缺血性脑卒中急性期治疗进展

缺血性脑卒中急性期治疗进展

1尽早再灌注挽救缺血半暗带Stroke-Pathophysiology,DiagnosisandMgmt.5thed.-J.Mohr,etal.,(Saunders,2011)BBS2凝血与纤溶Stroke-Pathophysiology,DiagnosisandMgmt.5thed.-J.Mohr,etal.,(Saunders,2011)BBSThrombolyticsinAcuteIschaemicStroke:HistoricalPerspectiveandFutureOpportunities.CerebrovascDis2013;35:313–3193静脉rt-PA溶栓3H内I级推荐,A级证据；3-4.5HI级推荐,B级证据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014.中华神经科杂志.2015;48(4):246-257.AcuteStrokeInterventionASystematicReview.JAMA.2015;313(14):1451-1462.4动脉溶栓探索Stroke-Pathophysiology,DiagnosisandMgmt.5thed.-J.Mohr,etal.,(Saunders,2011)BBS5血管内取栓AcuteStrokeInterventionASystematicReview.JAMA.2015;313(14):1451-1462.MERCIPENUMBRASOLITAIRE6造影和取栓TrevoversusMerciretrieversforthrombectomyrevascularisationoflargevesselocclusionsinacuteischaemicstroke(TREVO2):arandomisedtrial.Lancet2012;380:1231–407血管内治疗探索Nengljmed

2013Mar7;368(10):952-5.

8NEnglJMed.2015;372:11–20.NEnglJMed.2015;372:1019–1030.NEnglJMed.2015;372:1009–1018.NEnglJMed.doi:10.1056/NEJMoa1415061.NEnglJMed.doi:10.1056/NEJMoa1503780.StrokeNeurologist’sPerspectiveontheNewEndovascularTrialsStroke.2015;46:1447-1452.9血管内治疗结局不同的原因？早期研究IMSIII；SYNTHESISExpansion；MRRESCUE近期研究MRCLEAN；ESCAPE；EXTENDIA；SWIFTPRIME；器械早期器械再通率低大量应用支架取栓装置SolitaireTrevo血管内治疗时间延迟6H内（除REVASCAT8H内）CTA未常规行血管检查常规CTA筛选出近端血管闭塞（ICA，M1，M2）入组其他开放性研究，病人入组不连续，入组受开放性治疗的费用优惠影响偏向于血管内治疗组Endovascularstentthrombectomy:thenewstandardofcareforlargevesselischaemicstroke.LancetNeurol2015;14:846–54StrokeNeurologist’sPerspectiveontheNewEndovascularTrialsStroke.2015;46:1447-1452.10不同取栓器械预后比较TrevoversusMerciretrieversforthrombectomyrevascularisationoflargevesselocclusionsinacuteischaemicstroke(TREVO2):arandomisedtrial.Lancet2012;380:1231–40SolitaireflowrestorationdeviceversustheMerciRetrieverinpatientswithacuteischaemicstroke(SWIFT):arandomised,parallel-group,non-inferioritytrial.Lancet2012;380:1241–4911多模态CT指导取栓Endovascularstentthrombectomy:thenewstandardofcareforlargevesselischaemicstroke.LancetNeurol2015;14:846–5412近期血管内取栓研究结果分析因素评述年龄MRCLEAN，EXTEND-IA，ESCAPE无年龄上限。年轻与年老组获益无差异。高龄大动脉闭塞未再通者死亡率高。ESCAPE中，80岁以上血管内治疗组比标准溶栓组死亡率低24%临床严重程度MRCLEAN和ESCAPE亚组分析，获益与基线NIHSS无关。少数近端大血管闭塞者NIHSS评分低，但有潜在恶化风险。通过CTA/MRA筛选近端大血管闭塞行血管内治疗，不必严格限制NIHSS评分血管闭塞位点ICAT或L型闭塞，M1获益无差异。M2（MRCLEAN，EXTEND-IA）闭塞后梗死区域不定，获益差异巨大，推荐进行治疗。后循环研究（BASIC）尚在进行中，建议不必拘泥前循环入组，尽量开通治疗时间窗大部分证据证实6H获益，6-8H（REVASCAT）也有获益。6-24HDAWN和POSITIVE研究正在进行中延迟院前急救、救护车上溶栓、优化院内流程Endovascularstentthrombectomy:thenewstandardofcareforlargevesselischaemicstroke.LancetNeurol2015;14:846–5413目前存在的问题影像选择？在实施IAT前必须行CTA或MRA明确有无大动脉闭塞；NIHSS评分低的患者急诊行CTA或MRA？超6H患者处理？需要进一步研究静脉溶栓还有必要吗？静脉溶栓部分溶解近端大血管血栓（13-18%），减轻IAT负荷；期待更快速到院直接IAT研究或者不适合静脉溶栓者行IAT（严重卒中、基线抗凝、高龄、血糖超高）无CTA/MRA病人筛选？NIHSS<12，有近端大动脉闭塞者需进一步研究IAT时全麻减少获益？MRCLEAN。需要进一步研究其他病人是否获益？非支架取栓、超6H、梗死严重、症状轻微、M2远端闭塞、未经静脉溶栓桥接者获益不明提升空间？IAT后mRS>329-67%；改进技术、尽快治疗、抗血栓/血小板辅助治疗、细胞保护StrokeNeurologist’sPerspectiveontheNewEndovascularTrials.Stroke.2015;46:1447-1452.14脑组织再灌注和血管再通

