抗菌素的临床应用屈德会2013课件

抗菌药物合理应用围场满族蒙古族自治县医院重症医学科屈德会何谓“不合理”？有适应征但选药不当，选用与药敏结果提供的信息相矛盾即为不合理；凭个人局限性经验用药﹙对青霉素偏见﹚，忽视公认的经验性治疗原则（通常经验性选用其敏感率多宜在75%以上者），亦为不合理；盲目选用广谱抗菌药物，亦为不合理；不按药物本身特点选药（在感染局部，该药不能达到有效浓度），亦为不合理；局部用药﹙预防庆大膀胱冲洗﹚何谓“不合理”？中华现代护理学杂志.2005,2(22)135]临床常见用0.9%氯化钠针和庆大霉素针混合用于膀胱或伤口冲洗，防治泌尿系感染，褥疮，属于不合理用药。原因：

泌尿系统常见致病菌是大肠埃希菌，现对庆大霉素耐药很严重。其次膀胱冲洗属于抗菌素局部用药，药物在膀胱内无法达到有效的抗菌浓度，反而容易造成耐药，甚至引起膀胱刺激、过敏皮疹等不良反应。抗菌药物的分类及各自特点抗菌药物分类按化学结构分类β--内酰胺类青霉素类、头孢菌素类、其它β--内酰胺类氨基糖苷类氟喹诺酮类林可霉素类多肽类大环内酯类四环素类按作用机制分类

作用于细胞壁：β-内酰胺类，糖肽类抑制细菌蛋白质合成：氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类抑制细菌核酸合成：磺胺类、喹诺酮类、利福霉素类β-内酰胺类抗菌素青霉素类头孢菌素类（头孢烯类/头霉烯类）碳青酶烯类β-内酰胺酶抑制剂单环β-内酰胺类二、头孢菌素类

第一代：头孢氨苄，头孢羟氨苄，头孢唑啉，头孢拉啶，头孢硫脒。第二代：头孢呋新，头孢克罗，头孢替安；口服头孢克洛

头孢西丁，头孢丙烯等。第三代：头孢噻肟，头孢曲松，头孢哌酮，头孢他啶口服：头孢地尼，头孢克肟，头孢泊肟酯，头孢布烯，头孢妥仑酯；头孢他美酯

第四代：头孢吡肟(cefepime马斯平)，头孢匹罗三、碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南等超广谱（革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌）对所有β-内酰胺酶稳定嗜麦芽窄食单孢菌天然耐药对不典型致病菌无效对MRSA无效，对肠球菌效差不良反应：过敏中枢神经系统反应（泰能）五、β-内酰胺酶抑制剂1、β-内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦2、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂:安灭菌Augmentin(阿莫西林/克拉维酸)优力新Urysin(氨苄西林/舒巴坦)舒普深Sulperazone(头孢哌酮/舒巴坦)特美汀Timentin(替卡西林/克拉维酸)特治星Tazocin（哌拉西林/他唑巴坦）氟喹诺酮类分类

一代：萘啶酸，吡哌酸，诺氟沙星二代：环丙沙星，氧氟沙星三代：左氧氟沙星，司帕沙星，格帕沙星等四代：莫西沙星，加替沙星，吉米沙星呼吸喹诺酮：左氧氟沙星、莫西沙星，加替沙星1、在呼吸道分布浓度大2、对肺炎链球菌效果好氟喹诺酮类抗菌活性

第一代第二代第三代第四代G–杆菌G–杆菌G–杆菌G–杆菌为主G+球菌

G+球菌厌氧菌非典型及胞内寄生菌氟喹诺酮类优点生物利用度好，肺组织浓度高；对非典型病原体（军团菌、支原体、衣原体）有效；对结核分支杆菌有效；氟喹诺酮类缺点耐药逐渐增多，同类之间交叉耐药；38号文建议不作为预防用药肝损害、光敏反应神经系统不良反应：兴奋、失眠，严重者可出现精神错乱、癫痫样发作；其他不良反应：跟腱断裂猝死影响软骨发育，18岁以下禁用。大环内酯类的优点抗菌谱：G+

球菌/G–

球菌/G+

杆菌/非典型致病菌组织浓度>>血浓度（数倍至几十倍）；细胞内浓度>细胞外浓度（胞内致病菌）可抑制细菌生物被膜(Biofilm)形成，具有免疫调节作用大环内酯类的缺点肺炎链球菌耐药严重（>70％）对G–

