护理评估课件

护理评估

1护理评估

1护理程序(nursingprocess)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。护理程序的概念2护理程序(nursingprocess)：是一种系统地护理程序的特点以护理对象为中心：个性化护理有特定的护理目标：解决病人的健康问题具有循环性、动态性具有组织性、计划性互动性与协作性以科学理论为依据3护理程序的特点以护理对象为中心：个性化护理3护理程序的步骤护理评估assessment护理诊断nursingdiagnosis护理计划planning实施implementation评价evaluation4护理程序的步骤护理评估assessment4护理评估从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的反应5护理评估从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、护理评估是为患者提供高质量的个体化护理的基础；为确定护理问题、实施护理措施、评价护理效果提供依据；入院评估和随进评估；有助于及时发现病情变化，发现新的护理问题；6护理评估是为患者提供高质量的个体化护理的基础；61998年，美国护理学院学会（AACN）指出：护士核心能力包括评判性思维能力、评估能力、交流能力和技术能力。评估能力是指对患者的健康资料进行评估、诊断、计划、实施和评价。护士的核心能力71998年，美国护理学院学会（AACN）指出：护士核心能力包护理评估了解病情识别风险分析原因护理决策临床护理不可或缺的技巧职业发展必须具备的能力为什么要评估遇到问题逻辑分析正确决策8护理评估了解病情为什么要评估遇到问题8南丁格尔——护理札记

一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒你这样做的时候才去做，那么他们要护士还有什么意义？应前瞻性发现护理问题，提供预见性护理！9南丁格尔——护理札记

一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒你护理评估技能四会

会问健康病史的采集常见症状的评估心理社会评估会查一般状态、皮肤、浅表淋巴结评估头部及其器官和颈部评估胸部体表、肺和胸膜评估心脏评估腹部评估脊柱与四肢、神经反射评估会看会看化验单会看心电图会看影像检查报告单会写会写护理病历10护理评估技能四会

会问健康病史的采集常见症状的评估10收集资料——护理评估的第一步目的

-为作出正确的护理诊断提供依据

-为制定护理计划提供依据

-为护理评估提供依据

-为护理科研积累资料11收集资料——护理评估的第一步目的11资料的分类主观资料：是病人的主观感受；客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征；收集资料12资料的分类收集资料12资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员门诊、住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献收集资料13资料的来源收集资料13收集资料的内容一般资料：

姓名、年龄、性别、文化程度、职业、民族、住址等患病及治疗经过：

发病情况、主要症状；既往病史、检查、治疗经过；心理社会资料：

一般心理状态；性格特征；角色转变；对疾病与健康的认识；应对能力及家庭对其支持情况生活史及家族史：

居住地点、条件；饮食习惯及食谱；日常生活的规律性及自理程度；家族史14收集资料的内容一般资料：患病及治疗经过：心理社会资料：生活史收集资料的方法观察交谈护理体格检查阅读相关资料15收集资料的方法观察15护理体格检查

护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具，客观评估病人身体状况的方法。目的：发现病人有临床意义的症状、存在的体征，为确认护理诊断提供客观依据

护理诊断与医疗诊断的区别？16护理体格检查护理人员运用护理体检前准备自身准备病人准备环境准备用物准备

17护理体检前准备17眼观视诊触诊叩诊听诊手感直接、间接基本方法18眼观视诊触诊叩诊听诊手感直接、间接基本方法18护理体检内容

一般情况头面部检查颈部检查肺部检查心脏检查腹部检查皮肤黏膜检查神经系统检查四肢、脊柱、步态检查19护理体检内容一般情况19一般情况意识状态面容与表情体型营养状况体质指数=体重/身高的平方生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）20一般情况20甲亢面容二尖瓣面容21甲亢面容二尖瓣面容21生命体征测腋温：置于腋窝深处时间10分钟1、检查腋窝是否潮湿2、紧贴皮肤3、嘱患者屈臂过胸测脉搏：30秒测呼吸：30秒，保持测量脉搏的姿势，看腹部（观察频率、节律、深浅度），判断呼吸运动方式测血压：同一水平袖带下缘距肘关节2-3CM松紧以一指为宜听诊器不可塞于袖带内22生命体征测腋温：置于腋窝深处时间10分钟22头面部检查头发、头皮头颅眼耳鼻口腔眼睑、球结膜、巩膜、瞳孔、反射外耳、外耳道、乳突鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻窦口唇、粘膜、扁桃体、牙齿23头面部检查头发、头皮眼睑、球结膜、巩膜、瞳孔、反射外耳、外耳

