2022-2023年（备考资料）执业医师-公卫执业助理医师实践技能考试冲刺提分卷精选一（带答案）试卷号10

2022-2023年（备考资料）执业医师-公卫执业助理医师实践技能考试冲刺提分卷精选一（带答案）一.综合考核题库(共35题)1.血吸虫病

正确答案:日本血吸虫的生活史可分为虫卵、毛蚴、胞蚴、尾蚴、童虫及成虫等阶段。成虫以人体或其他哺乳动物如狗、猫、猪、牛及马等为终宿主，自毛蚴至尾蚴的发育繁殖阶段以钉螺为中间宿主。

血吸虫虫卵随同病人或病畜的粪便排入水中，卵内的毛蚴成熟孵化，破壳而出，以后钻人钉螺体内，经过母胞蚴及子胞蚴阶段后，大量尾蚴发育成熟，并游动于水中。当人畜与疫水接触时，尾蚴借其头腺分泌的溶组织酶作用和其肌肉收缩的机械运动，很快钻入皮肤（或黏膜）并脱去尾部变为童虫。童虫经小静脉或淋巴管进入血液循环，再经右心而到达肺。以后由肺的毛细血管经肺静脉而人大循环向全身散布。只有进入肠系膜静脉的童虫，才能继续发育为成虫，其余多在途中夭折。通常在感染尾蚴后3周左右即可发育为成虫，雌雄成虫交配后即可产卵。虫卵随门静脉血流顺流到肝，或逆流人肠壁而沉着在组织内，约经11天逐渐发育为成熟虫卵，内含毛蚴。肠壁内的虫卵可破坏肠黏膜而进入肠腔，并随粪便排出体外，再重演生活周期。虫卵在组织内的寿命约为21天。雌雄合抱的成虫在人体内的寿命一般为3～4年。

根据流行区具体情况，因时因地制宜进行防治。采取以灭螺与普治病人、病畜为重点，结合粪便与水源管理及个人防护的综合性措施。

（一）传染源的控制措施

本病的传染源是病人和保虫宿主，视不同流行地区而异。在水网地区，病人是主要传染源。在沼泽地区除病人外，感染的牛与猪也是重要的传染源。耕牛在洲滩上放牧而感染，黄牛感染率较水牛为高。在山丘地区野生动物如鼠类也是传染源。

控制传染源：在流行区进行普查，对病人与病牛进行大规模同步治疗。应用吡喹酮扩大化疗以控制血吸虫病流行，可使患病人数大幅度降低，这是整个防治工作的重要一环。

扩大化疗：经常在疫水中活动的渔民、船民、牧民、鸭民、樵民、护林员、护堤员，是人群中血吸虫的主要感染者，每年的11月至次年3月，至少要让他们口服一次抗血吸虫药物（吡喹酮）。流行区其他人群也要定期查治。凡在钉螺分布地点放牧的家畜（牛），每年11月前后，必须普遍治疗一次，采用兽用吡喹酮（30mG/kG体重），一次灌服，以杀灭家畜（牛）体内的血吸虫。

（二）传播途径的控制措施

血吸虫病的传播途径必须具备以下3个条件：①粪便入水，血吸虫病人的粪便可随各种方式污染水源，病牛随地大便亦可污染水源。②钉螺孳生。有钉螺感染的地区才能构成血吸虫病流行。钉螺是血吸虫唯一的中间宿主，水陆两栖，生活在水线上下，孳生在土质肥沃、杂草丛生、潮湿环境中。它可附着水草、牛蹄或草鞋夹带等方式扩散至远处。冬季在地面隐蔽处蛰伏越冬，并能深入地缝数厘米。钉螺感染的阳性率以秋季为高。③接触疫水。本病感染方式可因生产或生活而接触疫水，而致感染。饮用生水，尾蚴也可自口腔黏膜侵入。

切断传播途径最主要的方法是灭螺。灭螺前应查清螺情，建立螺情图，为提供灭螺规划的依据。在水网地区可采取改变钉螺孳生环境的物理灭螺法如土埋法等。在沼泽地区可采用筑坝、围垦、种植的方法。在居民点周围建立防螺带等。化学灭螺可结合物理灭螺进行，采用氯硝柳胺等杀螺药物，并可制成缓释剂，延长其灭螺的效果，但应防止灭螺剂对水源的污染。此外还应采取以下措施：

1．避免接触疫水不到疫水中游泳、嬉水、洗手、洗脚、洗衣物、打湖草、捕鱼捞虾等，以防止感染血吸虫。

2．饮用安全水管理水源、饮用安全水的主要措施有：在疫区人口密集的村镇，建设集中式供水（自来水）设施；在人口居住分散的地方，可使用压把井抽取地下水；在有螺洲滩、水域作业时，应喝开水。用水和处理办法：是将水加热到60℃以上或在水中加入漂白粉（1G/50kG水），均能快速杀灭尾蚴。

3．搞好粪便管理主要办法是修建粪池、厕所和猪牛圈养，适合农村居民家庭粪便处理的有三格化粪池和三联式沼气池等，使粪便在池中密封发酵，让粪中的尿素和含氮物质分解产生氨气，杀死粪中的虫卵。也可用敌百虫、尿素等药物杀灭虫卵。还要养成文明卫生习惯，不随地解大便。在湖、洲、野外或船上作业要用马桶，定期处理和收集粪便，未经处理的粪便不应施到水田中。不到有钉螺地带放牧，避免病牛粪便接触水源。

（三）易感人群的保护措施

人对血吸虫病普遍易感。患者以农民、渔民为多，与经常接触疫水有关。易感人群的保护措施包括：①开展健康教育：对流行区的居民，尤其是中小学生，应采用多种形式宣传血防知识，使群众掌握防治血吸虫病的基本知识，自觉防治血吸虫病。在钉螺孳生的易感地带，要设置警示标志牌，告知人们不要接触疫水，做好预防工作。②做好个人防护：易感季节从事抗洪抢险、水中作业、捕鱼、放牧等必须接触疫水时，要做好个体防护。常用的方法有：①使用防护用具，如穿长筒胶靴、尼龙防护裤，戴胶皮手套等；②涂擦防护药物，防蚴灵、防蚴皂；③口服预防药，接触疫水后15天以内，口服蒿甲醚或青蒿琥酯一次（6mG/kG体重），在汛期连续数月接触疫水，应每隔15天服药一次。下疫水后如未及时服用预防药，则应在末次接触疫水后的第22～28天，即血吸虫刚发育为成虫，尚未大量产卵之际，口服吡喹酮一次（40mG/kG体重），杀灭成虫，保护肝脏不受虫卵损害。在易感季节，因生产、生活、抗洪抢险等需要下水作业时，应在作业水域投放药物，杀灭水中尾蚴，紧急情况时应在水面上喷洒氯硝柳胺等药物。2.预防接种一般反应及处置原则

正确答案:预防接种一般反应，是指在预防接种后，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲缺乏、乏力等综合症状。

1．全身反应

(1)发热：分为轻度(37.1～37.5℃)、中度(37.6～38.5℃)和重度(≥38.6℃)。部分受种者接种灭活疫苗后5～6小时或24小时左右体温升高，一般持续1～2天，很少超过3天；个别受种者发热可能提前，在接种疫苗后2～4小时即有体温升高，6～12小时达高峰，持续1～2天。注射减毒活疫苗后出现发热反应的时间稍晚，个别受种者在注射麻疹疫苗后6～10天内会出现中度发热，有类似轻型麻疹样症状。

(2)部分受种者除体温上升外，可能伴有头痛、眩晕、恶寒、乏力和周身不适等，一般持续1～2天。个别受种者可发生恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，一般以接种当天多见，很少有持续2～3天者。

发生轻度全身反应时加强观察，一般不需任何处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖，防止继发其他疾病，全身反应严重者可对症处理。高热不退或伴有其他并发症者，应密切观察病情，必要时送医院观察治疗。

2．局部反应注射局部红肿浸润，根据纵横平均直径分为弱反应(≤2.5Cm)、中反应(2.6～5.0Cm)和强反应(＞5.0Cm)。凡发生局部淋巴管／淋巴结炎者均为局部重反应。大部分皮下接种的疫苗在注射后数小时至24小时或稍后，局部出现红肿浸润，并伴疼痛，红肿范围一般不大，仅有少数人其直径＞5.0Cm。有的伴有局部淋巴肿大或淋巴结炎、疼痛。这种反应一般在24～48小时逐步消退。皮内接种卡介苗者，绝大部分受种者于2周左右在局部出现红肿，以后化脓或形成溃疡，3～5周结痂，形成疤痕(卡疤)。接种含吸附剂疫苗，部分受种者会出现注射局部不易吸收，刺激结缔组织增生，形成硬结。

轻度局部反应一般不需任何处理。较重的局部反应可用干净的毛巾热敷，每日数次，每次10～15分钟。卡介苗的局部反应不能热敷。对特殊敏感的人可考虑给予小量镇痛退热药，一般每天2～3次，连续1～2天即可。

2．当受种方、接种单位、疫苗生产企业对疑似预防接种异常反应调查诊断结论有争议时，按照《预防接种异常反应鉴定办法》的有关规定处理。

3．因疫苗质量不合格给受种者造成损害的，以及因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成损害的，依照《中华人民共和国药品管理法》及《医疗事故处理条例》有关规定处理。

