急危重症病人观察与护理完美课课件

急危重症病人观察与护理急危重症病人观察与护理1急危重症病人观察与护理急危重症病人观察与护理您遇到过吗？如何及时发现变化突然变化？还是变化突然被发现？护士如何识别危重病人？您遇到过吗？如何及时发现变化护士如何识别危重病人？危重病人的定义生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命危重病人的定义生命体征不稳定,病情变化快警惕以下患者---高危患者急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全警惕以下患者---高危患者急诊入院（信息受限）怎样对危重患者进行观察？怎样对危重患者进行观察？病情观察

观察方法观察内容

通过视、触、叩、听等感觉器官观察护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法通过医疗仪器设备等辅助工具观察如心电监护仪监测生命体征血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果通过交接班、阅读病历各种检查报告可获取有关病情变化的信息通过与患者及其家属朋友等沟通交流观察可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等

生命体征意识状态瞳孔一般情况自理能力心理反应病情观察观察观察通过视、触、叩、听等感觉器官观察生命体征的观察体温——观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为36~37℃；体温低于35℃，多见于休克及衰竭；体温突然升高，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。手术后吸收热一般不超过38℃。生命体征的观察体温——脉搏——

观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。

正常成人60~100次/分；如脉搏少于60次/min或多于120次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。脉搏——呼吸——观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常呼吸——血压——正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）＞70mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg血压——休克指数——休克指数＝心率/收缩压的比值〈0.5为表示血容量正常＝1为轻度休克，失血20％－30％

>1为休克

>1.5为严重休克，失血30％－50％

>2为重度休克，失血>50%休克指数——案例：患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时T38.0℃,BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.血常规：白细胞计数:2.6*10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红蛋白:53g/L、血小板计数:30*10^9/L.次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.案例：。护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生，继续观察病情护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量150ml，血小板计数:30*10^9/L，BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物品。。护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生，护士乙：发现病人四肢脉搏氧饱和度正常值：96~100%低氧血症（Hypoxemia）PaO2低于正常预测值低限成年人在海平面静息时，正常范围100－0.32×年龄±5mmHg分级 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95轻度低氧血症60～79 90～94中度低氧血症40～59 75～89重度低氧血症＜40 ＜75脉搏氧饱和度正常值：96~100%瞳孔⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大瞳孔⑴正常瞳孔注意眼、口、鼻及皮肤的护理>2为重度休克，失血>50%注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，SpO295%神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.证其安全，必要时可使用保护具。获取临床监测指标，提保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；正常值：96~100%改善通气，予以鼻导管或面罩护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.＝1为轻度休克，失血20％－30％（相当于1000ml液体中含钾最多Kcl3g）注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法正常成人60~100次/分；开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、③诊断不稳定的骨盆损伤；病情发展可能会危及到病人生命神志——

正常神志清楚、对答如流，嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。注意眼、口、鼻及皮肤的护理神志——

正常神志清楚、对答如流，昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷。

昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和烦躁不安病情变化前的表现之一。切忌轻易错过。休克窒息脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎烦躁不安病情变化前的表现之一。案例：患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，

SpO295%神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、R32次/分，

SpO275%BP180/90mmHg,HR98次/分，

双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.案例：。护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.5+NS100ml静滴护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物，开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经过处理，病人SpO290%.。护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.5+NS100ml疼痛性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用疼痛性质

脸谱0――非常快乐脸谱1――仅有一点点疼痛脸谱2――稍微多一点痛脸谱3――痛得更多一点脸谱4――很痛脸谱5――痛得无法想象适用于>=三岁的孩子脸谱0――非常快乐尿量——正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。使用脱水剂，应注意观察尿量。尿量——皮肤黏膜——皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；

皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；

皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。皮肤黏膜——呕吐物、引流液的观察呕吐物注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。引流液注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。呕吐物、引流液的观察呕吐物注意呕吐方式及呕吐物的剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保高钾血症：血清钾>5.眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。轻度低氧血症60～79 90～94正常＞30ml/h；给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗注意眼、口、鼻及皮肤的护理0mmol/L对病人有危害改善通气，予以鼻导管或面罩②可疑或急性脊椎损伤；【参考值】(100～300)×109/L危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。低钾血症：血清钾<3.呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。注意眼、口、鼻及皮肤的护理0mmol/L时，心电图有异常变化急危重症病人观察与护理病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。心理状态的观察语言行为异常绪情感反应非语言行为思维能力心理状态语言不当焦虑忧郁恐惧绝望行为怪异反应迟钝剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍27常见化验检查血糖、K+Na+Cl-Mg++血常规、血气、Lac血小板、APTT。。。常见化验检查血糖、血小板【参考值】(100～300)×109/L低于50×109/L：会有出血危险低于20×109/L：出血危险加大低于10×109/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命

