蛛网膜下腔出血中医病历教学提纲

文档编码:CL1Y4X1N3E3——HG1N1B7C10Q10——ZL10Y8D6F5G6蛛网膜下腔出血中医病历精品文档 医 院

住院病案心脑血管科2床8住院号：姓名：刘兴芳性别：女病案号年龄：56岁婚况：己婚职业：农夫产生地：重庆XX民族：汉国籍：中国家庭地址或单位：邮政编码402260入院时间：/9/1010:25Am病史采集时间：/9/1010:25Am病史陈述者：家属牢靠程度：欠牢靠发病节气：白露后问诊：＋小时；主诉：头痛伴呕吐现病史：患者于入院前8＋小时在休息时无明显诱因显现头部猛烈疼痛,呈阵发性加剧,伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次,量约50g/次,无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色惨白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失,无大小便失禁、抽搐,家属急送到“罗坝镇卫生院就诊,详细诊断不祥,予“20％甘露醇 125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解,喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 2次,量约 60g/次；今日到我院行头颅 CT示：蛛网膜下腔出血；自患病以来,精神差,未进食,大小便正常；既往史：既往体健,否认高血压、冠心病、糖尿病史；否认结核、肝炎等传染病史；无外伤、手术、输血史,无中毒史,无职业病史；左眼视力进行性收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档下降2+年,无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转；呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、精神神经系统回忆无重要病 史； 过敏史：否认药物、食物、金属等过敏史；其它情形：产生于XX,未到过疫区生活及久居,生活条件可,无特殊嗜好；月经史14岁3550岁；已婚,爱人、子女体健；否认家族遗传病史；2830体格检查T36.6℃P70次/分R17次/分BP150/80mmHg

发育正常,养分中等,平车推入病房,自动体位,急性病容,痛楚貌,正力体型,神志清楚,言语清楚,懒言,查体合作,对答切题；苔白腻,脉弦滑；全身皮肤温度、湿度、弹性可,未见黄染、斑丘疹、出血点,无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）；全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅外观无畸形,双眼睑无水肿,结膜无充血,双眼晶状体混浊,左眼为甚,双眼球活动自如,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,压眶反射存在；外耳道无溢脓,鼻腔通畅,副鼻窦区无压痛；听力正常；唇红,咽无充血,双扁桃体不肿大；颈阻（＋ /－）,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大；胸廓无畸形,双肺呼吸动度一样,语颤对等,叩诊呈清音,双肺呼吸音正常,闻及散在少量湿罗音；心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm处,无震颤,心界正常,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平,全腹软,无压痛及反跳痛,肝脾于肋下未扪及,无移动性浊音,肠鸣音约 5-7次/分,双肾区无叩痛,肛门直肠外生殖器未查,双下肢无 收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档水肿；神经系统查：神志清楚,压眶反射存在,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,颈阻（＋/－）,余颅神经检查未见反常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出；帮忙检查：头颅 CT示：蛛网膜下腔出血；空腹血糖： 9.7mmol/L ；尿分析：葡萄糖 4＋；肝功、肾功、电解质、凝血象：正常；血脂：甘油三脂 2.69mmol/L；血分析：WBC:12.8×109/L,RBC：3.69×1012/L,Hb：110g/L,HCT:317L/L ；PLT：195×109/L,L：6.2％,M：3.1％,G：90.7％；入院诊断：中医诊断：头痛痰浊头痛西医诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血2、肺部感染首次病程记录3、双眼白内障4、2型糖尿病？年9月10日2Pm患者,女,56岁,农夫,因“头痛伴呕吐8＋小时”于年9月10日10:30Am入院；病史特点如下：1、中年女性,病程短,起病急,静息中发病；收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档 2、于入院前 8＋小时在休息时无明显诱因显现头部猛烈疼痛,呈阵发性加剧,伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 1次,量约 50g/次,急到“罗坝镇卫生院就诊,详细诊断不祥,予“ 20％甘露醇

125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解,喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 2次,量约 60g/次；今日到我院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血；自患病以来,无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不

