2022年医学专题-耳源性眩晕诊治

耳源性眩晕的诊断(zhěnduàn)和治疗柳普照(pǔzhào)第一页，共六十九页。几个(jǐɡè)概念眩晕，运动性错觉，表现为自觉周围物体或自身旋转、晃动、上升或下降的移动。天旋地转；物体移动；坠落感；翻转、坐船摇晃感；头晕，头重脚轻、身体发飘、头晕眼花、头脑昏沉、头脑不清醒、晕晕乎乎、头闷等含糊不清的异常感觉。无旋转、倾倒、翻滚、平衡等运动（一般不影响日常生活！）晕厥(yūnjué)，平衡障碍第二页，共六十九页。眩晕与平衡(pínghéng)障碍的几种关系程度上一致（前庭末梢病变），如Menier’s症急性期。病变越接近前庭末梢，眩晕越重。眩晕轻而平衡障碍重（中枢性眩晕），如桥小脑角肿瘤(zhǒngliú)、小脑病变、脊髓小脑变性。眩晕重而平衡功能正常（神经官能症，精神性晕）第三页，共六十九页。平衡(pínghéng)三联

前庭系统—耳，脑视觉(shìjué)系统—眼本体感觉系统—颈椎，脊椎能够影响平衡三联的疾病—内科，循环，呼吸，内分泌，消化，血液第四页，共六十九页。第五页，共六十九页。涉及8科室(kēshì)范围耳鼻喉—耳性神经内科—脑性神经外科—脑性心理科骨科(ɡǔkē)—颈性眼科—眼性内科—血，血管，内分泌，代谢妇科第六页，共六十九页。涉及(shèjí)检查生命体征：休克、脑疝、循环或呼吸功能衰竭(shuāijié)的应先予抢救以免耽误救治时机。第七页，共六十九页。涉及(shèjí)检查血常规，血糖，甲状腺素，血脂，血流变，卧立位血压影像检查：脑MRI,CT,颈椎MRI。听力学检查：电测听，耳声发射，ABR，声导抗前庭检查：眼震电图神经系统检查颈部，眼部检查各种血管(xuèguǎn)检查。DSA、CTA、MRA和血管多普勒超声检查等有助于发现和明确颅内外大血管病变。TCD检查可发现椎动脉的狭窄和闭塞。第八页，共六十九页。病史(bìnɡshǐ)询问诱因：体位，运动，情绪(qíngxù)等伴发症状（1）自主神经症状：血压变化，出汗，面色苍白，腹泻；（2）耳部症状：耳聋，耳鸣，耳闷；（3）眼部症状：眼前发黑，复视，视物模糊；（4）颈部症状：颈项部或肩臂疼痛，上肢麻木，活动受限；5）中枢神经系统症状：头痛，意识障碍，感觉运动障碍，语言或构音障碍等第九页，共六十九页。眩晕(xuànyùn)性质：阵发性位置性：良性阵发性位置性眩晕，颈源性眩晕，椎基底(jīdǐ)动脉TIA阵发性非位置性：美尼尔病、偏头痛、前庭神经元炎、非阵发性非位置性：迷路炎、听神经瘤、脑梗塞、脑出血。第十页，共六十九页。眩晕(xuànyùn)时间特征：眩晕持续1天或1天以上：前庭神经炎、迷路炎、脑干和小脑梗死或出血、眩晕持续数小时或数分钟：Menierer综合征，椎基底动脉系统(xìtǒng)TIA眩晕持续数秒：良性发作性位置性眩晕，颈性眩晕第十一页，共六十九页。耳性(ěrxìng)眩晕临床特点眩晕：突发性，性质剧烈；每次发作持续时间短，历时数十分钟、数小时、数日而渐渐消退，少数可呈慢性经过；性质为旋转性，感觉外物或自身旋转，或上下左右摇晃感；头部或体位的改变可以使眩晕加剧。病因多见于中耳感染、迷路(mílù)炎、内耳眩晕症、前庭神经元炎和急性前庭损伤等；第十二页，共六十九页。眼球震颤(zhènchàn)：眼球震颤(zhènchàn)与眩晕发作平行存在，发作期明显，间歇期消失；听觉症状：常伴有明显的耳鸣、听力减退、耳聋前庭功能试验：冷热水试验无反应或反应减弱。中枢神经系统体征：无脑干、小脑和大脑功能受损的表现。植物神经症状：伴有严重的恶心、呕吐、出汗和面色苍白。平衡障碍：多为旋转性或上下左右摇摆性运动幻觉。第十三页，共六十九页。前庭末梢(mòshāo)性眩晕前庭(qiántíng)中枢性眩晕1Meniere’sdisease2突发性耳聋1/2病人伴眩晕3急、慢性中耳炎（迷路炎）4药物中毒性眩晕5良性阵发性位置(wèizhi)性眩晕6内耳及前庭神经供血不足7前庭神经炎8

