防护。防止管道脱落和病人意外受伤，可以根据病情给患者适当的约束，注意各种管道的刻度和固定情况。监测与护理一般护理

◆加强基础护理加强口腔护理与皮肤护理床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成◆心理护理

监测与护理呼吸功能障碍护理

卧床休息，尽量减少氧耗量烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振荡以促进排痰使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等

监测与护理心功能障碍护理

定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。心功能Ⅳ级者应绝对卧床休息，生活由护士协助急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用30%～50%乙醇湿化给氧，以祛除泡沫详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、心律及ST-T变化监测与护理肾功能障碍护理

准确记录出入量留置导尿管者，每日两次尿道口护理，防止泌尿系感染监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心脏停搏透析治疗者，应做好透析护理，防止发生感染及电解质紊乱等并发症监测与护理肝功能障碍护理

限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋酸灌肠排氨注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理监测与护理脑功能障碍护理

注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸等生命体征变化昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后脑压变化

监测与护理胃肠功能障碍护理

宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录呕血、便血量还应注意腹痛、腹泻等情况监测与护理凝血功能障碍护理

患者应绝对卧床休息，专人护理少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口，进行口腔护理输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，并做相应处理抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生