心肌梗塞中医病历

内1科：床

姓名：

年龄：58岁

职业：教师

民族：汉

家庭住址或单位：

入院时间：/8/12

病史陈述者：患者问诊：

住院病案

住院号:

性别：男 病案号：

婚况：已婚

出生地：XX

国籍：中国

邮编：402260

病史采集时间：2/8/12

可靠程度：可靠 发病季节：

主述：胸闷、胸骨后疼痛3小时。

现病史：患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性

疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、

胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病

以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 3次，量约50—80g/次。无畏寒发热、汗出、

面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。

既往史：既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无中毒、输血史，无手术、外伤史，无职

业病史，发现脂肪肝4十年，未做任何治疗，余各系统回顾无重要发现。

过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。

其它情况：出生于XX,生活环境一般，未到过疫区生活及久居。无特殊饮食嗜好。平素性情急躁。不吸烟、饮酒，已婚，爱人、女儿体健。家庭关系和睦。否认家族遗传病及相关病史。

体格检查

T36.3 0cP80次/分R18次/分BP120/80mmHg

专业资料.

XX市中医院病程记录单内1科床姓名： NO:

涩。全身皮肤温度、湿度适中，弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指

（趾）。头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约 0.3cm,对

光反射灵敏。外耳道无溢脓，听力正常，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛，口唇无发绡，咽无充血，咽后壁见散在淋巴滤泡，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心尖

搏动在左锁骨中线第五肋内侧约 0.5cm处，未触及猫喘，心界无扩大，心率80次/分，律齐，A

>P2,无亢进，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹丰满，全腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，

肝脾未扪及，无移动性浊音，肠鸣音 3—5次/分，肝肾区无叩痛，脊柱四肢无畸形，双下肢无水

肿，外生殖器及肛门检查未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：随机血糖：8.0mmol/L;凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶 38U/L,天

门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a—羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MBB同工酶46U/L;肌钙蛋白：阴性；血分析：WBC:13.9X109/L,RBC4.53X1012/L,Hb）:145g/L,HCT:0.404L/L;PLT:151X109/L,L:15.5%,M2.9%,G81.6%;电解质：K+3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,Co>Cp17.1mmol/L,余正常；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。

入院诊断：

中医诊断：胸痹

心血瘀阻

西医诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁、侧壁心肌梗死

2、低钾血症

XX市中医院病程记录单内1科床姓名： NO:

首次病程记录

年8月12日6Pm

患者，男，58岁，因“胸闷、胸骨后疼痛3小时。”于年8月12日2:30Pm以“心悸待查”收入院。病史特点如下：

1、中年男性，病程短，起病急，病势重。

2、患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治，故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 3次，量约50—80g/次。无畏寒发热、汗出、面色

苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识障碍、大小便失禁，大小便正常。

3、体格检查：T36.3°c,P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。咽后壁见散在淋巴滤泡。

双侧瞳孔等大等圆，直径约 0.3cm,对光反射灵敏。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清楚，

记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

4、辅助检查：随机血糖： 8.0mm°l/L;凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶 38U/L,

天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a—羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MBB同工酶46U/L;肌钙蛋白：阴性；血分析： WBC:13.9X109/L,RBC4.53X1012/L,

Hb:145g/L,HCT:0.404L/L;PLT:151X109/L,L:15.5%,M:2.9%,G:81.6%;电解质：K3.36mm°l/L,Pi0.56mm°l/L,C°2Cp17.1mm°l/L,余正常；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。

中医诊断：胸痹

心血瘀阻

依据：症状为持续性胸闷、胸骨后压榨性疼痛为主症，故属中医胸痹范畴。

辩证分析：气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部胸闷、胸骨后压榨样疼痛。舌质紫暗，

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脉沉涩皆。心血瘀阻心脉之表现。

该病当与胃痛、胸痛、胁痛相鉴别：胃痛部位在上腹部，有压痛，以胀痛为主，持续时间较长，常合并纳呆、恶心、呕吐、泛酸等消化道症状；胸痛在呼吸，运动，转侧时加剧。常合并咳嗽、喘息、痰鸣等呼吸道症状；胁痛部位在胁部为主，故不难相鉴。

西医诊断考虑：

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性前壁、侧壁心肌梗死） 依据：①、中年男性患者。起

病急，病程短。②、于入院前 3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛，为压榨样持续

性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起重视，未做任何治疗。胸闷、

胸骨后压榨样疼痛无缓解，故来我院。入院时临床表现有胸闷、胸骨后压榨样疼痛、恶心、肩背

部胀痛、乏力。③、查T36.3°c,P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg）心脏未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理

反射未引出。④、凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶38U/L,天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a—羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MM同工酶46U/L;血分析：WBC:13.9X109/L,RBC4.53X1012/L,Hb:145g/L,HCT:0.404L/L;PLT:151X109/L,L:15.5%,M2.9%,G:81.6%;心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。

