2022-2023年（备考资料）执业医师-中西医结合执业医师实践技能考试冲刺提分卷精选一（带答案）试卷号6

2022-2023年（备考资料）执业医师-中西医结合执业医师实践技能考试冲刺提分卷精选一（带答案）一.综合考核题库(共35题)1.消化性溃疡诊断

正确答案:1．临床表现：①慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚至十几年；②发作呈周期性、季节性（秋季、冬春之交发病），可因精神情绪不良或服非类固醇抗炎药(NSAID)诱发；③发作时上腹痛呈节律性。

2．症状：上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可仅有饥饿样不适感。典型者有轻或中度剑突下持续疼痛。服制酸药或进食可缓解。

3．体征：溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。

4．X线钡餐检查：龛影凸出于胃，十二指肠轮廓之外，外周有一光滑环堤，周围黏膜辐射状。间接征象不能确诊溃疡。

5．内镜检查：多为圆或椭圆形直径多小于1Cm边缘整齐的溃疡，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围黏膜充血，水肿，皱襞向溃疡集中。内镜对胃后壁溃疡和巨大溃疡(DU)比X线钡餐更准确。2.桡骨远端骨折概述

正确答案:桡骨远端骨折系指发生于旋前方肌近侧缘以远部位的骨折。包括：①CollEs骨折；②Smith骨折；③BArton骨折。约占全身骨折的1/6。好发于中老年人，女性多见。3.痄腮病因病机

正确答案:痄腮病因为感受风温邪毒，主要病机为邪毒壅阻少阳经脉，与气血相搏，凝滞耳下腮部。风温邪毒从口鼻肌表而入，侵犯足少阳胆经。胆经起子眼外眦，经耳前耳后下行于身之两侧，终止于两足第四趾端。少阳受邪，毒热循经上攻腮颊，与气血相搏，气滞血瘀，运行不畅，凝滞腮颊，故局部漫肿、疼痛。热甚化火，出现高热不退，烦躁头痛，经脉失和，机关不利，故张口咀嚼困难。

足少阳胆经与足厥阴肝经互为表里，热毒炽盛，正气不支，邪陷厥阴，扰动肝风，蒙蔽心包，可出现高热不退、抽风、昏迷等症。

足厥阴肝经循少腹络阴器，邪毒内传，引睾窜腹，则可伴有睾丸肿胀、疼痛或少腹疼痛。肝气乘脾，还可出现上腹疼痛、恶心呕吐等症。4.【病例摘要】张某，女，37岁，农民。初诊：2011年2月27日。

主诉：患者于2010年10月发现颈前正中隆起，并有心累、心跳症状，心率120/min左右。现症见：颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，颇热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。查体：T37．1℃，P118/min，R24/min，BP130/85mmHg。神志清楚，语言流利，查体合作，既往体健。常规检查：血常规：Hb131g/L，WBC7.68×10/1,，N70%。尿、粪常规正常；甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，行Ⅰ吸碘功能试验示：吸碘功能为76%。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：张某，女，37岁，农民。初诊：2011年2月27日。

主诉：发现颈部肿物5月。

现病史：患者于2010年10月发现颈前正中隆起，并有心累、心跳症状，心率每分钟120次左右。现症见：颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。

过敏史：未发现。

其他情况：无特殊情况。

体格检查：t37.1℃，p118/min，r24/min，bp130/85mmhg。

一般情况：神志清楚，语言流利，查体合作，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

皮肤、黏膜、淋巴结：无异常。

头颈部：颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常。

胸腹部：无异常。

脊柱四肢：无异常。

神经系统：无异常。

辅助检查：血、尿、粪常规正常；甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，行ⅰ吸碘功能试验示：吸碘功能为76%。

中医辨病辨证依据：根据患者颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，中医诊断为瘿瘤。根据患者皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数，辨为肝火旺盛证。

病因病机分析：肝气壅结，气郁化火。

因肝经循行于喉，肝气不舒，气机不畅，气郁日久化火，故见颈前正中部位突起；面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数均为肝火旺盛之象。

