VTE预防性抗凝治疗知情同意书参考模板1

静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗知情同意书姓名「性别年龄床号住院号疾病介绍和治疗建议静脉血栓栓塞症是包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症在内的一组血栓栓塞性疾病，是遗传、环境及行为等多种危险因素共同作用的全身性疾病，是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一。静脉血栓栓塞症除了可引起死亡的的严重后果，也可导致存活患者持续存在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压等，严重影响患者的身体健康和生活质量。根据患者目前的病情，需要进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。治疗中需要注意的问题及潜在风险和对策由于静脉血栓栓塞症的发生是十分复杂的病理、生理过程，并且因患者个体的特殊体质等因素，患者可能在抗凝治疗过程中或者治疗后发生一些并发症或其他风险，造成患者身体不同程度的损害，严重者可能导致患者死亡。医生告知我如下治疗中需要注意的问题及可能发生的风险等，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同患者的情况有所不同。如果我有特殊的问题可与我的医生详细讨论。同时医生也说明此方法也并非是百分之百的有效治疗手段。.不同部位出血：注射局部血肿；出血性脑血管意外；有出血倾向的器官损伤；出血风险的增加等；影响凝血的药物等；.肝素诱导的血小板减少症；.对抗凝药物过敏；.酶增高：如l谷氨酰胺转肽酶、转氨酶、脂肪酶、淀粉酶等；.注射部位偶有皮肤反响：红斑、硬结、钙沉着以及非常罕见的皮肤坏死等；.偶见胃肠道反响：如恶心、呕吐、腹泻；.骨质疏松和自发性骨折；.治疗无效；其他不可预料或无法防范的不良后果。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我的病情、将要采取的静脉血栓栓塞症的抗凝治疗措施、治疗中需要注意的事项、该治疗及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于该治疗的相关问题，我理解我的治疗需要多位医生共同进行，我并未得到治疗百分之百成功的许诺。我明白在治疗中，在不可预见的情况下，可能需要其它附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障患者的生命平安实施必要的救治措施。我明白在治疗开始之前，我可以随时签署拒绝医疗的意见，以取消本同意书的决定。我已详细阅读以上内容，对医师详细告知的各种风险表示完全理解，经慎重考虑，我同意进行静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗。患者签名签名日期年月日如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：患者授权的代理人或近亲属签名：与患者关系签名日期年月联系：医生陈述我已经告知患者的病情、静脉血栓栓塞症的抗凝治疗措施、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于该治疗的相关问题。医生签名签名日期年月曰医院静脉血栓栓塞症（VTE）预防知情同意书姓名： 性别：年龄：科室： 床号：住院号：疾病介绍和治疗建议医生告知我住院期间存在静脉血栓栓塞症（VTE）危险因素，需要采取抗凝药物或物理预防措施。预防VTE潜在风险和对策发生VTE的危险因素包括：患者因素：卧床23d、既往VTE病史、>40岁、脱水、肥胖［体质指数（BMD>30kg/mJ］，遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等：外科因素：手术、创伤等；内科因素•：恶性肿痛、危重疾病、脑卒中、肾病综合征，骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等；治疗相关因素：肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素皆代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。经评估，您存在VTE风险，一旦发生可能危及生命或致残等后遗症，必须对您采取预防措施，使用抗凝药物或物理预防。如患者及家属同意采取预防措施，有可能发生以下出血并发症和风险：出现以下一种或一种以上情况为主要出血事件：血红蛋白下降至少20g/L;为纠正失血需要输血至少2U（红细胞悬液或全血）：腹膜后、颅内、椎管内、心包内或眼底出血：导致严重或致命临床后果（如脏器衰竭、休克或死亡）：需内科抢救或外科止血。有关出血并发症的处理：明确出血原因与部位以及患者出凝血状态；延迟抗凝药给药时间或中止药物治疗；应用相应的拮抗药物，如鱼精蛋白、维生素K;一般止血药物；输注新鲜血浆、凝血酶原浓缩物或进行血浆置换：局部加压包扎或外科干预。患者知情选择1、我理解我在住院期间，存在静脉血栓栓塞拉（VTE）的风险，需要进行抗凝药物和物理预防措施。2、 我同意医生意见进行VTE的抗凝药物和物理预防措施。3、 医生已告知我抗凝药物预防可能出现出血并发症甚至危及生命，一旦发生上述风险，医生会采取积极应对措施。4、 医生也告知我并理解即便采取了抗凝药物和物理预防措施仍然不能完全防止肺动脉栓塞症危及生命的可能。5、 我授权医师对我进行静脉血栓栓塞症（VTE）抗凝药物和物理预防措施。患者签名签名日期年月日患者家属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已告知患者存在VTE的风险，住院期间需采用抗凝或物理预防措施，以及可能发生的出血并发症和风险，并且解答了患者预防血栓的相关问题。医生签名签名日期年月日姓名:vT性预防禁忌症:年龄:科室:床号:A1每个危险因素1分B姓名:vT性预防禁忌症:年龄:科室:床号:A1每个危险因素1分B每个危险因素2分。年龄4（卜59岁。计划小手术。近期大手术。肥胖（BMI>30kg/mi）。卧床的内科患并O炎症性肠病史。下肢水肿。静脉曲张。严丽：的肺部疾病，含肺炎（1个月内）。肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）O急性心肌视死（1个月内）。充血性心力衰竭（1个月内）。败血症（1个月内）。输血（1个月内）。下肢石膏或肢具固定。中心静脉置管。其他高危因素。年龄6（k74岁O大手术（V60min）*。腹腔镜手术（>60min）*。关节镜手术（>60min）*O既往恶性肿病。肥胖（BMI>40kg/m2）C每个危险因素3分。年龄才75岁。大手术持续2〜3h*。肥胖（BMI>50kg/m2）O浅静脉、深静脉血栓或肺拴塞病史。血栓家族史O现患恶性肿痛或化疗。肝素引起的血小板减少O未列出的先天或后天血拴形成。抗心磷脂抗体阳性。凝血隅原20210A阳性。因子Vleiden阳性。狼疮抗凝物阳性。血清同型半胱氨酸肺升高A2仅针对女性（祖项1分）O脑卒中（1个月内）O急性脊愉损伤（瘫痪）（1个月内）O选择性F肢关节置换术0跪关节、骨盆或下肢骨折。多发性创伤（1个月内）。大手术（超过3h）*OU服避孕药或激素替代治疗O妊娠期或产后（1个月）。原因不明的死胎史.复发性自然流产：（N3次）.由于毒血症或发育受限原因早产危险因素总分:注:①每个危险因素的权用取决于用起血栓事件的可能性。。②， 如据症的评分是3分.卧床的评分是1分.前并比后桁更外引起血检只能选择1个手术因素风险因素总分风险等级DVT发生率推荐预防方案0-1低危<10%早期活动2中危10-20%药物预防或物理预防3-4高危20-40%药物预防和/或物理预防5极高危40-80%,死亡率1-5%药物预防和物理预防评估医师签名:抗凝药物的使用禁忌活动性出血：•慢性、显性出血》48小时•活动性出血，24小时内输血多于2U器官出血风险：•近期中枢神经系统出血，有出血风险的颅内/脊髓受伤•近期行有高出血风险的大手术・12小时内可能接受脊髓麻醉和腰麻穿刺•高跌倒风险（头颅外伤）•未控制的高血压凝血功能异常：血小板减少（V50X10/L）•血小板功能异常（药物，尿毒症，造血异常）•