人工气道的建立与护理教案及讲稿

临床学院教案及讲稿课程名称急危重症护理学年级授课专业教师职称授课方式大课学时2题目章节人工气道的建立与护理（第十二章第1、6节）教材名称急危重症护理学作者周秀华出版社人民卫生出版社版次2007年第2版第22次印刷教学目的要求.了解常见人工气道的建立方法。.掌握人工气道的概念及各种人工气道的优缺点。.掌握人工气道的护理。教学难点人工气道的建立教学重点常见人工气道的护理外语要求无特殊要求教学方法手段教学结合板书、电子幻灯，图片，进行讲解，列举实际病例，启发学生，展开讨论，更好地理解人工气道的建立方法及护理。参考资料基本教材：周秀华急救护理学第2版人民卫生出版社2006主要参考书：急诊内科学张文武主编人民卫生出版社2000年内科学叶任高主编人民卫生出版社2001年教研室意见教学组长： 教研室主任：年月曰

基本内容辅助手段及时间人工气道的建立与护理各位同学下午好，今天上课的内容是：人工气道的建立与护理。首先我们来复习一下呼吸道的解剖及特点，呼吸系统包括呼吸道（鼻腔、咽、喉、气管、支气管）和肺。以环状软骨为界，分为上、下呼吸道。⑴上呼吸道包括鼻、咽、喉，主要作用是气体的通道，防止异物吸入，在发声和嗅觉中起重要作用。鼻对吸入气体有过滤、保湿、加温作用。咽是呼吸系统和消化系统的共同通路。喉是发音的主要器官，在咳嗽中起重要作用。吞咽时，会厌覆盖喉口，防止食物进入下呼吸道。⑵下呼吸道指从气管至终末呼吸性名由支气管末端的气道。成人气管全长约有11-12cm，支气管有左右之分，左支气管细而长，约4-5cm，走向倾斜，右支气管粗而短，约2-3cm，走向陡直，右支气管是气管的延续，加之气道隆突偏向左侧，右侧通气量较大等，因此气道异位易落入右支气管。关键词：Pharynx咽['在rigks]Larynx喉['1yrigks]bronchiole细支气管['brogkiul]bronchus支气管['brogks]alveolus肺泡侬1'vi:ls]epiglottis会厌[epi'glotis]trachea气管[tr'ki:]人工气道的概念：经口、鼻或颈部置入到口咽部或气管内的导管有利于吸出气道内分泌物，解除上呼吸道阻塞和协助机械通气。如图所示：各种气管导管。它可保持呼吸道通畅,便于清除其分泌物，避免误吸,并能进行机械通气。在危重症患者的救治过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气和充分的气体交换，是争取救治时间，保障心、肺、脑等重要器官功能，保证各项治疗措施顺利实施的重要环节，因此快速、有效地建立人工气道，是抢救气道急性梗阻或呼吸衰竭患者的首选措施，也是危重患者辅助呼吸治疗时，连接患者与呼吸机的惟一途径。如图所示：各种气管导管。人工气道包括经口气管插管、经鼻气管插管、经环甲膜穿刺插管以及气管切开术，临床上以经口气管插管和气管切开术最为常见。一、人工气道的适应症气管插管：.内科危重症患者⑴各种原因所致的上呼吸道梗阻所致呼吸困难，心肺脑复苏患者；⑵各类中毒引起的痉挛、麻醉及昏迷。.选择性或呼吸治疗性气管内插管⑴COPD伴急性加重致呼衰,^；⑵急性呼吸窘迫综合征；⑶中枢神经系统及神经肌肉疾病；⑷保证气道分泌物的清除；⑸各种原因引起的呼吸衰竭，导致威胁生命的病理生理改变。.外科术后⑴术后早期麻醉苏醒：全麻后，保留插管以防咽喉缺乏保护性反射；⑵术后呼吸功能不全，术后通气量不足，心脏术后出现弥散功能受损。肺叶切除术后肺交换面积减少；⑶循环不稳定：心胸及上腹部术后循环不稳定，保留气管插管作辅助人工通气，以利呼吸及循环功能的稳定及改善。.外伤后引言提问图片视频2分钟图片1分钟投影2分钟

