血管性痴呆的诊治

血管性痴呆(chīdāi)的诊治进展中山大学(zhōnɡshāndàxué)孙逸仙纪念医院中山大学附属博济医院神经内科沈庆煜第一页，共四十三页。目录血管性痴呆(chīdāi)的诊断12血管性痴呆(chīdāi)的治疗第二页，共四十三页。血管性痴呆(chīdāi)的诊断第三页，共四十三页。血管性痴呆(chīdāi)诊断的根底痴呆的诊断是血管性痴呆诊断的根底：采用1994年美国精神病学会修订的?精神障碍诊断与统计手册(shǒucè)?第4版(DSM－Ⅳ)痴呆诊断标准作出痴呆的诊断。第四页，共四十三页。美国精神病协会(ＡＰＡ)于1994年把ＤＳＭ-Ⅲ-Ｒ修订为ＤＳＭ-Ⅳ,废弃了器质性和功能性损害的观念而采用病因学分类,ＤＳＭ-Ⅲ-Ｒ认为(rènwéi)痴呆是一种不可逆性损害,但修订的ＤＳＭ-Ⅳ那么认为痴呆中局部是可逆而另一局部是不可逆的。第五页，共四十三页。痴呆程度(chéngdù)确实定：采用修订的1975年Ｆｏｌｓｔｅｉｎ等的简易(jiǎnyì)精神状态检查(ＭＭＳＥ)和1993年Ｍｏｒｒｉｓ修订的临床痴呆分级表(ＣＤＲ),作出痴呆程度(轻、中、重)的判定。ＣＤＲ=0为无痴呆,ＣＤＲ=0.5为可疑痴呆,ＣＤＲ=1.0为轻度痴呆,ＣＤＲ=2.0中度痴呆,ＣＤＲ=3.0为重度痴呆。

第六页，共四十三页。APA的DSM-IV〔1994〕标准(biāozhǔn)：客观证据说明确有短期或长期记忆损害。短期记忆损害表现为5分钟后不能回忆三件物品名称，长期记忆损害表现为不能回忆本人的既往经历或一些常识有以下一种或一种以上认知功能障碍〔1〕抽象思维损害；〔2〕判断力损害；〔3〕其它皮质功能的障碍，如失语、失用、失认、结构性困难等；〔4〕人格改变上述两类认知功能损害明显干扰社交、职业活动或人际关系不只是发生在谵妄的病程具备以下两条中的一条(yītiáo)：〔1〕从病史、体检或实验室检查可找到证据，说明存在某种或某些特定的器质性因素与当前障碍有病因关系；〔2〕如无上述证据，而病症又不能用任何非器质性精神障碍来解释，据此可推断存在器质性病因第七页，共四十三页。NINDS/AIREN〔1993〕制定VD诊断(zhěnduàn)标准1.临床可能VD的诊断标准通过(tōngguò)临床及神经心理学检查有足够的证据说明患者有痴呆存在。同时排除了由意识障碍、谵妄、神经症、严重失语及全身疾患或脑变性病所引起的痴呆。有脑血管病的证据，临床证实有脑血管病所引起的局部体症，如偏瘫、中枢性面舌瘫、病理征、构音障碍等。CT或MRI证实有脑血管病的表现，多发脑堵塞或腔隙性脑堵塞，重要部位单一脑堵塞〔角回、丘脑、基底前脑、颞叶等〕。上述两种损害有明显的因果关系：在明确的卒中后3个月内出现痴呆，突然出现认知功能减退，或波动样、阶梯样认知功能损害。

第八页，共四十三页。2.支持可能(kěnéng)VD的诊断标准

早期出现步态异常〔小碎步、慌张步态、失用及共济失调步态等〕。不能用其它原因解释的屡次摔倒病史。早期出现尿急、尿频及其它泌尿系病症，且不能用泌尿系疾病来解释。假性球麻痹。人格及精神状态改变，如意志缺乏、抑郁、情感改变及其它皮质下功能损害〔包括精神运动缓慢和运用障碍等〕。