4．建立媒体沟通机制，引导媒体对疑似预防接种异常反应作出客观报道，澄清事实真相。开展与受种者或其监护人的沟通，对疑似预防接种异常反应发生原因、事件处置的相关政策等问题进行解释和说明。3.病历摘要：女性，36岁，咳嗽、咳痰伴低热、乏力1个月。

患者1个月前受凉后开始出现咳嗽，咳少量白痰，无咯血及胸痛，自觉午后低热，测体温在

37.3～38.0℃之间，自服抗生素及止咳药均无明显好转。未去医院检查治疗，后因感觉乏力明显、盗汗、食欲减退、体重较前减轻，遂来医院就诊。饮食较差，大小便无明显异常。

既往体检，无结核病人接触史，无肝炎、结核病史，无药物过敏史。

体格检查：T37.5℃，P80次／分，R21次／分，BP115/71mmHg。全身皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。左上肺叩诊呈浊音，语颤增强，左上肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音。心肺检查无异常。神经系统检查无异常。

实验室检查：Hb125g/L，WBC5.8×10/L，N0.65，L0．35。X线胸片示：左上肺可见散在小片状阴影。TST试验强阳性。

正确答案:诊断及诊断依据：

1．诊断浸润型肺结核。

2．诊断依据

(1)有午后低热、盗汗、体重减轻、食欲减退等结核中毒症状。

(2)有咳嗽、咳痰等呼吸道症状。

(3)左上肺叩诊稍浊音，语颤增强，呼吸音粗。

(4)X线胸片示：左上肺可见小片状阴影。

(5)TST试验强阳性。4.麻疹

正确答案:麻疹是麻疹病毒引起的急性传染病，其临床特征为发热、流涕、眼结膜炎、咳嗽及特殊的口腔黏膜斑及皮肤斑丘疹。麻疹病毒属副黏液病毒科，与其他副黏液病毒不同之处为无特殊的神经氨酸酶活力。所有分离到的麻疹病毒其抗原性均相同，无亚型，但在组织培养多次传代后可减低致病力及免疫性。人类是麻疹病毒的自然宿主，猴也易感染，实验室中尚可感染小白鼠和仓鼠。麻疹病毒在体外极不稳定，对热、紫外线及脂肪溶剂如乙醚、氯仿极敏感，在56℃30分钟即灭活，pH=7时生存好，pH＜5或>10时均被灭活。随飞沫排出的病毒在室温下其活力至少维持34小时，若病毒悬存于含有蛋白质的物质中，其存活时间可延长。

（一）传染源的控制措施

急性患者为麻疹的唯一传染源。无症状的带病毒者或隐性感染者极少，并认为传染性较低。患者从潜伏期最后1～2天（即接触患者后9～10天）起都具有传染性，前驱期最显著，出疹后即很快减低，疹退时一般已无传染性。传染期患者口、鼻、咽、眼结膜分泌物、痰、尿、血液中，特别在白细胞内部都带有麻疹病毒，故一般从接触病人后7天起到出疹后5天均应隔离。发现疑似或诊断病例，应立即隔离，隔离期直至出疹后5天。并发肺炎者延长隔离期至出疹后10天。同时对病人进行对症治疗和防治并发症。

（二）传播途径的控制措施

麻疹的传播途径主要由急性期病人直接经呼吸道传播，病毒随飞沫到达受染者鼻部，也可能经眼结膜侵入。在密切接触的儿童之间也可经污染病毒的手传播，经第二者或间接传播的机会很少。麻疹的传染性极强。

注意个人卫生，经常开窗换气，定期消毒等可一定程度上切断麻疹的传播途径。

（三）易感人群的保护措施

未患过麻疹，也未接种过麻疹疫苗的人为易感者。易感者接触患者后90%以上可得病。

麻疹的免疫预防：

1．对易感儿童实行麻疹减毒活疫苗普种，是预防本病的首要措施。常规免疫（初免）定为8月龄进行，根据人群对麻疹免疫力的监测，当免疫力减低时应进行疫苗再免疫。为提高麻疹疫苗免疫接种的成功率应保证活疫苗的冷链保藏和运输，并接种足够的剂量。

2．对病人周围未发病的易感人群可实施麻疹减毒活疫苗的应急接种，应急接种覆盖面宜广，实施时间要尽早，应在接触病人的3日内接种。

3．与病人密切接触者中年幼、体弱或具有麻疹减毒活疫苗接种禁忌证者的易感人群，可注射含有高价麻疹抗体的人丙种（血浆或胎盘）球蛋白制剂作被动免疫。对麻疹接触者的被动免疫，强调接触后立即注射，注射越早预防效果越好。接触后5天内采用足量丙球，可达到不发病目的；5天后注射只能起到减轻症状作用。常用10%人血丙种球蛋白，剂量为0.2ml/kG体重，或入胎盘血丙种球蛋白，剂量为0．5ml/kG体重，采用肌内注射。其免疫作用一般只能维持2～4周。

4．与病人密切接触而未接种过麻疹疫苗的易感儿童应检疫21天。5.简要病史：女性，发热、肾区痛、皮肤潮红4天。

初步诊断：流行性出血热。

正确答案:问诊内容

1．现病史根据主诉及相关鉴别询问：

(1)发热的热度，是持续性还是间断性，发热的规律。

(2)肾区痛的性质，有无阵发性加重或缓解因素；

(3)皮肤潮红的部位，有无斑丘疹出血点，有无水肿；

(4)发病诱因，有无受凉等。

(5)有无寒战、结膜充血、淋巴结肿大、肝脾肿大等伴随症状。

(6)饮食、睡眠、大小便、体重有无变化。

诊疗经过：①发病以来是否到医院就诊，曾做过哪些检查及检查结果如何；②曾做过哪些治疗，疗程与疗效如何。

2．相关病史

(1)有无药物过敏史。

(2)与该病有关的其他病史：职业史，有无疫水疫区接触史，当地有无流行病，有无鼠类接触史，既往有无类似症状发作。6.传染病暴发调查资料统计分析

正确答案:1．资料整理查看所有个案调查表内容是否完整、准确；诊断是否正确；其他资料是否齐全。

2．描述分布对疫情全貌及三间分布情况进行描述。如对本次疫情波及的地区、时间范围进行描述，计算总罹患率；按不同的人口学特征、发病时间、发病地区及是否具有某种生活习惯或经历等分组，分别收集具有某一特征的总人数及本次疫情发病人数，计算各组的罹患率、感染率；对各组率进行比较等。

3．确定流行类型

(1)一次同源暴露：暴发为一次暴露时，受感染的人是同次暴露于某个共同传染源，病例常集中在一个最短与最长潜伏期之间。其发病日期曲线呈单峰型，受感染的日期通常是在发病高峰往前推一个平均潜伏期的日期前后。

(2)多次暴露：暴发为持续暴露时，人们多次暴露于传染源或暴露因素，发病日期持续较久，发病时间曲线表现为有两个以上高峰或持续性高峰。

(3)通过日常生活接触传播，一般不形成大规模暴发，多表现为当地多发，呈家庭内续发。大多数经消化道传播的传染病暴发疫情中，这一形式的传播会同时存在。

4．暴露日期推算根据最短、最长潜伏期可推算出暴露日期，一次同源暴露的第一个病例往前推一个最短潜伏期或最后一个病例往前推一个最长潜伏期就是大概的暴露日期。

因为暴发曲线一般呈对数常态分布，故通过几何均数或中位数可计算平均潜伏期，进一步推算出暴露日期。

5．流行因素分析

(1)对计算出的各组率之间的差别是否有显著性进行检验，以确定这种差别是否由于抽样误差所致。最常用的方法就是检验，根据p值的大小确定各组率间的差别由抽样误差造成的可能性有多大。

(2)对比不同特征人群中的病例发生情况，形成暴发原因的假设。如饮用某一水源、食用某种食物、居住在某一环境人群罹患率高于其他人群，即可提出发病可能与这一水源、食物、环境有关的线索或假设。

(3)病例对照研究资料分析的中心内容是比较病例组与对照组中暴露者的比例，并由此估计暴露与疾病间的关联强度，以及估计差别与联系由随机误差造成的可能性有多大。常用or值估计疾病与暴露因素的关联强度。

(4)队列研究资料可分析暴露与疾病关联强度及由于暴露增加或减少的发病率(死亡率)数值。常用指标rr。

(5)通过检测可疑环境标本(食物、水、器具涂抹等)、患者生物标本等的病原学指标，通过病原学上的一致性，来进一步证实食物、水在暴发流行中所起的作用及患者间的传播关系。

(八)调查报告提纲撰写及主要内容暴发调查结果应及时总结，写出书面报告，报送有关部门和单位。调查报告是对整个暴发疫情发生及调查处理经过等的全面总结，内容主要包括以下几个方面：

1．题目应简明扼要，一般应包括疫情性质及发生地点等内容。

2．暴发疫情的发现和报告经过包括暴发疫情的发现和报告的单位或个人(医院、疾控中心、其他医疗机构、公众等)、发现的渠道(网络、电话、疫情报告卡片等)、报告的主要内容(发病地点、病种、数量等)、接报时间、接报单位等内容。

