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文档简介

内1科:床

姓名:

年龄:58岁

职业:教师

民族:汉

家庭住址或单位:

入院时间:/8/12

病史陈述者:患者问诊:

住院病案

住院号:

性别:男 病案号:

婚况:已婚

出生地:XX

国籍:中国

邮编:402260

病史采集时间:2/8/12

可靠程度:可靠 发病季节:

主述:胸闷、胸骨后疼痛3小时。

现病史:患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛,为压榨样持续性

疼痛,伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力,患者当时未引起重视,未做任何治疗。胸闷、

胸骨后压榨样疼痛无缓解,患者为得到诊治,故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病

以来精神食欲差,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 3次,量约50—80g/次。无畏寒发热、汗出、

面色苍白、心悸、心累,无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血,无意识障碍、大小便失禁,大小便正常。

既往史:既往体健,否认结核、肝炎等传染病史,无中毒、输血史,无手术、外伤史,无职

业病史,发现脂肪肝4十年,未做任何治疗,余各系统回顾无重要发现。

过敏史:否认药物、食物、金属等过敏。

其它情况:出生于XX,生活环境一般,未到过疫区生活及久居。无特殊饮食嗜好。平素性情急躁。不吸烟、饮酒,已婚,爱人、女儿体健。家庭关系和睦。否认家族遗传病及相关病史。

体格检查

T36.3 0cP80次/分R18次/分BP120/80mmHg

专业资料.

XX市中医院病程记录单内1科床姓名: NO:

涩。全身皮肤温度、湿度适中,弹性可,未见黄染、斑丘疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣及匙状指

(趾)。头颅外观无畸形,双眼睑无水肿,睑结膜无苍白,双侧瞳孔等大等圆,直径约 0.3cm,对

光反射灵敏。外耳道无溢脓,听力正常,鼻腔通畅,各鼻窦区无压痛,口唇无发绡,咽无充血,咽后壁见散在淋巴滤泡,扁桃体不大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不大。胸廓无畸形,双肺呼吸动度一致,语颤正常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音。心尖

搏动在左锁骨中线第五肋内侧约 0.5cm处,未触及猫喘,心界无扩大,心率80次/分,律齐,A

>P2,无亢进,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹丰满,全腹软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,

肝脾未扪及,无移动性浊音,肠鸣音 3—5次/分,肝肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,双下肢无水

肿,外生殖器及肛门检查未见异常。神经系统查:神志清楚,记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:随机血糖:8.0mmol/L;凝血象:正常;心肌酶谱:丙氨酸氨基转移酶 38U/L,天

门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a—羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MBB同工酶46U/L;肌钙蛋白:阴性;血分析:WBC:13.9X109/L,RBC4.53X1012/L,Hb):145g/L,HCT:0.404L/L;PLT:151X109/L,L:15.5%,M2.9%,G81.6%;电解质:K+3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,Co>Cp17.1mmol/L,余正常;心电图:1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。

入院诊断:

中医诊断:胸痹

心血瘀阻

西医诊断:1、冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性前壁、侧壁心肌梗死

2、低钾血症

XX市中医院病程记录单内1科床姓名: NO:

首次病程记录

年8月12日6Pm

患者,男,58岁,因“胸闷、胸骨后疼痛3小时。”于年8月12日2:30Pm以“心悸待查”收入院。病史特点如下:

1、中年男性,病程短,起病急,病势重。

2、患者于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛,为压榨样持续性疼痛,伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力,患者当时未引起重视,未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解,患者为得到诊治,故来我院。门诊以“心悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 3次,量约50—80g/次。无畏寒发热、汗出、面色

苍白、心悸、心累,无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血,无意识障碍、大小便失禁,大小便正常。

3、体格检查:T36.3°c,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg发育正常,营养佳,超力体型,神志清楚,查体合作,精神差,步入病房。舌质紫暗,脉沉涩。咽后壁见散在淋巴滤泡。

双侧瞳孔等大等圆,直径约 0.3cm,对光反射灵敏。心肺腹未见异常。神经系统查:神志清楚,

记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。

4、辅助检查:随机血糖: 8.0mm°l/L;凝血象:正常;心肌酶谱:丙氨酸氨基转移酶 38U/L,

天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a—羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MBB同工酶46U/L;肌钙蛋白:阴性;血分析: WBC:13.9X109/L,RBC4.53X1012/L,