基本内容辅助手段及时间⑴严重胸部外伤导致胸廓反常呼吸，须行正压人工通气者；⑵颅脑外伤或颅外科术后呼吸中枢受损或昏迷者。投影简而言之，气管内插管的适应症包以下四个方面：解除上呼吸道梗阻，保护气道，保证气道通畅及人工通气。气管切开：⑴各种原因造成的上呼吸道梗阻所导致的呼吸困难；包括鼻咽喉肿物，急性炎症，喉水肿，喉神经疾病，巨大甲状腺肿均可引起呼吸困难；⑵各种原因造成的下呼吸道阻塞导致的呼吸困难；如：中枢性疾病，中毒昏迷，神经系统疾病（如重症肌无力）导致呼吸肌麻痹，严重衰竭或严重创伤，胸腹术后患者，不能有效地清除下呼吸道分泌物；⑶昏迷患者常易或心肺脑复苏的后期，长期昏迷不醒的植物人，严重肺部并发症，分泌物多不易咳出或吸出有发生窒息的危险者；⑷预防性气管切开：在施行咽喉、口腔，下颌部某些手术前，为防止血液及分泌物下咽，可先行气管切开术；⑸其他治疗用途，麻醉给药，辅助呼吸，清除下呼吸道分泌物，提高雾化吸入的疗效。环甲膜穿刺（切开）置管：适应症：⑴急性上呼吸道阻塞、窒息导致严重缺氧2分钟⑵气管插管困难⑶颈椎骨折（头不能后仰）二、具体的操作方法经口气管插管投影经口气管插管是最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法。经口直视下气管插管的关键在于用喉镜暴露声门。在声门无法暴露的情况下，常易导致插管失败或出现较多并发症，因此其禁忌证或相对禁忌证主要包括：⑴呼吸衰竭不能耐受仰卧位的病人；⑵由于张口困难或口腔空间小，无法经口插管者;⑶无法后仰者（疑有颈椎骨折者）。经口气管插管要点及注意事项：准备：摆体位，头，颈，肩相应垫高，使头后仰并抬高8〜10cm。对于肥胖病人，可将外耳道与剑突摆在同一水平线上。2%利多卡因对口咽部及下咽区喷雾局麻。插管：用右手拇指和中指呈剪刀手法，使患者张□。用左手持喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左，使喉镜片至正中位，此时可见悬雍垂（为显露声门的第1分钟一标志），慢慢推进喉镜使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可看到会厌的边缘（为显露声门的第二标志）。继续推进喉镜，使其顶端抵达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，间接拉起会厌而显露声门。右手执气管导管，斜口对声门裂，在吸气末顺势将导管轻柔插入。导管插入气管内的长度，成人为5cm，小儿为2〜投影3cm。如果用导丝塑型，在导管斜面进入声门2cm后，要及时抽出导丝。导管插入气管后，立即塞入牙垫，然后退出喉镜，检查确认导管在气管内，而非在食管内，这时听诊两肺呼吸音一致。经口气管插管深度一般在22〜24cm。经口气管插管的优点：①插管相对容易，迅速，适用于紧急的人工气道建立。②死腔较小，管径大，吸痰容易，气道阻力小。③气道密闭性好，呼吸机治疗效果好。缺点：1分钟

基本内容辅助手段及时间①导管易移位或脱出。②清醒病人不易耐受，一般留置3〜7天。③口腔护理不方便。④可引起牙龈和口腔出血。⑤长时间插管可能会发生喉、会厌损伤。现在大家看一下经口气管插管的视频。经鼻气管插管法经鼻气管插管可以克服口腔内插管的缺点，并可减少并发症的发生,病人也较易接受,口腔容易护理，常用方法是选择一侧鼻孔将导管插入至咽喉部，应用喉镜引导，直视声门下插管,方法同口腔插管。插管深度24-28cm。优点：①易耐受，留置时间长，7-14天或更长。②易固定，不易脱出或移位。③便于口腔护理，可进流质饮食。缺点：①管腔直径较小，气道阻力大。②不易吸痰。③不易迅速插入故不适宜急救。④插管时可导致鼻损伤（鼻出血、鼻骨折）⑤可并发鼻腔感染（鼻窦炎、中耳炎）。气管切开术目的是方便较长期的呼吸道管理，应该在无菌操作技术下实施,适用于上呼吸道梗阻所致的呼吸困难，昏迷痰多不易咳出者，呼吸肌功能失常和下呼吸道分泌物阻塞所致的呼吸困难，方法是将第三个环状软骨切开,插入气管套管，并向套囊注入适量空气妥善固定。气管切开后的优点：⑴便于清除气道分泌物。⑵减轻呼吸道的阻力。