第九页，共四十三页。3.排除标准(biāozhǔn)早期发现的记忆障碍呈进行性加重，同时伴有其它认功能障碍，且影像学上缺乏相应的病灶。缺乏神经系统的局灶性体症。CT或MRI上无脑血管病损害的表现。第十页，共四十三页。4.临床疑诊标准有痴呆表现及神经系统局部体征，但脑影像学上无肯定(kěndìng)的脑血管病表现。痴呆和脑卒中之间缺乏明显的因果关系。隐匿起病，认知功能损害呈平台样过程，且有相应的脑血管病的证据。第十一页，共四十三页。5.确定VD的诊断标准符合临床VD的诊断标准。脑活检或尸解病理证实有脑血管病的病理改变。无病理性神经原纤维缠结及老年斑。无其它(qítā)病因导致痴呆的病理改变。第十二页，共四十三页。6.为研究方便，依据(yījù)临床、影像及病理特点，VD可分为以下几种亚型皮质型皮质下型Bingswanger病型丘脑痴呆第十三页，共四十三页。VD的鉴别(jiànbié)诊断采用1975年Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血量表区别血管性痴呆(chīdāi)(ＶＤ)与阿尔茨海默病(ＡＤ)即老年性痴呆,评分≥7分者为血管性痴呆。5,6分为混合性痴呆,≤4分为阿尔茨海默病。采用Ｃｏｒｎｅｌｌ抑郁量表(ＣＳＤＤ,1988)除外抑郁症,>8分为抑郁症。

第十四页，共四十三页。Hachinski缺血积分(jīfēn)〔HIS〕突然起病 2 情感脆弱 1阶梯性恶化 1 高血压史 1波动性病程 2 卒中史 2夜间意识混乱 1 动脉粥样硬化 1人格相对保存 1 局限性神经系统(shénjīngxìtǒng)病症 2抑郁病症 1 局限性神经系统体征 2躯体疾患 1≥7：血管性痴呆〔VaD〕，≤4分：Alzheimer第十五页，共四十三页。痴呆的快速(kuàisù)神经心理测试为了更快速地了解患者心理状态,按检查灵敏度选出4个步骤(bùzhòu):第1步确定意识状态,包括醒觉水平和注意力;第2步是语言,命名和要求患者写一句话;第3步查近记忆,询问年、月、日,或记检查者的姓;第4步是视空间功能,照画立体图。这4步中任意一项不正常均需进一步检查,临床床边检查按前述各项检查。如做临床研究需定量观察,那么需采用正规的智能量表。第十六页，共四十三页。常用的评价痴呆(chīdāi)病人的神经心理与行为量表

检查认知与记忆功能简易精神状态检查表(ＭＭＳＥ-Ｒ):是一种使用广泛、操作简便的评价病人智能状态的量表,由Folstein等于1975年发表。此标准提供的量表为修订表,即根据中国国情,删除了拼读(pīndú)英文词的内容。该ＭＭＳＥ的评分范围为0～30分。正常与异常的界定值与教育程度有关:文盲(为受教育)组17分,小学(受教育年限≤6年)组20分,初中或以上(受教育年限>6年)组24分。韦氏记忆量表(ＷＭＳ)和临床记忆量表(ＭＱ)。

Bristol神经心理学测验成套量表:是由MMSE和WAIS-Ｒ等在内的多个量表组合而成,以评价病人记忆和认知功能为主的量表。第十七页，共四十三页。2.检查生活或社会行为能力日常生活自理能力量表(ADL-Ｒ):1969年制定,开始用于骨折病人的评价,现已广泛用于评价痴呆病人的功能状态。本表是经我国屡次修订的量表,包括两方面的内容。评定躯体(qūtǐ)生活自理能力有6项:进食、穿衣、梳洗、行走、洗澡和上厕所,评定工具性日常生活自理能力有8项：购物、做饭菜、做家务、洗衣、服药、打、自己理财和使用交通工具Ｂｌｅｓｓｅｄ行为量表：1968年由Ｂｌｅｓｓｅｄ等制订,用于评价病人的社会生活能力、日常生活自理能力、个性(情感人格)改变。通过询问患者和护理者完成检查。三项总和最高为50分(即最严重的痴呆患者为50分)。第十八页，共四十三页。3.整体的临床反映整体评价是由治疗血管性痴呆有经验的临床医生根据病人的状况进行的全面客观的评价。整体的量表允许临床医生对病人的病症(zhèngzhuàng)、体征有一个单一主观的综合判断,而与由复合量表所得到的多种功能评价是相对的。以下是用于评价整体临床反映的几种量表。临床疗效总评量表(CGI)。临床医生接见时印象的改变(CIBIC):是一种综合性量表,它主要是依据医生对病人的神经心理试验评分、实验数据、副作用报告等综合评分得出的参数。主要反映病人4个方面的情况:一般情况、认知功能、行为反响和日常生活自理能力。评分为1～7级,1级表示明显改善,4级表示没有变化,7级表示明显加重。照料者临床疗效总评量表(C-CG/C)第十九页，共四十三页。血管性痴呆(chīdāi)的分类血管性痴呆从以病理学为根底的研究来看,可以分为3型第1型称为弥散缺血型,并又可分为以下亚型:(1)范围广泛的完全或不完全梗死(ɡěnɡsǐ)(2)分水岭梗死(3)皮质下动脉硬化性脑病第2型称为多梗死型。第3型称为重要部位如海马、丘脑、额叶和角回的梗死第二十页，共四十三页。血管性痴呆以其梗死部位、动脉大小(dàxiǎo)和痴呆类型可分