ReperfusionVersusRecanalization血管再通不等于一定获得有效组织再灌注血管再通不是再灌注的必须条件（侧支开放）延迟的血管再通是梗死后出血及恶性过度灌注的重要原因RecanalizationandReperfusionTherapiesforAcuteIschemicStroke.CerebrovascDis2009;27(suppl1):162–16715侧支循环和卒中预后Collateralsinendovasculartherapyforstroke.CurrOpinNeurol.2015Feb;28(1):10-5.16毛细血管指数评分指导病人选择Acuteischemicstroketreatment,part1:patientselection“The50%barrierandthecapillaryindexscore”.FrontNeurol.2015Apr22;6:83.17CT+DSA筛选适合动脉治疗病人Acuteischemicstroketreatment,part1:patientselection“The50%barrierandthecapillaryindexscore”.FrontNeurol.2015Apr22;6:83.18高峰.徐安定急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015[期刊论文]-中国卒中杂志2015(7)19高峰.徐安定急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015[期刊论文]-中国卒中杂志2015(7)20美国脑卒中救治流程急救医学服务中心初级卒中中心（静脉溶栓，有或无多模态影像）综合卒中中心（静脉及动脉内治疗，有多模态影像及卒中小组）目标：有效病人为中心及时公平安全高效率EndovascularClotRetrievalTherapyImplicationsfortheOrganizationofStrokeSystemsofCareinNorthAmerica.Stroke.2015;46:1462-1467.21脑卒中移动急救单元Prehospitalstrokecare.Neurology.2013;81:501–508.22脑卒中救治链的演变Prehospitalstrokecare.Neurology.2013;81:501–508.23冻结缺血半暗带高流量氧低温神经保护药物postsynapticdensity-95proteininhibitor（动物模型）

镁剂（进行中）BråtaneBT,CuiH,CookDJ,BouleyJ,TymianskiM,FisherM.Neuroprotectionbyfreezingischemicpenumbraevolutionwithoutcerebralbloodflowaugmentationwithapostsynapticdensity-95proteininhibitor.Stroke2011;42:3265–70.InvestigatorsandCoordinators.MethodologyoftheFieldAdministrationofStrokeTherapy—Magnesium(FAST-MAG)phase3trial:Part2—prehospitalstudymethods.IntJStroke2014;9:220–25.Futuredirectionsofacuteischaemicstroketherapy.LancetNeurol2015;14:758–6724新再通方法方法说明新溶栓药Desmoteplase（去氨普酶）DIAS-3Tenecteplase（替奈普酶）4.5H与rtPA研究ongoingrtPA+阿加曲班溶栓后48H持续静注阿加曲班：再通率高，不增加额外出血膜联蛋白膜联蛋白（Annexin-A2）：增加纤溶酶原与tPA的接触，提高溶栓效果（动物实验）TCD辅助溶栓CLOTBUST证实有效，再通49%:30%3期试验ongoingFuturedirectionsofacuteischaemicstroketherapy.LancetNeurol2015;14:758–6725新试验设计对比例举针对病人群再灌注方法活性药物对照IV+IAvsIA;IV+IAvsIVICA;M2闭塞区域救治体系整群随机抽样EMS路径-首选PCSvsCSC；院前移动溶栓vs急诊室溶栓院前评估可能有大动脉闭塞；4.5H内院前神经保护到达急诊后影像和临床表现能提供更多的直接信息NA1，低温，硝酸甘油vs对照经EMS转运预防再灌注损伤血清和影像学生物标志自由基清