3．发病经过及三间分布包括首例患者情况，疫情的发生发展情况，患者时间、地区、人群分布情况等。

4．临床表现及实验室检测结果包括患者中各种主要临床症状、体征的发生情况、一般实验室指标检测结果、特异性或病原学指标检测结果等。

5．流行因素分析包括传染来源、传播途径及患者之间的传播关系等的调查结果、采用的调查方法及主要调查过程。

6．采取措施及效果评估已经采取的防控措施，对疫情是否起到了控制作用。

7．经验教训提出建议总结从本次疫情得到的经验教训，为今后防止类似疫情的发生提出建议。7.流行性脑脊髓膜炎的防控关键点

正确答案:开展流脑疫情、人群带菌率与抗体水平、病原学及流行因素等内容的监测，进行流脑疫情预测。根据流脑流行规律和疫情预测，有计划地组织易感人群进行适时的预防接种，提高人群免疫水平。

对病人要认真进行流行病学调查，查清病人的免疫史、接触史，发病前后活动、接触情况，以追踪传染来源及接触者，同时采取以下措施：病人隔离治疗，隔离期限至症状消失后3天，但从发病日起不得少于7天。接触者医学观察7天。可给予利福霉素进行药物预防。病人鼻和喉排出物及其污染的物品进行随时消毒，病人居室要保持清洁卫生、阳光充足和空气流通。经过最长潜伏期观察，无续发病例发生，解除管理。8.麻疹的控制关键点

正确答案:有计划地组织、指导麻疹易感人群进行基础免疫、适时地加强免疫及应急接种等，消灭麻疹疫苗免疫空白点，保持高免疫覆盖率。幼儿是麻疹的易感人群，要做好病儿早发现、早诊断、早隔离、早治疗、早报告，对同村及附近乡镇未患病儿童实施麻疹应急接种。

对病人进行详细的流行病学调查，查清病人的接种史、外出或外来史及与他人的接触情况等，以便能追踪传染来源、接触范围与易感者。同时采取以下措施：对病人采取严格隔离措施，要求隔离至出疹后5天，有并发症者延长至10天，并禁止探访。对病人居住的房间充分通风，对病人的玩具、用具、衣服进行洗晒。采集血清、咽拭标本进行血清学、病原学检测。9.简要病史：女性，31岁，发热13天，全身出现皮疹2天。

初步诊断：伤寒。

正确答案:问诊内容

1．现病史根据主诉及相关鉴别询问。

(1)发热情况、热型、具体温度、有无寒战。

(2)皮疹大小、色泽，是否突出皮面，压之是否褪色．出疹顺序等。

(3)发病诱因，起病缓急，有无咽痛、咳嗽等上感症状。

(4)有无食欲缺乏、腹胀、便秘或腹泻、神志改变等伴随表现。

诊疗经过：①是否进行过相关检查，检查结果怎样。②有无进行治疗，效果如何。

2．有关病史

(1)药物过敏史。

(2)与该病有关的其他病史：当地有无流行病史，有无疫水疫区接触史，有无结核病史等。10.简要病史：男性，21岁，发热、伴厌食、恶心4周，皮肤黏膜黄染2周。

初步诊断：急性黄疸型病毒性肝炎。

正确答案:问诊内容：

1．现病史根据主诉及相关鉴别询问：

(1)发热是否为持续性，热度，有无寒战、皮疹等伴随症状。

(2)恶心时是否伴有呕吐，与进食有无相关性，有无腹痛、腹泻等伴随症状。

(3)皮肤黏膜黄染程度与分布，有无瘙痒，是否伴有尿和大便颜色的改变，与摄入食物（胡萝卜等）或药物等有关否，有无腹胀，肝区疼痛的表现。

(4)发病诱因。

(5)发病以来，精神神经活动有无改变，睡眠和体重等一般状况有无改变。诊疗经过：

(1)是否做过检查，有无阳性结果。

(2)是否进行相关治疗，疗程与疗效如何。

2．相关病史

(1)有无药物过敏史。

(2)相关病史：家中有无病人或疑似病例，当地有无流行病史，有无手术及输血史，有无结核等其他传染病病史，是否接种过疫苗。11.病历摘要：男性，16岁，米泔水样大便2天，呼吸深快3小时。

患者于2天前无明显诱因开始出现米泔水样便，10余次／日，无粪臭，伴有发热，体温

38.0℃，腹痛。后出现呕吐，呈喷射状，呕吐物为胃内容物，后为水样，无恶心。3小时前开始出现呼吸深快，遂来医院就诊。发病以来，饮食差，睡眠较前差，尿量减少。

既往体健，无慢性腹泻病史，当地有类似病人。

体格检查：T37.8℃，P136次／分，R31次／分，BP85/55mmHg。脱水貌，皮肤黏膜干燥，皮肤弹性差，浅表淋巴结不大。眼窝稍凹陷。呼吸深快，31次／分，双肺未闻及干湿性啰音。心率136次／分，律齐，各瓣膜区无异常杂音。腹部稍凹陷，无压痛反跳痛，肝脾不大，肠鸣音亢进。神经系统未发现病理性阳性体征。

实验室检查：血常规：Hb130g/L，WBC10.3×10／L，N0．78，L0.22；尿常规：蛋白(+)，可见少许红、白细胞；粪常规：有少量黏液及白细胞；电解质：NaHCO13mmol／L;病原菌悬滴检查(+)。

正确答案:诊断及诊断依据：

1．诊断霍乱合并脱水代谢性酸中毒。

2．诊断依据

(1)突然起病，米泔水样便，每日10次以上，有发热、腹痛等伴随症状；

(2)先泻后吐，呕吐呈喷射状；

(3)有脱水外貌；

(4)血象血红蛋白和白细胞升高，尿常规异常；

(5)粪便检查有黏液、白细胞，病原菌悬滴检查(+)；

(6)有呼吸深快，碳酸氢钠下降。12.1998年12月12日，某县CDC接到基层报告：某自然村8月上旬至12月下旬发生类似病例37例，主要表现为乏力、食欲减退、恶心、尿黄、巩膜黄染等症状、体征，首例病人被县医院诊断为急性黄疸性肝炎。该自然村有8个村民组，人口2195人，居住集中，交往频繁。村旁有一所小学、一家食堂、数家百货日杂店和数家饮食摊点，此处为村民茶余饭后聚散之地。全村卫生条件差，厕所和畜圈多建在户外，畜粪随处拉撒。

问题：

1．此次疫情调查的目的是什么？

2．疫情调查开始前需要有哪些准备工作？

3．为控制本次疫情，你准备采取哪些控制措施？

正确答案:1．本次疫情调查的目的是

(1)核实诊断，明确是哪一型肝炎，并判断是否为暴发疫情。

(2)掌握本次疫情的流行强度、发展的过程、规模及危害程度。

(3)明确引起本次疫情的因素、传播途径和方式。

(4)采取防治措施，控制疾病发生和蔓延，并评价各项措施的效果。

2．疫情调查开始前需要根据初步现场调查了解的信息，对此次疫情的性质作出判断。然后着手准备调查需要的物资（采样及检验设备、试剂，药物、消毒剂，防护设备，调查表等）、交通工具联系和协调相关的人员（流行病、实验室、临床以及其他协助部门的人员）等。相关物资都需要事先估计数量，准备齐备，相关人员必须事先做好通知，明确任务，以便现场顺利开展工作。

3．准备采取的控制措施包括

(1)控制传染源：对传染源进行早隔离、早治疗。

(2)切断传播途径：环境消毒以及卫生宣教。

(3)保护易感人群：对接触者进行严密的医学观察，如果条件允许，可以对易感人群进行甲肝疫苗接种预防感染。13.人感染高致病性禽流感基本知识

正确答案:人感染高致病性禽流感是由甲型流感病毒引起的禽类传染性疾病。高致病性禽流感因其在禽类中传播快、危害大、病死率高，被世界动物卫生组织列为A类动物疫病，我国将其列为

一类动物疫病。高致病性禽流感H5Nl是不断变化的，其寄生的动物（又叫宿主）范围会不断扩大，可感染虎、家猫等哺乳动物，正常家鸭携带并排出病毒的比例增加，尤其是在猪体内更常被检出。高致病性禽流感病毒可以直接感染人类。人感染高致病性禽流感是《传染病防治法》中规定的按甲类传染病采取预防、控制措施的乙类传染病。

禽流感病毒可通过消化道和呼吸道进入人体传染给人，也可经过眼结膜和破损皮肤引起感染，人直接接触受禽流感病毒感染的家禽及其粪便或直接接触禽流感病毒也可以被感染。

患上人感染高致病性禽流感后，起病很急，早期表现类似普通型流感。主要表现为发热，体温大多在39℃以上，持续1～7天，一般为3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、全身不适，部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。除了上述表现之外，人感染高致病性禽流感重症患者还可出现肺炎、呼吸窘迫等表现，甚至可导致死亡。14.简要病史：男性，7岁，腹痛、脓血样大便2天。

初步诊断：急性细菌性痢疾。

正确答案:问诊内容

1．现病史

(1)根据主诉及相关鉴别询问：发病诱因，有无不洁食物饮用史；血便的颜色深浅，量，每日排便次数，便血形式，有无里急后重表现；伴随症状，有无发热、反酸、呕吐、头晕、意识障碍；腹痛的性质，部位；一般情况：发病以来食欲、尿量、睡眠等情况。