杆菌作用差不推荐用于下呼吸道感染的单药治疗；氨基糖甙类的特点抗菌谱较广，G+

球菌/G–

杆菌等。典型的浓度依赖型抗生素；抗绿脓杆菌作用：庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星，奈替米星，衣替米星抗结核杆菌：链霉素,卡那霉素与β-内酰胺类药物有“协同”作用,常联合应用。氨基糖甙类的缺点耳、肾毒性较大，肾功能不全禁用；老年人慎用或适当减少剂量；同类之间可有交叉耐药。单独应用细菌可短时间内产生耐药万古霉素MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)、肠球菌所致重症感染首选药物。耐万古霉素肠球菌（VRE）/耐万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌（VRSA）已出现；但分离率很低。万古霉素毒性万古霉素的毒性作用：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少主要与纯度有关，纯度提高可减少毒性；常规剂量应用少见肾功能不全者严格按肌酐清除率给药监测尿常规与肾功能；肾毒性药物避免与本药合用。替考拉宁（Teicoplanin，壁霉素）亲脂性是万古霉素的30-100倍，半衰期长；毒副作用明显低于万古霉素，较少引起肾功能损害和过敏反应。400mgq12h之后400mgQd（首剂加倍）磺胺类

磺胺对常见的细菌耐药率很高；对于奴卡菌、卡氏肺囊虫等特殊病原体是特效药，对嗜麦芽窄食单胞菌有效；磺胺体外试验常对MRSA敏感，但临床疗效不确实，与万古霉素联合应用，可增强万古霉素的疗效。四环素类

四环素对常见的细菌耐药率非常高，基本趋于淘汰，目前仅用于奴卡菌或非典型病原体（支原体或衣原体）的治疗；强力霉素（多西环素）是美国社区下呼吸道感染常用的抗菌素之一；对当前院内感染中的嗜麦芽窄食单胞菌感染，强力霉素亦是有效的药物。甲硝唑与替硝唑对厌氧菌具强大活性口服用于艰难梭菌所致的伪膜性肠炎，幽门螺杆菌导致的胃窦炎及牙周炎。滴虫、阿米巴。浓度依赖抗生素替硝唑不良反应较轻抗生素抗菌特点总结（一）一般G+

球菌：除单环类、一代喹诺酮外几乎所有药物

G–

杆菌：广谱青霉素、二代以上头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类、单环类主要针对G+

球菌：糖肽类、大环内酯类、克林霉素只针对G–

杆菌：单环类抗菌素抗菌特点总结（二）抗绿脓杆菌：头孢吡肟，头孢他啶,头孢哌酮；替卡西林,哌拉西林,美洛西林；环丙沙星,左氧氟沙星；氨基糖苷类；碳青霉烯类；大环内酯类抗厌氧菌：大剂量青霉素、甲硝唑、克林霉素、碳青酶稀类、四代喹诺酮非典型致病菌：大环内酯类，呼吸喹诺酮MRSA：万古霉素，替考拉宁厌氧菌感染高危因素存在误吸或误吸高危因素发病前醉酒、呕吐史神志障碍、饮水进食呛咳气管插管过程中误吸口腔卫生不佳痰液恶臭肺炎位于上叶后段、下叶后基底段，并有肺脓肿形成金葡菌感染高危因素糖尿病、头部外伤急性呼吸道传染病后长期应用抗生素或免疫机能受抑制患者ICU发生的肺炎留置管路肺炎进展快，全身症状重多发肺脓肿最终确诊依靠培养明确病原菌的抗菌素治疗根据细菌培养结果和药敏选择抗菌素选用MIC值低的抗菌素正确留取痰标本结合临床表现判断培养的准确性如培养和药敏结果与临床治疗反应不符，以临床为准特殊病原菌的抗菌素治疗绿脓杆菌：