清、面色惨白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丢失,无大小便失禁、抽搐,精神

差,未进食,大小便正常；3、左眼视力进行性下降2+年,无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转；4、查体：T36.6℃,P70次/分,R17次/分,BP150/80mmHg；发育正常,养分中等,平车推入病房,自动体位,急性病容,痛楚貌,正力体型,神志清楚,言语清楚,懒言,查体合作,对答切题；苔白腻,脉弦滑；双眼晶状体混浊,左眼为甚,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏；颈阻（＋/－）；双肺呼吸音正常,闻及散在少量湿罗音；心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm处,无震颤,心界正常,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部未见反常；神经系统查：神志清楚,压眶反射存在,双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏,颈阻（＋/－）,余颅神经检查未见反常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出；5、帮忙检查：头颅 CT示：蛛网膜下腔出血；空腹血糖： 9.7mmol/L ；尿分析：葡萄糖 4＋；肝功、肾功、电解质、凝血象：正常；血脂：甘油三脂收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档2.69mmol/L ；血分析： WBC:12.8×109/L,RBC：3.69×1012/L,Hb：110g/L,HCT:317L/L ；PLT：195×109/L,L：6.2％,M：3.1％,G：90.7％；综上所述

中医诊断：头痛 -痰浊头痛；依据：中年女性,病程短,起病急,静息中发病；在短时间内显现头部剧烈疼痛,呈阵发性加剧,伴呕吐,为喷射状呕吐,呕吐物为非咖啡色样胃内容物； 辨证分析：患者中年,脾失健运,痰浊中阻,上蒙清窍,清阳不展；故头痛；痰浊上逆,就呕恶痰涎；苔白腻,脉弦滑为有痰浊之象； 鉴别诊断：本病须与痉证相鉴别；痉证以四肢抽搐、项背强直,甚至角弓反张为主证,该患者无类似表现,故不难鉴别；西医诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血依据：（1）中年女性,病程短,起病急,休息时发病；（ 2）于入院前 8＋小时在休息时无明显诱因显现头部猛烈疼痛,呈阵发性加剧,伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 1次,量约 50g/次,急到“罗坝镇卫生院就诊,详细诊断不祥,予“ 20％甘露醇 125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解,喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 2次,量约 60g/次；今日到我院行头颅 CT示：蛛网膜下腔出血；自患病以来,无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色惨白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丢失,无大小便失禁、抽搐,精神差,未进食,大小便正常；（3）查体：T36.6℃P55次/分R20次/分BP126/78mmHg言语清楚,查体合作,对答切题；心率55次/分,律齐,收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；神经系统查：神志清楚,压眶反射存在,双瞳孔等大等圆,直径约 0.3cm,对光反射灵敏,颈阻（＋）,余颅神经检查未见反常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出；（ 4）头颅CT示：蛛网膜下腔出血；依据病史、体征、结合头颅别；CT可明确诊断,不需鉴2、肺部感染 依据：老年女性,起病急,病程短；自发性蛛网膜下腔出血诊断明确,无意识转变,平卧位进餐,易引起坠积性肺炎；查双肺呼吸音正常,闻及散在少量湿罗音；血分析： WBC:12.8×109/L,RBC：3.69×1012/L,Hb：110g/L,HCT:317L/L ；PLT：195×109/L,L：6.2％,M：3.1％,G：90.7％；诊断明确,无需鉴别；3、双眼白内障 依据：老年女性,病程长,起病缓；双眼晶状体混浊,左眼为甚,双瞳孔等大等圆,直径约请眼科会诊可进一步确诊；0.3cm,对光反射灵敏；待患者可起床时4、2型糖尿病？ 依据：老年女性,无酮症酸中毒临床表现；养分中等,平常无多饮、多食、多尿、消瘦的临床表现；空腹血糖： 9.7mmol/L ；有待多次查随机血糖、空腹血糖在排除应激所致血糖上升后可诊断 2型糖尿病；诊疗方案：1、心脑血管科护理常规；2、一级护理；3、病危、留伴；4、确定卧床休息；收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档5、连续吸氧2L/min；心电监护；6、西医予降颅压、止血、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗；7、中医治以化痰降逆；方用“半夏白术天麻汤”加减；上方加水半夏12g白术12g天麻12g甘草12g3大枣6g生姜15g陈皮12g茯苓12g500毫升,煎约30分钟,取汁300毫升,每日一剂,分次服；因患者病情较重,暂不赐予中药口服治疗；8、辨证施护：流质饮食,调情志；2022年9月11日10Am刘驯科主任查房记录今日刘驯科主任查房：患者诉头部阵发性疼痛,能忍耐,未诉恶心、呕吐、畏寒发热、鼻塞、流涕、视物旋转、头昏,无大小便失禁、抽搐,查体：T37℃,P70次/分,R17次/分,BP124/70mmHg；言语清楚,懒言,查体合作,对答切题；苔白腻,脉弦滑；双眼晶状体混浊,左眼为甚,双瞳孔等大等圆,直径约 0.3cm,对光反射灵敏；颈阻（－）；双肺呼吸音正常,闻及散在少量湿罗音；心腹部未见反常；神经系统查：神志清楚,压眶反射存在,双瞳孔等大等圆,直径约 0.3cm,对光反射灵敏,颈阻（－）,余颅神经检查未见反常,四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出；昨日晚餐前血糖：正常；今日空腹血糖： 8.1mmol/L ；刘驯科主任详细询问病史、查体后指出：结合患者病史、查体、辅检,患者随机血糖正常,两次查空腹血糖高, 2收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档型糖尿病诊断成立；目前诊断依据同意主管医生；目前中医诊断：头痛—痰浊头痛；西医诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血2、肺部感染3、双眼白内障4、2型糖尿病；诊断依据同意主管医生；2型糖尿病诊断明确,老年患者,晚餐前血糖正常,空腹血糖高,今日加用格列喹酮 30mg晚餐前服用以降空腹血糖；老年患者有脑血管疾病,甘油三脂高,加用吉非罗齐降甘油三脂；患者卧

