患者他汀序贯治疗策略课件

患者他汀序贯治疗策略患者他汀序贯治疗策略1（优选）患者他汀序贯治疗策略（优选）患者他汀序贯治疗策略2在提高介入治疗技术同时进一步提升理念关注病变关注病人在提高介入治疗技术同时进一步提升理念关注病变关注病人3以患者为中心，探索介入患者规范管理模式术前术中术后选择适宜的治疗方式规范围手术期药物治疗完善术后随访管理以患者为中心，探索介入患者规范管理模式术前术中术后选择适宜的4ACS患者近期死亡风险高ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入CCU后的天数累积死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.CCU=coronarycareunit.ACS患者近期死亡风险高ACS患者30-天死亡率10.065ACS患者需综合管理1、急性期/围手术期用药的规范管理他汀类药物抗血小板药物血管扩张药物2、长期二级预防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛B血压、β-blockerC降脂、戒烟D降糖、饮食控制E患者教育、体育锻炼ACS患者需综合管理1、急性期/围手术期用药的规范管理6阿托伐他汀针对ACS人群研究不断深入2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLESI20082009NAPLESII(2009ACC)ARMYDA-RECAPTURE(2009ACC)阿托伐他汀针对ACS人群研究不断深入2004200520067ACS患者他汀干预策略早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！术前强化，额外获益！长期治疗，持续获益！ACS患者他汀干预策略早治疗，早获益！81,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后MIRACL：

早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即显著减少心血管事件NAPLESI：早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死1,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后MIRACL：9MIRACL：

阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16％累积事件发生率（％）曲线在1个月就分离SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.ACS发生后及PCI术后短期（30天）内他汀强化非常重要MIRACL：

阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件P=10NAPLESI：

PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8CK-MB>5×ULN的患者比例cTnl>5×ULN的患者比例

他汀组对照组

他汀组对照组CK-MB>5×ULN的患者比例cTnl>5×ULN的患者比例NAPLESI：

PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌11早期强化他汀治疗－降胆固醇治疗的新趋势NCEPATPIII：ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗ACS患者应尽早使用他汀加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39CMAJ•October21,2008;179(9)早期强化他汀治疗－降胆固醇治疗的新趋势NCEPATPII122,PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE2,PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后NAPLESI13NAPLESII：

PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）术前24h阿托伐他汀80mg（338名）术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）阿司匹林氯吡格雷(术前300mg负荷量)择期PCI术后6hrs和12hrsCKMB>3XULN(围手术期心梗)PresentedinACC2009NAPLESII：

PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌14NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少

围手术期心梗的发生0246810121416p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比PresentedinACC2009阿托伐他汀N=338安慰剂N=330cTnI>3UNL患者的百分比051015202530354026.639.1p<0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)%阿托伐他汀N=338安慰剂N=330NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少

围手术期15针对NAPLESII专家述评

之前的PROVEIT研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。

PROVEIT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室……。临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和PCI术前一晚就开始强化他汀治疗。——DrChristopherCannon(BrighamandWomen'sHospital,Boston,MA)针对NAPLESII专家述评之前的PROV16A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛并且获益持续到研究结束IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者平均随访两年，最少18个月AMYDA-RECAPTURENEnglJMed2004;350ACS患者应坚持长期强化他汀治疗ACS患者近期死亡风险高cTnI>3UNL患者的百分比(2009ACC)男性(n=1198)ACS患者入院立即启动他汀长期(>30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或NSTE-ACS患者以患者为中心，探索介入患者规范管理模式ACS患者应坚持长期强化他汀治疗EurHeartJ2004;25:1822-8依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者如何使用立普妥？IntJCardiol.主要终点：30天内发生主要心脏不良事件NEnglJMed2004;350ARMYDA-ACS:

术前应用他汀对接受PCI的ACS患者预后的影响入选患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（<48小时）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰剂(n=95)PCI术（n=171）阿托伐他汀：40mg/d阿托伐他汀：40mg/d随机分组主要终点：30天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）术前12小时PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.随机、安慰剂对照研究A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛ARMYDA-ACS:17阿托伐他汀安慰剂P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：