(2)诊疗经过：是否到医院看过，做过哪些检查；治疗情况如何。

2．相关病史

(1)是否有药物过敏史。

(2)与该病有关的其他病史：当地有无传染病史，家中有无病人或疑似病例。15.伤寒和副伤寒的防控关键点

正确答案:改善水源卫生设施，加强饮水消毒。确保城乡饮水安全；加强食品卫生管理，提供卫生食品；改善环境卫生，粪便、垃圾和污水要无害化处理；组织有伤寒和副伤寒病史人员体检及饮水、食品、托幼机构职业人群上岗前与定期体检。对筛检出的带菌者进行登记，定期随访和必要的卫生管理；加强施工工地的卫生管理。开展伤寒和副伤寒疫情、重点人群、水源、食品、病原学等方面的监测，为掌握疫情的动态分布及其影响因素，进行疫情预测预报。16.2006年11月8～16日，某县某小学某班发现5名学生出现高热，伴咳嗽、流涕、眼结膜充血、畏光等症状，发病4～5天皮肤出现红色斑丘疹。由于未对患者隔离和及时进行疫情报告，该小学陆续出现多数病例，累计发病125例。县CDC10月20日接到疫情报告，进行现场调查及疫情处理，经确认为麻疹暴发。

问题：

1．调查处理本起疫情前，请你拟订一个调查方案？

2．控制本起疫情，你将采取哪些预防控制措施？

3．控制疫情的过程中，应向哪些人反馈或通报信息？

4．对本次疫情控制效果如何评价？

正确答案:1．调查方案的拟订要注意以下几点：

(1)调查目的：核实麻疹疫情，认清疫情严重程度。

(2)调查方法：流行病学调查、实验室检查。

(3)调查内容：患者临床检查，密切接触者调查、监测。

(4)调查表的设计：病人的临床信息，实验室检测信息，疾病转归。

2．控制本起疫情，预防控制措施的原则是边调查，边采取相应控制措施。如消毒隔离、麻疹疫苗应急接种等，从一开始调查时就应采取，而不必等实验室确认是否为麻疹暴发。

(1)病人早发现、早诊断、早隔离、早治疗、早报告。麻疹病例发热后5天为隔离期，密切接触者（病人出疹前5天至出疹后5天，与其生活在一起的家庭成员或有密切接触的同事）医学观察14天。如幼儿园和学校发生麻疹暴发，发生麻疹的学生不能继续上课，应在医院或家隔离，不要去学校、幼儿园、俱乐部、集会等公共场所，直至出疹5天后。

(2)对同一学校及其相邻的学校未患病儿童实施麻疹疫苗应急接种。当怀疑麻疹暴发时，所有1～15岁儿童都进行接种。如果暴发规模大，麻疹疫苗首针接种时间可提前至6月龄，当儿童满1岁时，对这些孩子再进行复种。此外，应考虑对麻疹病毒传播的高危地区，如军事基地、大学寝室和医院等地的青少年接种麻疹疫苗。最后，应对所有住院和门诊中不能出示麻疹疫苗接种证明的儿童接种疫苗。接种时间确定，当怀疑麻疹暴发时，对既往未接种麻疹疫苗人群的接种工作可立即进行，不必等待疑似麻疹病例的实验室诊断结果。麻疹疫苗应急接种开展越早，越能有效控制麻疹暴发疫情。接种地点的确定，无论在城市，还是农村，补充免疫工作都应集中在免疫工作比较薄弱，具有潜在易感儿童的地区。可选择人口聚集地，如学校、幼儿园、医院作为接种点。

(3)接触者医学观察及早发现病人。加强麻疹监测工作，发现并报告疑似麻疹病例。在暴发出现21天内，如果无新病例出现，则可考虑暴发终止。

(4)卫生宣教，开窗通风。

3．控制疫情的过程中，应向哪些人反馈或通报信息？

(1)要及时向当地政府、卫生行政部门和疾病预防控制机构反馈调查结果，提出具体建议。

(2)为取得居民的支持和配合，并避免恐慌，应将暴发的情况和拟采取的措施通告有关部门和居民。

(3)要将有关麻疹暴发疫情向邻近县、地区或邻近省通报，以便采取共同预防控制措施。

4．效果评价观察应急接种后疫情是否得到控制，最长潜伏期内没有新病例发生，区别自然下降还是采取针对性措施的下降。17.常见预防接种异常反应

正确答案:1．无菌性脓肿

(1)临床表现

1)注射局部先有较大红晕，2～3周后接种部位出现大小不等的硬结、肿胀、疼痛。

2)炎症表现并不剧烈，可持续数周至数月。轻者可在原注射针眼处流出略带粉红色的稀薄脓液；较重者可形成溃疡，溃疡呈暗红色，周围皮肤呈紫红色。

3)溃疡未破溃前，有波动感。轻者经数周至数月可自行吸收。严重者破溃排脓，创口和创面长期不能愈合，有时表面虽然愈合，但深部仍在溃烂，形成脓腔，甚至经久不愈。

(2)治疗

1)干热敷以促进局部脓肿吸收，每日2～3次，每次15分钟左右。

2)脓肿未破溃前可用注射器抽取脓液，并可注入适量抗生素。不宜切开排脓，以防细菌感染或久不愈合。

3)脓肿如已破溃或发生潜行性脓肿且已形成空腔需切开排脓，必要时还需扩创，将坏死组织剔除。

4)有继发感染时，先根据以往经验选用抗生素，然后对分泌物进行细菌培养，按照药敏培养实验结果，选用敏感的抗生素；换药时用3%硼酸溶液冲洗伤口，引流通畅。

2．热性惊厥

(1)临床表现

1)热性惊厥是指先发热，后有惊厥，体温一般在38℃以上，惊厥多发生在发热开始12小时之内、体温骤升之时。

2)发作突然，时间短暂，肌肉阵发痉挛，四肢抽动，两眼上翻，口角牵动，牙关紧闭，口吐白沫，呼吸不规则或暂停，面部与口唇发绀，可伴有短暂的意识丧失，大小便失禁。

3)预防接种引起的惊厥，多数只发生1次，发作持续数分钟，很少有超过20分钟者。有些儿童可表现为多次短暂惊厥。

4)无中枢神经系统病变，预后良好，不留后遗症。

5)惊厥应与脑炎，脑膜炎，破伤风等感染性疾病，以及脑水肿，癫痫，癔症发作等疾病鉴别。

(2)治疗

1)静卧于软床之上，用纱布缠裹的压舌板使口张开，并放在上下牙齿之间以防咬伤舌头。保持呼吸道通畅，必要时给氧。

2)止痉，如苯巴比妥钠每次5～8mg／kg肌内注射，也可用10%水合氯醛，每岁每次1ml，灌肠。紧急情况下也可针刺入中。

3)可用物理降温和药物治疗退热。

3．过敏性休克

(1)临床表现：出现以周围循环衰竭为主要特征的症候群，发病呈急性经过，一般在输入抗原(致敏原)后数分钟至1小时内发病，出现胸闷、气急、面色潮红、皮肤发痒，全身出现皮疹，甚之由于喉头水肿、支气管痉挛而导致呼吸困难、缺氧、发绀，面色苍白，四肢冰冷，脉搏细而弱，血压下降，呈昏迷状。

(2)治疗

1)使病人平卧、头部放低、保持安静、注意保暖。

2)立即皮下注射1:1000肾上腺素，小儿为每次0.01ml／kg，最大量0.33ml(1／3支)。如体重不明，用量为：2岁以下0.0625ml(1／16支)；2～5岁0.125ml(1／8支)；5～11岁0.25ml(1／4支)；11岁以上0.33ml(1／3～1／2支)(注意：如受种者有心脏病史，应请专科医生会诊处理)。

3)用肾上腺素15～30分钟后，血压仍不回升者宜用地塞米松，成人10mg，儿童5mg或每次0.1～0.3mg／kg稀释于10%葡萄糖10ml后静注，并补充血容量；儿童可用阿托品每次0.03mg／kg，或654-2每次0.3～1mg／kg稀释于5～10ml10%葡萄糖或生理盐水中静注，必要时每隔15～30分钟重复应用，至病情稳定。为阻止组胺释放，可给予氢化可的松成人300～500mg／kg，儿童4～8mg／kg，稀释于5%～10%葡萄糖液静滴。如经上述处理仍不缓解时，成人可加用去甲肾上腺素1.0mg加于5%葡萄糖盐水200～300ml作静脉滴注(要严格注意不能注入血管外，以免引起局部组织坏死)。根据病情调整药物浓度及滴入速度，使血压维持在收缩压12～13kpa(90～100mmhg)。待血压稳定后可逐渐减量，于10小时左右停药。儿童用量酌减。

4)发生呼吸衰竭，有条件时予插管给氧，或肌内注射洛贝林(山梗菜碱)30mg或尼可刹米250mg，呼吸停止立即进行人工呼吸和做胸外心脏按压，心跳停止立即心室内注射异丙肾上腺素1．0mg，儿童＜1岁0.25mg，1～4岁0.5mg，5～8岁0.75mg，≥9岁同成人。喉头水肿阻碍呼吸应吸氧，并做气管插管。