⑶减少呼吸道解剖死腔5%以上，从而增加有效通气量。⑷便于气管内给药及雾化吸入等局部治疗。⑸便于较长时间机械通气治疗。⑹为清醒病人所耐受。⑺有利于清醒病人。其缺点:手术创伤有一定危险性，与气管插管一样，失去了上呼吸道对空气的过滤、温化和湿化作用，且吸痰时容易污染下呼吸道导致或加重感染，这就要求医护人员要严格执行各项无菌技术操作和消毒隔离制度，预防并发症发生。观看气管切开视频。环甲膜穿刺（切开）置管⑴确定环甲膜位置（甲状软骨与环状软骨之间）⑵环甲膜正中线穿刺（切开）一一进入气管⑶拔出针芯或置入导管、固定。环甲膜穿刺是非确定性气管开放技术，一旦复苏成功应立即改为气管切开术或尽早进行消除病因的处理。二、气管插管时的配合插管前：⑴心理准备：由于严重呼吸困难、生命垂危、对机械通气的效果和安全性不了解等因素，清醒病人常有焦虑和恐惧心理。视频3分钟投影2分钟视频7分钟

基本内容辅助手段及时间♦需用简单易懂的语言向病人解释气管插管和机械通气的重要性。♦指导病人如何配合♦如何以非言语方式表达其需要。♦有家属在场时，需注意向家属进行必要的解释，缓解家属的焦虑情绪。⑵体位准备：♦将床头移开距墙约60〜80cm,取下床头板，使插管医生能够站在病人的头侧进行气管插管操作。♦给病人取平卧位，去枕后仰，必要时肩下垫小垫枕，使口轴线、咽轴线和喉轴线尽量呈一直线。插管中：⑴监测：监测病人的生命体征和缺氧状况，注意有无心律失常和误吸发生。⑵确保通气和氧供：如插管时间超过30s尚未成功，需提醒插管医生暂停插管，用简易呼吸器和面罩进行人工给氧和人工通气，防止因严重低氧血症导致心跳呼吸骤停。⑶吸痰：插管过程中如分泌物多影响插管和通气时，应及时协助吸引。⑷判断气管插管位置：气管插管插入后，需立即检查气管插管的位置是否正确、恰当。♦最常用的方法是听诊法，用简易呼吸器加压送气，先听诊胃部是否有气过水声※如有，说明误插入食管（需防止反复送气听诊造成胃过度充气）。※如无，再听诊双肺有无呼吸音、是否对称。x线胸片证实插管位置：病人的通气和氧供得到保障后，通知放射科进行床边摄胸片，确定插管位置是否在隆突上1〜2cm。插管后：如插管后需机械通气的话，应注意：对于机械通气病人的护理必须遵循病人第一、机器第二的原则，即出现任何问题时，都应首先处理病人，然后再考虑处理机器的问题。四、人工气道的管理人工气道建立后，通过有效的护理,患者的通气情况能明显改善。因此，人工气道的护理显得犹为重要，需要大家熟练掌握。1.人工气道的固定经口气管插管：采用双重固定法，人工气道建立成功后，可通过检查气管导管上的刻度标志，听诊患者双肺呼吸音是否一致等方法，来确立人工气道的正确位置和通畅与否。然后妥善固定气管插管，防止其移位、脱出。具体操作方法：除了常规2条长胶布交叉固定外，取1根寸带（可用绷带代替）长约22cm,将寸带从颈后绕过至气管插管及牙垫处（门齿或鼻尖处）,以气管导管为中心，寸带在上唇处打一结，交叉围绕气管插管至下唇处打一结，再围绕气管插管至上唇处打一活结，将寸带提起用胶布分别固定在双颊，寸带固定松紧度以能容纳一手指为宜。还需要注意的是：气管插管的固定则应将病人面部的分泌物擦净，选择黏性较好的胶布固定，通常将导管和牙垫同时固定于口腔的一侧，防止导管被咬扁，并在每次口腔护理后将导管移至另一侧，以减少导管对口腔局部的长时间压迫，而形成口腔溃疡。经鼻插管：剪一根长胶布，从中间剪开一部分（约2/3）,宽的一端贴在鼻翼上，将另一端两条细长的胶布，分别环绕在气管插管的外露部分。气管切开：将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后，在颈部左侧投影4分钟投影2分钟图片3分钟