深部梗死：腔隙状态为小动脉病变,基底节、丘脑、内囊受累属于皮质下痴呆。宾斯旺格病为小动脉病变。皮质下白质受累也属于皮质下痴呆。浅层皮质梗死可分3种。〔1〕颅内动脉阻塞,属中等动脉阻塞,累及大脑前、中、后动脉以及其分支供给区,属皮质性痴呆。〔2〕颅外段动脉阻塞,如颈动脉颅外段阻塞,累及大脑前、中、后动脉分水岭供给区,也属皮质性痴呆。〔3〕微动脉病变,累及浅层皮质,为皮质下痴呆。深层、浅层联合梗死为各种大小动脉阻塞,累及皮质和皮质下组织,称为皮质下混合痴呆。第二十一页，共四十三页。Ｋｏｎｎｏ等(1997)将血管性痴呆(chīdāi)分为8型，这种分型实用性很强

:第1型为多梗死性痴呆;第2型为重要部位引起的梗死;第3型为多发皮质下腔隙性梗死;第4型为宾斯旺格病痴呆;第5型为第1型至第3型的混合型;第6型为脑出血性痴呆;第7型临床和影像学同第3型,但具有遗传因子决定血管病变所引起的;第8型为阿尔茨海默病和血管性痴呆的混合型。第二十二页，共四十三页。血管性痴呆药物(yàowù)治疗