血小板【参考值】(100～300)×109/L血糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：>20.0mmol/L对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重血糖正常值：4.2~6.4mmol/L低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而低血糖-症状临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟一旦发生低血糖即可有脑功能障碍低血糖-症状临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤抖、心悸、心低血糖发作处理轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗低血糖发作处理轻症神志清醒者：钾代谢异常正常范围：3.5-5.5mmol/L钾缺乏：体内钾总量减少低钾血症：血清钾<3.5mmol/L钾过多：体内总钾量增多高钾血症：血清钾>5.5mmol/L钾代谢异常正常范围：3.5-5.5mmol/L低钾血症-临床表现肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常低钾血症-临床表现肌无力：低钾血症-临床表现神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克低钾血症-临床表现神经系统：高血压患者在原基础上下降40mmHg皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）低钾血症：血清钾<3.休克指数＝心率/收缩压的比值急危重症病人观察与护理护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物，开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经过处理，病人SpO290%.【参考值】(100～300)×109/L葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟K+Na+Cl-Mg++病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。反映肺、全身及代谢异常注意眼、口、鼻及皮肤的护理7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.32×年龄±5mmHg对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿适用于>=三岁的孩子实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎低钾血症-治疗积极治疗原发病，去除发病因素途径：口服、静脉浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L

（相当于1000ml液体中含钾最多Kcl3g）速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下（约每小时补钾量应小于Kcl1.5g）高血压患者在原基础上下降40mmHg低钾血症-治疗积极治疗原高钾血症-临床表现无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现：早期T波高尖，QT间期延长QRS波增宽，PR间期延长血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化高钾血症-临床表现无特异性高钾血症-治疗停用：含钾药物，去除高钾原因降低血钾浓度：促进K+进入细胞输注碳酸氢钠溶液输注葡萄糖溶液及胰岛素透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L）对抗心律失常静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌的毒性作用高钾血症-治疗停用：含钾药物，去除高钾原因二、危重病人病情变化的紧急处置呼叫医生，视情况执行CPR。二、危重病人病情变化的紧急处置保持呼吸道通畅

病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物、吸痰，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，置口咽通气管；改善通气，予以鼻导管或面罩吸氧。

保持呼吸道通畅确保病人安全开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。。确保病人安全开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、三、危重病人一般护理三、危重病人一般护理勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤勤记录勤思考勤询问勤观察勤加强临床护理25341注意眼、口、鼻及皮肤的护理补充营养及水分维持排泄功能维持肢体功能保持各种导管通畅加强临床护理

加强临床护理25341注意眼、口、鼻及皮肤的护理补充营养及水1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理

危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日2～3次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理危重病人眼、口、鼻常早期T波高尖，QT间期延长忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。③诊断不稳定的骨盆损伤；注意眼、口、鼻及皮肤的护理②可疑或急性脊椎损伤；病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。昏迷：是最重的一种意识障碍。②可疑或急性脊椎损伤；BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg吸道分泌物、吸痰，防止误吸；患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.高钾血症：血清钾>5.反映肺、全身及代谢异常舌后坠者，用舌钳拉出，置口厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；手术后吸收热一般不超过38℃。如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。案例：压疮（皮肤损伤）交接班后，发现压疮，病人为糖尿病患者。三通、针帽、心电监护连接头将病人皮肤磨破、血压计袖带将病人上臂勒破常见。早期T波高尖，QT间期延长案例：2.补充营养及水分

应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食。对不能进食者，给予鼻饲或胃肠外营养。对液体不足的病人，应补充足够的水分。2.补充营养及水分案例患者进食时未将床头抬高，造成误吸，最后抢救无效死亡案例应对1、制订抬高患者床头≥30°的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。2、制作床头抬高角度的指示牌，为护士抬高患者床头的角度提供准确依据。3、排除标准：①急性头部创伤；②可疑或急性脊椎损伤；③诊断不稳定的骨盆损伤；④血流动力学不稳定；⑤病人需俯卧体位。应对3.维持排泄功能