联合用药，治疗10-14天：

抗绿脓杆菌β内酰胺类或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂+氨基糖苷类碳青霉烯类或抗绿脓喹诺酮厌氧菌：甲硝唑、克林霉素军团菌：大环内酯类，呼吸喹诺酮类不动杆菌：碳青霉烯类，他唑巴坦的复合制剂,可联合氨基糖苷类抗生素特殊病原菌的抗菌素治疗MRSA：糖肽类;可联用利福平/磺胺青霉素中介肺炎链球菌：二或三代头孢菌素青霉素耐药肺炎链球菌：万古霉素，去甲万古产ESBL﹙超广谱β-内酰胺酶﹚肺炎克雷伯杆菌和大肠杆菌：碳青霉烯类；头孢他定和头孢吡肟可能有效产β-内酰胺酶肠杆菌属细菌：头孢吡肟，碳青霉烯；肠球菌：万古霉素，去甲万古嗜麦芽窄食单孢菌：磺胺类，替卡西林-棒酸抗菌素疗程治疗有效：指3-5天内临床改善，尤其氧合指数改善。一般病原菌且对治疗反应良好：体温正常后3-5天或共7-10天铜绿假单孢菌：10-14天军团菌：14-21天肺脓肿：6-8周或胸片炎症基本吸收序贯治疗：临床症状好转后及时更换为口服抗菌素进行序贯治疗抗生素PK/PD参数药代动力学（PK）：即药物的吸收、分布及清除，与给药方案一起决定血药浓度的时间，从而决定了药物的血浆半衰期与组织半衰期；药效动力学（PD）：即药物的抗菌活性与血药和组织浓度的关系；根据PK/PD参数分为浓度依赖性抗生素和时间依赖型抗生素。Time(hours)浓度AUCMIC重要参数：Cmax(Peak)Time>MIC曲线下面积:Time>MIC

Cmax/MICratio

AUC/MICratio浓度依赖型抗菌素包括：氟喹诺酮类，氨基糖甙类杀菌效果与血药浓度相关。抗菌效果取决于峰浓度（Cmax）和浓度时间曲线下面积(AUC)，要求AUC0-24/MIC高于125，Cmax/MIC大于10。多具有较长抗生素后效应（PAE）时间依赖型抗菌素包括：β-内酰胺类抗生素，大环内酯类等杀菌效果与细菌接触时间相关；血药浓度在4～5倍MIC时杀菌效果即饱和。主要指标：血清浓度超过MIC时间（T>MIC）。要求青霉素的T>MIC需>50％；头孢菌素类需>60％；碳青霉烯类需>40％仅少数具有较长PAE。抗生素后效应抗生素的后效应（PostAntibioticEffect,PAE）是指细菌在接触抗生素后，其生长持续受抑制。抗生素的PK/PD参数

及PAE对用药方法的影响抗菌药类别PK/PD参数药物用药方法时间依赖性（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南每日3-4次或持续静脉点滴时间依赖性（较长PAE）AUC0-24/MIC万古霉素、碳青霉烯类、克林霉素、大环内酯类每日2-3次给药浓度依赖性AUC0-24/MIC或Cmax/MIC氨基糖甙类、氟喹诺酮、甲硝唑每日单次给药特殊时间依赖性抗生素半衰期长罗氏芬阿齐霉素每日单次给药AB血中浓度MIC时间AB给药间隔时间TimeAboveMICB/ATimeaboveMIC与给药间隔时间比值，如4h/8h=50%时间依赖型抗菌素AB血中浓度MIC时间AB给药间隔时间TimeaboveMICB/ATimeaboveMIC与给药间隔时间比值，如5h/8h=62%选MIC值低的药时间依赖型抗菌素A6hB血中浓度MIC时间AB给药间隔时间TimeaboveMICB/ATimeaboveMIC与给药间隔时间比值，如4h/6h=67%增加给药次数3次/天→4次/天A8h时间依赖型抗菌素AB血中浓度MIC时间AB给药间隔时间TimeaboveMICB/ATimeaboveMIC与给药间隔时间比值在允许范围内增加单次剂量：相当于相对降低了MIC值B’A’时间依赖型抗菌素合适治疗(Appropriate):

选择敏感的抗生素充分治疗:合适的剂量+正确的给药方式+必要时联合治疗泰能：1gq8hor500mgq6h;美平1gq8-6h特治星：4.5gq8-6h；马斯平：2gq12-8h复达欣：2gq12-8h；罗氏芬：2gqD舒普深：2gq12-8h；安灭菌：2.4g

q12h稳可信：1gq12h或500mgq8-6h替考拉