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文档简介

质量管理科二0一五年上半年工作总结

二0一五年七月二0一五年上半年工作总结一、医疗质量

二、核心制度

三、三甲复审工作

运行病历质量评审

终末病历质量评审

门诊病历质量评审

医疗质量“三合理”工作

抗生素合理应用

运行病历质控情况终末病历质控情况上半年共查终末病历2008份，其中甲级病历1778份，发现并反馈存在缺陷病历230份，甲级病案率由年初的78%，目前达到94.81%，前半年平均甲级率达88.55%，乙级率11.45%，丙级率0%。终末病历质控情况门诊病历质控情况上半年共查门诊病历4010份，其中合格病历3905份，发现并统计不合格病历146份，合格率由年初的64%，到目前的97.56%，上半年平均合格率达92.56%，不合格率7.44%。门诊病历质控情况根据抗生素合理应用的要求，上半年联合药剂科对我院出院病历中I类切口应用抗生素482份，其中无指征使用9份，超指征用药19份（药物选择、用药时机、用药时间）；普通病历抗生素应用抽查300份，其中超指标使用16份。主要问题是抗生素使用前病原微生物送检率较低；抗生素使用周期普遍较长，多为经验用药。抗生素使用强度（DDD值）不达标。抗生素合理应用住院超30天统计分析

上半年共上报“住院超30天”140份，原因分析其中“治疗周期长”43份；“病情重”42份；“手术并发症”11份；“非手术并发症”10份；“生活无法自理”10份；“住院无特殊治疗”9份；“纠纷”7份；“需一般治疗”5份；“明确诊断时间长”3份。危急值检查情况危急值检查存在问题：1、检验科将检查异常结果电话报临床科室，要求记录报告人及接电话人姓名、报告时间、报告内容，并要求在第一时间报告当班医师，检查发现部分科室未记录全名。2、部分科室接到危急值报告后无处理医嘱及病程记录。(不需要处理时病程记录中要说明)3、在临床科室危急值检查中未发现记录其他医技部门报告的危急值三甲复审要求出院随访率达总出院人数30%，临床科室总体随访率过低，大部分科室每月随访不超过10例。出院随访神经内科泌尿外科老年病血液科出院随访完成较好的科室上半年共检查会诊单426例，合格334例，存在缺陷92例，其中急会诊49例，普通会诊43例，主要存在问题：1.会诊未在要求时限内完成（21例）；2.会诊单书写不规范-书写过简单（51例）；3.会诊内容未及时写入病程记录（18例）；4.会诊意见未及时执行（2例）。会诊制度落实检查三甲复审准备情况认真学习复审细则，查找问题，逐条梳理对照，不断完善相关资料；对质量管理制度、职责进行进一步的完善，制定相应的计划、实施步骤并逐步落实。下半年工作计划

1.做好下半年医疗质量控制计划，不断完善医疗质控方案，以达到全面医疗质量提升，为三甲复审工作做好基础。2.加强质控科成员的专业培训，积极参加各类质控会议，学习上级医院的质控经验，建立有效、成本低的质控模式。3.争取在电子病历信息化管理方面有所提高，提高工作效率，增强质控效果。4.争取下半年

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