5)烦躁不安者可肌注镇静剂，如苯巴比妥，小儿5～8mg／kg，每次最大量不超过0.1g。

6)基层单位做上述处理后，待病情稍有好转立即转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。

4．过敏性皮疹

(1)临床表现

1)皮疹：接种疫苗后无其他原因而出现的皮疹。①荨麻疹：最为多见，一般在接种后数小时以至数日发生。一般先出现皮肤瘙痒，随后发生水肿性红斑、风疹团。皮疹大小不等，色淡红或深红，皮疹周围呈苍白色，压之褪色，边缘不整齐。皮疹反复或成批出现，此起彼伏，速起速退，消退后不留痕迹。严重者融合成片，有奇痒。②麻疹、猩红热样皮疹：常见于接种后3～7天。色鲜红或暗红。为隆起于皮肤表面的斑丘疹，可见于耳后、面部四肢或躯干，多少不均，可散在发生或融合成片。③大疱型多形红斑：接种疫苗后6～8小时或24小时内注射局部及附近皮肤发生一至数个丘疹，并伴发热，3～5天后发疹处出现水疱，疱液淡黄清晰不浑浊是其特点。有些可伴同侧淋巴结肿大。经治疗均可痊愈，预后良好。

2)其他症状：①呼吸系统：呼吸困难、哮鸣、咽喉水肿、声音嘶哑、鼻眼症状如鼻塞、流涕、喷嚏、发痒和结膜充血、流泪、眼痒；②消化系统：恶心、呕吐、腹泻、腹痛；③神经系统：头晕、头痛、抽搐、意识丧失等。

(2)治疗

1)轻症仅口服抗组胺药如氯苯那敏(扑尔敏)、西替利嗪等即可。口服苯海拉明，成人每次25～50mg，儿童每次0.5～1mg／kg，每日2～3次。氯苯那敏(扑尔敏)，成人每次4mg，儿童每次0.1～0.2mg／kg，每日2～3次。异丙嗪，成人每次12.5～25mg;儿童每次1mg／kg，每日2～3次。也可用阿司咪唑(息斯敏)或氯雷他定(开瑞特)治疗。

2)重症给予1:1000肾上腺素，剂量见"过敏性休克"，静脉输液急救，吸氧。也可使用肾上腺皮质激素，如静脉滴注氢化可的松，成人每日100～200mg，儿童每日按5～10mg溶于10%葡萄糖500ml中，7～10天一疗程，以后改为口服泼尼松(强的松)，成人每次10～20mg，儿童每天1～2mg／kg;儿童也可使用2.5～5mg加在10%葡萄糖100～250ml中静脉滴注，7～10天后改为口服，同时使用大剂量维生素c。

3)必要时用10%葡萄糖酸钙10ml，加于25%葡萄糖20ml中缓慢静脉注射。

4)出现以下情况应给予特殊处理：伴支气管痉挛应吸入或口服支气管扩张剂，喉水肿者立即喷入或雾化吸入1:1000肾上腺素，并可考虑皮质激素治疗，抽搐者尽快用适当药物镇静。

5)病情稍有好转立转院以便进一步处理，或至少留观12小时，以防晚期过敏反应的出现。

5．过敏性紫癜

(1)临床表现

1)一般在接种某些疫苗1～7天在接种部位发生紫癜。

2)皮肤紫癜多对称性分布于双下肢，双膝关节以下为多，也可见于双上肢、臀部。呈大小不等的红色斑疹、荨麻疹样丘疹，初起时可为淡红色，压之褐色，数小时即成为深紫色红斑中心点状出血或融成片状，稍凸出于皮肤，压之不褪色，少数病例可见出血性疱疹。紫癜分批出现，多于1～4周自然消退。部分病例于数日内，甚至数年内反复出现。有时可伴头面部、手足皮肤血管性水肿。

3)也可表现为腹部症状，关节及肾脏损害。腹部症状表现为腹痛、呕吐，甚至血便。腹痛也可出现于皮肤紫癜以前数日或数周。可有一过性关节肿痛，多见膝、踝、肘、腕关节。肾脏损害可有血尿，甚至水肿、高血压。少数病例呈肾病综合征或慢性肾功能不全表现。

4)血小板计数及出凝血时间均正常，嗜酸性粒细胞可增高。

(2)治疗

1)给予大剂量维生素c、维生素pp等改善血管脆性。

2)糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为每天1mg／kg，也可用氢化可的松静滴，每天4～8mg／kg。泼尼松用药一般4～6周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。

3)免疫抑制剂等药物联合应用：可用环磷酰胺和泼尼松或硫唑嘌呤和泼尼松联合应用。每天用量：环磷酰胺1.5mg／kg，泼尼松1.5～2mg／kg，硫唑嘌呤2～3mg／kg。

4)甲基泼尼松龙：对于重症紫癜肾炎宜早期使用甲基泼尼松龙冲击治疗，可使肾小球损伤恢复。儿童剂量每天5～30mg／kg(总量不超过1g)，成人每天0.5～1g／kg，每日1次或每周3次，间日静点，3次为一疗程，一般2个疗程，若效果不佳，过1～2周可再用1～2个疗程。治疗期间监测血压，冲击前停用泼尼松，冲击治疗后48小时重新用泼尼松。

6．血小板减少性紫癜

(1)临床表现

1)一般在疫苗接种后2周发生。

2)主要表现为皮肤黏膜广泛出血，多为针尖大小的出血点，也可见皮肤瘀点或瘀斑。

3)重者有消化道、泌尿道或颅内出血。出血严重者可有贫血或失血性休克表现。

4)血小板减少多在50×10／l以下。

(2)治疗

1)适当限制活动，避免外伤。

2)糖皮质激素一般选用泼尼松，剂量为每天2mg／kg，也可用氢化可的松静滴，每天4～8mg／kg。泼尼松用药一般4～6周，用药时间短易复发，病情稳定可逐步减量。

3)严重出血者可用丙种球蛋白，每天400mg／kg，连用5天；或每天2g／kg，静滴1天。

4)难治性血小板减少性紫癜可用免疫抑制剂，硫唑嘌呤、环磷酰胺、长春新碱等。

5)危及生命的严重出血可以输注血小板。

7．局部过敏性反应(arthus反应)

(1)临床表现

1)重复注射某种疫苗后易于发生。

2)在注射局部发生急性小血管炎症为特征，其表现为局部组织变硬，并有明显红肿，轻者直径5.0cm以上，严重者扩展到整个上臂。一般持续时间可达月余，愈后不留痕迹。

3)严重者在注射部位有轻度坏死，深部组织变硬。

4)个别严重者局部组织、皮肤和肌肉发生坏死和溃烂。

(2)治疗

1)反应范围较小，仅有红肿或硬块，一般不需处理，可以逐渐消退。

2)症状较重者可以予抗过敏药治疗。可用氢化可的松每天(0.5～2)mg／kg，分3次口服，局部用氢化可的松油膏。

3)若坏死，局部保持清洁，防止感染，促使坏死组织更新。

8．血管性水肿

(1)临床表现

1)注射疫苗后不久或最迟于1～2天内产生。

2)注射局部的红肿范围逐渐扩大，皮肤光亮，不痛，仅有瘙痒、麻木、胀感。重者肿胀范围可以显著扩大至肘关节及整个上臂。

3)水肿在全身各个部位均可发生，出现的部位可引起不同的症状和后果。发生在皮肤，表现为荨麻疹或水肿，发生在眼睑或眼结膜，则严重妨碍视觉；发生在视神经周围可导致视力减退或暂时性失明；发生在尿道可引起尿闭；发生在咽喉或气管可引起窒息；发生在肠壁、肠系膜可引起腹痛等症状。

4)如无其他症状，一般不会造成严重的或持久的损害，消退后不留痕迹。

(2)治疗

1)用干净毛巾热敷。

2)抗过敏治疗，口服苯海拉明，成人每次25～50mg，每天2～3次；儿童每次1mg／kg，每天3～4次。很快痊愈，预后良好。18.狂犬病

正确答案:一、概述

狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的急性人兽共患病，是《中华人民共和国传染病防治法》规定报告的乙类传染病。狂犬病是人类病死率最高(100%死亡)、始终未找到有效治疗方法的传染病。狂犬病又是完全能够预防，最能体现"预防为主"卫生方针的疾病。

二、流行病学

(一)流行特征

1．地区分布狂犬病是自然疫源性疾病，地理分布广泛，除南极洲和大洋洲(近年有个别报道)外，全世界各大洲均有发生或流行。当前，全世界约2／3以上国家或地区存在动物和人间狂犬病。东南亚、中东、北美、东非、中南美和东欧均有不同程度的流行，而西欧人的狂犬病病例却甚少。大多数发展中国家，由于经济落后等种种原因，犬、猫等家畜的狂犬病均未得到控制，是人间狂犬病的主要传染源，有的国家或地区狂犬病流行仍有上升趋势。