基本内容辅助手段及时间或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。过紧易压迫颈部，致血液回流不畅和病人不适；过松则易出现导管滑出至夹层而不易被发现。若需使用呼吸机，则应采用支架支撑呼吸机接口的管道，防止压迫气管切开套管，引起气管受压，出现缺血性坏死。所有固定操作需两人配合进行，防止意外脱管。2.防止意外脱管尽管有加强固定的方法，但建立了人工气道的患者仍存在严重的并发症一一意外拔目。1）、非计划拔管：是病人自行拔管或在护理过程和搬运病人及其非病人因素的意外脱管。非计划拔管是气管内插管的一个主要并发症，其发生率占机械通气病人的3-6%。妥善处理非计划拔管有可能缩短插管时间，改善预后，减少并发症。反之，有可能由于过早拔管使病情恶化甚至死亡。国外文献报道非计划拔管导致病人死亡占插管病人的3-6%2）、气管导管部分或完全脱出后的临床表现：呼吸急促、缺氧、心率先增快后减慢、氧饱和度下降，严重者呼吸心跳停止。3）、发生人工气道套管脱出的处理：A.气管插管：套管脱出10cm以内，吸净患者口鼻腔及气囊上的滞留物后，放出气囊内气体，将套管插回原深度，并拍胸片确定插管位置，若超过10cm，放出气囊，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时重新插入。B.气管切开：伤口未形成窦道前即术后48h小时内，套管脱出一定请医生处理，不可擅自插回。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，放气囊，插回套管，重新固定。4）、预防措施：①妥善固定导管，防其脱出。②适当约束四肢。③特别烦躁患者，可适当使用镇静剂。④对于清醒病人，给其讲明人工气道的重要性，让其配合。进行护理操作时，尤其是翻身时，要专人管理管道，防其脱出。给患者吸痰及气囊放气时，给其讲明道理，让病人配合，防止其/适而乱动导致导管脱出。⑦在升高、下降床头或整体升降床时，先取下固定呼吸机管道的支架，以免强行拔出导管。⑧为了保证病人有一定的活动空间，固定呼吸机管道的支架与气管导管之间应留有一定的管道活动空间。⑨气囊充气适度。气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。气囊充气的的两种方法人工气道的气囊充气后，压迫在气管壁上，但如果气囊充气量过大、压迫气管粘膜过久，会影响该处的血液循环，导致气管黏膜的损伤，甚至坏死，正常的气管毛细血管灌注压为30cmH2O,目前所用的气管导管均采用低压高容气囊，充气后囊内压多不超过25cmH2O，不易造成气管粘膜损伤。监测气囊压力问题：充气时最好有测压装置，无条件测压时，怎样掌握好气囊充气的理想充气量呢？临床上常采取以下两种充气技术一一①最小漏气技术：即气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，听取漏气声，向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止，这时，回抽气体，从0.1ml开始，直到吸气时能听到少漏气图片3分钟提问投影4分钟基本内容辅助手段及时间提问声为止。该方法可预防气囊对气管壁的损伤，但由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内，或进食时发生误吸，导致肺部感染，此外对提问投影2投影2分钟②最小闭合技术：即气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：将听诊器置于患者气管处，边向气管内注气边听漏气声，直到听不到漏气声为止，然后回抽0.5ml气体再次听到漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。此方法可在一定程度上减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。但根据方法的说明可以看出是分寸是很难拿捏，需要一定的临床经验。定期放气囊问题：以往认为气管插管或气管切开气囊应常规定期放气、充气，目前认为这是不需要的，但是常规性的放气或调整，仍是十分必要的。通常每24小时放气囊一次，每次3-5分钟，放气囊前必须清除干净气囊上的滞留物，吸净气道内分泌物。五、保持人工气道通畅投影

