2022年医学专题-房颤维持窦律2011.3.19VIP

房颤复律及维持(wéichí)窦性心律

---药物选择

北京医院杨杰孚第一页，共五十五页。房颤的治疗(zhìliáo)非药物治疗导管消融： 目前全国年消融量约1万，而全国房颤人数>1000万 因此，绝大多数患者需要药物治疗药物治疗转律并维持(wéichí)窦性心律控制心室率抗凝第二页，共五十五页。房颤复律并维持(wéichí)窦性心律比较复律与控制心室率的临床试验AFFIRM（最具代表性）RACEPIAF等二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）如何评价临床试验结果？AFFIRM试验年龄大（平均70岁）临床(línchuánɡ)病情较重多数为不易转律或维持窦律的患者结论：不能代表所有人群第三页，共五十五页。房颤的治疗(zhìliáo)-复律转为窦律是最理想的治疗结果转律及维持窦律原则对于有指征且比较容易复律及维持窦律者： 一定积极复律及维持窦律对于不容易转律及维持窦律者 不要(bùyào)勉强第四页，共五十五页。房颤的复律房颤持续时间>48小时，复律前需抗凝抗凝原则：“前三后四”转律前抗凝三周转律后继续抗凝四周紧急(jǐnjí)转律或行RFA必须行食道超声保证心房内无血栓第五页，共五十五页。房颤复律及维持(wéichí)窦律常用(chánɡyònɡ)复律药物：Ic：普罗帕酮III类胺碘酮、多非利特、伊布利特及决奈达龙 第六页，共五十五页。房颤复律及维持(wéichí)窦律复律后维持(wéichí)窦性心律药物：Ic：普罗帕酮III类胺碘酮、多非利特、决奈达龙、索他洛尔受体阻断剂

第七页，共五十五页。房颤复律并维持(wéichí)窦律

—普罗帕酮适应症 无明显心力衰竭、无明显器质性心脏病 高血压无明显左室肥厚(féihòu)用法

静脉：1.5～2.0mg/kg,10～20min,必要时重复1-2次， 总量不超300mg/h 口服维持窦律：150-200mg3-4次/日疗效：复律成功率50～70%，长期维持窦律效果差第八页，共五十五页。房颤复律

—普罗(pǔluó)帕酮顿服普罗帕酮适应症发作不频，但症状重，没有必要长期服药预防复发剂量(jìliàng)450mg/次（体重<70kg)、600mg/次(体重>70kg)疗效与静脉用药相似第九页，共五十五页。房颤复律并维持(wéichí)窦性心律

—胺碘酮1、适应症心衰合并房颤高血压合并明显(míngxiǎn)左室肥厚冠心病合并房颤房颤导管消融术后其它药物无效第十页，共五十五页。房颤复律并维持(wéichí)窦性心律

—胺碘酮多重的抗心律失常作用 拮抗交感神经/弱β－受体阻滞剂作用 弱Ib类抗心律失常药物(yàowù)作用 III类抗心律失常药物作用 弱IV类抗心律失常药物作用特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长稳定或增加左室射血分数升高除颤阈值很少致心律失常，一般表现为心动过缓第十一页，共五十五页。房颤复律并维持(wéichí)窦性心律

—胺碘酮2、用法(yònɡfǎ)静脉：3-5mg/kg,10min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12-36h口服：0.6-0.8/d,总量6-10g后改为 维持量：0.2-0.3/d.第十二页，共五十五页。

房颤复律并维持(wéichí)窦性心律

—胺碘酮80岁以上高龄老人：静脉：150mg入100ml液:30-60min静点0.5mg/min×12-36h口服(kǒufú)：负荷量及维持量偏小第十三页，共五十五页。房颤复律并维持(wéichí)窦性心律

—胺碘酮多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞(zǔzhì)等，很少致室性心律失常心外六大毒性作用甲状腺-甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道第十四页，共五十五页。房颤复律并维持(wéichí)窦律

—决奈达龙与胺碘酮比较(bǐjiào)相同处临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同不同处不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用作用时间短，半衰期短服用剂量大：400mg,BID第十五页，共五十五页。房颤复律并维持(wéichí)窦律

—决奈达龙临床试验结果—与胺碘酮比较有效性：对房颤/房扑转律及维持(wéichí)窦性心律有效但疗效并不优于胺碘酮安全性明显优于胺碘酮严重心律衰竭患者不宜使用：增加死亡率第十六页，共五十五页。房颤复律并维持(wéichí)窦律

