联合利华重大事故事件的定义及事故调查报告

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联合利华重大事故/事件的定义

及事故调查报告

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LouieDong,2010事故的分类事故是造成人身伤害、财产损失和环境破坏等一类事件，是不可接受的风险。联合利华对事故定义的划分：Fatality:死亡LTA:损失工作日事故(LostTimeAccident)RWC:工作受限制事故(RestrictWorkCase)MTC:医疗处理事故(MedicalTreatmentCase)FAC:急救处理事故(FirstAidCase)(LAT+RWC):联合利华事故频率(LAT+RWC+MTC)总的可记录事故频率(LAT+RWC+MTC+FAC)全部事故频率NearMiss：未遂事故事故/隐患定义事故（Accident/Incident) 一起造成人员的伤害、财产的损坏或生产的损失的意外事件。死亡事故（Fatality)因工作原因造成雇员和承包人员死亡的事故。雇员和承包人员的死亡事故分开统计。重大事故（SeriousInjury)此类事故最后导致死亡或永久性的生理或精神上的残损损失工作日事故(LostTimeAccident) 造成雇员无法从事他/她下一班或一班以上工作的受伤事故总数。*说明：对于在已计划的/常规的休息日之前一天发生的事故，则必须由其医生/安全主管来决定如果按正常工作时间伤者能否在受伤的第二天从事工作。事故/隐患定义工作受限制事故（RestrictedWorkCase) 指事故发生后并没有造成损失工作日，但造成雇员不得不在事故发生后的至少一个班以上从事轻负荷的工作，然后才能回到其原有的岗位。工作受到限制必须由医生/SHE主管的书面同意。医疗处理事故（MedicalTreatmentCase)

医疗处理事故是较严重的职业伤害。医疗处理的要求已超出有资格的急救人员的能力范围，因而需要医生或注册的专职医务人员来进行。 要求多次药物注射的职业伤害，不包括简单的止痛，如注射一个疗程的抗生素以防感染属于医疗处理事故。急救处理事故（FirstAidCase)

是轻微的伤害，如小的擦伤，割伤，灼伤，裂口等它们只是要求急救处理，仅需要有资格的救护人员进行处理。未遂事件（NearMiss) 一起在稍微不同的情况下有可能造成人员的伤害，财产的损坏或生产的损失的意外事件。碰撞（Collision)

任何引起人员伤害或车辆损坏（送至修理厂修理）的事件。职业疾病（OccupationalIllness)职业疾病是由于暴露在职业健康危害的环境中引起的疾病它相对于由于职业伤害引起的损伤是有区别的事故/隐患定义由联合利华直接或间接引起的伤亡事故所有的死亡事故及重伤事故承包商的LTAUL员工的各类事故车辆交通重大事故第三方员工的重伤事故有较充分证据的因相关工作环境引起的职业病

火灾，爆炸及设备故障直接或间接引起的重大死亡事故导致行政处罚或媒体关注的环境事故官方认定的违法或超标排放联合利华认定的违法或超标排放其它引起行政处罚或国家媒体关注的事件事故上报范围管理者对事故负全部责任，包括异地员工及非直线员工部门领导，负责对所有重大事故进行事故调查联合利华员工，有责任及时，有效地按流程对事件进行上报SHE专员，负责人员的培训和流程的沟通负责SHE专员，负责事故调查中的支持和上报角色与责任表A–死亡事故通告清单职位姓名联合利华中国区主席AlanJope供应链副董事DavidIngram中国区人事副董事DaphneXiao肖琳HPC外包业务及安全总监CharlesChung

钟邵强全国SHE经理TanTracy谭文坚高级医学顾问孔芝芳职能部门（事故发生地）部门副总裁部门人事总监业务总监直线经理部门SHE专员

表B–其他事故的通告清单职位姓名联合利华中国区主席AlanJope供应链副董事DavidIngramHPC外包业务及安全总监CharlesChung

钟邵强全国SHE经理TanTracy谭文坚高级医学顾问孔芝芳职能部门（事故发生地）部门副总裁部门人事总监业务总监直线经理部门SHE专员UnileverChinaGroup