大前庭导水管综合症1VBI50~80%病人以眩晕为主诉2颈性眩晕肌肉、骨质压迫血管,刺激交感神经内耳血管收缩3桥小脑角肿瘤-听神经瘤4颅底畸形-颅底凹陷等5颅脑外伤性眩晕6眩晕性癫痫临床常用眩晕症分类第十四页，共六十九页。颅底第十五页，共六十九页。第十六页，共六十九页。1、美尼尔病---四联症

眩晕：突然发生，头动、声光刺激使眩晕明显加重。持续时间多为数分钟至数小时不等。常反复发作、发作无定时。间歇期无症状，也可长时间感觉头内不适或行动不稳、耳鸣：发病前常有低频耳鸣，头或耳内涨满感：与该侧内淋巴压力的增高有关(yǒuguān)。耳聋：多为一侧性，至眩晕缓解后方诉听力减退。间歇期可完全或部分恢复，随着发作次数的增多，晚期听力可无波动而呈不同程度的神经性聋或完全性聋。耳胀满感。第十七页，共六十九页。1995年CHE第三次讨论诊断标准，保留前两次讨论的合理部分，按多发硬化症分类法分为： 肯定诊断梅尼埃病 (CertainMD） 确定诊断 梅尼埃病 (definiteMD)

可能诊断 梅尼埃病 (probableMD)

可疑梅尼埃病 (possibleMD)肯定诊断必须临床有典型三征，而且死后有病理证实，按此内涵生前(shēngqián)不可能肯定诊断；只能确定诊断。关于该病的分期已趋向一致第十八页，共六十九页。诊断四要素眩晕2次以上，每次大于20分钟，无神智(shénzhì)问题，伴恶心呕吐。波动性听力下降耳鸣，耳胀排除疾病。第十九页，共六十九页。可疑(kěyí)诊断一次发作四联症发作2次以上，每次大于20分，但听力正常(zhèngcháng)，无耳鸣耳闷。波动性低频神经性耳聋对符合以上任何一条为可疑诊断。进一步可行耳声发射，前庭功能，甘油实验检查。第二十页，共六十九页。第二十一页，共六十九页。因机制不清，治疗目的(mùdì)是消除眩晕，保存听力。急性发作期主要痛苦为眩晕及恶心、呕吐，缓解期以耳聋、耳鸣为主，故MD治疗分急性期及间歇期阐述治疗第二十二页，共六十九页。1.急性发作期治疗(1)一般治疗绝对卧床休息，说明(shuōmíng)本病为内耳疾病，并非脑血管意外无生命危险，通过治疗可缓解、消除恐惧及焦虑心里。控制食盐和水分的摄取，水分控制在每日1000~1500ml以下，食盐控制在1.5g/d左右第二十三页，共六十九页。(2)前庭神经镇静剂①安定可抑制前庭神经核的活性，有抗焦虑及肌肉松驰作用，5~10mg口服，1~2次/d，若呕吐(ǒutù)严重可改用10mg肌注或静滴②利多卡因静滴能阻滞各种神经冲动，作用于脑干及前庭终器，可按1~2mg/kg体重加入5%葡萄糖100~200ml静滴或缓推，既可减轻眩晕使病人安静入睡，也可减轻耳鸣，有效率可达80%第二十四页，共六十九页。(3)抗组胺药及其各种合成剂①非那根，成人每次25mg口服1日2次；针剂25mg加入(jiārù)100ml生理盐水中静滴②眩晕停（戴芬逸多diphenidol），作用在前庭神经核，阻断来自前庭终器的刺激，有抗胆碱作用，减轻眩晕及恶呕第二十五页，共六十九页。(4)

