心悸的鉴别诊断医学课件

心悸的鉴别诊断1

心悸的鉴别诊断1主要内容概念1病因及病理生理机制2临床特点3诊断4急诊治疗原则52主要内容概念1病因及病理生理机制2临床特点3诊断一、概念

心悸（palpitation）是自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。

心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是心律失常，反之亦然。3一、概念心悸（palpitation）是自觉心脏跳动的二、病因及病理生理机制由心脏活动过度引起常与心搏增强或心率改变有关心律失常是引起心悸的常见原因

4二、病因及病理生理机制由心脏活动过度引起4心悸发生的原因

5心悸发生的原因5三、临床特点常以“心乱”、“心里扑通”、“心脏停搏感”、“心慌”为主诉病因不同，临床表现各异非心律失常心律失常心悸6三、临床特点常以“心乱”、“心里扑通”、“心脏停搏感”、“（一）心律失常

心律失常期前收缩（早搏）心动过速心动过缓房性、室性、交界性窦性、房性、房扑、房颤、交界性、室速、室颤窦性、窦静止、病窦、各类窦房、房室传导阻滞等7（一）心律失常心律失常期前收缩（早搏）心动过速心动过缓1.期前收缩心悸最常见的原因自觉“停顿感”自觉症状与早搏多少、有否基础心脏病等有关听诊：心音提前，第一心音增强，后接长的间歇见于正常人，也见于各类器质性心脏病

根据心电图表现可诊断81.期前收缩心悸最常见的原因8房性早搏（二联律）室性早搏9房性早搏（二联律）室性早搏92.心动过速常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状

常突发突止发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注听诊：心率100~220次/min，节律规则或不规则心电图表现可提供诊断依据102.心动过速常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状1房性心动过速房扑（2:1传导）

房扑伴不等比传导

11房性心动过速房扑（2:1传导）房扑伴不等比传导11快速型房颤

阵发性交界性心动过速

12快速型房颤阵发性交界性心动过速12室性心动过速

心室颤动

13室性心动过速心室颤动133.心动过缓自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关

严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死

听诊：心率明显减慢

常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等

143.心动过缓自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有窦性心动过缓

窦性静止

15窦性心动过缓窦性静止15交界性逸搏

II度I型房室传导阻滞

III度房室传导阻滞16交界性逸搏II度I型房室传导阻滞III度房室传导阻（二）非心律失常

非心律失常高动力循环状态药物影响心脏神经症17（二）非心律失常非心律失常高动力循环状态药物影响心1.高动力循环状态某些生理及病理状态，心率↑，心肌收缩↑，心排量↑，为高动力循环状态。（活动、情绪激动、妊娠、贫血、甲亢、感染发热、动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等）可伴心悸、胸痛、劳累后气促等查体：血压↑，脉压差↑，心尖搏动↑，偶尔可闻及杂音部分患者心电图示高电压，X线检查心脏多正常181.高动力循环状态某些生理及病理状态，心率↑，心肌收缩2.药物影响某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸如拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等患者有用药病史，停药后可好转192.药物影响某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸3.心脏神经官能症由自主神经功能紊乱导致多见于青年女性主诉多，除心悸、胸闷、胸痛等，常伴神经衰弱心电图可表现为窦速，ST段下移及T波低平或倒置，易与缺血性心脏病混淆无器质性心脏病的依据203.心脏神经官能症由自主神经功能紊乱导致20四、心悸的诊断病史

查体

辅助检查

详细询问：发作方式

诱因既往病史服药史重点检查：心脏体征

注意体温、贫血、突眼、甲状腺等心电图（Holter）心超、X线、生化检查（甲功）21四、心悸的诊断病史查体辅助检查详细询问：重点检查：心五、急诊治疗原则与心律失常无关的心悸，无需特殊治疗心律失常的急诊治疗原则支持对症：监护；维持呼吸、循环；给氧；休息；缓解紧张情绪病因治疗：治疗甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除诱因终止心律失常：血流动力学不稳定者，需立即终止心律失常22五、急诊治疗原则与心律失常无关的心悸，无需特殊治六、心悸急诊处理流程23六、心悸急诊处理流程23第二节严重心律失常第五章心悸与心律失常——卢中秋24