保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。便秘者可酌情给予缓泻药物或灌肠；大便失禁者要保持床褥整洁，做好皮肤护理。3.维持排泄功能4.保持各种导管通畅

危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、术后引流管等，要妥善固定，安全放置，防止导管扭曲、受压、堵塞、脱落，确保通畅。

4.保持各种导管通畅危重病人身上常安置多种导管，如次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、R32次/分，SpO275%BP180/90mmHg,HR98次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.吸道分泌物、吸痰，防止误吸；1、制订抬高患者床头≥30°的操作指引，对护士进行培训，理解其重要性。皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；正常神志清楚、对答如流，准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物，开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经过处理，病人SpO290%.眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。常有心动过缓或心律不齐0mmol/L对病人有危害血常规：白细胞计数:2.7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.证其安全，必要时可使用保护具。辅助工具观察反映肺、全身及代谢异常皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，SpO295%神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.0mmol/L对病人有危害皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；软瘫、腱反射减弱或消失0mmol/L对病人有危害血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。注意眼、口、鼻及皮肤的护理交接班后，发现压疮，病人为糖尿病患者。保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。0℃,BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；正常＞30ml/h；急危重症病人观察与护理二、危重病人病情变化的紧急处置手术后吸收热一般不超过38℃。适用于>=三岁的孩子5.维持肢体功能

要保持关节功能位，病情允许者，可协助病人做肢体被动活动、按摩，每日2～3次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防肌肉萎缩或静脉血栓形成。次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、R32次/分，SpO急危重症病人观察与护理急危重症病人观察与护理54急危重症病人观察与护理急危重症病人观察与护理您遇到过吗？如何及时发现变化突然变化？还是变化突然被发现？护士如何识别危重病人？您遇到过吗？如何及时发现变化护士如何识别危重病人？危重病人的定义生命体征不稳定,病情变化快两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命危重病人的定义生命体征不稳定,病情变化快警惕以下患者---高危患者急诊入院（信息受限）高龄（储备能力受限）严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。严重的出血或需要大量输血。恶化或没有改善免疫不全警惕以下患者---高危患者急诊入院（信息受限）怎样对危重患者进行观察？怎样对危重患者进行观察？病情观察

观察方法观察内容

通过视、触、叩、听等感觉器官观察护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法通过医疗仪器设备等辅助工具观察如心电监护仪监测生命体征血糖检测仪检验血糖等获取临床监测指标，提高观察的效果通过交接班、阅读病历各种检查报告可获取有关病情变化的信息通过与患者及其家属朋友等沟通交流观察可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等

生命体征意识状态瞳孔一般情况自理能力心理反应病情观察观察观察通过视、触、叩、听等感觉器官观察生命体征的观察体温——观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。正常值为36~37℃；体温低于35℃，多见于休克及衰竭；体温突然升高，多见于急性感染；体温持续不升、持续高热均提示病情严重。手术后吸收热一般不超过38℃。生命体征的观察体温——脉搏——

观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。

正常成人60~100次/分；如脉搏少于60次/min或多于120次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。如严重的心脏疾患、电解质紊乱、药物中毒等。脉搏——呼吸——观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常呼吸——血压——正常收缩压＞100mmHg或平均动脉压（平均动脉压＝舒张压＋1/3脉压差）＞70mmHg，一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg血压——休克指数——休克指数＝心率/收缩压的比值〈0.5为表示血容量正常＝1为轻度休克，失血20％－30％