血管扩张剂①敏使郎，改善脑及内耳循环，控制(kòngzhì)内耳性眩晕效果较好。6-12mg口服，3/日；②氟桂嗪(西比灵)是新型选择性Ca2+通道阻滞剂，可抑制血管收缩降低血管阻力，增加蜗内辐射小动脉血流量，10mg口服1/d，持续服药一月第二十六页，共六十九页。③碳酸氢钠：中和病变区的酸性代谢产物，增加局部Co2分压，扩张(kuòzhāng)毛细血管，改善微循环④5%CO2混合氧吸入：CO2吸入使内耳微循环改善，降低内淋巴pH值，可减轻症状，每次吸入15min3/日⑤银杏叶制剂有改善微循环、抗氧化清除自由基，调节神经递质的释放。金钠多、银可络、达纳康口服3次/日第二十七页，共六十九页。(5)降低血液粘稠度①川芎嗪有抗血小板聚集作用，改善微循环，能通过血脑屏障。口服(kǒufú)100mg，3/次静滴40~80mg加入5~10%葡萄糖250~500ml中，1/日×7天②复方丹参制剂口服3片3/日，8~16ml加入低分子右旋糖酐或5%葡萄糖液100~500ml静滴第二十八页，共六十九页。(6)利尿剂

MD病理改变为膜迷路积水，故可采用利尿剂，常用之利尿剂：①乙酰唑胺（Diamox）

250mg口服，每日1~2次②双氢克尿塞抑制Na+的再吸收，促进氯化钠和水分排泄，25mg3/日，长服此药可引起低血钾故应补钾③50%甘油溶液(róngyè)口服50~60ml每日2次，能增加外淋巴渗透压，以减轻膜迷路积水第二十九页，共六十九页。2.间歇期的治疗(1)防止眩晕(xuànyùn)急性发作减少精神、情绪刺激，低盐饮食，建议患者避免CATS（咖啡、酒、烟和紧张）(2)常服用血管扩张剂，改善内耳微循环，也可加服利尿剂及类固醇第三十页，共六十九页。3.外科治疗保守治疗6~12月无效可行外科治疗

(1)保守性手术-各种内淋巴囊减压术

-耳蜗球囊造瘘术

(2)破坏性手术-迷路破坏术

-前庭(qiántíng)神经切断术

(3)化学性迷路切除术第三十一页，共六十九页。2听神经瘤早期(zǎoqī)症状单侧耳聋单侧耳鸣单侧头晕单侧其他神经受压症状：三叉，面，外展，后颅组神经。影像(yǐnɡxiànɡ)检查第三十二页，共六十九页。3前庭(qiántíng)神经元炎多发于中青年；病前多有病毒感染史。通常刚苏醒时发病，表现为突发眩晕，头部转动时眩晕加剧，眩晕于数小时或数日内达高峰，病初有明显的眼震。无耳聋、耳鸣；严重者伴有倾倒、恶心、呕吐、面色苍白；病程持续数天、数周至一个月，然后逐渐恢复。前庭功能检查显示(xiǎnshì)单侧或双侧功能低下。第三十三页，共六十九页。4缺血性迷路(mílù)卒中—迷路动脉栓塞

突聋型：病发后，突发(tūfā)耳聋、耳鸣等症状，呈进行性加重，多在数小时或2天内达高峰。突聋伴眩晕型：发病后，突发耳聋、耳鸣等症状，伴发眩晕，呈进行性加重，多在数小时或2天内达高峰。数日后前庭功能代偿症状逐渐缓解，而听力改善一般较慢，多数病人遗留前庭和耳蜗受损的后遗症。第三十四页，共六十九页。5迷路(mílù)炎化脓性中耳炎病史眩晕(xuànyùn)听力下降CT第三十五页，共六十九页。6良性阵发性位置(wèizhi)性眩晕

第三十六页，共六十九页。定义(dìngyì)

良性阵发性位置性眩晕（benignpositionalparoxysmalvertigo,BPPV）是头部运动到某一特定位置时诱发的短暂的眩晕发作，是一种具有(jùyǒu)自限性的常见的周围性前庭疾病。可为原发性，也可为继发性。2006(贵阳会议后草案）

第三十七页，共六十九页。病因(bìngyīn)