西医诊断依据：

1．颈前正中部位突起，约有鸡蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指颤抖，面部烘热，口苦，烦热，容易出汗，性情急躁易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数。

2．甲状腺彩超示甲状腺弥漫性肿大，行ⅰ吸碘功能试验示：吸碘功能为76%。

西医鉴别诊断：本病需与以下疾病相鉴别：

1．结节性甲状腺肿继发甲亢甲状腺增生呈结节性，甲状腺彩超有助于鉴别。

2.单纯性甲状腺肿无代谢亢进表现，血清t、t、rrsh正常。

3．神经宫能症一般无食欲亢进，静息状态下心率正常，甲状腺不大，甲状腺功能正常。

4．甲状腺炎血清t、t水平与甲状腺摄碘率呈分离曲线。

诊断：

中医诊断：瘿瘤（肝火旺盛证）

西医诊断：甲状腺功能亢进症

治法：清肝泻火。

方药：栀子清肝汤合消瘰丸加减。

柴胡15g，栀子10g，当归10g，丹皮15g，白芍15g，牛蒡子15g，生牡蛎30g，浙贝母20g，玄参15g。

服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。

调护：调情志，调饮食，忌辛辣刺激食物。

西医治疗原则：

1．一般治疗注意休息，解除精神压力，避免精神刺激和劳累过度。

2．ⅰ治疗。

3.β受体阻断药。

4．控制甲状腺素的合成与释放常首选丙硫氧嘧啶。5.问诊的方法

正确答案:问诊应选择较安静适宜的环境进行，以免受到干扰，尤其对某些病因不便告人的患者，应单独询问，以便其无拘无束的叙述病情。询问病情宜直接向患者本人询问，若因病重意识不清等不能自述，可向知情人或伴随者询问，但当病人能陈述时，应及时加以核实或补充，以使资料尽量准确、可靠。

医师询问病情，切忌使用患者听不懂的医学术语。应使用当地群众通俗易懂的语言问话，以便使病人听懂，准确叙述病情。医师问诊时，如发现病人叙述病情不够清楚，可对病人进行必要的、有目的的询问或作某些提示，但绝不可以凭主观意愿去暗示套问病人，以避免所获病情资料片面或失真，影响正确的诊断。

医师询问时，应重视病人主诉，要善于围绕主诉内容，深入询问。既要重视主症，还应了解兼症，收集有关辨证资料，以避免遗漏病情。此外，对危急病人应扼要询问，不必面面俱到，以便迅速抢救病人，待病情缓解后，在进行详细询问。6.【病例摘要】王某，男，12岁，学生，未婚。于2011年6月28日就诊。

2周前患者淋雨后出现鼻塞、流涕、发热、咳嗽，自行服用感冒药后缓解，2天前出现发热、口渴、双下肢出现紫癜来诊。现症见：双下肢紫癜，色泽鲜明，形状不一，大小不等，有的融合成片，压之不褪色，舌质红，苔薄黄，脉滑数。查体：T39.2℃，P93/min，R24/min，BP120/75mmHg，神志清楚，语言流利，查体合作，既往体健。血常规：血小板60×10/L；骨髓象：骨髓巨核细胞数量轻度增加，有成熟障碍。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：王某，男，12岁，学生，未婚。于2011年6月28日就诊。

主诉：发热伴双下肢紫癜2天。

现病史：患者2周前淋雨后出现鼻塞、流涕、发热、咳嗽，自行服用感冒药后缓解，2天前出现发热，口渴，双下肢出现紫癜来诊。现症见：双下肢紫癜，色泽鲜明，形状不一，大小不等，有的融合成片，压之不褪色，舌质红，苔薄黄，脉滑数。