在我国，狂犬病几乎遍及各省。主要分布在农村，可能与农村养犬密度大、犬的免疫率低等诸多因素有关，但各地区分布情况随地域不同亦有差异。

2．流行季节从季节分布来看，本病全年均可发生，无明显的季节高峰，但一般以温暖季节(7～11月)发病较多。在流行季节较明显的地区，常以春夏之交和夏季相对较多，冬季相对较少。人间狂犬病春末、夏、秋季节发病数相对多可能与犬的发情季节易伤人，人群户外活动多，衣服单薄容易暴露，且暴露后伤势严重有关。

3．人群分布各年龄组的人群均对狂犬病易感，不同性别、年龄、职业的差异系因接触疫源动物机会的多少有所不同所致。

不同地区的人群分布也存在较大差异。感染率差别的主要原因与犬免疫密度、暴露后伤口处理以及人们对狂犬病的防治知识知晓程度等因素有关。

(二)流行形式绝大多数以散发为主，亦有局部聚集性疫情报告。

(三)影响狂犬病发病的因素

1．疫苗和抗血清的使用被狂犬或者可疑狂犬咬伤以后，如能及时、正确地使用抗狂犬病血清或抗狂犬病免疫球蛋白，再加狂犬病疫苗预防接种，一般不会发生狂犬病，免疫失败的比率极低，这是影响狂犬病发病的一个最有力的人为因素。狂犬病暴露者接受治疗性预防注射时，能否做到及时、全程而有效的免疫预防是十分重要的。

2．咬伤的性质狂犬病病毒通常是通过损伤的皮肤或黏膜进入人和动物体内的。即使无黏膜损伤，病毒亦可经正常黏膜侵入机体。感染狂犬病的动物咬、抓伤人或舔了皮肤、黏膜后，其唾液污染伤口、黏膜可引起发病。人被狂犬病动物致伤的部位、致伤程度与发病有一定的关系。一般被疯动物致伤头、面和颈部等那些靠近中枢神经系统的部位或周围神经丰富的部位，比咬伤四肢者的发病率和病死率高，且潜伏期较短。多部位咬伤比单一部位咬伤容易发病，且潜伏期较短。咬伤严重，伤口深者比浅表损伤容易发病，潜伏期也较短。

3．咬伤的先后顺序发病与否与咬伤先后有明显的关系，即先被咬伤者发病多，病情严重，后被咬伤者发病少或不发病。

4．伤口处理人被可疑动物致伤后，如果及时对伤口进行规范处理和抗狂犬病暴露后治疗，则可大大减少发病的危险。伤口处理是狂犬病防治的第一道防线。伤口的处理，最重要的是及时、正确。伤口不进行处理、处理不及时或不正确，不仅可以增加感染患病机会，而且潜伏期可缩短。

5．其他除此之外，还有一些自然因素、社会因素和生物因素影响狂犬病的发生和流行，如犬和野生动物免疫和管理情况等。

(四)潜伏期本病潜伏期一般为1～3个月，长可达1年以上，平均约为66.9天，多数病例的潜伏期集中于30～90天。短于15天，超过一年以上者罕见。

(五)传染源携带狂犬病毒的动物是最重要的传染源。从全世界来看，最重要的狂犬病疫源动物当数家犬。但是，理论上几乎所有温血动物，包括鸟类都可感染狂犬病毒，并将病毒传染给人。然而，不同的动物传播狂犬病的意义是不同的。

我国狂犬病的动物传染源除犬、猫、猪、牛、羊等家畜外，还有鼬獾、鼠、狼、梅花鹿、熊、豹、刺猬、野猪、狐等野生动物。

(六)传播途径狂犬病病毒主要通过破损的皮肤或黏膜传播。还可通过组织(如角膜)、器官移植手术将狂犬病传播他人，另外，还有呼吸道、消化道或通过唾液直接或间接污染健康人未愈合的伤口而传播狂犬病的可能性。

(七)易感人群人类对狂犬病普遍易感。

三、诊断标准

(一)诊断依据

1．流行病学史有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔黏膜或未愈合伤口的感染史。

2．临床表现

(1)狂躁型：狂躁型是我国最常见的类型。主要表现：在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异常感觉，以后出现高度兴奋、恐水、怕风、阵发性咽肌痉挛和交感神经兴奋症状如流涎、吐沫、多汗、心率加快、血压增高等。逐渐发生全身迟缓性麻痹，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。

(2)麻痹型：麻痹型在我国较少见。临床表现为：前驱期多为高热、头痛、呕吐及咬伤处疼痛等，无兴奋期和恐水症状，亦无咽喉痉挛和吞咽困难等表现。前驱期后即出现四肢无力、麻痹症状，麻痹多开始于肢体被咬处，然后呈放射状向四周蔓延。部分或者全部肌肉瘫痪，咽喉肌、声带麻痹而失音，故称"哑狂犬病"。

3．实验室检查

(1)直接荧光抗体法(DFA)或ELISA法：检测患者唾液，脑脊液或颈后带毛囊的皮肤组织标本中狂犬病毒抗体阳性，或用RT-PCR检测狂犬病毒核酸阳性。

(2)细胞培养方法：从患者唾液、脑脊液等标本中分离到狂犬病病毒。

(3)脑组织检测：尸检脑组织标本，用直接荧光抗体法或ELISA法检测狂犬病病毒抗原阳性、RT-PCR检测狂犬病病毒核酸阳性、细胞培养方法分离到狂犬病病毒。

(二)诊断原则根据患者的流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合判断，病例确诊需要实验室检查证据。

(三)诊断

1．临床诊断病例符合下列任一项：

(1)符合临床表现(1)；

(2)符合流行病学史和临床表现(2)。

2．确诊病例临床诊断病例加上实验室检查(1)、(2)、(3)中的任何一项者。

(四)鉴别诊断需要与狂犬病恐惧症、破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别。19.流行性乙型脑炎

正确答案:

(一)基本知识1．概念流行性乙型脑炎简称乙脑，是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质炎症为主要病变的急性传染病。经蚊虫传播。主要分布在亚洲地区，多为夏秋季流行。临床上以高热、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征为特征。重症者伴中枢性呼吸衰竭，病死率高达20％～50％，可有后遗症。2．病原学病原体为乙型脑炎病毒，属黄病毒科，黄病毒属。乙脑病毒的抵抗力弱，对乙醚、酸和热均很敏感。3．流行病学乙脑是人畜共患的自然疫源性疾病。人和动物感染乙脑病毒后可发生病毒血症，成为传染源。猪是主要传染源。蚊子是乙脑的传播媒介，三带喙库蚊是主要传播媒介，带乙脑病毒的蚊虫经叮咬将病毒传给人或动物，蚊虫是乙脑病毒的长期储存宿主。此外，受感染的革螨、蠛蠓、蝙蝠也是乙脑病毒的长期储存宿主。人对乙脑病毒普遍易感。感染后多数呈隐性感染，乙脑患者与隐性感染者之比为1：1000～1：2000，感染后可获得较持久的免疫力。患者多数为10岁以下儿童，以2～6岁儿童发病率最高。乙脑主要分布于亚洲。前苏联远东地区和西太平洋一些岛屿也有该病的发生。我国除东北北部、青海、新疆、西藏外均有乙脑流行，在热带地区乙脑全年均可发生；温带和亚热带地区，80％～90％的病例集中在7、8、9这3个月。呈高度散发性，家庭成员中少有同时罹患此病。4．发病机制和病理解剖乙脑病毒进入人体后是否发病，以及致病的严重程度，一方面可能与感染的病毒的数量与毒力有关，更重要的是取决于机体的免疫力和其他防御功能。机体免疫功能正常，只发生短暂的病毒血症，病毒迅速被清除，仅引起隐性感染或轻型病例，可获得终身免疫力。免疫力低下或血脑屏障损伤时病毒侵入中枢神经系统引起脑炎。乙脑病变范围较广，可累及脑及脊髓，以大脑皮质、间脑和中脑病变最为严重。主要病理变化为神经细胞变性、肿胀及坏死，尼氏小体消失、核可溶解、细胞内出现空泡。严重时可形成大小不等的坏死软化灶，散在脑实质各部位；少数融合成块状。细胞浸润和胶质细胞增生，脑实质中有淋巴细胞和大单核细胞浸润，常聚集在血管周围，形成"血管套"，胶质细胞呈弥漫性增生。脑实质及脑膜血管充血扩张，有大量浆液性渗出，形成脑水肿。血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落，产生附壁血栓，形成栓塞。局部有淤血和出血。5．临床表现乙脑的潜伏期一般为10～14天。典型乙脑分为四期表现为：初期为病初的1～3天。起病急，体温在1～2天内高达39～40℃，伴头痛、恶心和呕吐，多有嗜睡或精神倦怠，可有颈部强直及抽搐。极期为病程第4～10天，高热、抽搐和呼吸衰竭是乙脑极期的严重症状，呼吸衰竭常为致死主要原因。高热：体温常高达40℃以上，一般持续7～10天，重者可达3周。发热越高，热程越长，病情越重。意识障碍，包括嗜睡、谵妄、昏迷、定向力障碍等。神志不清可见于病程第1～2天，多见于第3～8天，通常持续1周左右，重者可长达4周以上。昏迷的深浅、持续时间的长短与病情的严重性和预后有关。惊厥或抽搐多发生于病程第2～5天，先见于面部、眼肌、口唇的小抽搐，随后呈肢体阵挛性抽搐，重者出现全身抽搐，强直性痉挛，历时数分钟至数十分钟不等，均伴有意识障碍。频繁抽搐可导致发绀，甚至呼吸暂停，可由于高热、脑实质炎症及脑水肿所致。呼吸衰竭主要为中枢性，表现为呼吸节律不规则及幅度不均，如呼吸表浅、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸等，最后呼吸停止。脑疝患者除上述呼吸异常外，常出现：①面色苍白，喷射性呕吐，反复或持续惊厥，抽搐，肌张力增高，脉搏转慢，过高热。②昏迷加重或烦躁不安。③瞳孔忽大忽小，对光反应迟钝。小儿可有前囟膨隆，视乳头水肿。乙脑患者有时也可出现外周性呼吸衰竭。神经系统症状和体征多在病程10天内出现，2周后就较少出现新的神经症状和体征。常有浅反射消失或减弱，膝、跟腱反射等深反射先亢进后消失，病理性锥体束征阳性，常出现脑膜刺激征。昏迷时，除浅反射消失外，可有肢体强直性瘫痪、偏瘫或全瘫，伴肌张力增高，还可伴膀胱和直肠麻痹，可有脑神经损伤或自主神经功能紊乱的表现。乙脑恢复期表现体温逐渐下降，精神神经症状逐日好转，2周左右可完全恢复，重症患者可有反应迟钝、痴呆、失语、多汗、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪或扭转痉挛等恢复期症状。6个月后仍没恢复的称后遗症期(5％～20％)，可表现为意识障碍、痴呆、失语和肢体瘫痪，扭转痉挛和精神失常等。癫痫后遗症可持续终生。乙脑的临床类型有轻型、普通型、重型和极重型(暴发型)。6．实验室检查血象白细胞总数常在(10～20)×10／l，病初中性粒细胞在80％以上，随后以淋巴细胞占优势，部分患者血象始终正常。脑脊液表现压力增高，外观无色透明或微混，白细胞计数多在(50～500)×10／l，个别可高达1000×10／l以上，分类早期以中性粒细胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。血清学检查包括特异性igm测定，是早期确诊的根据。脑脊液中最早在病程第2天测到，血中病后3～4天出现，两周达高峰。轻、中型乙脑患者检出率高(95．4％)，重型和极重型患者中检出率较低。7．并发症支气管肺炎最常见，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咯出，或应用人工呼吸器后引起；此外还有肺不张、败血症、尿路感染、压疮等，重型患者要警惕应激性溃疡致上消化道大出血。8．诊断和鉴别诊断根据流行病学资料：明显的季节性(夏秋季)；10岁以下儿童多见；主要症状和体征：包括起病急、高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征阳性；结合实验室检查：白细胞数及中性粒细胞均增高，脑脊液检查符合病毒性脑膜炎改变可以诊断，血清学检查有助确诊。本病须与中毒性菌痢、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎和其他病毒性脑炎相鉴别。9．预后本病病死率在10％以下，轻型和普通型患者多能顺利恢复，但重型和暴发型患者的病死率可高达20％～50％。多发生在极期，主要因中枢性呼吸衰竭所致，存活者可有程度不等的后遗症。10．预防隔离患者至体温正常，但主要传染源是易感家畜，尤为幼猪，要搞好饲养场所的环境卫生，人畜居住地分开。流行季节前给幼猪进行疫苗接种，减少猪群的病毒血症，能有效地控制人群乙脑的流行。采取防蚊、灭蚊措施，包括灭越冬蚊和早春蚊，消灭蚊虫孳生地，防蚊用蚊帐、驱蚊剂等方法切断乙脑的传播途径；最重要的是通过疫苗的预防注射提高人群的特异性免疫力。疫苗主要有3种：①鼠脑灭活疫苗；②地鼠肾细胞灭活疫苗；③地鼠肾细胞减毒活疫苗。国内多采用地鼠肾细胞灭活或减毒疫苗，接种后保护率达85％～98％。(二)病史采集要点现病史发病情况：起病较缓，体温1～2天内逐渐上升。病初即有头痛、呕吐和精神症状。主要症状：发热时间和程度，伴有意识障碍、昏迷深浅、持续时间的长短、抽搐程度和呼吸的状况与病情和预后关系密切。既往史：既往未患过流行性乙型脑炎。流行病学资料注意患者的年龄，注意该病的季节性、流行性：发病当时的季节，7～9月为发病高峰；当地有本病的发生和流行。居住地蚊虫的密度；既往未接种过乙脑疫苗。(三)与本病相关的体格检查和辅助检查结果1．体格检查注意患者生命体征(bp、p、r、t)的变化，尤其注意患者的意识状态，抽搐的频率和类型，呼吸的状况，瞳孔的大小，脑膜刺激征，浅反射、深反射以及病理反射的情况，有无神经系统定位症状和体征。2．实验室检查血常规白细胞总数显著增高，中性粒细胞在80％以上。脑脊液压力增高，外观无色透明或微混，白细胞计数、蛋白含量、糖、氯化物水平均符合病毒性脑炎的改变，分类早期以中性粒细胞稍多。血清学检查包括特异性igm抗体测定，是早期确诊的根据。、(四)病例分析与初步诊断起病较缓，体温1～2天内逐渐上升，病初即有头痛、呕吐和精神症状，3～4天左右出现意识障碍逐渐加重、频繁抽搐、迅速出现呼吸衰竭。患者为儿童，当地有乙脑流行，蚊虫较多，未接种过乙脑疫苗。末梢血白细胞明显升高，中性粒细胞大于80％，脑脊液呈病毒性脑炎的改变，血清学检查特异性igm抗体测定阳性，是早期确定诊断的根据；恢复期血清中抗乙脑病毒igg抗体或中和抗体滴度比急性期有4倍以上升高者，也为确定诊断的依据。20.流行性脑脊髓膜炎的基本知识

正确答案:流行性脑脊髓膜炎（简称流脑）是由脑膜炎奈瑟菌引起的急性呼吸道传染病，是我国《传染病防治法》中列为乙类管理传染病。其特点是：分布范围广泛，流行菌群复杂，发病率和病死率较高，呈周期性流行，带菌者在流行过程起传播链作用。

脑膜炎奈瑟菌属奈瑟菌科，奈瑟菌属。革兰染色阴性，呈肾形，直径0.6～0.8μm，一般成对排列，或四个相连。脑膜炎奈瑟菌仅存在于人体内，可从带菌者的鼻咽部、病人的脑脊液、血液和皮肤淤点中检出，脑脊液中的细菌多位于中性粒细胞内。脑膜炎奈瑟菌抵抗力很弱，对寒冷、干燥、高温和日光及一般消毒剂均敏感。在体外极易自溶，因此，采集的标本应保存在4℃卵黄盐水中，迅速送检。

流脑的传染源是病人和带菌者，带菌者包括健康带菌者和恢复期带菌者。带菌者数量大，部分带菌时间长，且稳定，是最重要的传染源。流脑主要是通过飞沫经呼吸道传播，由于脑膜炎奈瑟菌外界抵抗力弱，只有密切接触才能实现传播。人群对流脑的易感性与抗体水平密切相关，6个月至2岁易感性最高，通过隐性感染获得较低免疫水平，不能防止再感染，但可免于发病。病后免疫巩固。流脑菌苗接种可获较满意的免疫学效果。21.2005年5月30日中午，某市一大学有400多学生在该校食堂进餐。当日下午17时开始，学生中陆续有100多人到校医院看病，主要症状是腹痛、腹泻（一般5～8次），头痛、体温升高多在38度以上。经调查，发病者中午都在该食堂用餐，中午没有在食堂用餐者，没有发病。

问题：

1．你对此次疫情的基本判断及其依据是什么？

2．前往该学校食堂进行卫生学调查，请提出对本案可疑食品的加工制作过程进行卫生学调查的主要内容？

3．你需要采集哪些样品进行检验？

正确答案:1．初步判断食物中毒。判断依据：

(1)中毒病人在相同的时间有共同的食物食用史。

(2)病人的临床症状基本相同。

(3)潜伏期短、集中发病。

2．前往现场调查时的主要内容是：

(1)可疑食品的加工制作情况：可疑食品的原料及其来源；加工环境卫生；用具卫生；加工方法；加工过程；储存条件和时间；剩余食品是否再彻底加热后食用等。

(2)加工人员的情况（健康证、健康状况、卫生知识培训等）。

3．应采集的样品

(1)剩余食品、食品原（配）料。

(2)食品加工的用具和食品容器等（刀、墩、案板、盆、盘、碗）涂抹样品。

(3)操作人员的手涂抹样品。

(4)操作人员的血及便。

(5)病人的呕吐物、粪便、血液、尿液。22.细菌性痢疾及阿米巴痢疾的疾病概述

正确答案:细菌性痢疾，简称菌痢，是由志贺菌属细菌引起的肠道传染病，故亦称为志贺菌病。以直肠、乙状结肠的炎症与溃疡为主要病理变化。主要临床表现为畏寒高热、腹痛、腹泻、排黏液脓血便以及里急后重等，严重者可出现感染性休克和（或）中毒性脑病。本病终年散发，夏秋季可引起流行，在卫生条件差的国家或地区发病率高。我国近年来发病下降，但仍为仅次于病毒性肝炎和结核病的法定传染病。