第二节严重心律失常第五章心悸与心律失常—主要内容概念1快速性心律失常2缓慢性心律失常325主要内容概念1快速性心律失常2缓慢性心律失常32一、概念

心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态，称之为严重心律失常或恶性心律失常。

26一、概念心律失常发作引起明显血流动力学二、快速性心律失常严重快速型心律失常心室扑动和心室颤动

阵发性室上性心动过速心房颤动阵发性室性心动过速27二、快速性心律失常严重快速型心律失常心室扑动和心室颤（一）心室扑动及心室颤动临床表现：意识丧失，阿－斯发作，心音和脉搏消失，瞳孔散大心电图：心室扑动心室颤动处理：立即实施CPR28（一）心室扑动及心室颤动临床表现：意识丧失，阿－斯发（二）室性心动过速临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变为室颤猝死

心电图：QRS波宽大畸形，T波方向与主方向相反，频率100～250次/分，心律规则29（二）室性心动过速临床表现：轻者心悸，重者发绀、气宽QRS波心电图Vereckei鉴别法室上性心动过速宽QRS波心动过速（QRS＞120ms）

房室分离

aVR初始为R波QRS波不呈束支或分支形态

Vi/Vt

≤1室性心动过速是是是是否否否否Vi同一QRS波起始40ms的电压Vt同一QRS波终末40ms的电压

30宽QRS波心电图Vereckei鉴别法室上性心动过速宽QR室性心动过速的急诊处理2、血流动力学稳定病因诊断及治疗药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因等射频消融术埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICD）31室性心动过速的急诊处理2、血流动力学稳定31室性心动过速的药物治疗伴有心功能不全的室速患者首选。用法：150mg+20-40mlNSIV（＞10min），后以1-1.5mg/min维持，24h≤1.2g，最大可达2.2g注意点：低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用胺碘酮32室性心动过速的药物治疗伴有心功能不全的室速患者首最适用于急性心梗患者用法：20mg/min

ivgtt至心律失常消失，总量可达17mg/kg注意点：QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用普鲁卡因胺33最适用于急性心梗患者普鲁卡因胺33最佳适应症同普鲁卡因胺

用法：50~100mg

iv（1~2min），必要时每隔5~10min给50mg，直至心律转复或总量达300mg为止注意点：高度AVB、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用利多卡因34最佳适应症同普鲁卡因胺利多卡因34适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等用法：5mg

iv，可间隔5分钟连续给3次，然后口服。注意点：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用美托洛尔35适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等美托洛尔35不能用于心功能受损的患者用法：维拉帕米2.5~5.0mg，iv。15~30min后重复，最大量20mg钙拮抗剂镁剂适用于低血镁和扭转性室速用法：1~2g硫酸镁用50~100ml液体稀释后，5~60分钟内输入，继之0.5~1.0g/h维持36不能用于心功能受损的患者钙拮抗剂镁剂适用于低血镁（三）室上性心动过速临床表现：突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等心电图：QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波，频率160～250次/分37（三）室上性心动过速临床表现：突发突止，可有头晕、窄QRS波心电图的鉴别窄QRS波心动过速（QRS＜120ms）节律规整心电图P波房率＞室率房扑或房速PR间期短（RP＜PR）长（RP＞PR）RP＜70msRP＞70msAVNRTAVNRTAVRT房速房速PJRT非典型AVNRT房颤房速或房扑不规则下传多源房速否是是否AVNRT：房室结折返性心动过速AVRT：房室折返性心动过速PJRT：持续性交界性折返性心动过速