PCI术前给予阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率1237142130PCI术后时间（天）020406080100无主要心脏不良事件的存活率（％）95%83%阿托伐他汀安慰剂P=0.01PattiG,etal.181.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂Β受体阻滞剂ACEI阿托伐他汀30天内发生主要心脏不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACS多因素分析显示：PCI术前阿托伐他汀治疗使术后主要心脏事件降低88%PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.1.3（0.36-4.8）023415NSTEMILVEF≤19ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀的疗效造影前12小时阿托伐他汀80mg造影前2小时阿托伐他汀40mg（177例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰剂

（175例）主要终点:30天心脏死亡,MI,TVR（靶血管重建）发生率30天长期(>30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或

NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dPresentedinACC2009ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，P20PresentedinACC200930天时联合主要终点显著降低

ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.045%PresentedinACC200930天时联合主要终21012ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48%ACSLVEF<40%IIb/IIIa受体阻断剂345

1.8(0.72-4.6)2.1(0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)负荷量阿托伐他汀*0.52(0.20-0.82)多个支架2.4(1.1-5.4)*P=0.041PresentedinACC2009012ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：ACS22012LVEF<40%IIb/IIIa受体阻断剂345

2.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)负荷量阿托伐他汀*0.17(0.10-0.81)多个支架1.8(0.48-7.0)*P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：ACS患者术后30天主要心脏事件降低82%PresentedinACC2009012LVEF<40%IIb/IIIa受体阻断剂34523针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评“无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀应该与阿司匹林和氯吡格雷一样，成为首先考虑使用的药物。我相信他汀正成为非常上游的治疗”——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评24PCI术前阿托伐他汀强化治疗，显著改善患者预后AMYDA-ACS既往未服用他汀急诊PCI立普妥®术前12小时80mg+术前2小时40mgAMYDA-RECAPTURE既往他汀治疗择期PCIPattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.PresentedinACC2009ACS患者无论既往是否服用他汀，无论急诊PCI还是择期PCI，术前阿托伐他汀强化治疗均可显著改善ACS患者预后PCI术前阿托伐他汀强化治疗，显著改善患者预后AMYDA-A253长期强化他汀治疗，显著改善远期预后PROVE-ITIDEAL-ACS3长期强化他汀治疗，显著改善远期预后26Circulation.在提高介入治疗技术同时进一步提升理念无主要心脏不良事件的存活率（％）ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：阿托伐他汀80mgA抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛JAmCollCardiol2007;49:1272–8.1、急性期/围手术期用药的规范管理（优选）患者他汀序贯治疗策略ACS患者应尽早使用他汀从双盲研究开始到发生事件的时间(周)ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀的疗效死亡或主要心血管事件（％）400mg/天×10天/月CMAJ•October21,2008;179(9)30天时联合主要终点显著降低ACS患者术后30天主要心脏事件降低82%随机分组前2个月内发生过心肌梗死的ACS患者PresentedinACC2009EurHeartJ2004;25:1822-8PROVEIT：

ACS后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？ACS住院10天内患者（N=4162），TC≤240mg/dl2×2因子随机化N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg15±5天后随访调查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰剂安慰剂ASA+标准治疗第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点CannonCPetal.NEnglJMed2004;350Circulation.PROVEIT：

ACS后他汀治疗27PROVEIT:

阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%CannonCPetal.NEnglJMed2004;3500死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730随访月数16％P=0.005立普妥80mg降至62mg/dL

普伐他汀40mg降至95mg/dL曲线很早就分离，3个月P=0.03并且获益持续到研究结束PROVEIT:

阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%C28研究设计：专门针对ACS患者随访4.8年随机分组立普妥®80mg/天辛伐他汀20-40mg/天IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者随机分组前2个月内发生过心肌梗死的ACS患者患者群主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）IDEAL-ACS亚组分析：

长期他汀强化治疗能否使ACS患者获益研究设计：专门针对ACS患者随访4.8年随机分组立普妥®829IDEAL-ACS：他汀强化治疗5年，显著降低ACS患者死亡和主要心血管事件立普妥辛伐他汀随机分组后时间（年）01234510203040506018%

RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（％）IDEAL-ACS：他汀强化治疗5年，显著降低ACS患者死亡30ACS患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March2005;377-380.ACS患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用最大剂量31ACS患者他汀序贯治疗策略建议PCI术前2小时他汀强化阿托伐他汀