Ⅰ度—不超过咽腭弓扁桃体肿大分类Ⅱ度—超过咽腭弓

Ⅲ度—达到或超过咽后壁中线24Ⅰ度—不超过咽腭弓24颈部检查颈部气管位置：三指法浅表淋巴结

顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—胲下—颈前—颈后—锁骨上等注意：淋巴结的数目、大小、部位、质地、活动度、局部有无粘连25颈部检查颈部顺序：注意：25

肺部检查视诊：胸廓外型呼吸方式触诊：胸廓扩张度语言震颤叩诊：间接叩诊清音听诊：双侧肺部呼吸音

干/湿啰音肺部叩诊顺序：自上而下、由外向内、左右对比Q：你是用哪种呼吸方式？前：锁骨中线（肺尖）两乳头上方两乳头下方，第五肋间肋前线或腋中线后：肩胛尖区肩胛下角肺底（肩胛下角三横指）26肺部检查视诊：胸廓外型肺部叩诊2727叩诊方法左手中指第二指节为叩诊板

右手中指指端以垂直方向叩击扳指每次叩击2~3次，力量均匀叩诊音:清音、鼓音、浊音、实音、过清音

28叩诊方法左手中指第二指节为叩诊板28心脏检查视诊：心前区外形、心尖搏动触诊：心尖搏动叩诊：自下而上由外向内先叩左界后叩右界逐一肋间叩诊听诊：二尖瓣听心率及心律各瓣膜听诊区叩诊音：清音变浊音Q：当测脉率80次/分，心率90次/分，该现象称为？29心脏检查视诊：心前区外形、心尖搏动叩诊音：Q：当测脉率80次心脏瓣膜听诊区二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。三尖瓣区T：在胸骨左缘第4、5肋间。30心脏瓣膜听诊区二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨腹部检查视诊：腹壁静脉

腹部外形

呼吸运动听诊：肠鸣音正常4-5次/分钟。触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块叩诊：移动性浊音（＞1000ml）31腹部检查视诊：腹壁静脉31由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。腹部分区32由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。腹部分区3左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹通过脐:水平线、垂直线将腹部分为四区33左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹

方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地滑动触摸

顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊

注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，交谈转移注意力，减少腹肌紧张腹部触诊34方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节反跳痛：压痛后，迅速将手抬起腹痛加重，称反跳痛正常触诊：不疼痛

压痛：该区域的脏器有病变

压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点压痛和反跳痛35反跳痛：压痛后，迅速将手抬起腹痛加正常触诊：门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向36门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉肠鸣音减少或消失：(３-５分钟一次或听不到)

急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹肠鸣音活跃:(>10次/分)但音调不高亢：饥饿、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后；肠鸣音亢进:频率增加，响亮、高亢甚至金属声—

机械性肠梗阻腹部听诊37肠鸣音减少或消失：(３-５分钟一次或听不到)肠鸣音活跃:(让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊音时，扳指不动，

令患者卧转向另一侧，再叩如该处由浊音变为鼓音，即称为移动性浊音(表明腹水>1000ML）

腹水叩诊

38让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧叩诊，叩由鼓音为浊皮肤黏膜顺序：面部—耳后—胸前—上肢內—上肢外—手指—下肢內—下肢外—压胫前—内踝上—趾皮下出血水肿隐形及显性

心源性水肿----身体低垂部肾源性水肿----眼睑和面部肝源性水肿----腹水＜2mm---瘀点3-5mm---紫癜＞5mm---瘀斑39皮肤黏膜顺序：面部—耳后—胸前—上肢內—上肢外—手指—下肢內蝶形红斑苍白蜘蛛痣斑丘疹皮肤湿冷贫血休克猩红热肝硬化系统性红斑狼疮皮肤黏膜40蝶形红斑贫血皮肤黏膜40神经反射检查浅反射：角膜反射