阿米巴痢疾是溶组织阿米巴原虫所致的肠道感染，主要病变在近端结肠和盲肠。临床表现轻重悬殊，典型表现是黏液脓血便等痢疾样症状，也称为阿米巴肠病。23.肺结核

正确答案:(一)基本知识

肺结核(pulmonarytuberculosis)至今仍然是严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共卫生和社会问题。全球有三分之一的人曾受到结核分枝杆菌的感染，在我国，当前结核病疫情仍很严峻，表现在：①高感染率(年感染率为0．72％)；②高患病率(367／10万)；③高耐药率；④死亡人数多(每年约有13万人死于结核病)；⑤地区患病率差异大(西部地区高于东部地区)；⑥中青年患病多(占全部涂片阳性患者的61．6％)。鉴于全球结核病流行的大回升，世界卫生组织(who)于1993年宣布结核病处于"全球紧急状态"，动员和要求各国政府大力加强结核病的控制工作，遏止这次结核病危机。who制定和启动特别项目以积极推行全程督导短程化学治疗(directlyobservedtteatmentshort-course，dots)作为国家结核病规划的核心内容。结核病也是我国重点控制的主要疾病之一。

1．结核分枝杆菌感染和结核病的发生与发展

(1)结核分枝杆菌感染：人体在首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后，是否感染取决于结核分枝杆菌的毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。若结核分枝杆菌未能被肺泡内巨噬细胞吞噬，则可在入侵局部及巨噬细胞内缓慢繁殖，2～12周以后结核分枝杆菌繁殖至10～10时，则可诱导机体发生细胞免疫反应，此时，结核菌素皮肤试验呈阳性，提示机体已感染了结核分枝杆菌。机体感染结核分枝杆菌后，仅10％左右宿主近期或数年后发生结核病，90％的结核分枝杆菌感染者可终生不发结核病。

koch现象也提示机体对结核分枝杆菌感染的不同表现：①初感染：将结核分枝杆菌皮下注射到来感染的豚鼠，10～14天后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡；②再感染：对3～6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2～3天后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。在这个过程中，前者较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的迟发性变态反应的表现，后者无结核分枝杆菌播散，无淋巴结肿大以及溃疡较快愈合足免疫力的反映。

(2)结核病的发生与发展：人体在首次吸入含结核分枝杆菌的微滴后，若结核分枝杆菌能够存活下来，并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，在机体未发生细胞免疫反应前，该部分肺组织即出现炎性病变，称为原发病灶。原发性结核(亦称原发综合征)是指既有原发病灶，又有因原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结而引起的淋巴结肿大。原发病灶继续扩大，结核分枝杆菌可直接或经血流播散到邻近组织器官(包括肺内和肺外)，发牛结核病。但人体也可通过细胞介导的免疫系统对结核分枝杆菌产生特异性免疫．使其停止繁殖，原发病灶炎症迅速吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散到全身各器官的结核分枝杆菌大部分被消灭，这就是原发感染最常见的良性过程。但仍然可有少量结核分枝杆菌没有被消灭．长期处于休眠期，成为潜在病灶，在机体免疫功能下降时可重新生长繁殖发生结核病-因此，继发性结核可以是内源性复发，也可以是外源性重染。内源性复发是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。外源性重染是指由于受到结核分枝杆菌的再感染而发病。继发性结核病有明显的临床症状，容易出现空洞和排菌，有传染性，是防治工作的重点。继发性肺结核的起病时间快慢不一。一种是急性起病，常发生在青春期女性、营养不良、抵抗力弱的群体以及免疫功能受损的患者，表现为几周前肺部检查还是正常．发现时肺部已出现广泛的病变、空洞和播散，痰涂片检查阳性。另一种是慢性起病，临床症状不明显，病灶多位于肺尖或锁骨下，痰涂片检查阴性，一般预后良好。

目前认为结核病免疫保护机制主要的是细胞免疫。细胞免疫保护作用以th1为主，th1促进巨噬细胞的功能和免疫保护力。白细胞介素(白介素)-12可诱导th1的免疫作用，刺激t细胞分化为th1，增加γ-干扰素的分泌，激活巨噬细胞抑制或杀灭结核分枝杆菌的能力。人体感染结核分枝杆菌后，肺泡中的巨噬细胞大量分泌白介素-1、白介素-6和肿瘤坏死因子(tnf)-α等细胞因子，使淋巴细胞和单核细胞聚集到结核分枝杆菌入侵部位，逐渐形成结核肉芽肿，限制结核分枝杆菌的扩散并将其杀灭。t细胞则与巨噬细胞相互作用和协调，加强了完善免疫保护的作用。t淋巴细胞有识别特异性抗原的受体，cd4+t细胞促进免疫反应，因此，在结核病免疫过程中有重要作用，故hiv感染者易患结核病。

2．监床表现各型肺结核临床表现的共同之处有：

(1)症状：常见有全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、纳差和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咯痰和咯血。以于咳为主，有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。若合并支气管结核，表现为刺激性咳嗽。约一半患者有咯血，但多为少量咯血，少数为大咯血。若病变累及胸膜时可有胸膜性胸痛，出现大量胸腔积液时可有呼吸困难。少数青少年女性患者可以有类似风湿热样表现，称为结核性风湿症。

(2)体征：病变范围较小时，肺部可无体征。渗出性病变范围较大或干酪样坏死时，可有肺实变体征：触诊语音震颤增强、叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管呼吸音或细湿啰音。当有较大范围的纤维条索形成时，气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、叩诊呈浊音、听诊呼吸音减弱并可闻及湿啰音。结核性胸膜炎时有胸腔积液体征。支气管结核可有局限性哮鸣音。有结核性风湿症者，可间歇在四肢大关节附近有结节性红斑或环形红斑。

(二)与本病相关的体格检查和辅助检查结果

1．胸部x线检查不同类型肺结核有不同胸部x线表现：

(1)原发型肺结核：胸部x线片呈现哑铃形阴影，即原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，形成典型的原发综合征。胸内淋巴结结核在胸部x线片仅见肺门淋巴结肿大。肺门淋巴结结核可呈团块状、边缘清晰和密度高的肿瘤型或边缘不清、伴有炎性浸润的炎症型。

(2)血行播散型肺结核：胸部x线片和ct检查开始为肺纹理重，随症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节(直径2mm左右)阴影，亚急性、慢性血行播散型肺结核胸部x线片呈双上、中肺野为主的大小不等、密度不同和分布不均的粟粒状或结节状阴影，新鲜渗出与陈旧硬结和钙化病灶共存。

(3)继发型肺结核：胸部x线表现为多态性。

1)浸润性结核病：浸润渗出性结核病变和纤维干酪增殖病变，胸部x线表现为小片状或斑点状阴影，可融合和形成空洞。渗出性病变易吸收，而纤维干酪增殖病变吸收很慢，可长期无改变，多发生在肺尖和锁骨下。

2)空洞性肺结核：其空洞形态不一，可呈多个空腔的虫蚀样空洞或壁薄的干酪溶解性空洞，外周有浸润病灶。

3)结核球：病灶直径在2～4cm之间，多小于3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶。

4)干酪样肺炎：病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。

5)纤维空洞性肺结核：病灶呈纤维厚壁空洞、肺门抬高和肺纹理呈垂柳样，纵隔向患侧移位，胸膜粘连和代偿性肺气肿。

(4)结核性胸膜炎(见第十二节)。

2．痰结核分枝杆菌检查包括痰涂片(抗酸染色)和痰结核分枝杆菌培养。

3．痰结核菌素试验目前世界卫生组织和国际防痨和肺病联合会推荐使用的结核菌素为纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative，ppd)。选择以ppd0．1ml(5u)于左或右前臂内侧行皮内注射，在穿刺处周围皮肤将出现红晕、硬结反应，注射48～72小时后测量和记录反应面积。48～72小时观察皮肤局部反应结果。我国规定以硬结为判断标准：硬结直径≤5mm为阴性(-)，5～9mm为一般阳性(+)，10～19mm为中度阳性(++)，≥20mm或虽不足20mm，但有水疱或坏死为强阳性(+++)。根据皮试结果判断临床意义：①阴性常见于未曾感染过结核分枝杆菌或还处于结核感染早期(4～8周)或血型播散型肺结核等重症结核患者、使用免疫抑制剂或糖皮质激素者、hiv(+)或恶性肿瘤者以及结节病者等；②阳性常提示有结核分枝杆菌感染，3岁以下儿童须按活动性结核处理，成人强阳性须考虑有活动性结核病可能。

(三)病例分析与初步诊断

1．肺结核诊断

(1)诊断方法：①病史和症状体征：症状体征对肺结核的诊断没有特异性，而有关与肺结核患者的接触史，尤其是接触时间、接触密切程度等对诊断有一定意义。在诊断过程中，为了制订下一步的治疗方案，还需要了解患者是否为新发现病例、痰是否排菌、是否正规治疗等。②影像学检查：胸部x线检查是诊断肺结核的重要方法。正侧位胸片可以发现早期轻微的结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像；判断病变性质、有无活动性、有无空洞、窄洞大小和洞壁特点等。肺结核病病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。胸部