既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。

过敏史：未发现。

其他情况：无特殊情况。

体格检查：t39.2℃，p93/min，r24/min，bp120/75mmhg。

一般情况：神志清楚，语言流利，查体合作，舌质红，苔薄黄，脉滑数。

皮肤、黏膜、淋巴结：无异常。

头颈部：无异常。

胸腹部：无异常。

脊柱四肢：双下肢紫癜，色泽鲜明，形状不一，大小不等，有的融合成片，压之不褪色，双上肢无异常。

神经系统：无异常。

实验室检查：血常规：血小板60×10/l；骨髓象：骨髓巨核细胞数量轻度增加，有成熟障碍。

中医辨病辨证依据：

根据患者双下肢紫癜，形状不一，大小不等，有的融合成片，压之不褪色，中医诊断为紫癜。根据患者紫癜色泽鲜明，发热，口渴，舌质红，苔薄黄，脉滑数，辨为血热妄行证。

病因病机分析：感受热毒，入于血分，迫血妄行。

因外感毒邪，日久入于血分，化热伤血，迫血妄行，故见双下肢紫癜，色泽鲜明，压之不褪色；发热，口渴，舌质红，苔薄黄，脉滑数均为血热妄行之象。

西医诊断依据：

1．发热，口渴，双下肢紫癜，色泽鲜明，形状不一，大小不等，有的融合成片，压之不褪色。

2．实验室检查血常规：血小板60×10/l;骨髓象：骨髓巨核细胞数量轻度增加，有成熟障碍。

西医鉴别诊断：本病需与以下疾病相鉴别。

1．再生障碍性贫血表现为发热、贫血、出血三大症状，肝、脾、淋巴结不大，与特发性血小板减少性紫癜伴有贫血者相似。但一般贫血较重，白细胞总数及中性粒细胞多减少，网织红细胞不高，骨髓红粒系统生血功能减低，巨核细胞减少或极难查见。

2．急性白血病itp特别需要与白细胞不增高的白血病鉴别。通过血涂片中可见各期幼稚白细胞及骨髓检查，即可确诊。

3．过敏性紫癜为对称性出血，斑丘疹以下肢为多见，血小板不少，一般易于鉴别。

4．红斑性狼疮早期可表现为血小板减少性紫癜，有怀疑时应检查抗核抗体及狼疮细胞(lec)可助鉴别。

5．继发性血小板减少性紫癜严重细菌感染和病毒血症均可引起血小板减少；各种脾大疾病、骨髓受侵犯疾病、化学和药物过敏或中毒（药物可直接破坏血小板或抑制其功能，或与血浆成分合并形成抗原复合物，继而产生抗体，再由抗原抗体发生过敏反应，破坏血小板。过敏反应开始时，可见寒战、发热、头痛及呕吐等）、溶血性贫血均可伴有血小板减少。应仔细检查，找出病因，以与特发性血小板减少性紫癜鉴别。

诊断：

中医诊断：紫斑或肌衄（血热妄行证）

西医诊断：特发性血小板减少性紫癜

治法：清热凉血。

方药：犀角地黄汤加减。

水牛角30g，生地20g，白芍10g，丹皮15g，藕节10g，地榆12g，槐花10g。

服法：水煎服，日1剂，每次150ml，每日2次。

调护：避风寒，顾脾胃，调饮食，忌辛辣刺激食物。

西医治疗原则：

1．一般治疗注意休息，避免外伤。

2．糖皮质激素治疗一般选用泼尼松，剂量为每天1～2mg/kg，口服。待血小板恢复正常或接近正常后逐渐缓慢减量。小剂量（每日5～10mg）维持治疗3～6个月。

3．脾切除。

4．免疫抑制疗法常用药物有长春新碱、环磷酰胺、硫唑嘌呤。此类药物毒副作用较大，应慎用。

5．其他达那唑对部分患者有效。7.水肿诊断

正确答案:1.水肿初起多从眼睑开始，继则延及头面、四肢、腹背，甚者肿遍全身，也有先从下肢足胫开始，然后及于全身者。轻者仅眼睑或足胫浮肿；重者全身皆肿，肿处按之凹陷，其凹陷或快或慢皆可恢复。如肿势严重，可伴有胸腹水而见腹部膨胀，胸闷心悸，气喘不能平卧等症。