—决奈达龙结论：目前(mùqián)不能完全取代胺碘酮可用于胺碘酮有禁忌症者对胺碘酮不能耐受者不宜用于严重心衰患者第十七页，共五十五页。房颤复律药物(yàowù)—伊布利特新型III类抗心律失常药物1996年美国FDA正式批准使用2007年中国SFDA正式批准使用如何使用？口服无效(wúxiào)：生物利用度低静脉：1mg,慢推（10分钟），无效10-30分后再推1mg 总量2mg第十八页，共五十五页。房颤复律药物(yàowù)—伊布利特临床特点：1、给药简单2、转律起效快 多数在给药后20分钟内3、成功率高： 达80%以上，有文献报道(bàodào)比胺碘酮高7倍4、总的不良反应低

心外副作用低，主要副作用多形性室速2-8%第十九页，共五十五页。房颤复律药物(yàowù)—伊布利特临床使用注意事项静脉推注时必须严密(yánmì)心脏监测主要的副作用是多形性室速虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡严重肾功能不全时要减量第二十页，共五十五页。房颤复律并维持(wéichí)窦律

-多非利特对房扑的效果优于房颤通常在服用后数天起效适应症：与胺碘酮大致相同其它(qítā)药物无效时高血压合并左室肥厚冠心病合并房颤心力衰竭合并房颤第二十一页，共五十五页。房颤复律并维持(wéichí)窦律

-多非利特剂量(jìliàng)500-1000mg/d副作用及注意事项尖端扭转室速：0.8%用药前三天心电监测注意QT间期、肾功能及血钾第二十二页，共五十五页。房颤复律并维持(wéichí)窦律

-索他洛尔转律的效果差: 主要(zhǔyào)用于预防房颤复发，疗效与普罗帕酮相似适应症：年轻的患者冠心病无明显心衰第二十三页，共五十五页。房颤复律并维持(wéichí)窦律

-索他洛尔剂量：160-320mg/d国内有推荐使用小剂量80mg/d副作用及注意事项尖端扭转室速（1-2%）、心衰加重、心动(xīndònɡ)过缓及加重COPD哮喘、心力衰竭及QT间期明显延长禁用第二十四页，共五十五页。房颤复律后维持(wéichí)窦律

-β受体阻滞剂

受体阻断剂不是复律药，是房颤控制(kòngzhì)心室率的一线药但对于阵发性或持续性房颤可以预防复发疗效不如I类及III类药物副作用小改善预后第二十五页，共五十五页。房颤复律后维持(wéichí)窦律

-β受体阻滞剂

适应症

冠心病、心衰及高血压等 可以和其他抗心律失常药物联合(liánhé)使用

用法 美托洛尔：5mg静注;口服25-50mgBid口服

阿替洛尔：12.5-25mgBid 比索洛尔2.5-5mg/日第二十六页，共五十五页。稳心颗粒(kēlì)在房颤治疗中的作用转律并维持(wéichí)窦性心律控制心室率抗栓作用第二十七页，共五十五页。稳心颗粒在房颤治疗(zhìliáo)中的作用作用机制：抑制房早减少房颤发作(fāzuò)调节神经功能减少神经源性房颤控制心室率抑制房室结功能第二十八页，共五十五页。稳心颗粒在房颤治疗(zhìliáo)中的作用临床(línchuánɡ)应用：单独使用与其它药物联合使用普罗帕酮氨碘酮洋地黄类β-受体阻滞剂等第二十九页，共五十五页。第三十页，共五十五页。高血压、心衰,直接影响(yǐngxiǎng):抗纤维化，抗心律失常？醛固酮拮抗剂降脂直接抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用n-3多不饱和脂肪酸(鱼油(yúyóu))降低血压，心衰，心梗，直接抗心律失常作用β-受体阻滞剂抗炎作用皮质类固醇冠心病，全身动脉粥样硬化直接影响(抗炎，抗氧化)他汀类高血压心衰直接影响:抗纤维化，抗心律失常？ACE抑制剂和ARBs疗法可能目标SavelievaI&CammAJ.ClinCardiol.Inpress房颤维持窦性心律--“上游疗法”疾病基质心房重构房颤第三十一页，共五十五页。醛固酮ACE缓激肽心房(xīnfáng)伸展ATII