40mg/日PCI治疗者术后维持他汀治疗阿托伐他汀

40mg/日ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE药物治疗者ACS患者入院立即启动他汀阿托伐他汀80mg/日（一次）MRICAL维持他汀强化治疗阿托伐他汀

40mg/日MRICALPROVEIT出院带药前1个月阿托伐他汀40mg/日之后阿托伐他汀

20mg/日长期维持ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE

PROVE-ITACS患者他汀序贯治疗策略建议PCI术前2小时他汀强化PCI32依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者如何使用立普妥？

A.入院：立普妥80mg→PCI术前2小时：立普妥40mg/日→PCI术后：立普妥40mg/日→出院带药：立普妥40mg/日维持1个月

B.入院：立普妥80mg→PCI术前2小时：立普妥40mg/日→PCI术后：维持立普妥40mg/日→出院带药：立普妥40mg/日1个月→长期维持（二级预防）：立普妥20mg/日依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者33依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者如何使用立普妥？

正确答案：

B.入院：立普妥80mg→PCI术前2小时：立普妥40mg/日→PCI术后：维持立普妥40mg/日→出院带药：立普妥40mg/日1个月→长期维持：立普妥20mg/日依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者342.因他汀在ACS和PCI围手术期丰富的证据，您是否赞同他汀在PCI围手术期使用的时机应与阿司匹林与氯吡格雷相同，即他汀应与阿司匹林与氯吡格雷同时使用，并尽早使用？

A.同意

B.不同意2.因他汀在ACS和PCI围手术期丰富的证据，您是否赞35

长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长期使用80mg/d或40mg/d阿托伐他汀存在困难。综合我国国情和患者实际情况，提倡围手术期内强化他汀治疗，二级预防需长期维持他汀治疗，确保长期血脂达标，稳定或逆转斑块。ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗？长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长36ACS患者近期死亡风险高男性(n=1198)PresentedinACC2009CMAJ•October21,2008;179(9)非ST段抬高的ACS患者NEnglJMed2004;350NEnglJMed2004;350阿托伐他汀80mg/日（一次）“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”EurHeartJ2004;25:1822-8长期(>30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或NSTE-ACS患者IDEAL-ACS亚组分析：

长期他汀强化治疗能否使ACS患者获益曲线很早就分离，3个月P=0.400mg/天×10天/月之后阿托伐他汀20mg/日长期维持阿托伐他汀40mgACS患者近期死亡风险高ACS患者应坚持长期强化他汀治疗针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评12hrs、2hrs平均随访两年，最少18个月1、急性期/围手术期用药的规范管理(2009ACC)JAmCollCardiol2007;49:1272–8.PROVEIT:

阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%阿托伐他汀40mg/日CKMB>3UNL患者的百分比（优选）患者他汀序贯治疗策略CannonCPetal.B血压、β-blocker并且获益持续到研究结束1,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：JAmCollCardiol2007;49:1272–8.PresentedinACC2009“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”30天内发生主要心脏不良事件比值比（OR）EurHeartJ2004;25:1822-8IntJCardiol.ACS患者入院立即启动他汀非ST段抬高的ACS患者IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者1,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后2001Apr4;285(13):1711-8.ACS患者近期死亡风险高（优选）患者他汀序贯治疗策略ACS患者他汀干预策略阿托伐他汀40mg/日（包括SAP和UAP）12hrs、2hrs平均随访两年，最少18个月PROVEIT:

阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%——DrChristopherCannon(BrighamandWomen'sHospital,Boston,MA)JAmCollCardiol2007;49:1272–8.死亡或主要心血管事件（％）MIRACL：

阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件ACS患者入院立即启动他汀入院：立普妥80mg→PCI术前2小时：立普妥40mg/日→PCI术后：立普妥40mg/日→出院带药：立普妥40mg/日维持1个月NAPLESII：

PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响（优选）患者他汀序贯治疗策略所有患者均应在出院时处方他汀NAPLESII：

PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响JAmCollCardiol2007;49:1272–8.CMAJ•October21,2008;179(9)加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：ARMYDA-ACS多因素分析显示：JAmCollCardiol2007;49:1272–8.无主要心脏不良事件的存活率（％）MIRACL：

阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件阿托伐他汀40mgPROVEIT:

阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%我相信他汀正成为非常上游的治疗”阿托伐他汀80mg/d→40mg/dPROVEIT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室……。30天时联合主要终点显著降低NEnglJMed2004;350ARMYDA-RECAPTURE400mg/天×10天/月阿托伐他汀80mg/d→40mg/dAdaptedfromPerersEetal.2008ACC/AHAUA/NSTEMI指南强调：

所有患者均应在出院时处方他汀虽然目前的UA/NSTEMI指南推荐所有UA/NSTEMI患者均应在入院24小时检测血脂但这些指南又同时推荐，无论基线LDL-C水平，均应给予他汀治疗所有患者均应在出院时处方他汀Circulation,2008;118ACS患者近期死亡风险高平均随访两年，最少18个月非ST段抬37患者他汀序贯治疗策略患者他汀序贯治疗策略38（优选）患者他汀序贯治疗策略（优选）患者他汀序贯治疗策略39在提高介入治疗技术同时进一步提升理念关注病变关注病人在提高介入治疗技术同时进一步提升理念关注病变关注病人40以患者为中心，探索介入患者规范管理模式术前术中术后选择适宜的治疗方式规范围手术期药物治疗完善术后随访管理以患者为中心，探索介入患者规范管理模式术前术中术后选择适宜的41ACS患者近期死亡风险高ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入CCU后的天数累积死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.CCU=coronarycareunit.ACS患者近期死亡风险高ACS患者30-天死亡率10.0642ACS患者需综合管理1、急性期/围手术期用药的规范管理他汀类药物抗血小板药物血管扩张药物2、长期二级预防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛B血压、β-blockerC降脂、戒烟D降糖、饮食控制E患者教育、体育锻炼ACS患者需综合管理1、急性期/围手术期用药的规范管理43阿托伐他汀针对ACS人群研究不断深入2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRCALNAPLESI20082009NAPLESII(2009ACC)ARMYDA-RECAPTURE(2009ACC)阿托伐他汀针对ACS人群研究不断深入20042005200644ACS患者他汀干预策略早治疗，早获益！强化治疗，更多获益！术前强化，额外获益！长期治疗，持续获益！ACS患者他汀干预策略早治疗，早获益！451,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后MIRACL：

早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比治疗在16周即显著减少心血管事件NAPLESI：早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死1,尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后MIRACL：46MIRACL：

阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16％累积事件发生率（％）曲线在1个月就分离SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8.ACS发生后及PCI术后短期（30天）内他汀强化非常重要MIRACL：

阿托伐他汀早期强化降脂显著减少心血管事件P=47NAPLESI：

PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死BriguoriCetal.EurHeartJ2004;25:1822-8CK-MB>5×ULN的患者比例cTnl>5×ULN的患者比例

他汀组对照组

他汀组对照组CK-MB>5×ULN的患者比例cTnl>5×ULN的患者比例NAPLESI：

PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌48早期强化他汀治疗－降胆固醇治疗的新趋势NCEPATPIII：ACS患者为再次复发冠脉事件的极高危患者。所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗ACS患者应尽早使用他汀加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39CMAJ•October21,2008;179(9)早期强化他汀治疗－降胆固醇治疗的新趋势NCEPATPII492,PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后NAPLESIIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE2,PCI术前负荷量他汀，显著改善近期预后NAPLESI50NAPLESII：

PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌梗死的影响前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）术前24h阿托伐他汀80mg（338名）术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）阿司匹林氯吡格雷(术前300mg负荷量)择期PCI术后6hrs和12hrsCKMB>3XULN(围手术期心梗)PresentedinACC2009NAPLESII：

PCI术前负荷量阿托伐他汀对围手期心肌51NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少

围手术期心梗的发生0246810121416p=0.014(OR=0.56;95%CI=0.35-0.89)%9.515.8CKMB>3UNL患者的百分比PresentedinACC2009阿托伐他汀N=338安慰剂N=330cTnI>3UNL患者的百分比051015202530354026.639.1p<0.001(OR=0.56;95%CI=0.40-0.78)%阿托伐他汀N=338安慰剂N=330NAPLESII：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少