该病要与心绞痛鉴别：心绞痛症状相对较轻，常于活动时发生，心电图及心肌酶谱检查为二者很重要之鉴别依据。与急性心包炎相鉴别：心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛，但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包磨擦音，心电图除 aVR外，其余导联

均有ST段弓背向下抬高，T波倒置，无异常Q波出现。二者鉴别不难。

2、低钾血症 依据：此次发病以来，有呕吐史，入院时临床表现有乏力。电解质： K+

3.36mm°l/L。诊断明确，无需鉴别。

诊疗计划：

1、内科护理常规;

2、流质饮食；

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3、病危留伴；

4、一级护理；

5、吸氧；

6、完善相关检查；

7、中医治以活血化瘀，通络止痛，方以“血府逐瘀汤”加减。

当归20g 川苜10g 桃仁10g 红花19g

柴胡20g 郁金10g 丹参20g 枳壳20g

甘草10g

8、上方加水500ml,水开后煎约30分钟，取汁分三次服。

9、辨证施护：调情志，饮食不宜过饱，清淡饮食，卧床休息，保持大便通畅。

10、西医治以溶栓，抗凝，改善心肌细胞代谢，防治应激性溃疡，防治感染，改善冠状动脉血流，防止心梗范围扩大，缩小已梗塞心肌面积，防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克及对症治疗。

抢救记录

时间：年月曰2：30Pm

地点：小什字内科床

参加人员：主任医师主管护士护士

患者入院时病情如前述，经急诊心电图提示急性前壁、侧壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油持续静脉滴注，吗啡皮下注射，高流量吸氧以改善心肌细胞代谢，心电监护以随时了解心电情况。

经上述处理后患者胸痛缓解。急查随机血糖： 8.0mmol/L;凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基

转移酶38U/L,天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a—羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌钙蛋白：阴性；血分析： WBC:13.9X109/L,RBC

4.53X1012/L,Hb:145g/L,HCT:0.404L/L;PLT:151X109/L,L:15.5%,M2.9%,G:81.6%;电解质：K3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,CqCp17.1mmol/L,余正常；心电图：1、急性前壁、侧5

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壁心肌梗死2、T波改变。心电监护示： ST段上抬，T波倒置（胸导联）。考虑患者仍有溶栓适应

症，无溶栓禁忌症，故遵上级医师指示即行溶栓治疗，予尿激霉 50万单位稀释后静脉注射，继以

100万单位用生理盐水100ml稀释静脉滴注，30min内滴完，溶栓1小时后予肝素钠4000单位Q12h皮下注射抗凝，临时立即予肠溶阿司匹林 300mg口服，患者稍烦躁，予异丙秦 25mg肌肉注射以镇

静。溶栓治疗后复查心电图 T段抬高较入院时压低。患者无明显胸痛，感胸闷，表明溶栓有效。

拟进一步监测心电图、凝血象、心肌酶谱、血小板，防治心律失常、溶栓后出血等并发症。嘱患者绝对卧床，避免情绪激动，进流质低脂低盐饮食，不宜饱食，保持大便通畅。已向患者及家属交待病情及预后，并送达病危通知书。

年8月13日11Am 某某主治医师查房记录

今日某某主治医师查房：患者诉感胸闷，未诉胸痛及其它不适，精神食欲可，小便正常，大便未解。睡眠差。查T36.5°c,P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差。舌质紫暗，脉沉涩。双侧瞳孔等大等圆，直径约 0.3cm,

对光反射灵敏。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。尿分析：葡萄糖+ /—,维生素2+,蛋白

质1,镜检尿未见异常。某某主任查房后指出： （1）追问病史，发现脂肪肝3十年，未做任何治疗；

既往转动体位时反复头晕 1十年，未做任何治疗；平素精神压力大，睡眠差。余病史无补充。 （2）

患者病情特点有：①中年男性患者，体型肥胖，平素精神压力大，睡眠差；②以持续性胸闷、胸骨后疼痛为主要表现；③查体： T36.3°c,P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg发育正常，营

养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm,对光反射灵敏。心肺腹未见异常。神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。④凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移酶 38U/L,天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢

酶233U/L,a—羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉M训同工酶46U/L;肌钙蛋白：阴性；血分析：

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NO:

内1科床姓名:

WBC:13.9X109/L,RBC4.53X1012/L,Hb:145g/L,HCT:0.404L/L;PLT:151X109/L,L:15.5%,M:2.9%,G:81.6%;电解质：K+3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,CqCp17.1mmol/L,余正常；心电图：1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变；心电监护各项生命体征平稳，未见心律失常。