38窄QRS波心电图的鉴别窄QRS波心动过速（QRS＜120ms室上性心动过速的急诊处理2、血流动力学稳定病因诊断及治疗刺激迷走神经药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、β受体阻滞剂经食道心房调搏射频消融术39室上性心动过速的急诊处理2、血流动力学稳定39室上性心动过速的药物治疗室上速的首选药物用法：6~12mg快速iv（5~10s），3~5min后可加倍剂量重复1次注意点：合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS、年龄＞60岁者等禁用。

腺苷40室上性心动过速的药物治疗室上速的首选药物腺苷4抗心律失常谱广，疗效好用法：70mg稀释后IV（5min），10~20min后无效可重复1次

注意点：心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓者等慎用心律平41抗心律失常谱广，疗效好心律平41室上速伴心功能不全者首选用法：0.4mg稀释后缓慢静注，2h后无效可再给0.2~0.4mg注意点：不能排除预激综合征者禁用西地兰42室上速伴心功能不全者首选西地兰42（四）心房颤动临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。

心电图：急诊处置：治疗心律失常；预防血栓43（四）心房颤动临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状（五）严重心动过速急诊处理流程

快速性心律失常血流动力学评价窄QRS波性心动过速电复律

房颤宽QRS波性心动过速室上性心动过速机械兴奋迷走神经腺苷，6mg静注，12mg重复静注维拉帕米或β阻滞剂终止：提示房扑或房速进一步分析心电图监测12导心电图确诊为室上速室速或诊断不清评估心功能心功能正常:普鲁卡因胺β阻滞剂胺碘酮利多卡因心功能不全：胺碘酮利多卡因不能终止静注普鲁卡因胺心律平、氟卡尼等房颤伴预激动不稳定稳定无效无效无效预激综合症室上速伴束支阻滞44（五）严重心动过速急诊处理流程快速性心律失常血流动力学评二、缓慢性心律失常（一）窦性停搏及病态窦房结综合征（二）高度房室传导阻滞（三）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程45二、缓慢性心律失常（一）窦性停搏及病态窦房结综合征（一）窦性停搏及病态窦房结综合征临床表现：黑蒙、晕厥、阿-斯综合征心电图：窦性停搏病窦患者表现为交界性逸搏心律46（一）窦性停搏及病态窦房结综合征临床表现：黑蒙、晕厥、阿急诊处理药物治疗：阿托品

异丙肾上腺素

舒喘灵

氨茶碱

起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物治疗的SSS患者47急诊处理药物治疗：47（二）高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2∶1临床表现：心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿-斯综合征等

心电图：心电图可见散在发生的连续2个或数个P波因阻滞未下传心室，传导比例大于2∶148（二）高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞是指房室传导比例急诊处理处理同III度房室传导阻滞药物治疗：阿托品

麻黄碱

异丙肾上腺素

起搏器治疗：临时起搏器49急诊处理处理同III度房室传导阻滞临时起搏器49（五）心动过缓急诊处理流程

50（五）心动过缓急诊处理流程50Thanks!51

Thanks!51心悸的鉴别诊断52

心悸的鉴别诊断1主要内容概念1病因及病理生理机制2临床特点3诊断4急诊治疗原则553主要内容概念1病因及病理生理机制2临床特点3诊断一、概念

心悸（palpitation）是自觉心脏跳动的不适感或心慌感。心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。

心悸不一定就是病理性的。心悸不一定就是心律失常，反之亦然。54一、概念心悸（palpitation）是自觉心脏跳动的二、病因及病理生理机制由心脏活动过度引起常与心搏增强或心率改变有关心律失常是引起心悸的常见原因

55二、病因及病理生理机制由心脏活动过度引起4心悸发生的原因

56心悸发生的原因5三、临床特点常以“心乱”、“心里扑通”、“心脏停搏感”、“心慌”为主诉病因不同，临床表现各异非心律失常心律失常心悸57三、临床特点常以“心乱”、“心里扑通”、“心脏停搏感”、“（一）心律失常