围手术期52针对NAPLESII专家述评

之前的PROVEIT研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。

PROVEIT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室……。临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和PCI术前一晚就开始强化他汀治疗。——DrChristopherCannon(BrighamandWomen'sHospital,Boston,MA)针对NAPLESII专家述评之前的PROV53A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛并且获益持续到研究结束IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者平均随访两年，最少18个月AMYDA-RECAPTURENEnglJMed2004;350ACS患者应坚持长期强化他汀治疗ACS患者近期死亡风险高cTnI>3UNL患者的百分比(2009ACC)男性(n=1198)ACS患者入院立即启动他汀长期(>30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或NSTE-ACS患者以患者为中心，探索介入患者规范管理模式ACS患者应坚持长期强化他汀治疗EurHeartJ2004;25:1822-8依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者如何使用立普妥？IntJCardiol.主要终点：30天内发生主要心脏不良事件NEnglJMed2004;350ARMYDA-ACS:

术前应用他汀对接受PCI的ACS患者预后的影响入选患者(n=191)非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（<48小时）阿托伐他汀80mg/d→40mg/d(n=96)安慰剂(n=95)PCI术（n=171）阿托伐他汀：40mg/d阿托伐他汀：40mg/d随机分组主要终点：30天内发生主要心脏不良事件（死亡、心肌梗死或血运重建）术前12小时PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.随机、安慰剂对照研究A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛ARMYDA-ACS:54阿托伐他汀安慰剂P=0.01PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：

PCI术前给予阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率1237142130PCI术后时间（天）020406080100无主要心脏不良事件的存活率（％）95%83%阿托伐他汀安慰剂P=0.01PattiG,etal.551.3（0.36-4.8）3.6（1.1-10.4）4.2（2.1-12.2）0.75（0.44-2.8）0.88（0.59-3.9）0.12（0.05-0.50）023415NSTEMILVEF≤40%Ⅱb-Ⅲa受体拮抗剂Β受体阻滞剂ACEI阿托伐他汀30天内发生主要心脏不良事件比值比（OR）ARMYDA-ACS多因素分析显示：PCI术前阿托伐他汀治疗使术后主要心脏事件降低88%PattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.1.3（0.36-4.8）023415NSTEMILVEF≤56ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀的疗效造影前12小时阿托伐他汀80mg造影前2小时阿托伐他汀40mg（177例）

PCI造影前12hrs、2hrs安慰剂

（175例）主要终点:30天心脏死亡,MI,TVR（靶血管重建）发生率30天长期(>30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛或

NSTE-ACS患者阿托伐他汀40mg/dPresentedinACC2009ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，P57PresentedinACC200930天时联合主要终点显著降低

ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后P=0.045%PresentedinACC200930天时联合主要终58012ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48%ACSLVEF<40%IIb/IIIa受体阻断剂345

1.8(0.72-4.6)2.1(0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)负荷量阿托伐他汀*0.52(0.20-0.82)多个支架2.4(1.1-5.4)*P=0.041PresentedinACC2009012ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：ACS59012LVEF<40%IIb/IIIa受体阻断剂345

2.2(0.37-13.0)2.7(0.59-12.7)负荷量阿托伐他汀*0.17(0.10-0.81)多个支架1.8(0.48-7.0)*P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：ACS患者术后30天主要心脏事件降低82%PresentedinACC2009012LVEF<40%IIb/IIIa受体阻断剂34560针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评“无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀应该与阿司匹林和氯吡格雷一样，成为首先考虑使用的药物。我相信他汀正成为非常上游的治疗”——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评61PCI术前阿托伐他汀强化治疗，显著改善患者预后AMYDA-ACS既往未服用他汀急诊PCI立普妥®术前12小时80mg+术前2小时40mgAMYDA-RECAPTURE既往他汀治疗择期PCIPattiG,etal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.PresentedinACC2009ACS患者无论既往是否服用他汀，无论急诊PCI还是择期PCI，术前阿托伐他汀强化治疗均可显著改善ACS患者预后PCI术前阿托伐他汀强化治疗，显著改善患者预后AMYDA-A623长期强化他汀治疗，显著改善远期预后PROVE-ITIDEAL-ACS3长期强化他汀治疗，显著改善远期预后63Circulation.在提高介入治疗技术同时进一步提升理念无主要心脏不良事件的存活率（％）ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：阿托伐他汀80mgA抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛JAmCollCardiol2007;49:1272–8.1、急性期/围手术期用药的规范管理（优选）患者他汀序贯治疗策略ACS患者应尽早使用他汀从双盲研究开始到发生事件的时间(周)ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀的疗效死亡或主要心血管事件（％）400mg/天×10天/月CMAJ•October21,2008;179(9)30天时联合主要终点显著降低ACS患者术后30天主要心脏事件降低82%随机分组前2个月内发生过心肌梗死的ACS患者PresentedinACC2009EurHeartJ2004;25:1822-8PROVEIT：