Report,NotificationandInvestigationProcedure

ForSeriousSHEOccurrence重大事故的汇报与调查流程事故调查基本步骤行动目的：吸取经验和教训尽可能的防止再发生寻找直接原因和根本原因明确事故责任重大SHE事件通告及汇报流程附件1

第一时间通报通报姓名及撰写通告人的职位通告日期单位/公司/国家/地区事件重大SHE事件发生的日期和时间）事件类型（死亡、严重伤害、火灾、环境事故等）发生地点（单位、部门、位置、员工等）严重事件/事故的初步信息受伤人员姓名、年龄、工作单位、雇佣关系（联合利华员工或承包商）事件的简要描述发生了什么/事件的后果，事后行动、伤势或其他损失应急响应行动及所采取的控制措施对于伤者及家属所采取的关注沟通行动（单位/公司/区域内部及外部）任何可预示直接原因的相关信息事故调查计划—下步工作详细调查的行动计划事故调查团队及团队领导时间参考前面的流程图附件2

死亡事故调查报告内容标题摘要联络人员清单事故概况---位置、日期、时间等死者概况---姓名、工作、年龄、公司/单位、入职时间等单位背景及历史（摘要）单位SHE历史（摘要）事故地点描述事故描述---事件的过程、结果、行动、造成的伤害及损失、医疗信息、应急反应事故调查 团队使用的调查方法直接原因根本原因（包括潜在及管理原因）可能造成的后果事故教训结论、建议、整改及预防行动（包括责任人及时间限制）附件---事故现场平面图、照片、草图、警局报告等如何进行事故调查一、控制事态和结果尽快开展调查，由事件当事人发起必要的快速反应：事发现场控制，并预防事态进一步发展关注伤员通知应急小组寻求支持封锁/隔离现场识别证据，并防止证据流失通知相关人员/部门