蛋白激酶

成纤维细胞增殖胶原蛋白聚集肥厚(féihòu)凋亡传导(chuándǎo)阻滞房颤Ca2+

超载AERP缩短电重构延迟去极化自律增强心房扩张ARBARBARBACEI螺内酯SavelievaI&CammAJ.Europace2004;5Suppl1:S5-19.血管紧张素Ⅱ在房颤病理生理中的作用第三十二页，共五十五页。HealeyJSetal.JAmCollCardiol2005;45:1832-1839.心衰: 0.56(0.37–0.85)高血压:0.88(0.66–1.19)心梗:0.73(0.43–1.26)房颤: 0.52(0.35–0.79)ACEI: 0.72(0.56–0.93)ARB: 0.71(0.60–0.84)总计(zǒngjì): 0.71(0.59–0.85)00.20.40.60.811.21.4ACEI/ARB更好对照组更好11项研究(yánjiū)47,457例心衰:4项研究(yánjiū);10,314患者

心梗:2项研究;10,441患者高血压:3项研究;26,403患者房颤:2项研究;299患者 ACEI/ARB预防房颤的荟萃分析第三十三页，共五十五页。冠心病等合并(hébìng)房颤—上游治疗治疗心律失常的关键是改善心肌缺血改善缺血的方法：介入治疗、CABG药物(yàowù)治疗西药：B受体阻断剂等中成药：步长倍通丹红注射液第三十四页，共五十五页。步长倍通丹红注射液◆◆◆◆步长集团第一个数字中药注射剂，代表了集团最新科研成果和工艺水准。全国独家品种，由步长集团独家生产。获得国家发明专利金奖，迄今为止唯一一个专利金奖的中药产品。国家医保目录品种，并进入全国绝大部分省市医保目录。全国广泛应用：上市9年以来丹红销售量按人均使用3支/日，10日一疗程计，全国总计超过500万人次使用，安全无明显毒副作用。安全性好：国家11.5课题研究显示，针对丹红注射液进行的安全性再评价，集中监测4532例患者，ADR病例45例，不良反应发生率仅为9.93‰。◆◆第三十五页，共五十五页。丹红抗AS作用(zuòyòng)机理图LDLox-LDL单核细胞单核细胞巨噬细胞泡沫细胞ox-LDLLDLROSMCP-1ICAM-1VCAM-1MMPTNF-ɑIL-1PDGF平滑肌细胞血小板内皮细胞第三十六页，共五十五页。对心电图有明显的改善作用(zuòyòng)，丹红组对心电图总有效率为89%，对照组对心电图的总有效率为76%，两组相比较具有显著性差异。(P<0.05)静息(jìnɡxī)心电图ST-T改善效果心电图疗效(liáoxiào)比较%第三十七页，共五十五页。适应症及用药(yònɡyào)建议广泛用于冠心病、心绞痛、心肌梗塞、肺心病、高脂血症、心脏人工瓣膜置换术后、冠心病介入后药物(yàowù)支持等治疗冠心病丹红40ml，加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1天1次，10-14天为一疗程。肺心病丹红40ml，加入加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，1天1次，7-10天为一疗程。第三十八页，共五十五页。病例(bìnglì)报道（1）张××男76岁 间断心悸(xīnjì)、头晕、黒矇。Holter示：持续性房颤，间发高度房室传导阻滞，最长RR间期3.6秒如何处理？起搏器加药物导管消融第三十九页，共五十五页。ECG及动态(dòngtài)心电图第四十页，共五十五页。于2009年9月23日行房颤射频消融(xiāoróng)治疗

电复律恢复窦性心律。

第四十一页，共五十五页。第四十二页，共五十五页。病例(bìnglì)报道术后10余天间断出现头晕、黒矇，夜间憋醒偶发一过性意识丧失。于当地医院(yīyuàn)行Holter示：窦性心律伴显著窦性心动过缓，短阵房颤部分伴室内差传，RR间期延长（最长分别为13秒、11秒、10秒、8秒，主要发生在夜间），二度房室传导阻滞。第四十三页，共五十五页。动态(dòngtài)心电图第四十四页，共五十五页。病例(bìnglì)报道于2009年10月16日行起搏器植入术，过程顺利。术后随访(suífǎnɡ)：症状消失。第四十五页，共五十五页。本例小结(xiǎojié) 房颤合并高度房室阻滞或长间歇： 可能的机制迷走神经张力所致(suǒzhì)？窦房结或房室结固有病变？第四十六页，共五十五页。本例小结(xiǎojié)如何(rúhé)诊断及治疗——病史及年龄：年轻无器质性心脏病：有可能与迷走神经张力有关治疗：可以复律（药物或消融）老年人，尤其是高龄老人：首先考虑SSS合并房室阻滞治疗：不宜复律——起搏加药物第四十七页，共五十五页。例2：男性、35岁、突发(tūfā)心悸第四十八页，共五十五页。AninitialECGisrecorded61岁男性(nánxìng)，突发心悸，心率约190bpm第四十九页，共五十五页。Intravenous(IV