ACS后他汀治疗，是否降低心脏事件危险性？ACS住院10天内患者（N=4162），TC≤240mg/dl2×2因子随机化N=4000普伐他汀每日40mg立普妥每日80mg15±5天后随访调查加替沙星400mg/天×10天/月加替沙星400mg/天×10天/月安慰剂安慰剂ASA+标准治疗第30天随访调查，其后每四个月随访调查，平均随访两年，最少18个月主要终点：全因死亡、心梗、需再次住院的不稳定性心绞痛、血管重建术和脑卒中的联合终点CannonCPetal.NEnglJMed2004;350Circulation.PROVEIT：

ACS后他汀治疗64PROVEIT:

阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%CannonCPetal.NEnglJMed2004;3500死亡或主要心血管事件（％）20253015105036912151821242730随访月数16％P=0.005立普妥80mg降至62mg/dL

普伐他汀40mg降至95mg/dL曲线很早就分离，3个月P=0.03并且获益持续到研究结束PROVEIT:

阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%C65研究设计：专门针对ACS患者随访4.8年随机分组立普妥®80mg/天辛伐他汀20-40mg/天IDEAL研究8,888名CHD患者中的999名ACS患者随机分组前2个月内发生过心肌梗死的ACS患者患者群主要终点：死亡和主要心血管事件（急性心梗、不稳定型心绞痛、卒中和血管重建）IDEAL-ACS亚组分析：

长期他汀强化治疗能否使ACS患者获益研究设计：专门针对ACS患者随访4.8年随机分组立普妥®866IDEAL-ACS：他汀强化治疗5年，显著降低ACS患者死亡和主要心血管事件立普妥辛伐他汀随机分组后时间（年）01234510203040506018%

RRRP=0.040死亡和主要心血管事件（％）IDEAL-ACS：他汀强化治疗5年，显著降低ACS患者死亡67ACS患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究者Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March2005;377-380.ACS患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用最大剂量68ACS患者他汀序贯治疗策略建议PCI术前2小时他汀强化阿托伐他汀

40mg/日PCI治疗者术后维持他汀治疗阿托伐他汀

40mg/日ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE药物治疗者ACS患者入院立即启动他汀阿托伐他汀80mg/日（一次）MRICAL维持他汀强化治疗阿托伐他汀

40mg/日MRICALPROVEIT出院带药前1个月阿托伐他汀40mg/日之后阿托伐他汀

20mg/日长期维持ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE

PROVE-ITACS患者他汀序贯治疗策略建议PCI术前2小时他汀强化PCI69依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者如何使用立普妥？

A.入院：立普妥80mg→PCI术前2小时：立普妥40mg/日→PCI术后：立普妥40mg/日→出院带药：立普妥40mg/日维持1个月

B.入院：立普妥80mg→PCI术前2小时：立普妥40mg/日→PCI术后：维持立普妥40mg/日→出院带药：立普妥40mg/日1个月→长期维持（二级预防）：立普妥20mg/日依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者70依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者如何使用立普妥？

正确答案：

B.入院：立普妥80mg→PCI术前2小时：立普妥40mg/日→PCI术后：维持立普妥40mg/日→出院带药：立普妥40mg/日1个月→长期维持：立普妥20mg/日依据PCI患者他汀序贯治疗策略建议，PCI围手术期及术后患者712.因他汀在ACS和PCI围手术期丰富的证据，您是否赞同他汀在PCI围手术期使用的时机应与阿司匹林与氯吡格雷相同，即他汀应与阿司匹林与氯吡格雷同时使用，并尽早使用？

A.同意

B.不同意2.因他汀在ACS和PCI围手术期丰富的证据，您是否赞72

长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长期使用80mg/d或40mg/d阿托伐他汀存在困难。综合我国国情和患者实际情况，提倡围手术