病因仍不明确，可为特发的孤立的症状，或继发于下列疾病：1

耳石病：耳石膜脱落后进入并沉积于半规管，特别是后半规管中。2

外伤：导致耳石脱落而进入半规管。3

耳部疾病：中耳(zhōngěr)及乳突感染，迷路炎，梅尼埃病缓解期，前庭神经炎，突聋，外淋巴瘘以及单侧性急性前庭功能减退后。第三十八页，共六十九页。发病(fābìng)机制1

耳石脱落学说主要(zhǔyào)有嵴顶结石症学说和半规管结石症学说。第三十九页，共六十九页。发病(fābìng)机制嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴顶结石理论变性脱落的耳石沉积到半规管壶腹嵴终顶使嵴顶比重超出了周围的内淋巴液嵴顶对重力牵引及直线加速度刺激变得极为敏感头位变化导致位置反应增强(zēngqiáng)，同时伴有朝向壶腹嵴受刺激方向的眼震第四十页，共六十九页。发病(fābìng)机制管石症学说（canalithiasis）

1952年Dix和Hallpike命名BPPV详细阐述该病的症状和体征，提出诱发试验Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念:变性的耳石碎片漂浮于半规管的内淋巴液中碎片移动(yídòng)时推动内淋巴→牵引壶腹嵴使其末梢受刺激而兴奋→引起眩晕发作。第四十一页，共六十九页。发病(fābìng)机制2

双侧前庭功能不对称(duìchèn)

由于某些疾病导致内耳血循环障碍，致一侧前庭功能减退，故向中枢发出的神经冲动不对称，从而导致位置性眩晕。第四十二页，共六十九页。临床表现

1、发病突然，典型的病例，激发头位（患耳向下）时出现眩晕症状，眼震发生于头位变化后3-10秒后（潜伏期），持续(chíxù)数秒，一般为30秒内，眩晕则常持续于60秒之内，可伴恶心及呕吐。

第四十三页，共六十九页。2、眼震十分特殊，在坐位迅速改变至激发头位时出现一种旋转性的短暂的易疲劳的眼球震动，左耳向下时眼震为顺时针方向，右耳(yòuěr)向下时为逆时针方向，眼震持续过程中，先是逐渐增强，其后逐渐减弱，当从卧位回至坐位时，出现一种方向相反的短暂低速度眼震。

第四十四页，共六十九页。3、病程可为数小时至数周，个别(gèbié)可达数月或数年，眩晕可周期性加重或缓解。眩晕的程度变化较大，严重者于头轻微活动时即出现眩晕，间歇期可无任何不适，或有头昏，眩晕发作后可有较长时间头重脚轻及飘浮感。症状的发生常与一些头位活动有关，如在床上低头或抬头，头转动，乘车时突然加速或减速时。间歇期长短不一，有时可1年或数年不发病。第四十五页，共六十九页。诊断(zhěnduàn)依据

1、头部运动到某一特定(tèdìng)位置出现短暂眩晕的病史2、变位性眼震试验显示上述眼震特点

应与中枢性位置性眼震、前庭(qiántíng)神经元炎、梅尼埃病、脑血流疾病致眩晕相鉴别。

第四十六页，共六十九页。

后半规管BPPV

水平半规管BPPV

上半规管BPPV

混合型

以上(yǐshàng)四种类型可单侧发病，也可双侧发病BPPV的临床(línchuánɡ)类型

第四十七页，共六十九页。诊断BPPV的变位(biànwèi)试验

Dix-Hallpike试验：是确定后半规管BPPV常用的方法。患者坐于检查台上,检查者位于患者之后(zhīhòu)方，双手持头，快速将患者推扶为不同体位，注意速度要快，不能长于1秒。

第四十八页，共六十九页。Dix–Hallpike变位(biànwèi)性眼震试验A：患者坐于检查床上，检查者位于病人(bìngrén)身旁，双手把持其头部向右转45°B：保持上述头位不变，同时将体位迅速改变为仰卧位，头向后悬垂于床外，与水平面呈30°注意观察眼震和眩晕情况。第四十九页，共六十九页。位置诱发(yòufā)试验

