儿科急症概述课件

儿科急症概述西安市儿童医院急诊科雷晋莉心血管、呼吸系统1、心跳呼吸骤停2、阵发性室上性心动过速3、休克（过敏、感染）4、肺炎合并心力衰竭5、哮喘持续状态神经系统

1、热性惊厥2、癫痫持续状态3、神经源性肺水肿常见中毒重度脱水心跳呼吸骤停与成人心跳呼吸骤停原因为心室颤动或无脉性室速不同，儿童多为休克、呼吸衰竭、心力衰竭的恶化结果。2010版CRP方案：心肺复苏操作程序改变为C-A-B即：C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸。先胸外按压再通气，也就是先有效按压30次后，再开放被救者的气道，并给予2次有效通气，按压和呼吸比例按照30：2进行。

胸外按压频率：以每分钟至少100次的频率，进行胸外按压。≥100次/分胸外按压的深度：至少5㎝，≥5cm

儿童：≥胸部厚度的1/3～1/2

阵发性室上性心动过速小儿最为常见的异位快速心律失常，发生在希氏束以上，小儿突然烦躁不安，面色灰，脉搏细弱，儿童可诉心悸、头晕、胸闷，心率可达160～300次/分，发作时心率较固定且规则。主要行心电图检查以明确，复率需在监护下进行。1、兴奋迷走神经法：压舌板、压迫颈动脉窦、潜水反射2、腺苷（ATP）：0.1mg/kg（首剂<6mg），快速静注，无效时可再次加倍使用1次（<12mg），备阿托品以防心跳骤停。3、胺碘酮：5mg/kg静脉缓慢注射（10～20min）休克过敏性休克：为Ⅰ型速发变态反应，起病急骤凶猛，病死率高。主要表现为喉头水肿呼吸困难、胸闷发绀，面色苍白、四肢湿冷、血压下降，甚至昏迷抽搐。不可耽误，若有皮肤瘙痒时重视。处理：1、立即停药、换管路、吸氧2、1/10000肾上腺素0.01mg/kg（0.1ml/kg），皮下或肌肉注射，隔10~15min可重复。3、非那根0.5~1mg/kg肌肉注射4、地塞米松0.2~0.4mg/kg静注5、必要时液体复苏和血管活性药物感染性休克：现称脓毒性休克，基于严重的感染发生急性循环障碍、有效血容量减少、组织血液灌流不足。诊断依据：1、脓毒性休克代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中3项：⑴意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠⑵皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉⑶心率脉搏增快，外周动脉搏动细弱⑷毛细血管再充盈时间≧3S（需除外环境温度影响）⑸尿量减少﹤1ml/（kg.h）⑹代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）2、脓毒性休克失代偿期（晚期）：代偿期的临床表现加重伴血压下降。如意识模糊，昏迷、惊厥，收缩压﹤该年龄组第5百分位或﹤该年龄组正常值2个SD。即：1～12个月﹤70mmHg，1～10岁﹤70mmHg+[2×年龄]，﹥10岁﹤90mmHg血糖问题：第1小时一般不含糖，监测血糖在正常范围之内，低血糖用葡萄糖0.5～1g/Kg纠正，﹥11.1mmol/L时，强化胰岛素治疗，静滴胰岛素0.05U/(Kg.h)。碱性液问题：纠正酸中毒最好的办法是恢复组织灌注，适度酸性环境致氧离曲线右移，利于组织用氧，纠酸并没减少血管活性药物的使用也没增加心输出量，PH达7.25即可。胶体问题：血浆、低右、6%羟乙基淀粉、白蛋白，输血指征为红细胞压积﹤30%或HGB﹤70g/L.晶：胶一般为4：1经液体复苏后休克仍不能有效纠正时首选多巴胺。