心律失常期前收缩（早搏）心动过速心动过缓房性、室性、交界性窦性、房性、房扑、房颤、交界性、室速、室颤窦性、窦静止、病窦、各类窦房、房室传导阻滞等58（一）心律失常心律失常期前收缩（早搏）心动过速心动过缓1.期前收缩心悸最常见的原因自觉“停顿感”自觉症状与早搏多少、有否基础心脏病等有关听诊：心音提前，第一心音增强，后接长的间歇见于正常人，也见于各类器质性心脏病

根据心电图表现可诊断591.期前收缩心悸最常见的原因8房性早搏（二联律）室性早搏60房性早搏（二联律）室性早搏92.心动过速常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状

常突发突止发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注听诊：心率100~220次/min，节律规则或不规则心电图表现可提供诊断依据612.心动过速常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状1房性心动过速房扑（2:1传导）

房扑伴不等比传导

62房性心动过速房扑（2:1传导）房扑伴不等比传导11快速型房颤

阵发性交界性心动过速

63快速型房颤阵发性交界性心动过速12室性心动过速

心室颤动

64室性心动过速心室颤动133.心动过缓自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关

严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死

听诊：心率明显减慢

常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等

653.心动过缓自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有窦性心动过缓

窦性静止

66窦性心动过缓窦性静止15交界性逸搏

II度I型房室传导阻滞

III度房室传导阻滞67交界性逸搏II度I型房室传导阻滞III度房室传导阻（二）非心律失常

非心律失常高动力循环状态药物影响心脏神经症68（二）非心律失常非心律失常高动力循环状态药物影响心1.高动力循环状态某些生理及病理状态，心率↑，心肌收缩↑，心排量↑，为高动力循环状态。（活动、情绪激动、妊娠、贫血、甲亢、感染发热、动静脉瘘、低血糖症、嗜铬细胞瘤等）可伴心悸、胸痛、劳累后气促等查体：血压↑，脉压差↑，心尖搏动↑，偶尔可闻及杂音部分患者心电图示高电压，X线检查心脏多正常691.高动力循环状态某些生理及病理状态，心率↑，心肌收缩2.药物影响某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸如拟交感活性药物、神经阻滞剂、洋地黄、硝酸盐类、氨茶碱、阿托品、甲状腺片等患者有用药病史，停药后可好转702.药物影响某些药物可使心跳加快、心搏增强，引发心悸3.心脏神经官能症由自主神经功能紊乱导致多见于青年女性主诉多，除心悸、胸闷、胸痛等，常伴神经衰弱心电图可表现为窦速，ST段下移及T波低平或倒置，易与缺血性心脏病混淆无器质性心脏病的依据713.心脏神经官能症由自主神经功能紊乱导致20四、心悸的诊断病史

查体

辅助检查

详细询问：发作方式

诱因既往病史服药史重点检查：心脏体征

注意体温、贫血、突眼、甲状腺等心电图（Holter）心超、X线、生化检查（甲功）72四、心悸的诊断病史查体辅助检查详细询问：重点检查：心五、急诊治疗原则与心律失常无关的心悸，无需特殊治疗心律失常的急诊治疗原则支持对症：监护；维持呼吸、循环；给氧；休息；缓解紧张情绪病因治疗：治疗甲亢、冠心病等，消除折返通道等；去除诱因终止心律失常：血流动力学不稳定者，需立即终止心律失常73五、急诊治疗原则与心律失常无关的心悸，无需特殊治六、心悸急诊处理流程74六、心悸急诊处理流程23第二节严重心律失常第五章心悸与心律失常——卢中秋75