床,肺部感染存在,血分析示感染重,停用青霉素钠,改用头孢噻肟钠抗炎治

疗；患者有两种治疗方案： 1、保守治疗：确定卧床休息 4—6周,保持病房安静,降颅压、止血、预防感染、预防脑血管痉挛、预防应激

性溃疡、对症支持治疗；患者长期卧床在护理上要留意防止褥疮发生,嘱家属经常按摩患者双下

肢以防静脉血栓形成,保持大便通畅,定时翻身、拍背；留意保护水电解质平

衡；患者头痛,留意止痛治疗,以防止诱发脑血管痉挛； 2、手术治疗：需转入上级医院治疗,但患者目前不宜搬动,如转运,不排除途中病情加重导致死

亡可能；详细向家属说明病情,患者病情危重,易显现颅压脑积水、脑血管痉

挛、丘脑下部损害、脑心综合征、继发感染等并发症,不排除蛛网膜下腔出血

再发可能；亲热观看病情变化；已遵照指示执行；2022年9月11日11Am

患者于 10:20Am时显现非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物一次,量约

50g；查T37℃,P70次/分,R17次/分,BP126/80mmHg；双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏；颈阻（－）；马上予20%甘露醇125ml静脉推收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档注,胃复安10mg肌肉注射；约10分钟后上述症状消逝；连续亲热观看病情变化；2022年9月12日9Am患者诉偶有头部隐隐胀痛,能忍耐,未诉恶心、呕吐、畏寒发热、鼻塞、流涕、视物旋转、头昏,无大小便失禁、抽搐,查体：T36.5℃,P70次/分,R18次/分,BP120/72mmHg；神志清楚,言语清楚,懒言,查体合作,对答切题；双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏；颈阻（－）；双肺呼吸音正常,闻及散在少量湿罗音；心腹部未见反常；四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出；昨日晚餐前血糖：正常；今日空腹血糖：6.4mmol/L ；治疗同前；2022年9月13日3Pm 患者于今日 1:50Pm时头部胀痛加重,喷射状呕吐非咖啡样胃内容物约50g,烦躁；查 T36.7℃,P70次/分,R18次/分,BP134/88mmHg；神志清楚,言语清楚,懒言,查体合作,对答切题；双瞳孔等大等圆,直径约0.3cm,对光反射灵敏；颈阻（－）；双肺呼吸音正常,闻及散在少量湿罗音；生理反射存在,病理征未引出；考虑患者脑血管痉挛加重,有颅内高压,马上予吸氧2L/分,20％甘露醇125ml以降颅压,胃复安10mg肌肉注射以止＋吐,异丙嗪25mg肌肉注射以冷静止痛；急查电解质回示：K＋3.71mmol/L,Na131mmol/L,Cl_105mmol/L,Ca+2.02mmol/L；Pi0.62mmol/L；血糖：8.59收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档mmol/L；血分析：正常； 30分钟后患者诉头部隐隐胀痛,未诉其它不适；继续观看病情变化；今日空腹血糖 7.6mmol/L ,大便常规＋隐血：正常；2022年9月14日9Am患者诉偶有头部隐隐胀痛；精神食欲可,大小便正常；查体同昨日；今日空腹血糖6.4mmol/L；连续降颅压、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗；2022年9月15日9Am患者病情平稳,无变化；大小便正常；今日空腹血糖6.1mmol/L；今日停用吸氧、麻仁丸,嘱患者多进食蔬菜,余治疗不变；2022年9月16日8Am患者诉偶有头部隐隐胀痛,偶有加重,但能忍耐；未解大便；查BP116/68mmHg；神志清楚,言语清楚,懒言,查体合作,对答切题；双肺闻及散在少量湿罗音；今日空腹血糖6.6mmol/L；近日患者空腹血糖在7.1mmol/L,暂停监测血糖；余治疗不变；2022年9月17日10Am刘驯科主任查房记录今日刘驯科主任查房：患者诉偶有头部隐隐昏痛,偶有加重,但能忍耐；未解大便；查 BP116/68mmHg；神志清楚,言语清楚,懒言,查体合作,对答切题；双肺闻及散在少量湿罗音；今日空腹血糖 6.6mmol/L ；刘驯科主任查房收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档后指出：患者显现头痛偶有加重考虑脑血管痉挛所致,留意观看病情变化,以防颅内压上升；患者经我科治疗后病情明显好转,连续目前治疗；已遵照指示执行；2022年9月18日9Am