Hb:145g/L,HCT:0.404L/L;PLT:151X109/L,L:15.5%,M:2.9%,G:81.6%;电解质:K3.36mm°l/L,Pi0.56mm°l/L,C°2Cp17.1mm°l/L,余正常;心电图:1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。

中医诊断:胸痹

心血瘀阻

依据:症状为持续性胸闷、胸骨后压榨性疼痛为主症,故属中医胸痹范畴。

辩证分析:气郁日久,瘀血内停,络脉不通,故见胸部胸闷、胸骨后压榨样疼痛。舌质紫暗,

XX市中医院

病程记录单

内1科床姓名: NO:

脉沉涩皆。心血瘀阻心脉之表现。

该病当与胃痛、胸痛、胁痛相鉴别:胃痛部位在上腹部,有压痛,以胀痛为主,持续时间较长,常合并纳呆、恶心、呕吐、泛酸等消化道症状;胸痛在呼吸,运动,转侧时加剧。常合并咳嗽、喘息、痰鸣等呼吸道症状;胁痛部位在胁部为主,故不难相鉴。

西医诊断考虑:

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病(急性前壁、侧壁心肌梗死) 依据:①、中年男性患者。起

病急,病程短。②、于入院前 3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、胸骨后疼痛,为压榨样持续

性疼痛,伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力,患者当时未引起重视,未做任何治疗。胸闷、

胸骨后压榨样疼痛无缓解,故来我院。入院时临床表现有胸闷、胸骨后压榨样疼痛、恶心、肩背

部胀痛、乏力。③、查T36.3°c,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg)心脏未见异常。神经系统查:神志清楚,记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理

反射未引出。④、凝血象:正常;心肌酶谱:丙氨酸氨基转移酶38U/L,天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a—羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MM同工酶46U/L;血分析:WBC:13.9X109/L,RBC4.53X1012/L,Hb:145g/L,HCT:0.404L/L;PLT:151X109/L,L:15.5%,M2.9%,G:81.6%;心电图:1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变。

该病要与心绞痛鉴别:心绞痛症状相对较轻,常于活动时发生,心电图及心肌酶谱检查为二者很重要之鉴别依据。与急性心包炎相鉴别:心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛,但心包炎的疼痛与发热同时出现,呼吸和咳嗽时加重,早期即有心包磨擦音,心电图除 aVR外,其余导联

均有ST段弓背向下抬高,T波倒置,无异常Q波出现。二者鉴别不难。

2、低钾血症 依据:此次发病以来,有呕吐史,入院时临床表现有乏力。电解质: K+

3.36mm°l/L。诊断明确,无需鉴别。

诊疗计划:

1、内科护理常规;

2、流质饮食;

XX市中医院病程记录单内1科床姓名: NO:

3、病危留伴;

4、一级护理;

5、吸氧;

6、完善相关检查;

7、中医治以活血化瘀,通络止痛,方以“血府逐瘀汤”加减。

当归20g 川苜10g 桃仁10g 红花19g

柴胡20g 郁金10g 丹参20g 枳壳20g

甘草10g

8、上方加水500ml,水开后煎约30分钟,取汁分三次服。

9、辨证施护:调情志,饮食不宜过饱,清淡饮食,卧床休息,保持大便通畅。

10、西医治以溶栓,抗凝,改善心肌细胞代谢,防治应激性溃疡,防治感染,改善冠状动脉血流,防止心梗范围扩大,缩小已梗塞心肌面积,防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克及对症治疗。

抢救记录

时间:年月曰2:30Pm

地点:小什字内科床

参加人员:主任医师主管护士护士

患者入院时病情如前述,经急诊心电图提示急性前壁、侧壁心肌梗死,立即给予硝酸甘油持续静脉滴注,吗啡皮下注射,高流量吸氧以改善心肌细胞代谢,心电监护以随时了解心电情况。

经上述处理后患者胸痛缓解。急查随机血糖: 8.0mmol/L;凝血象:正常;心肌酶谱:丙氨酸氨基

转移酶38U/L,天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢酶233U/L,a—羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉MB型同工酶46U/L;肌钙蛋白:阴性;血分析: WBC:13.9X109/L,RBC

4.53X1012/L,Hb:145g/L,HCT:0.404L/L;PLT:151X109/L,L:15.5%,M2.9%,G:81.6%;电解质:K3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,CqCp17.1mmol/L,余正常;心电图:1、急性前壁、侧5

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病程记录单

内1科床姓名: NO:

壁心肌梗死2、T波改变。心电监护示: ST段上抬,T波倒置(胸导联)。考虑患者仍有溶栓适应

症,无溶栓禁忌症,故遵上级医师指示即行溶栓治疗,予尿激霉 50万单位稀释后静脉注射,继以

100万单位用生理盐水100ml稀释静脉滴注,30min内滴完,溶栓1小时后予肝素钠4000单位Q12h皮下注射抗凝,临时立即予肠溶阿司匹林 300mg口服,患者稍烦躁,予异丙秦 25mg肌肉注射以镇

静。溶栓治疗后复查心电图 T段抬高较入院时压低。患者无明显胸痛,感胸闷,表明溶栓有效。

拟进一步监测心电图、凝血象、心肌酶谱、血小板,防治心律失常、溶栓后出血等并发症。嘱患者绝对卧床,避免情绪激动,进流质低脂低盐饮食,不宜饱食,保持大便通畅。已向患者及家属交待病情及预后,并送达病危通知书。

年8月13日11Am 某某主治医师查房记录

今日某某主治医师查房:患者诉感胸闷,未诉胸痛及其它不适,精神食欲可,小便正常,大便未解。睡眠差。查T36.5°c,P88次/分,R20次/分,BP120/80mmHg发育正常,营养佳,超力体型,神志清楚,查体合作,精神差。舌质紫暗,脉沉涩。双侧瞳孔等大等圆,直径约 0.3cm,

对光反射灵敏。心肺腹未见异常。神经系统查:神志清楚,记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。尿分析:葡萄糖+ /—,维生素2+,蛋白

质1,镜检尿未见异常。某某主任查房后指出: (1)追问病史,发现脂肪肝3十年,未做任何治疗;

既往转动体位时反复头晕 1十年,未做任何治疗;平素精神压力大,睡眠差。余病史无补充。 (2)

患者病情特点有:①中年男性患者,体型肥胖,平素精神压力大,睡眠差;②以持续性胸闷、胸骨后疼痛为主要表现;③查体: T36.3°c,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHg发育正常,营

养佳,超力体型,神志清楚,查体合作,精神差,步入病房。舌质紫暗,脉沉涩。双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。心肺腹未见异常。神经系统查:神志清楚,记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。④凝血象:正常;心肌酶谱:丙氨酸氨基转移酶 38U/L,天门冬氨基酸转移酶46U/L,肌酸激霉365U/L,乳酸脱氢

酶233U/L,a—羟丁酸脱氢酶194U/L,肌酸激霉M训同工酶46U/L;肌钙蛋白:阴性;血分析:

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病程记录单

NO:

内1科床姓名:

WBC:13.9X109/L,RBC4.53X1012/L,Hb:145g/L,HCT:0.404L/L;PLT:151X109/L,L:15.5%,M:2.9%,G:81.6%;电解质:K+3.36mmol/L,Pi0.56mmol/L,CqCp17.1mmol/L,余正常;心电图:1、急性前壁、侧壁心肌梗死2、T波改变;心电监护各项生命体征平稳,未见心律失常。

(3)综合(1)(2),今日补充诊断脂肪肝、颈椎病(椎动脉型) 、低磷血症,余诊断同入院,理

由不赘述。急性心肌梗死根据心电图、心肌酶谱与心绞痛、急腹症、胆囊炎等不难鉴别。患者入院后已急诊行溶栓治疗。关于急性心肌梗死的溶栓治疗我们应掌握以下的内容:

1、适应证:(1).发病时间在3-6小时最适宜,相邻两个或更多导联 ST段抬高,在肢导联

大于0.1mV,胸导联大于0.2mV,年龄小于75岁。对前壁心肌梗死、低血压(SBP小于100mmHg或心率增快(大于100bpm)患者治疗意义更大。(2)ST段抬高,年龄大于75岁。应根据梗塞范围、患者一般状态、有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。 (3)ST段抬高,发病时

间12-24h,溶栓收益不大,但在有进行性缺血性胸痛和广泛 ST段抬高并经过选择的患者,仍可

考虑溶栓治疗,若患者来院时已是发病后 6—12小时,心电图ST段明显抬高伴或不伴有严重的胸

痛者仍可溶栓;(4)高危心肌梗死,就诊时SBP大于180mmH捌(或)DBP大于110mmHg这类患者颅内出血可能性较大。首先应镇痛、降低血压(如应用硝酸甘油静滴、 ?受体阻滞剂),将

血压降至150/90mmHg时再考虑溶栓。(5)ST段抬高,发病时间大于24h,缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓。