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8分钟生理条件下，在吸气过程中，通过上呼吸道加温加湿功能，使干燥、温度较低的空气逐步转化为湿润温暖的气体，最终到达肺泡，参与气体交换，肺泡内的气体温度为37℃,湿度为100%。人工气道建立后，患者在吸气过程中丧失了上呼吸道对吸入气的加温加湿功能，造成下呼吸道失水，黏膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，加重气道阻塞，而湿化可以使其管壁纤毛运动活跃，将附着于纤毛的黏液不断向上推，到达喉部，有利于吸出。因此，气道的充分湿化十分必要。由于呼吸道的不显性失水约为250ml/d,每日湿化液则不应少于250ml。人工气道建立后,患者在吸气过程中丧失了呼吸道对吸入气的加温加湿功能，造成下呼吸道失水,粘膜干燥，分泌物干结，排痰不畅，而湿化可使其管壁纤毛运动活跃，将附着于纤毛的粘液不断向上推，有利于吸出。因此，气道的湿化十分必要。⑴湿化液的选择临床上最常用的湿化液是蒸馏水和生理盐水。国外新的护理操作常规已不将滴注生理盐水作为气管插管及气管切开的常规护理操作，而且实验证明,无菌蒸馏水和0.45%盐水湿化效果优于生理盐水，通常认为，蒸馏水稀释粘液的作用强，但刺激性较盐水强，故在分泌物稠厚,量多,需积极排痰的患者宜应用蒸馏水;作为经常湿化，维持呼吸道正常生理和排痰功能则用盐水。通过实验证明,1.25%碳酸氢钠作为湿化液，其碱性具有皂化功能,可使痰痂软化，痰液变稀薄，其湿化效果也明显优于生理盐水。此外，真菌在碱性环境中不宜生存，故碳酸氢钠还有抑制真菌生长的作用。⑵湿化的方法①湿化温化器：一般呼吸机上配有此装置，其原理是以物理加热的方法为干燥的气体提供适当的温度和湿度。机械通气的患者，湿化器的温度控制在32-37℃。②湿纱布覆盖法用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道的方式。目前认为此方法存在误区。气管切开患者可用专用湿化罩，湿化时用小喷壶向纱布上喷洒，避免外源性污染。③间断推注法临床常每1〜2h向气道内滴人湿化液0.5〜2.0ml,吸痰前后再滴0.5〜2.0ml。当一定量的湿化液滴人气管时，易引起患者产生刺激性咳嗽,憋闷，心率增快,SpO2下降，血压升高等并发症。同时，由于刺激性咳嗽,把部分滴入的湿化液咳出,影响湿化效果。一次性气道湿化“针头”的研制克服了上述弊端。“针头”管径3〜4ml,长度5cm左右，在最末端2mm处的外周开6〜8个孔，使其顶端光圆呈筛网状，湿化时湿化液即呈云雾状均匀喷射至气管切开管壁的四周，效果较好。④持续滴注法输液器持续滴注湿化法明显优于间断推注湿化法。减去静脉输液器针头，按静脉输液方法排气,将头皮静脉针软管插入人工气道内,气管插管者插入

基本内容辅助手段及时间基本内容辅助手段及时间15〜18cm,气管切开者插入5〜8cm,固定软管，以0.2〜0.4ml/min的速度持续滴注。此方法临床取材方便、经济、操作简便，但不易准确控制滴入速度及湿化过程。由输液泵控制持续气道湿化符合人体持续湿化的要求。⑤人工鼻湿化法人工鼻又称温一湿交换过滤器（heatandmoistureexchanger,HME）是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。其作用原理是，当气体呼出时，呼出气内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。