>1为休克

>1.5为严重休克，失血30％－50％

>2为重度休克，失血>50%休克指数——案例：患者，男，45岁，再生障碍性贫血继发脑出血收治入院，入院时T38.0℃,BP180/110mmHg,HR98次/分，R18次/分，神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.血常规：白细胞计数:2.6*10^9/L、红细胞计数:2.41*10^12/L、血红蛋白:53g/L、血小板计数:30*10^9/L.次日晨，患者主述心慌、恶心、怕冷，护士测T35.7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.案例：。护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生，继续观察病情护士乙：发现病人四肢凉，夜间12h尿量150ml，血小板计数:30*10^9/L，BP130/70mmHg,HR132次/分，测算病人休克指数=1，判断病人轻度休克，立即汇报医生，建立两组静脉通路，备好抢救药品、物品。。护士甲：予病人保暖，加盖被，汇报医生，护士乙：发现病人四肢脉搏氧饱和度正常值：96~100%低氧血症（Hypoxemia）PaO2低于正常预测值低限成年人在海平面静息时，正常范围100－0.32×年龄±5mmHg分级 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95轻度低氧血症60～79 90～94中度低氧血症40～59 75～89重度低氧血症＜40 ＜75脉搏氧饱和度正常值：96~100%瞳孔⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大瞳孔⑴正常瞳孔注意眼、口、鼻及皮肤的护理>2为重度休克，失血>50%注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，SpO295%神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.证其安全，必要时可使用保护具。获取临床监测指标，提保持二便通畅，尿潴留或尿失禁者，可采取相应措施，必要时实施留置导尿。厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；正常值：96~100%改善通气，予以鼻导管或面罩护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.＝1为轻度休克，失血20％－30％（相当于1000ml液体中含钾最多Kcl3g）注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法正常成人60~100次/分；开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、③诊断不稳定的骨盆损伤；病情发展可能会危及到病人生命神志——

正常神志清楚、对答如流，嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态，强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。注意眼、口、鼻及皮肤的护理神志——

正常神志清楚、对答如流，昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和浅昏迷。

昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评分标准可以分为深昏迷和烦躁不安病情变化前的表现之一。切忌轻易错过。休克窒息脑疝大出血前昏迷前实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎烦躁不安病情变化前的表现之一。案例：患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.8℃,BP170/80mmHg,HR88次/分，R18次/分，

SpO295%神志清，精神差，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.次日07:50患者突然烦躁、呼吸促、R32次/分，

SpO275%BP180/90mmHg,HR98次/分，

双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.案例：。护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.5+NS100ml静滴护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物，开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经过处理，病人SpO290%.。护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.5+NS100ml疼痛性质部位程度体位并发症可能疾患止痛剂什么时候用疼痛性质

脸谱0――非常快乐脸谱1――仅有一点点疼痛脸谱2――稍微多一点痛脸谱3――痛得更多一点脸谱4――很痛脸谱5――痛得无法想象适用于>=三岁的孩子脸谱0――非常快乐尿量——正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。使用脱水剂，应注意观察尿量。尿量——皮肤黏膜——皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；

皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；

皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。皮肤黏膜——呕吐物、引流液的观察呕吐物注意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。引流液注意观察其量、色、味、性状。手术病人术后引流>100ml/h,呈鲜红色，有血凝块，提示有活动性出血。呕吐物、引流液的观察呕吐物注意呕吐方式及呕吐物的剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍等情况。皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保高钾血症：血清钾>5.眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。轻度低氧血症60～79 90～94正常＞30ml/h；给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗注意眼、口、鼻及皮肤的护理0mmol/L对病人有危害改善通气，予以鼻导管或面罩②可疑或急性脊椎损伤；【参考值】(100～300)×109/L危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。低钾血症：血清钾<3.呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。注意眼、口、鼻及皮肤的护理0mmol/L时，心电图有异常变化急危重症病人观察与护理病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。心理状态的观察语言行为异常绪情感反应非语言行为思维能力心理状态语言不当焦虑忧郁恐惧绝望行为怪异反应迟钝剧烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、营养障碍80常见化验检查血糖、K+Na+Cl-Mg++血常规、血气、Lac血小板、APTT。。。常见化验检查血糖、血小板【参考值】(100～300)×109/L低于50×109/L：会有出血危险低于20×109/L：出血危险加大低于10×109/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命