2．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜，感受外邪以及久病体虚的病史。

3．尿常规、24小时尿蛋白定量、血常规、血沉、血浆白蛋白、血尿素氮、肌酐、体液免疫、心电图、心功能测定、肾脏B超等检查，有助于诊断和鉴别诊断。8.急性上呼吸道感染鉴别诊断

正确答案:本病需与下列疾病鉴别；

1．过敏性鼻炎：临床上很像"伤风"，所不同者起病急骤、鼻腔发痒，频繁喷嚏、流清水样鼻涕，发作与环境或气温突变有关，有时对异常气味亦可发作，经过数分钟至1～2小时痊愈。检查：鼻黏膜苍白、水肿，鼻分泌物涂片可见嗜酸性粒细胞增多。

2．流行性感冒：常有明显的流行。起病急，全身症状较重，高热、全身酸痛、眼结膜炎症状明显，但鼻咽部症状较轻。取患者鼻洗液中黏膜上皮细胞的涂片标本，用荧光标记的流感病毒免疫血清染色，置荧光显微镜下检查，有助于早期诊断，或病毒分离或血清学诊断可供鉴别。

3．急性传染病前驱症状：如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等在患病初常有上呼吸道症状，在这些病的流行季节或流行区应密切观察，并进行必要的实验室检查，以资区别。9.黄疸辨证论治

正确答案:黄疸的辨证应以阴阳为纲。阳黄以湿热为主，阴黄以寒湿为主。治疗大法主要为化湿邪利小便。化湿可以退黄，属于湿热的清热化湿，必要时还当同时通利腑气以使湿热下泄。属于寒湿的温中化湿。利小便主要是通过淡渗利湿以达到湿祛黄退的目的。至于急黄热毒炽盛，邪入心营，又当以清热解毒、凉营开窍为法。

1．阳黄

(1)热重于湿：治以清热利湿，佐以泄下。方用茵陈蒿汤加味。

(2)湿重于热：治以利湿化浊，佐以清热。方用茵陈五苓散合甘露消毒丹加减。

(3)阳黄初起见表证者，宜先用麻黄连翘赤小豆汤以解表清热利湿。如热留未退，可加用栀子柏皮汤以增强泄热利湿作用。在病程中如见阳明热盛，大便不通宜用大黄硝石汤泻热去实，急下存阴。

2．急黄治以清热解毒，凉营开窍。方用犀角散加味。

3．阴黄治以健脾和胃，温化寒湿。方用茵陈术附汤加味。10.【病例摘要】张某，男，32岁，工人，已婚。于2013年10月15日就诊。

1周前无明显诱因感上腹部痛，后渐转至右下腹部，范围局限，位置较固定，压之稍感疼痛减轻，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、咳嗽、胸闷，大便不正常，有稀便现象，无里急后重，无小便疼痛，色正常。在当地医院给予抗炎等治疗，症状逐渐减轻。昨日患者右下腹疼痛症状加重，遂来就诊。麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)，未扪及包块、结节。舌质红，苔黄腻，脉滑数，实验室检查：血常规示WBC10.6×10/L，N0.86;PT13.8秒；尿常规正常。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:

基本资料：张某，男，32岁，已婚，于2013年10月15日就诊。主诉：转移性右下腹痛1周，加重1天。现病史：1周前无明显诱因感上腹部痛，后渐转至右下腹部，范围局限，位置较固定，麦氏点压痛明显，压之稍感疼痛减轻，无恶心、呕吐，无畏寒、发热、咳嗽、胸闷，大便不正常，有稀便现象，无里急后重，无小便疼痛，色正常。在当地医院给予抗炎等治疗，症状逐渐减轻。昨日患者右下腹疼痛症状加重，遂来就诊。既往史：既往体健，否认家族遗传病史，无肝炎、结核病史。过敏史：否认药物及食物过敏史。其他情况：无特殊情况。体格检查：t37.0℃，p80/min，r18/min，bp110/80mmhg。一般情况：神清，急性病容，舌质红，苔黄腻，脉浮数。皮肤、黏膜、淋巴结：无异常。头颈部：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，其他无异常。胸腹部：腹部外形正常，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)，未扪及包块、结节。脊柱四肢：脊柱无异常。双下肢无水肿。神经系统：无异常。实验室检查：血常规示wbc10.6×10／l，n0.86;pt13.8秒；尿常规正常。中医辨病辨证依据：根据患者右下腹疼痛，为转移性，伴有压痛、反跳痛，中医诊断为肠痈。舌苔黄腻，脉滑数，辨为湿热内蕴，气滞血瘀。病因病机分析：平素饮食不节，脾胃受损，导致肠道功能失调，传导失司，糟粕积滞，生湿生热，遂致气血不和，留为败瘀，积于肠道而成肠痈。西医诊断依据：1．转移性右下腹痛1周，加重1天；2．麦氏点压痛(+)、反跳痛(+)；3．血常规示：wbc10.6×10/l，n0.86;pt13.8秒。西医鉴别诊断：1．溃疡病急性穿孔穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。患者多有溃疡病史，发病前多有暴饮暴食的诱因，表现为突然发作的剧烈腹痛，腹痛较阑尾炎明显。体征除右下腹压痛外，上腹仍有疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。胸腹部x线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。诊断性腹腔穿刺可抽出上消化道液体。2．胆石症和胆道感染易与高位阑尾炎混淆，常有明显的胆绞痛发作史，伴有右背部放射痛。检查时急性胆囊炎可出现墨菲征阳性，甚至可触到肿大的胆囊。急诊腹部b超检查可显示胆囊肿大和结石声影。3．急性梅克尔憩室炎梅克尔憩室为先天性畸形，主要位于回肠的末端，其部位与阑尾很接近。憩室发生急性炎症时，临床症状极似急性阑尾炎，术前很难鉴别。因此，当临床诊断阑尾炎而手术中的阑尾外观基本正常时，应仔细检查末段回肠至1米，以免遗漏发炎的憩室。4．右侧输尿管结石多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张。尿中可见大量红细胞，而血中白细胞不增高。b超检查或x线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。诊断：中医诊断：肠痈（湿热内蕴，气滞血瘀）西医诊断：急性阑尾炎治法：行气祛瘀，通腑泄热。方药：大黄牡丹汤加减。大黄10g，牡丹皮15g，桃仁12g，冬瓜仁15g，芒硝10g，丹参12g，败酱草20g，生甘草6g。服法：水煎服，日1剂，每次200ml,每日2次。调护：避风寒，慎起居，忌食辛辣。西医治疗原则：1．基础治疗卧床休息，控制饮食，适当补液和对症处理。2．抗菌治疗可选用广谱抗生素（如氨苄青霉素）和抗厌氧菌的药物（如甲硝唑）静脉滴注。3．急性阑尾炎诊断明确后，应早期外科手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。11.水痘调护

正确答案:室内空气要流通，注意避风寒，防止复感外邪。饮食宜清淡易消化，多饮开水，可用萝卜、荸荠、绿豆等煎水代茶。保持皮肤清洁，勿使搔抓，不宜洗浴，防止皮肤破损，继发感染。如有皮肤抓破，可外涂青黛散或黄芩油膏。正在使用肾上腺皮质激素治疗期间的患儿发生水痘，应立即减量或停用激素。12.急性阑尾炎处理原则

正确答案:1．急性单纯性阑尾炎：条件允许时可先行中西医相结合的非手术治疗，但必须仔细观察，如病情有发展应及时手术。经保守治疗后，可能遗留有阑尾腔的狭窄，且再次急性发作的机会很大。

2．化脓性、穿孔性阑尾炎：原则上应立即实施急诊手术，切除病理性阑尾，术后应积极抗感染，预防并发症。

3．发病已数日且合并炎性包块的阑尾炎暂行保守治疗，促进炎症的尽快呼吸，待3～6个月后如仍有症状者，再考虑切除阑尾。保守期间如脓肿有扩大并可能破溃时，应急诊引流。13.胃痛诊断