研究者曾给不接呼吸机的气管切开患者气管套管外口接20cm长的人工鼻，起到了防止呼吸道水分丢失，防止痰痂造成堵管保证气道通畅的作用⑥雾化吸入将生理盐水及药物（依病情加入适当的药物，包括糜蛋白酶、沐舒坦、激素及敏感的抗生素）经人工气道口进行雾化吸入，使其成0.5Dm〜1um直径的雾滴、有较高的穿透性，能随患者呼吸吸入，到达终末细支气管和肺泡,因而达到稀释分泌物、刺激痰液咳出以及湿化和药物治疗的目的。人工气道湿化的标准：湿化满意一一分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；湿化不足一分泌物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可发生突然的呼吸困难，发绀加重；湿化过度一分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。投影8投影8分钟.人工气道分泌物的吸引人工气道内吸痰是人工气道护理的一项最常用和最主要的操作之一。其目的是利用负压作用，经吸痰管将气管内的痰液和误吸物吸出，以保持气道的通畅。如果吸痰方法不当可造成诸多不良后果，如低氧血症、气道黏膜损伤、肺不张、支气管痉挛、感染、血流动力学的改变、心律失常、颅内压增高、人工气道阻塞等。安全吸痰的指征：患者在以下情况下，应给予适时吸痰一一发生频繁呛咳或者床旁听到痰鸣音，提示大量痰液瘀积在上气道，需立即吸痰,如支气管扩张、肺脓肿、重症肺炎、昏迷患者等；另外，护士听诊呼吸音，如听到痰鸣音也应立即给予吸痰；雾化吸入，体位变化前后，监护仪血氧分压或者氧饱和度突然降低，定容控制呼吸时呼吸机气道压超高报警，定压控制呼吸时潮气量下降等更应及时吸痰。有的患者需吸痰1次/1h,甚至间隔时间更短，而有的患者则需1次/4h或更长时间。但有学者提出，根据病情需要，必要时才吸痰，多数可达到明显改变患者通气的效果，属按需吸痰；而根据“遵医嘱”或“按时间”属于定时吸痰。有临床实践者认为按需吸痰比定时吸痰更有效，一方面可减少对患者的刺激，是因为有些患者的痰液比较少，定时吸痰会对患者带来很大的刺激，并造成不能耐受而吐管对抗治疗；另一方面，痰量多的患者有时每隔几分钟就需吸痰，如一味拘泥于定时吸痰，则不能及时彻底清除气道内分泌物，贻误病情导致并发症发生。作者认为，合理吸痰，正确吸引分泌物，应废弃过去护理此类患者常规1〜2h吸痰1次的做法,只有当呼吸道分泌物增多，确须吸痰时才实施吸痰。吸痰管的选择气管内吸引时选择大小适当的吸引管至关重要。选择粗细适宜的吸痰管，可降低气道损伤的发生。吸痰管适宜是指吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2,这样吸痰时空气仍可进入肺内，减少缺氧程度，大大减少窒息的发生，并可防止负压

基本内容辅助手段及时间基本内容辅助手段及时间过大引起的肺不张。一般成年人的气管内套管直径为7〜9mm,故吸痰管的直径应是2.0〜2.5mm。吸痰管过粗，产生的负压过大，易造成损伤；吸痰管过细，产生负压小，吸痰不畅，达不到效果。我们目前采用12号进口高分子硅胶投影8分钟吸痰管，长度50cm有1个正孔和2个侧孔，这种吸痰管软硬适合，弹性好，不易扭曲，可分散吸痰时负压，减少刺激，损伤小投影8分钟具体操作①调节负压吸引每次吸痰前先将吸痰管置于无菌生理盐水中，以测试导管是否通畅和吸引力是否适宜，吸引负压成人一般掌握在10.64〜15.96kPa,避免深部吸引负压过大,插入吸痰管的过程中应关闭负压；最近有人提出可根据痰液的黏稠度调节吸引至20〜26.7kPa;婴幼儿吸痰负压为100〜200mmHg，以避免造成黏膜水肿,肺泡萎陷，加重缺氧。②掌握吸痰时间每次吸痰不超过15s,反复吸引不超过2次。提倡一次性吸引，吸引管进入气管的次数以不超过3次为好，否则不能保持正常的血氧饱和度，若痰不能一次性吸净，可给予患者吸入100%纯氧或高流量氧气，待血氧饱和度回升后再吸痰。