（3）综合（1）（2）,今日补充诊断脂肪肝、颈椎病（椎动脉型） 、低磷血症，余诊断同入院，理

由不赘述。急性心肌梗死根据心电图、心肌酶谱与心绞痛、急腹症、胆囊炎等不难鉴别。患者入院后已急诊行溶栓治疗。关于急性心肌梗死的溶栓治疗我们应掌握以下的内容：

1、适应证：（1）.发病时间在3-6小时最适宜，相邻两个或更多导联 ST段抬高，在肢导联

大于0.1mV,胸导联大于0.2mV,年龄小于75岁。对前壁心肌梗死、低血压（SBP小于100mmHg或心率增快（大于100bpm）患者治疗意义更大。（2）ST段抬高，年龄大于75岁。应根据梗塞范围、患者一般状态、有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。 （3）ST段抬高，发病时

间12-24h,溶栓收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛 ST段抬高并经过选择的患者，仍可

考虑溶栓治疗，若患者来院时已是发病后 6—12小时，心电图ST段明显抬高伴或不伴有严重的胸

痛者仍可溶栓；（4）高危心肌梗死，就诊时SBP大于180mmH捌（或）DBP大于110mmHg这类患者颅内出血可能性较大。首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静滴、 ？受体阻滞剂），将

血压降至150/90mmHg时再考虑溶栓。（5）ST段抬高，发病时间大于24h,缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓。

2、禁忌证：1.既往任何时间有脑出血或蛛网膜下腔出血， 1年内发生过缺血性脑卒中（包

括TIA）或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.近期（2-4周）有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血）等。月经除外；4.高度怀疑夹层动脉瘤者； 5.入院时严重且未控制白^高血压。大于 180/110mmHg或慢

性严重高血压病史 ；6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药，已知的出血倾向；7.近期（2-4周）

有外伤史包括头部创伤、 有创性心肺复苏或较长（大于10min）的心肺复苏）8.近期（小于3周）

外科手术；9.近期（小于2周）有在不能实施压迫的血管穿刺； 10.曾使用链激酶（尤其5天-2

年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶； 11.妊娠。

3、方法：溶栓前先查血常规、血小板计数、凝血象，溶栓前先作心电图，溶栓后 3小时内密

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切监测心电图，最好每半小时 1次；先予尿激酶50万单位稀释后静脉注射，继以 100万单位用生

理盐水100ml稀释静脉滴注，30min内滴完，溶栓后1小时予肝素钠4000单位皮下注射抗凝，每

12小时1次，连用3日后调整为肝素钠4000单位Qd皮下注射抗凝，如有出血征象应及时停用 ，

溶栓后，在使用肝素的情况下，最好每日监测凝血象，防止出血。

4、溶栓后观察内容：监测凝血象、血小板计数，防止上消化道、皮肤粘膜出血、脑出血等；

监测心肌酶、心电图：心电图抬高的 ST段于2小时内降到50%、胸痛迅速缓解、血清CK-MB峰

值提前（14小时内）出现可判断冠脉再通。严密心电监护，防治再灌注心律失常，尤其是室性心律失常。

该患者发病时间在3-6小时内，急性心肌梗塞诊断成立，且无溶栓禁忌证，故施行溶栓治疗，

每日复查血分析、心电图、心肌酶、凝血象。加用肠溶阿司匹林 100mgQd饭后口服抗凝治疗。

极化液可促进心肌细胞摄取和代谢葡萄糖，使钾进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态，减少

心律失常，疗程2周。维生素C、维生素B6、肌昔、ATP可促进心肌代谢，可加用，疗程 7—10

天；持续静脉滴注短效硝酸酯类药物，扩冠脉，同时降低心脏负荷；要求患者绝对卧床 1周，持

续吸氧，避免情绪激动，进流质低脂低盐饮食，不宜饱食，保持大便通畅； 2周后根据病情决定

是否下床活动。加用舒乐安定 1mg睡前服以镇静。密切观察病情，改善冠状动脉血流，防止心梗

范围扩大，缩小已梗塞心肌面积，防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停等。

已遵嘱执行。

年8月29日9:30Am 出院记录

患者，男，58岁，于年8月12日2:30Pm入院，经治疗明显好转，于年8月29日9Am出院。

共住院17天，住院号：，心电图号：。

患者因“胸闷、胸骨后疼痛 3小时。”入院。于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、

胸骨后疼痛，为压榨样持续性疼痛，伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力，患者当时未引起

重视，未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解，患者为得到诊治， 故来我院。门诊以“心

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悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 3次，量约50-

80g/次。无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累，无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血，无意识

障碍、大小便失禁，大小便正常。体格检查： T36.3°c,P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHgo

发育正常，营养佳，超力体型，神志清楚，查体合作，精神差，步入病房。舌质紫暗，脉沉涩。

咽后壁见散在淋巴滤泡。双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm,对光反射灵敏。心肺腹未见异常。

神经系统查：神志清楚，记忆力、计算力、定向力正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，

病理反射未引出。辅助检查：随机血糖： 8.0mm°l/L;凝血象：正常；心肌酶谱：丙氨酸氨基转移

酶38U/L,天门