正确答案:1．上腹胃脘部疼痛及压痛。

2．常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等胃气失和的症状。

3．发病常由饮食不节，情志不遂，劳累，受寒等诱因引起。

4．上消化道X线钡餐透视、纤维胃镜及病理组织学等检查，查见胃、十二指肠黏膜炎症、溃疡等病变，有助于诊断。14.胸痹辨证论治

正确答案:辨疼痛部位：局限于胸脘部位，多为气滞或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹，甚至臂部、手指者，为痹阻较著；胸痛彻背、背痛彻心者，多为寒凝心脉或阳气暴脱。

辨疼痛性质：是辨别胸痹心痛的寒热虚实、在气在血的主要参考，临证时再结合其他症状、脉象而作出准确判断。属寒者，疼痛如绞，遇寒则发，或得冷加剧；属热者，胸闷、灼痛，得热痛甚；属虚者，痛势较缓，其痛绵绵或隐隐作痛，喜揉喜按；属实者，痛势较剧，其痛如刺、如绞；属气滞者，闷重而痛轻；属血瘀者，痛如针刺，痛有定处。

辨疼痛程度：疼痛持续时间短暂，瞬间即逝者多轻，持续不止者多重，若持续数小时甚至数日不休者常为重病或危候。一般疼痛发作次数与病情轻重程度呈正比，即偶发者轻，频发者重。但亦有发作次数不多而病情较重的情况，必须结合临床表现具体分析判断。若疼痛遇劳发作，休息或服药后能缓解者为顺证，若服药后难以缓解者常为危候。

(1)心血瘀阻：治以活血化瘀，通络止痛。方用血府逐瘀汤加减。血瘀轻者可改用丹参饮治疗。

(2)痰浊壅塞：治以通阳泄浊，豁痰开结。方用栝蒌薤白半夏汤加味。

(3)阴寒凝滞：治以辛温通阳，开痹散寒。方用栝蒌薤白白酒汤加味。心痛彻背，背痛彻心，阴寒极盛，宜用乌头赤石脂丸和苏合香丸以芳香温通而止疼痛。

(4)心肾阴虚：治以滋阴益肾，养心安神。方用左归饮加减。

(5)气阴两虚：治以益气养阴，活血通络。方用生脉散合人参养营汤加减。脉结代者，合炙甘草汤以益气养血，滋阴复脉。

(6)阳气虚衰：治以益气温阳，活血通络。方用参附汤合右归饮加减。水气凌心者，宜真武汤加味。15.再生障碍性贫血鉴别诊断

正确答案:本病临床上需和下列有全血细胞减少的疾病鉴别：

1．急性非白血性白血病：起病急，常有贫血、出血及感染，多有肝、脾或淋巴结肿大、胸骨压痛。白细胞计数减低，血片中很少或完全找不到原始或幼稚白细胞，但骨髓中原始（淋、粒或单核）细胞明显增多。

2．阵发性睡眠性血红蛋白尿：本病是由于红细胞膜结构的变异，对补体特别敏感而引起的一种获得性慢性血管内溶血。病史中睡眠时发作之血红蛋白尿（尿呈葡萄酒色）。本病于病程中有1/4～1/2的患者可并发再障，此时骨髓显示增生减低伴全血细胞减少，临床上称为再生障碍性贫血一阵发性睡眠性血红蛋白尿综合征。故两者关系密切，诊断时必需除外阵发性睡眠性血红蛋白尿。后者化验时除网织红细胞增高外，有关溶血试验如酸化血清溶血试验、蔗糖溶血试验、尿中含铁血黄素试验可呈阳性，此外尚有中性粒细胞碱性磷酸酶含量明显降低，而再障却增高。