严密观察患者有无缺氧表现，吸痰时注意监测患者心率、血压和血氧饱和度的变化，若血氧饱和度低至90%,心率增快、血压增高，应立即停止操作，给予纯氧并适当延长吸痰间隔时间，待患者症状消失，体征平稳后再吸痰，直至痰液吸干净为止。③掌握吸痰技巧动作一定要轻柔，将吸痰管外表湿润后捏住，连接管处关闭负压轻而快地插入气管导管内，常规吸痰管插入深度以遇有阻力为佳，但深部吸引易引起组织损伤及炎症，肉芽组织形成而导致气管狭窄、肺气肿和肺不张。因此,提倡浅层吸痰法。有研究者认为，吸痰管插入长度为气管插管或气管切开管长度再延长1〜2cm,有附件（调节器呼吸机接头等）时，另加附件长度，这种吸痰深度对气管黏膜损伤性较小且效果好。吸痰管插入导管后给予负压，以顺时针方向边旋转边吸引，慢慢向外提出，手法轻巧，动作轻柔。如遇痰液多时在旋转提出的过程中可稍停留，将吸痰管左右稍摆动，吸出气管内较多量痰液。切忌反复上下抽吸,引起气道损伤。禁止退出时间断施压和进管时施压，否则会造成吸痰无效。④掌握吸痰顺序应先吸口咽部、鼻部的分泌物，再吸气道内分泌物，放松气囊后，再吸深部痰液，以免在放气囊时口咽部的痰液掉入气道而发生感染。⑤采用密闭式吸痰密闭式吸痰是指不需脱开呼吸机或停止机械通气的操作，吸痰管外套有透明薄膜，整个吸痰过程是在密闭情况下完成，操作者不需戴无菌手套即可操作。其优点在于密闭式吸痰不中断呼吸机送气，可以保持抢救无效吸痰时的通气及吸氧浓度，最大限度减少气道内压力的变化，避免和减少肺泡萎陷，避免吸痰引起的肺顺应性进一步下降。皮红英等认为，对ARDS机械通气患者吸痰时选择密闭式吸痰更合理、更安全和有效避免风险。其次有研究发现，使用密闭式吸痰系统对动脉血氧影响较小，能有效预防吸痰引起的低氧血症，明显减少吸痰过程中血氧饱和度下降的发生率。再则，密闭式吸痰明显低于开放式吸痰的呼吸道感染发生率，这是由于使用密闭式吸痰器在吸痰过程中保证了气道的密闭性，明显降低了含菌气溶胶的吸入，并明显减少操作者的污染机会。⑥预防误吸误吸是一种危急症状，其阳性指标为：鼻饲前无呛咳、咳嗽，鼻饲过程中出现呛咳或喘憋现象甚至窒息。张绍敏等在循证中总结出吸痰引起误吸的两个常见因素，即体位＜30度和胃内胀满食物时。因此应处理好以下几方面㈠处理好吸痰与进餐的关系：每次进餐前翻身、叩背、彻底吸痰，待患者平稳（约5min）后进基本内容辅助手段及时间投影4投影4分钟图片投影8分钟餐，每餐量＜350ml,进餐时间20〜30min,餐后30min再行吸痰。㈡处理好吸痰与体位、休息的关系：吸痰体位宜侧卧且患侧在上，有利于肺内分泌物流入大气道，便于彻底吸痰。休息时宜患侧卧位或头高位，成人头高40度时，咽部高于贲门19cm,而胃内压通常为1.77kPa（18cmH2O）,不易返流至咽部，减少返流和误吸。㈢及时评估是否返流与误吸：直接观察法，即吸痰时发现吸出分泌物中有可疑进餐食物，考虑有误吸或返流发生，应立即报告医生，及时处理。吸痰后并发症的护理①低氧血症吸痰前后给予预充氧，可预防吸痰导致的低氧血症和组织缺氧，即吸痰前给予吸纯氧2〜3min,吸痰结束后2〜3min内仍给予纯氧吸入，然后切记将氧浓度调至吸痰前水平，以防长时间吸入高浓度氧引起吸入性肺不张、氧中毒、肺组织纤维化的不良后果。②气管黏膜损伤很多研究证明，频繁吸痰和过大负压吸引可导致气道黏膜损伤。在吸痰过程中应做到一慢二快三忌，即退吸痰管宜慢；进管与整个吸痰过程宜快；一次吸痰中忌反复抽插吸痰管，忌负压过大，忌在严重低血氧饱和度和心率、心律明显异常情况下吸痰；出现气管黏膜损伤时应减少吸痰次数,观察痰液变化。③心律失常吸痰不及时可造成通气量下降、窒息、甚至心律失常。因此，吸痰时要严密监测心律及心律变化，在吸痰过程中若出现心律失常、气道痉挛、紫绀等情况要立即停止吸痰，并给予高浓度吸氧。根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃内壁上的附着情况，可分为以下三度：I度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液滞留。