血小板【参考值】(100～300)×109/L血糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：>20.0mmol/L对病人有危害低：对病人的危害更直接、严重血糖正常值：4.2~6.4mmol/L低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的临床综合症，可由多种病因引起低血糖症定义：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而低血糖-症状临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟一旦发生低血糖即可有脑功能障碍低血糖-症状临床多表现为头晕、思维迟钝、出汗、颤抖、心悸、心低血糖发作处理轻症神志清醒者：口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等神志不清者忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗低血糖发作处理轻症神志清醒者：钾代谢异常正常范围：3.5-5.5mmol/L钾缺乏：体内钾总量减少低钾血症：血清钾<3.5mmol/L钾过多：体内总钾量增多高钾血症：血清钾>5.5mmol/L钾代谢异常正常范围：3.5-5.5mmol/L低钾血症-临床表现肌无力：四肢软弱无力躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息软瘫、腱反射减弱或消失肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠蠕动消失等心肌受累：传导阻滞和节律异常低钾血症-临床表现肌无力：低钾血症-临床表现神经系统：烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱（低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）血管麻痹可出现休克低钾血症-临床表现神经系统：高血压患者在原基础上下降40mmHg皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。护士甲：立即汇报医生，口头医嘱予喘定0.严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）低钾血症：血清钾<3.休克指数＝心率/收缩压的比值急危重症病人观察与护理护士乙：观察病人面色发绀，询问家属病人刚刚吃了一个糖包，立即清除病人口腔食物，开放气道，吸引器吸痰，同时汇报医生，经过处理，病人SpO290%.【参考值】(100～300)×109/L葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞糖储量有限，仅能维持脑细胞活动数分钟K+Na+Cl-Mg++病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。反映肺、全身及代谢异常注意眼、口、鼻及皮肤的护理7℃,BP130/70mmHg,HR132次/分，R28次/分，双瞳等大等圆，光反射灵敏，直径3mm.32×年龄±5mmHg对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保血糖恢复正常而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿适用于>=三岁的孩子实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎低钾血症-治疗积极治疗原发病，去除发病因素途径：口服、静脉浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L

（相当于1000ml液体中含钾最多Kcl3g）速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下（约每小时补钾量应小于Kcl1.5g）高血压患者在原基础上下降40mmHg低钾血症-治疗积极治疗原高钾血症-临床表现无特异性心血管表现常有心动过缓或心律不齐严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期典型心电图表现：早期T波高尖，QT间期延长QRS波增宽，PR间期延长血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化高钾血症-临床表现无特异性高钾血症-治疗停用：含钾药物，去除高钾原因降低血钾浓度：促进K+进入细胞输注碳酸氢钠溶液输注葡萄糖溶液及胰岛素透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L）对抗心律失常静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌的毒性作用高钾血症-治疗停用：含钾药物，去除高钾原因二、危重病人病情变化的紧急处置呼叫医生，视情况执行CPR。二、危重病人病情变化的紧急处置保持呼吸道通畅

病人头偏向一侧，及时清理呼吸道分泌物、吸痰，防止误吸；舌后坠者，用舌钳拉出，置口咽通气管；改善通气，予以鼻导管或面罩吸氧。

保持呼吸道通畅确保病人安全开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。对意识丧失、谵妄或昏迷的病人要保证其安全，必要时可使用保护具。对牙关紧闭、抽搐的病人，可用压舌板裹上数层纱布，放于上下臼齿之间，以免咬伤舌。。确保病人安全开放静脉通路，备齐抢救物品，及时、三、危重病人一般护理三、危重病人一般护理勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤勤记录勤思考勤询问勤观察勤加强临床护理25341注意眼、口、鼻及皮肤的护理补充营养及水分维持排泄功能维持肢体功能保持各种导管通畅加强临床护理

加强临床护理25341注意眼、口、鼻及皮肤的护理补充营养及水1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理

危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭。眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发角膜溃疡，可涂抗生素眼膏、覆盖凡士林纱布保护。做好口腔护理，每日2～3次。注意保持床褥、内衣整洁、舒适，防止压疮的发生。1.注意眼、口、鼻及皮肤的护理危重病人眼、口、鼻常早期T波高尖，QT间期延长忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡准确执行医嘱，做好记录，确保医疗安全。③诊断不稳定的骨盆损伤；注意眼、口、鼻及皮肤的护理②可疑或急性脊椎损伤；病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。昏迷：是最重的一种意识障碍。②可疑或急性脊椎损伤；BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg吸道分泌物、吸痰，防止误吸；患者，男，85岁，脑梗塞收治入院，入院时T37.高钾血症：血清钾>5.反映肺、全身及代谢异常舌后坠者，用舌钳拉出，置口厌食、恶心