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人身损害赔偿的协议书范本

甲方：姓名：性别：民族：年龄：

身份证号码：

乙方：姓名：性别：民族:年龄：

身份证号码：

甲方在丽都家园2号楼2单元12层购买小复式房屋一套，乙方承揽了该房的贴瓷砖工作。乙方请其妻帮助完成该工作。甲方在房屋上下楼层装有一木梯，贴砖至木梯四周时，乙方拆除了固定木梯的铁丝。乙方于2022年4月8日从木梯上下楼时不慎滑倒发生损害事故，造成脚腕骨折。事后，甲方马上将乙方送往医院救治，并垫付了乙方治疗所需费用，同时乐观并妥当处理与乙方的人身损害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方赐予一次性损害赔偿费用，故甲、乙双方本着公正公正、互谅互让、公平自愿、协商全都的原则，达成如下一次性赔偿协议：

一、本协议为双方公平、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公正合理的原则；

二、甲乙双方同意根据：担当责任。即甲方担当%的责任，乙方担当%的责任；

三、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他由甲方垫付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），已由甲方全部垫付；待乙方新合疗报销后，按各自担当比例结算。结算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主见前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用；

四、甲方向乙方一次性支付二次手术费、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币元（大写：）；由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方；

五、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额；或与法定数额有所出入，乃为乙方自愿对之合法权利进行的适当处分；

六、乙方收到一次性补助金后，应当合理安排、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、养分、交通等相关费用；乙方自行打算此费用的安排方式，后果由乙方自行担当；

七、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、损害等有关事宜向甲方主见任何其他费用或担当任何责任；

八、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身损害负有过错或担当法律责任；

九、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

十、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满足。

甲方签字：乙方签字：

日期：年月日日期：

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