II度（中度粘痰）：痰液的外观较［度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁，易被水冲洗干净。III度（重度粘痰）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净。六、一般护理1.预防感染㈠口腔护理口咽部护理每天2〜3次口腔护理，防止细菌向下移行。口腔护理应在气囊充气情况下进行，所用溶液根据口腔PH值选择。有研究表明采用生理盐水进行口鼻咽冲洗，可有效清除口咽部分泌物，减少经口气管插管患者口咽部细菌定值，降低VAP的发生率和延迟发生时间，保持口鼻腔湿润。方法：抬高患者床头30°,气囊内压25〜35mmHg,一操作者由一侧嘴角向口腔注入生理盐水，停留2〜3s,另一操作者用一次性吸痰管从另一侧嘴角吸出。每次冲3〜5mL。鼻腔冲洗法同上，至吸出冲洗液澄清为止。冲毕，行气管内吸痰。㈡严格无菌操作①每位患者准备一套吸痰盘，吸痰管一次使用，口鼻腔和气道内吸引的吸痰管要分开，不可将吸引口鼻腔的吸痰管用于吸引气道，吸痰用物每天消毒一次。②经鼻气管插管者，呋喃西林滴鼻液滴鼻，每日3-4次。③气管切开者每日更换切口处敷料1-2次，有渗液、渗血者随时更换，以保持切口周围皮肤清洁、干燥。④停止机械通气后，导管口应覆盖单层湿盐水纱布，防止空气中的细菌、灰尘及异物被吸入气道内。⑤气管切开应用金属导管者，每4小时清洗内导管一次，煮沸消毒。㈢及时清理呼吸机管路中的积水10

基本内容辅助手段及时间减少不必要地拆卸呼吸机管道,频繁拆卸或更换会增加呼吸机管道内细菌散播到病房环境的机会㈣气管切开：⑴保证导管位置正确，固定要牢靠。⑵吸入气体要湿化,各装置要及时消毒。⑶气管内套管要定时取出清洗消毒，一般6-8h消毒一次，防止痰痂阻塞套管和细菌污染。⑷气管切开处敷料要保持清^吉干燥，每日更换4次，浸湿后及时更换。⑸吸痰时要无菌操作，按气管切开术护理常规进行。⑹注意观察是否有出血、感染、气管套管梗阻，吞咽困难,溃疡等并发症，发现时应及时报告医生处理。⑺术后根据患者的病情最早可在6小时后进食，但要观察进食情况，是否有梗噎、呛咳、呼吸困难气管切开处有无食物漏出等,昏迷病人可给予鼻饲，要防止误吸，采取侧卧位，头偏向一侧，及时吸净口咽部分泌物，鼻饲前应检查胃管是否在胃内，每次鼻饲量要少，推注速度要慢。.体位护理体位及鼻饲人工气道机械通气的患者保持平卧位是引起误吸的最危险因素。对建立人工气道鼻饲患者，护理不当易导致胃液返流，误吸，病情许可下尽量抬高床头30°,并适当地抬高或充填颈部，防止颈后部腾空所造成的不适。.保持病室内空气流通环境要求室温22℃左右，相对湿度50%〜70%,紫外线空气消毒2次/d,用含氯的消毒液擦拭桌面、地面3次/d,定时通风换气，保持室内空气清新湿润。4.心理护理人工气道患者由于使用带气囊的气管导管限制了患者的发音，无法用语言表达自身的感受和需求，给医护人员与患者的信息沟通带来了障碍，而患者的需求是多样的护理人员采取各种有效的沟通技巧，满足患者的需求，对提高护理质量,促进患者康复有着积极的临床意义。满足病人感受和需求的沟通技巧：①端正服务态度，尊重患者。护士与病人沟通时应热情有礼貌，对病人的称呼应恰当。良好的职业心理素质对于ICU护士更为重要。②向介绍ICU的环境，如各种仪器的作用，亲属不能陪护的原因;调整病房的温度、湿度、光线减少外界对视、听、触等感觉器官的刺激消除，^紧张、焦虑与恐惧的心理。③对于清醒，插管前要做好耐心细致的解释工作，讲明插管的必要性，术后可能出现的一系列情况，尤其是某些不适及发音障碍;向患者作出适度承诺以消除多数无插管经历的恐惧、焦虑心理。适度承诺包括尽力了解您插管后的感受及需要，并尽力满足您的要求；我们将教给您一些表达您内