循证医学分析

第二十三页，共四十三页。改善(gǎishàn)脑循环的药物尼莫地平：总体临床病症(zhèngzhuàng)没有获得明显的改善，与抚慰剂相比无显著性差异。因此无法肯定尼莫地平是一种能有效治疗VD的药物。临床试验没有严重的不良反响，口服可有局部病人感到头晕、头痛、胃肠不适，静点可出现血压下降、心率加快、静脉炎及肝功异常。第二十四页，共四十三页。银杏叶制剂〔EGB761〕银杏叶的一种提取物，可以用来治疗多种认知障碍。它被用来治疗痴呆是基于一些并未对病人的认知能力和行为进行标准(biāozhǔn)评价的临床对照实验。8项评价EGB761治疗AD与多发堵塞痴呆的疗效的随机、双盲、抚慰剂对照、多组、多中心研究的临床试验。与抚慰剂相比具有较好的疗效。试验发现，EGB761与认知能力的改善有关，没有发现显著的副作用。第二十五页，共四十三页。阿司匹林：被认为是治疗VD不可缺少的药物之一。有研究说明，在英国(yīnɡɡuó)80％的认知障碍〔存在血管危险因素〕的病人在服用医生开的阿司匹林。阿司匹林治疗仅对VD病人的认知能力有局部的改善，对病人的总体临床表现、行为及生存质量没有有效证据。主要的不良反响是轻度的恶心、呕吐和上腹不适。长期服用偶可导致脑出血和胃出血。第二十六页，共四十三页。促进(cùjìn)大脑功能的药物丙戊茶碱(chájiǎn)〔PPF〕：与抚慰剂相比有稳定的、显著的疗效，改善认知、全面情况与日常生活能力。一般3个月起效，疗效可持续1年以上，不仅能减轻痴呆的病症，还可延缓刺激相关葡萄糖代谢增高的丧失，从而减慢疾病的进展速度。但进一步的证实还需长期的试验观察。未发现严重的不良反响。第二十七页，共四十三页。氢麦角碱：41项随机、抚慰剂对照、双盲、多组平行试验。,与抚慰剂比较，可以提高病人的理解速度、改善全面临床状态(zhuàngtài)、复合神经学量表评价评分增加。一般的治疗剂量为4毫克。研究显示随着药物剂量的增加，疗效有相应的提高。未发现严重的不良反响。第二十八页，共四十三页。吡拉西坦：与痴呆病人(bìngrén)的总体临床表现的改善有关，但对痴呆及认知障碍没有确切的疗效。需要进一步的研究。第二十九页，共四十三页。改善精神(jīngshén)病症的药物血管性痴呆患者不仅有认知(rènzhī)功能的损害,还有非认知功能的损害。第三十页，共四十三页。利培酮：利培酮是苯异恶唑的衍生物，对精神分裂症有效。近来有试验证明其能治疗痴呆的行为、心理异常。利培酮是5HT-2A和D2的受体阻滞剂。每天服用利培酮疗效与氟哌啶醇至少相当，优于抚慰剂，与总体行为等级量表、攻击性行为、精神病症等方面的改善有关。进一步的临床研究证明，服用利培酮治疗1年疗效明显。出现运动缓慢的比率为是传统(chuántǒng)安定药物的十分之一，低剂量使用利培酮与氟哌啶醇相比较少出现锥体外系病症，临床耐受性较好，很少引起实验室指标、生命指征、心电图的改变。但还需进行长期的追踪。第三十一页，共四十三页。改善胆碱(dǎnjiǎn)系统功能的药物在美国ＦＤＡ批准上市治疗ＡＤ的药物均为胆碱酯酶抑制(yìzhì)药。现用于临床的胆碱酯酶抑制(yìzhì)药有他克林、多奈哌齐和石杉碱甲等。此类药物对痴呆病早期以及改善认知功能障碍有效。2003年的资料显示此类药物对VD有效。第三十二页，共四十三页。安理申是第二个经ＦＤＡ批准的一种可逆的、相对特异性乙酰胆碱酯酶抑制剂(ＡｃｈＥＩ),它可有效选择性抑制中枢神经系统中乙酰胆碱的降解,增加神经细胞突触间隙乙酰胆碱的浓度,改善ＡＤ患者的认知(rènzhī)功能障碍,而很少产生外周不良反响。它较ＤＡ批准的第一个ＡｃｈＥＩ(ｔａｃｒｉｎｅ)有相似的疗效,但有明显的临床平安性和很好的耐受性。安理申2ｍｇ/ｄ,其血药浓度在服用7～14ｄ时即可到达峰值,以后相对平稳,在体内经肝Ｐ450酶代谢,去除慢,半衰期长,约3ｄ。第三十三页，共四十三页。改善ＡＤ患者的生活自理能力,减轻痴呆程度。美国曾用5ｍｇ/ｄ安理申对ＡＤ患者进行了多中心、随机、双盲、抚慰剂对照试验,结果说明,服用12周即能出现显著的治疗效果,统计学分析有显著差异,临床耐受性好、平安性高,其主要临床不良反响为胆碱能兴奋性表现,可出现头晕、恶心、失眠、轻度(qīnɡdù)腹泻或便秘等病症,可耐受,继续用药局部患者病症能消失,未发现肝毒不良反响及严重不良事件。第三十四页，共四十三页。中国协作组：实验证实安理申对患者的生命体征及实验室指标无影响(yǐngxiǎng)。145例安理申服用者中7例(48%)出现轻度胆碱能兴奋病症,如头晕、恶心、食欲不振、轻度腹泻、便秘、疲劳、激越等不良反响。局部患者继续用药不良反响可消失,无死亡及不良事件发生。Ｅｓｔａｄｉｅｕ等曾应用ｔａｃｒｉｎｅ治疗100例ＡＤ患者,43例(43%)出现临床不良反响,其中31例(31%)出现肝毒性作用,且19例应用了药物治疗,说明安理申较ｔａｃｒｉｎｅ的药物耐受性好,平安性高。第三十五页，共四十三页。艾斯能：效果(xiàoguǒ)与不良反响与安理申相似。第三十六页，共四十三页。减少(jiǎnshǎo)氧应激和胞内钙超载的药物自由基生成过多被视为引起退行性变和细胞死亡的关键因素,胞内钙超载是各型细胞凋亡或坏死的最后共同通路(tōnglù)。维生素Ｅ(2000Ｕ·ｄ

1)和司来吉兰10ｍｇ·ｄ

1)以及艾地苯醌(ｉｄｅｂｅｎｏｎｅ,360ｍｇ·ｄ

1)在临床上均有一定效果。减少神经毒性从理论上讲,长期服用抗神经毒药物可延缓ＡＤ的进程。

第三十七页，共四十三页。谷氨酸等兴奋性氨基酸引起的功能障碍谷氨酸为中枢神经系统最主要的兴奋性神经递质,它介导50%以上的中枢突触联络。ＮＭＤＡＲ激活时通道开放增加神经元对Ｎａ+、Ｋ+、Ｃａ2+离子的通透性,大量离子内流。特别是钙内流一方面作为第二信使,参与学习记忆的全过程