2、禁忌证:1.既往任何时间有脑出血或蛛网膜下腔出血, 1年内发生过缺血性脑卒中(包

括TIA)或脑血管事件;2.颅内肿瘤;3.近期(2-4周)有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血)等。月经除外;4.高度怀疑夹层动脉瘤者; 5.入院时严重且未控制白^高血压。大于 180/110mmHg或慢

性严重高血压病史 ;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药,已知的出血倾向;7.近期(2-4周)

有外伤史包括头部创伤、 有创性心肺复苏或较长(大于10min)的心肺复苏)8.近期(小于3周)

外科手术;9.近期(小于2周)有在不能实施压迫的血管穿刺; 10.曾使用链激酶(尤其5天-2

年内使用者)或对其过敏的患者,不能重复使用链激酶; 11.妊娠。

3、方法:溶栓前先查血常规、血小板计数、凝血象,溶栓前先作心电图,溶栓后 3小时内密

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内1科床姓名: NO:

切监测心电图,最好每半小时 1次;先予尿激酶50万单位稀释后静脉注射,继以 100万单位用生

理盐水100ml稀释静脉滴注,30min内滴完,溶栓后1小时予肝素钠4000单位皮下注射抗凝,每

12小时1次,连用3日后调整为肝素钠4000单位Qd皮下注射抗凝,如有出血征象应及时停用 ,

溶栓后,在使用肝素的情况下,最好每日监测凝血象,防止出血。

4、溶栓后观察内容:监测凝血象、血小板计数,防止上消化道、皮肤粘膜出血、脑出血等;

监测心肌酶、心电图:心电图抬高的 ST段于2小时内降到50%、胸痛迅速缓解、血清CK-MB峰

值提前(14小时内)出现可判断冠脉再通。严密心电监护,防治再灌注心律失常,尤其是室性心律失常。

该患者发病时间在3-6小时内,急性心肌梗塞诊断成立,且无溶栓禁忌证,故施行溶栓治疗,

每日复查血分析、心电图、心肌酶、凝血象。加用肠溶阿司匹林 100mgQd饭后口服抗凝治疗。

极化液可促进心肌细胞摄取和代谢葡萄糖,使钾进入细胞内,恢复细胞膜的极化状态,减少

心律失常,疗程2周。维生素C、维生素B6、肌昔、ATP可促进心肌代谢,可加用,疗程 7—10

天;持续静脉滴注短效硝酸酯类药物,扩冠脉,同时降低心脏负荷;要求患者绝对卧床 1周,持

续吸氧,避免情绪激动,进流质低脂低盐饮食,不宜饱食,保持大便通畅; 2周后根据病情决定

是否下床活动。加用舒乐安定 1mg睡前服以镇静。密切观察病情,改善冠状动脉血流,防止心梗

范围扩大,缩小已梗塞心肌面积,防治再灌注心律失常、心力衰竭、心源性休克、心脏骤停等。

已遵嘱执行。

年8月29日9:30Am 出院记录

患者,男,58岁,于年8月12日2:30Pm入院,经治疗明显好转,于年8月29日9Am出院。

共住院17天,住院号:,心电图号:。

患者因“胸闷、胸骨后疼痛 3小时。”入院。于入院前3小时在休息时无明显诱因出现胸闷、

胸骨后疼痛,为压榨样持续性疼痛,伴肩背部持续性胀痛、恶心、呕吐、乏力,患者当时未引起

重视,未做任何治疗。胸闷、胸骨后压榨样疼痛无缓解,患者为得到诊治, 故来我院。门诊以“心

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内1科床姓名: NO:

悸待查”收入我科。自患病以来精神食欲差,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 3次,量约50-

80g/次。无畏寒发热、汗出、面色苍白、心悸、心累,无呼吸困难、咳嗽、咯痰、咯血,无意识

障碍、大小便失禁,大小便正常。体格检查: T36.3°c,P80次/分,R18次/分,BP120/80mmHgo

发育正常,营养佳,超力体型,神志清楚,查体合作,精神差,步入病房。舌质紫暗,脉沉涩。

咽后壁见散在淋巴滤泡。双侧瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏。心肺腹未见异常。

神经系统查:神志清楚,记忆力、计算力、定向力正常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,

病理反射未引出。辅助检查:随机血糖: 8.0mm°l/L;凝血象:正常;心肌酶谱:丙氨酸氨基转移

酶38U/L,天门

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