腹壁反射深反射：膝腱反射病理性反射：巴彬斯基反射41神经反射检查浅反射：角膜反射41

四肢、脊椎、步态检查

指间关节运动肘关节运动膝关节运动髋关节运动脊柱步态肌力42

四肢、脊椎、步态检查

指间关节运动42护理体检后护理

安置病人，整理用物洗手记录操作的过程及阳性体征，签名43护理体检后护理

43整理与分析资料分析与核实记录资料：入院评估护理记录44整理与分析资料分析与核实44护理诊断与思维

评估的最后阶段是诊断性推理。诊断性推理牵涉到对评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。

45护理诊断与思维评估的最后阶段是诊断性推理。诊护理计划及实施评价护理计划根据评估后得出的护理诊断，列出主优中优、次优问题，排列优先顺序，制定目标实施根据制定目标，实施护理措施，继续收集资料评价目标实现与否，重新审护理计划，再评估是一个持续改进过程46护理计划及实施评价护理计划根据评估后得出的护理诊断，列出举例：一例心功能不全患者的评估47举例：474848谢谢！49谢谢！49护理评估

50护理评估

1护理程序(nursingprocess)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环的、动态的过程。护理程序的概念51护理程序(nursingprocess)：是一种系统地护理程序的特点以护理对象为中心：个性化护理有特定的护理目标：解决病人的健康问题具有循环性、动态性具有组织性、计划性互动性与协作性以科学理论为依据52护理程序的特点以护理对象为中心：个性化护理3护理程序的步骤护理评估assessment护理诊断nursingdiagnosis护理计划planning实施implementation评价evaluation53护理程序的步骤护理评估assessment4护理评估从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的反应54护理评估从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、护理评估是为患者提供高质量的个体化护理的基础；为确定护理问题、实施护理措施、评价护理效果提供依据；入院评估和随进评估；有助于及时发现病情变化，发现新的护理问题；55护理评估是为患者提供高质量的个体化护理的基础；61998年，美国护理学院学会（AACN）指出：护士核心能力包括评判性思维能力、评估能力、交流能力和技术能力。评估能力是指对患者的健康资料进行评估、诊断、计划、实施和评价。护士的核心能力561998年，美国护理学院学会（AACN）指出：护士核心能力包护理评估了解病情识别风险分析原因护理决策临床护理不可或缺的技巧职业发展必须具备的能力为什么要评估遇到问题逻辑分析正确决策57护理评估了解病情为什么要评估遇到问题8南丁格尔——护理札记

一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒你这样做的时候才去做，那么他们要护士还有什么意义？应前瞻性发现护理问题，提供预见性护理！58南丁格尔——护理札记

一名护士如果直到你的病人告诉你或提醒你护理评估技能四会

会问健康病史的采集常见症状的评估心理社会评估会查一般状态、皮肤、浅表淋巴结评估头部及其器官和颈部评估胸部体表、肺和胸膜评估心脏评估腹部评估脊柱与四肢、神经反射评估会看会看化验单会看心电图会看影像检查报告单会写会写护理病历59护理评估技能四会

会问健康病史的采集常见症状的评估10收集资料——护理评估的第一步目的

-为作出正确的护理诊断提供依据

-为制定护理计划提供依据

-为护理评估提供依据

-为护理科研积累资料60收集资料——护理评估的第一步目的11资料的分类主观资料：是病人的主观感受；客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征；收集资料61资料的分类收集资料12资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员门诊、住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献收集资料62资料的来源收集资料13收集资料的内容一般资料：

姓名、年龄、性别、文化程度、职业、民族、住址等患病及治疗经过：

发病情况、主要症状；既往病史、检查、治疗经过；心理社会资料：

一般心理状态；性格特征；角色转变；对疾病与健康的认识；应对能力及家庭对其支持情况生活史及家族史：

居住地点、条件；饮食习惯及食谱；日常生活的规律性及自理程度；家族史63收集资料的内容一般资料：患病及治疗经过：心理社会资料：生活史收集资料的方法观察交谈护理体格检查阅读相关资料64收集资料的方法观察15护理体格检查

护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具，客观评估病人身体状况的方法。目的：发现病人有临床意义的症状、存在的体征，为确认护理诊断提供客观依据