或液体复苏时即使低血容量未完全纠正，为了维持一定的组织灌注压，也可以使用升压药物。（低血容量休克患者一般不主张常规使用，有进一步加重组织器官灌注不足和缺氧的风险）多巴胺：儿茶酚胺类神经递质，去甲肾上腺素的生物前体，作用于血管多巴胺受体、心脏β1受体和血管α受体，效应与剂量相关。小剂量主要作用于多巴胺受体，扩张肾和内脏血管；中剂量既可以兴奋心脏β1受体，又可使心脏交感神经释放去甲肾上腺素，从而增加心脏的射血指数（也增加了心肌氧耗）；大剂量兴奋血管α受体，使血管收缩。学组主张中等剂量（5～10ug/kg.min）。去甲肾：多巴胺通过促进交感颗粒释放去甲肾而发挥作用，6个月以下婴儿颗粒数量不足，或严重脓毒症时，颗粒过度消耗，都会出现多巴胺抵抗，此时应用去甲肾较好。强效α受体激动剂，也有一定的β肾上腺能作用。肾上腺素：比去甲肾有更强的β肾上腺能作用，主要通过增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度收缩冠脉，加重心肌缺血，故多用于难治性休克。积极控制感染和清除病灶:应在1h内使用（每延长1h，病死率增加7.6%）,多主张联合用药，尽量能覆盖革兰阳性杆菌并兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌.重症休克尤其高可疑肾上腺皮质功能低下时、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗时主张使用，主张小剂量中疗程，氢可3～5mg/(kg.d),甲泼尼龙2～3mg/(kg.d),可用至7天。凝血障碍存在于脓毒症休克的整个过程，应早期发现及时治疗，小剂量肝素5～10U/kg皮下或静注，q6h。发生DIC按其常规治疗。肺炎合并心力衰竭重症肺炎诊断明确在此基础上出现呼吸困难、烦躁、多汗、面色苍白青紫，肺部罗音增多①安静时心动过速，婴儿>180次/分,幼儿>160次/分，儿童>120次/分；②呼吸困难，频率50~100次/分；③肝大：婴幼儿肋缘下肝>3cm,进行性增大>1.5cm，边缘钝、有触痛更有意义；要排除肝上界下移。治疗：一、吸氧、镇静。10%水合氯醛0.5ml/kg二、洋地黄强心。常用西地兰，正性肌力、负性传导、负性心律等作用，首剂给予半量，余量分2次，每隔6~8小时给予，维持量是饱和量的1/4，在24小时后开始给予。饱和量<2岁0.03~0.04mg/kg>2岁0.02~0.03mg/kg注意：钙剂对洋地黄有协同效应，使用时尽量避免，或者至少间隔8小时后使用。低钾或者一般情况差的患儿剂量应偏小。若出现恶心、呕吐、室早，立即停用，补钾适当给予利多卡因。哮喘持续状态哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等治疗药物后，仍有严重呼吸困难者称之，也叫哮喘危重状态。临床体征有：呼吸困难，辅助呼吸肌做功，心动过速，呼吸频率快，奇脉，FEV1明显下降PaCO2升高，PH<7.25,神志障碍，明显脱水，哮鸣音和呼吸音减弱或消失，血压下降，吸入高浓度氧仍发绀，皆提示危重状态。要注意排除心源性哮喘、慢阻肺、上气道梗阻或异物、肺栓塞。治疗：1、氧疗2、雾化（沙丁胺醇5mg+布地奈德1mg），酌情加大频次，拍背吸痰。3、糖皮质激素，氢化可的松5mg/kg静滴，每4~6h给予1次，不建议使用冲击或地塞米松。4、氨茶碱4~6mg/kg静滴。5、1/3张液体按照轻~中脱补液。6、机械通气热性惊厥单纯性：占80%，发生在6月~6岁，在体温骤然上升时出现抽搐，多在病程第一天，呈全身性强直-阵挛性发作，持续数秒~10min，每次病程多只发作1次，抽后一切正常，没有神经系统阳性体征。