第二节严重心律失常第五章心悸与心律失常—主要内容概念1快速性心律失常2缓慢性心律失常376主要内容概念1快速性心律失常2缓慢性心律失常32一、概念

心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态，称之为严重心律失常或恶性心律失常。

77一、概念心律失常发作引起明显血流动力学二、快速性心律失常严重快速型心律失常心室扑动和心室颤动

阵发性室上性心动过速心房颤动阵发性室性心动过速78二、快速性心律失常严重快速型心律失常心室扑动和心室颤（一）心室扑动及心室颤动临床表现：意识丧失，阿－斯发作，心音和脉搏消失，瞳孔散大心电图：心室扑动心室颤动处理：立即实施CPR79（一）心室扑动及心室颤动临床表现：意识丧失，阿－斯发（二）室性心动过速临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变为室颤猝死

心电图：QRS波宽大畸形，T波方向与主方向相反，频率100～250次/分，心律规则80（二）室性心动过速临床表现：轻者心悸，重者发绀、气宽QRS波心电图Vereckei鉴别法室上性心动过速宽QRS波心动过速（QRS＞120ms）

房室分离

aVR初始为R波QRS波不呈束支或分支形态

Vi/Vt

≤1室性心动过速是是是是否否否否Vi同一QRS波起始40ms的电压Vt同一QRS波终末40ms的电压

81宽QRS波心电图Vereckei鉴别法室上性心动过速宽QR室性心动过速的急诊处理2、血流动力学稳定病因诊断及治疗药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因等射频消融术埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICD）82室性心动过速的急诊处理2、血流动力学稳定31室性心动过速的药物治疗伴有心功能不全的室速患者首选。用法：150mg+20-40mlNSIV（＞10min），后以1-1.5mg/min维持，24h≤1.2g，最大可达2.2g注意点：低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用胺碘酮83室性心动过速的药物治疗伴有心功能不全的室速患者首最适用于急性心梗患者用法：20mg/min

ivgtt至心律失常消失，总量可达17mg/kg注意点：QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用普鲁卡因胺84最适用于急性心梗患者普鲁卡因胺33最佳适应症同普鲁卡因胺

用法：50~100mg

iv（1~2min），必要时每隔5~10min给50mg，直至心律转复或总量达300mg为止注意点：高度AVB、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用利多卡因85最佳适应症同普鲁卡因胺利多卡因34适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等用法：5mg

iv，可间隔5分钟连续给3次，然后口服。注意点：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用美托洛尔86适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等美托洛尔35不能用于心功能受损的患者用法：维拉帕米2.5~5.0mg，iv。15~30min后重复，最大量20mg钙拮抗剂镁剂适用于低血镁和扭转性室速用法：1~2g硫酸镁用50~100ml液体稀释后，5~60分钟内输入，继之0.5~1.0g/h维持87不能用于心功能受损的患者钙拮抗剂镁剂适用于低血镁（三）室上性心动过速临床表现：突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等心电图：QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波，频率160～250次/分88（三）室上性心动过速临床表现：突发突止，可有头晕、窄QRS波心电图的鉴别窄QRS波心动过速（QRS＜120ms）节律规整心电图P波房率＞室率房扑或房速PR间期短（RP＜PR）长（RP＞PR）RP＜70msRP＞70msAVNRTAVNRTAVRT房速房速PJRT非典型AVNRT房颤房速或房扑不规则下传多源房速否是是否AVNRT：房室结折返性心动过速AVRT：房室折返性心动过速PJRT：持续性交界性折返性心动过速

89窄QRS波心电图的鉴别窄QRS波心动过速（QRS＜120ms室上性心动过速的急诊处理2、血流动力学稳定病因诊断及治疗刺激迷走神经药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、β受体阻滞剂经食道心房调搏射频消融术90室上性心动过速的急诊处理2、血流动力学稳定39室上性心动过速的药物治疗室上速的首选药物用法：6~12mg快速iv（5~10s），3~5min后可加倍剂量重复1次注意点：合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS、年龄＞60岁者等禁用。

腺苷91室上性心动过速的药物治疗室上速的首选药物腺苷4抗心律失常谱广，疗效好用法：70mg稀释后IV（5min），10~20min后无效可重复1次

注意点：心功能不全者禁