护理诊断与医疗诊断的区别？65护理体格检查护理人员运用护理体检前准备自身准备病人准备环境准备用物准备

66护理体检前准备17眼观视诊触诊叩诊听诊手感直接、间接基本方法67眼观视诊触诊叩诊听诊手感直接、间接基本方法18护理体检内容

一般情况头面部检查颈部检查肺部检查心脏检查腹部检查皮肤黏膜检查神经系统检查四肢、脊柱、步态检查68护理体检内容一般情况19一般情况意识状态面容与表情体型营养状况体质指数=体重/身高的平方生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）69一般情况20甲亢面容二尖瓣面容70甲亢面容二尖瓣面容21生命体征测腋温：置于腋窝深处时间10分钟1、检查腋窝是否潮湿2、紧贴皮肤3、嘱患者屈臂过胸测脉搏：30秒测呼吸：30秒，保持测量脉搏的姿势，看腹部（观察频率、节律、深浅度），判断呼吸运动方式测血压：同一水平袖带下缘距肘关节2-3CM松紧以一指为宜听诊器不可塞于袖带内71生命体征测腋温：置于腋窝深处时间10分钟22头面部检查头发、头皮头颅眼耳鼻口腔眼睑、球结膜、巩膜、瞳孔、反射外耳、外耳道、乳突鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻窦口唇、粘膜、扁桃体、牙齿72头面部检查头发、头皮眼睑、球结膜、巩膜、瞳孔、反射外耳、外耳

Ⅰ度—不超过咽腭弓扁桃体肿大分类Ⅱ度—超过咽腭弓

Ⅲ度—达到或超过咽后壁中线73Ⅰ度—不超过咽腭弓24颈部检查颈部气管位置：三指法浅表淋巴结

顺序：耳前—耳后—枕部—颌下—胲下—颈前—颈后—锁骨上等注意：淋巴结的数目、大小、部位、质地、活动度、局部有无粘连74颈部检查颈部顺序：注意：25

肺部检查视诊：胸廓外型呼吸方式触诊：胸廓扩张度语言震颤叩诊：间接叩诊清音听诊：双侧肺部呼吸音

干/湿啰音肺部叩诊顺序：自上而下、由外向内、左右对比Q：你是用哪种呼吸方式？前：锁骨中线（肺尖）两乳头上方两乳头下方，第五肋间肋前线或腋中线后：肩胛尖区肩胛下角肺底（肩胛下角三横指）75肺部检查视诊：胸廓外型肺部叩诊7627叩诊方法左手中指第二指节为叩诊板

右手中指指端以垂直方向叩击扳指每次叩击2~3次，力量均匀叩诊音:清音、鼓音、浊音、实音、过清音

77叩诊方法左手中指第二指节为叩诊板28心脏检查视诊：心前区外形、心尖搏动触诊：心尖搏动叩诊：自下而上由外向内先叩左界后叩右界逐一肋间叩诊听诊：二尖瓣听心率及心律各瓣膜听诊区叩诊音：清音变浊音Q：当测脉率80次/分，心率90次/分，该现象称为？78心脏检查视诊：心前区外形、心尖搏动叩诊音：Q：当测脉率80次心脏瓣膜听诊区二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨中线稍内侧。肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣区A：在胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3、4肋间。三尖瓣区T：在胸骨左缘第4、5肋间。79心脏瓣膜听诊区二尖瓣区M：正常位于心尖部，即左侧第5肋间锁骨腹部检查视诊：腹壁静脉

腹部外形

呼吸运动听诊：肠鸣音正常4-5次/分钟。触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块叩诊：移动性浊音（＞1000ml）80腹部检查视诊：腹壁静脉31由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。腹部分区81由两条水平线和垂直线将腹部分为9个区。腹部分区3左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹通过脐:水平线、垂直线将腹部分为四区82左下腹腹部体表分区示意图(四区法)右上腹右下腹左上腹

方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地滑动触摸

顺序：从左下腹开始，逆时针方向，由下向上，先左后右，仔细触诊

注意：观察患者反应与表情，对精神紧张者，交谈转移注意力，减少腹肌紧张腹部触诊83方法：右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节反跳痛：压痛后，迅速将手抬起腹痛加重，称反跳痛正常触诊：不疼痛

压痛：该区域的脏器有病变

压痛点：局限于一点的压痛如阑尾点、胆囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点压痛和反跳痛84反跳痛：压痛后，迅速将手抬起腹痛加正常触诊：门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向85门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉肠鸣音减少或消失：(３-５分钟一次或听不到)

急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹肠鸣音活跃:(>10次/分)但音调不高亢：饥饿、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后；肠鸣音亢进:频率增加，响亮、高亢甚至金属声—

机械性肠梗阻腹部听诊86肠鸣音减少或消失：(３-５分钟一次或听不到)肠鸣音活跃:(让患者仰卧，自腹中部脐平面向一