患者诉偶有头部隐隐昏痛,未诉其它不适；查体同前日；治疗同前；2022年9月19日9Am

患者诉偶有头部隐隐昏痛,诉略微咳嗽、咯少量白色粘液痰,未诉其它不适；查 BP112/68mmHg；双肺闻及散在少量湿罗音；近日加用必嗽平止咳化痰治疗；近日患者病情平稳,停病危改病重,停一级护理为二级护理；连续降颅压、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗；2022年9月20日9Am患者病情平稳,无变化；查BP112/66mmHg；颈软；双肺未闻及湿罗音；生理反射存在,病理征未引出； 6—氨基乙酸已用 10日,病情明显好转,今日将6—氨基乙酸 12g改为8g,甘露醇 Q6h静脉推注改为 Q12h静脉推注,尼莫地平60mgQ6h改为40mgTid,余不变；2022年9月21日10Am刘驯科主任查房记录收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档今日刘驯科主任查房：患者诉偶有头部隐隐昏痛,略微咳嗽、 咯少量白色粘液痰；未诉其它不适；查BP112/68mmHg；双肺未闻及干湿罗音；胸片：双肺纹理增多,左心缘略丰满；复查头颅 CT示：蛛网膜下腔出血基本完全吸收；刘驯科主任查房后指出：患者肺部体征消逝,咳嗽、咯痰无明显变化,今日停用头孢噻肟钠改用氯唑西林钠抗炎；加用复方甘草合剂止咳化痰,防止因咳嗽加重头痛； 6—氨基乙酸要逐步减量,以免病情反复；连续降颅压、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗；已遵照指示执行；2022年9月23日9Am患者诉偶有略微咳嗽、咯少量白色粘液痰；未诉头昏痛及其它不适；精神食欲可；查 BP112/68mmHg；心肺腹未见反常；昨日晚餐前血糖：10.0mmol/L ,今日空腹血糖： 11.3mmol/L ；再次嘱患者糖尿病饮食；今日调整6—氨基乙酸剂量,停用氯唑西林钠,余治疗不变；2022年9月26日9Am患者诉偶有略微咳嗽、咯少量白色粘液痰；近两日感右眼不适；未诉头昏痛及其它不适；精神食欲可,大小便正常；近日晚餐前血糖：正常,空腹血糖在7.9mmol/L—10.2mmol/L之间；查BP112/68mmHg；右眼结膜充血；心肺腹未见反常；生理反射存在,病理征未引出；五官科会诊示：右眼异物,右眼结膜炎,右眼白内障；处理：冲洗右眼,利福平眼液点右眼Tid,白内停眼收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档液点右眼Tid ；今日补充诊断：右眼结膜炎；予利福平眼液 2滴点右眼Tid,白内停眼液 2滴点右眼Tid ；患者于今日 10Am自动出院；2022年9月26日11Am 出院记录患者刘兴芳,女, 56岁,农夫,于 2022年9月10日10:30Am入院,经治疗病情明显好转,于 2022年9月26日10Am出院；共住院 17天,住院号：10428,CT号：3018,X线号：21342；患者因“头痛伴呕吐 8＋小时”入院；于入院前 8＋小时在休息时无明显诱因显现头部猛烈疼痛,呈阵发性加剧,伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 1次,量约50g/次,急到“罗坝镇卫生院就诊,详细诊断不祥,予“ 20％甘露醇 125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解,喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物 2次,量约60g/次；今日到我院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血；自患病以来,无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色惨白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧 收集于网络,如有侵权请联系治理员删除精品文档失,无大小便失禁、抽搐,精神差,未进食,大小便正常；左眼视力进行性下降2+年,无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转；查体：T36.6℃,P70次/分,R17次/分,BP150/80mmHg；发育正常,养分中等,平车推入病房,自动体位,急性病容,痛楚貌,正力体型,神志清楚,言语清楚,懒言,查体合作,对答切题；苔白腻,脉弦滑；双眼晶状体混浊,左眼为