滚转(ɡǔnzhuǎn)试验(rollmaneuver)是确定HC-BPPV最常用的检查取平卧位→头部及身体向左侧做90度桶状滚动→平卧位→头部及身体向右侧做90度桶状滚动→平卧AB第五十页，共六十九页。2006年9月全国听力和前庭医学专题学术会议讨论(tǎolùn)2006(贵阳会议)后半规管BPPV的眼震特点：受试耳向下时出现背地性扭转性眼震（以眼球上极为标志(biāozhì)），回到坐位时眼震方向逆转。管结石症眼震，持续时间<1min；嵴帽结石症持续时间>1min；水平半规管BPPV的眼震特点：双侧变位检查均可诱发向受试耳的水平眼震，以向患侧明显（管结石）；双侧变位检查均可诱发向对侧耳的水平眼震，以向患侧明显（嵴帽结石），眼震的持续时间数秒～数分钟不等；上半规管BPPV的眼震特点：患耳向下时出现垂直向地性扭转性眼震，回到坐位眼震逆转。管结石症眼震，持续时间<1min；嵴帽结石症持续时间>1min。第五十一页，共六十九页。治疗随着BPPV的病因和病理生理机制的逐步明确，相关的治疗亦有了长足的进步，治疗方法日趋简便BPPV首选复位(fùwèi)治疗，辅以药物治疗，久治无效者可考虑手术治疗。第五十二页，共六十九页。(一)保守(bǎoshǒu)治疗BPPV虽属自愈类疾病，但病程长短不一；部分可持续数月或数年，重者可长期丧失(sàngshī)工作及生活自理能力；早期治疗和干预有助于早日康复。第五十三页，共六十九页。（二）药物治疗有学者提出，BPPV治疗时药物治疗不应作为首选方式(fāngshì)，但酌情选用抗眩晕药物可以降低前庭神经的兴奋性,从而达到尽快减轻眩晕，缓解恶心、呕吐等自主神经的症状。常用药物：①静脉注射碳酸氢钠；②钙离子拮抗剂：如西比灵等;③苯二氮卓类药物：敏使朗；④中药：第五十四页，共六十九页。（三）位置训练（positionexercises）

1.Brandt-Daroff习服练习

本训练方法较为简单易学，示范(shìfàn)后患者可在家中自行练习。Soto-Varela报道以此方法治疗BPPV35例，经1周和三个月治疗有效率分别为24%和62%。该结果证实，持续训练效果显著。第五十五页，共六十九页。Brandt-Daroff习服(xífú)练习操作方法：首先让患者迅速向患侧侧卧位，眩晕消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩晕消失。患者应向向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起(图)。整个(zhěnggè)治疗练习重复10－20遍。每天3次，连续2天无眩晕，治疗停止。第五十六页，共六十九页。耳石复位(fùwèi)治疗1.Epley手法患者取坐位，向患侧转头(zhuǎntóu)45度并迅速变换为仰卧位，头稍伸出床沿做30度半悬垂位，患耳向下；然后缓慢向健侧转头45度,使健耳向下；患者身体由仰卧位转换为向健侧卧位；缓慢向健侧转头45度,保持此头位回到坐位，头转向正中同时头前倾30度。第五十七页，共六十九页。Epley耳石复位(fùwèi)法A:从起始坐位改变为平卧位B:头伸出做悬垂位，向患侧转头45度C:头转回中线位，头向健侧转45度D:身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度E:保持(bǎochí)此头位回到坐位,含胸低头30度*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失第五十八页，共六十九页。Epley管结石(jiéshí)复位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturn第五十九页，共六十九页。耳石复位(fùwèi)治疗3.Lempert翻滚复位法

（本复位方法适用于HC-BPPV）患者从仰卧位向健侧连续翻转3个90º(见图)，头位转换过程要求迅速，变位后每一头位保持不变，直至(zhízhì)眩晕消失后30s~60s。全部复位过程反复进行多次，任意头位均无眩晕及眼震出现，即可认为耳石颗粒自水平半规管内完全排出，其后再重复上述复位程序1~2次。第六十页，共六十九页。Lempert翻滚(fāngǔn)复位法

Lempert翻滚复位(fùwèi)法（“╳”表示患耳）每次均迅速将头位转动90º，每种体位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰卧；B头向健耳侧转90º；C保持头位不变，身体变为俯卧位；D头向健耳侧转90º，面朝下；E头向健耳侧转90º；F端坐位第六十一页，共六十九页。一次有效率86%再次复发治疗仍然(réngrán)有效