二、现场记录第一时间开始，尽量记录现场所有信息（画图，照片，DV等）；不要随便移动物件，对伤员的事发位置或现场物件移动，要标记号；三、对事件进行初步描述当时情况描述；人物及相关个人信息；工作流程实施情况；相关人员培训/经验；环境状态，有无异常现象；作业保护装置使用情况如何进行事故调查谁能进行调查授权的领导者或直线经理/主管，他/她必须持客观公正的态度组织调查小组组长直线主管部门经理当事人SHE/OH专员技术专员（流程，物料，工程，生产等专家）设备供应商（视事件的相关度）高级经理（视事件的严重程度）操作员工外部机构（视事件需要）至少通过三个途径来以下收集证据和信息；直接观察、面谈、文件审查调查小组的成员须具备相应的能力员工沟通有条理的思考原因分析决策防预措施工作兼容提出改进措施如何进行事故调查现场观察---客观场景，工作环境通道，出入口车间，设备，工具和使用的物料身体的位置测试，检查，取样伤者的医疗材料设施设备型号，设计，作业参数结构，使用情况，维保情况防护措施安全装置风险标识/警示环境情况工作条件（停机，维修）现场提问发生了什么？少/多了什么？和谁有关系？什么过程？事/物有何缺陷？面谈谁？当事人目击者直线经理事件涉及人员物料管理人员设备设计人员接受过培训的作业人员怎么谈？单独谈话适当的谈话环境让对方轻松独立的意见记录谈话内容适时地提问有互动积极的态度结束谈话保持沟通文件审查相关政策风险评估作业指导书流程作业许可培训记录操作证安全检查记录设备说明书/设计标准设备维保计划和记录设备检查/测试记录设备运行数据工程图纸工作交接薄控制系统数据报警记录(机械/烟火/气体)如何进行事故调查回顾证据：通过对观察结果，文件，谈话内容和其它信息来源的回顾和整理，核实其可靠性，对比差异性，找出矛盾点和盲点目的：将实际情况与相关规范标准作对比，可减少调查人主观认识对调查结果的影响。关注点：规范标准全面否？正确否？有效否？执行完全否？为何仍有事故？如何进行事故调查四、技术支持---专业的调查与取证 对于设备故障引起的事故，请参考以下因素：火灾爆炸设备停止，运作瘫痪事发时的状态设备数据案例取样五、定论与原因分析 特此介绍一个分析事故原因的模板别---Tripod-beta 三个主要因素“Trio”–Hazard,Target,Eventa‘HAZARD’源于作业活动a‘TARGET’,易被hazards影响的人/物an‘EVENT’当hazard遇上target 控制与预防 由于控制与预防失效，HAZARDS才会遇上了TARGETS，发生了EVENT 所以控制与预防失效往往是事故的直接原因如何进行事故调查通常情况下典型的关联事故关于风险控制与管理的作用不安全行为不安全状态无证/无许可作业警示不充分自我保护不充分不安全的作业速度安全装置开启/使用不充分使用有故障的设备劳防用品使用不适当装卸方式不安全物件放置不安全抬举方式不安全所在位置不安全维修正在运作中的设备玩笑打闹不正确地使用设备酒精/药物副作用不遵守规章制度风险未被识别出检查/监护不到位修正/反应不到位沟通/合作不到位作业场所未进行充分隔离设备防护装置不充分或不适当工具/设备/物料有缺陷环境使行动受限制警示机制不完善存在火灾/爆炸风险环境脏乱噪声辐射温度过高过低照明过亮过暗通风不足有毒有害物质错误的作业指导/流程错误的信息/数据不适用的方案/计划不适当的支持/协助沟通/软件/硬件/程序有失误路况天气情况直接原因---通常不外乎以下20个不安全行为和20个不安全状态人为因素工作因素自身能力不足精神/心理能力不足身体状况精神压力缺乏知识缺乏技巧动机不当误操作领导/监督不力工程不当采购不当维护不当工具/设备不适当作业标准不适当过度磨损沟通不当根本原因---通常不外乎以下8个人为因素和8个工作因素整改领域---可分为22个领域，每个行动领域需再深入作出详细方案行政管理

领导力培训加强检查和维护计划评估任务分析和程序事故调查，定义责任作业观察应急准备作业许可/规程事件分析，吸取经验应知/应会培训个人防护用品健康和卫生系统评价工艺变更管理个人沟通与交流团队沟通与交流总体提升雇用和岗位安排物料和维护管理工作结束后的安全环境管理质量管理事件描述2009年11月16日，一名助理财务经理从Malindi返回Mombasa，在距离Malindi48公里处遇到一起事故。一位行人从右手边过马路并被车子的右边和右侧镜撞到。这名行人受伤并于四天后在医院死亡。其他人没有受伤。直接原因没有遵守程序：司机开车时在讲，因此分心了。没有检查/监督：司机没有注意行人的行动，当他听到车子右侧发生很大的撞击声后才发现有人被撞了并倒在马路上没有识别危险/风险：没有将限速峰与行人出现的可能性联系起来。速度：根据车子的损坏和死者碰撞后的位置推测，车子的速度可能比较快。女孩跑进移动的车辆中。根本原因不合适的行为是不能被原谅的：驾驶中使用移动是事故发生的根本原因缺乏对周围环境的意识：没有注意行人的行为，另外，司机没有施行紧急刹车因为他没有看到女孩跑到马路上来。没有发现刹车痕迹。不充分的沟通：没有将道路安全委员会的成果如对人员的道路风险评估延伸开来。对他们不熟悉的驾驶区域做风险评估去识别人员驾驶风险事故教训移动：必须加强“开车，关机”的规定。责任：司机必须为违反道路安全规则负责。速度：要根据道路情况和其他风险决定正确的速度。车辆合格的车辆供应商（自用/租用服务）必须提供适于行路的