3．骨髓增殖异常综合征(mds)：本病是一组病因不明的骨髓造血干细胞造血功能异常的血液病。其特征为外周血中一系或多系血细胞持续减少，一般抗贫血治疗无效；骨髓增生活跃或明显活跃；骨髓中红、粒和巨核系均有形态异常、可见小巨核细胞；多见于老年；预后不良，其终末期多转化为急性非淋巴细胞白血病，或严重贫血，出血或感染致死。

其中最难区别的是低增生的骨髓增生异常综合征，本病红系有巨幼样变和环形铁粒幼细胞，粒系有pelger-huet核改变和bull/-eyemyelocyte，血小板功能异常，血小板数与出血不相称，细胞遗传学检查有助于诊断。

4．恶性组织细胞病：本病有全血细胞减少，但往往伴：①高热；②肝、脾、淋巴结肿大；③骨髓检查有异常组织细胞，与再障有别。

5．急性造血功能停滞：本病常在溶血性贫血、或正常骨髓伴有感染发热的患者中发生。全血细胞减少，网织红细胞可降至0%，骨髓红细胞系减少，故类似再障。但在病程早期骨髓出现巨大原始红细胞。本病是一种自限性疾病，预后良好，易与再障区别。

6．营养性巨幼细胞性贫血：本病有营养不良的历史，有明显的消化道症状，血象为大细胞性贫血，中性粒细胞核分叶过多，骨髓增生活跃，出现较多巨幼红细胞，血清叶酸或维生素b值减低，对叶酸或维生素b治疗效果良好。

7．脾功能亢进：外周血全血细胞减少，但脾脏明显肿大，骨髓增生活跃。16.崩漏辨证论治

正确答案:崩漏以无周期性的阴道出血为辨证要点，临证时结合出血的量、色、质变化和全身证候辨明寒、热、虚、实。治疗应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用"急则治其标，缓则治其本"的原则，灵活运用塞流、澄源、复旧三法。

塞流即是止血。崩漏以失血为主，止血乃是治疗本病的当务之急。具体运用止血方法时，还要注意崩与漏的不同点。治崩宜固摄升提，不宜辛温行血，以免失血过多导致阴竭阳脱；治漏宜养血行气，不可偏于固涩，以免血止成瘀。塞流之药可酌用十灰散、云南白药、紫地宁血散等。

澄源即是求因治本。崩漏是由多种原因引起的，针对引起崩漏的具体原因，采用补肾、健脾、清热、理气、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治疗。塞流、澄源两法常常是同步进行的。

复旧即是调理善后。崩漏在血止之后，应理脾益肾以善其后。历代诸家都认为崩漏之后应调理脾胃，化生气血，使之康复。近代研究指出，补益肾气，重建月经周期，才能使崩漏得到彻底的治疗。"经水出诸肾"，肾气盛，月事才能以时下，对青春期、育龄期的虚证患者，补肾调经则更为重要。当然复旧也需兼顾澄源。

总之，塞流、澄源、复旧有分别，又有内在联系，必须结合具体病情灵活运用。

1．肾阴虚：经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断，血色鲜红，质稠，头晕耳鸣，腰酸膝软，手足心热，颧赤唇红，舌红，苔少，脉细数。

治法：滋肾益阴，固冲止血。

方药：左归丸。

2．肾阳虚：经血非时而下，出血量多，淋漓不尽，色淡质稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清长，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脉沉弱。

治法：温肾助阳，固冲止血。

方药：大补元煎。

3．脾虚：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，色淡质稀，神疲体倦，气短懒言，不思饮食，四肢不温，或面浮肢肿，面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱。

治法：健脾益气，固冲止血。

方药：固冲汤。

4.血热型：经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断，血色深红，质稠，心烦少寐，渴喜冷饮，头晕面赤，舌红，苔黄，脉滑数。

治法：清热凉血，固冲止血。

方药：清热固经汤。

5．血瘀型：经血非时而下，量多或少，淋漓不净，血色紫黯有块，小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀点，脉涩或弦涩有力。

治法：活血祛瘀，同冲止血。

方药：逐瘀止崩汤17.腹痛类证鉴别

正确答案:痢疾：伴里急后重、下痢红白黏液；霍乱：腹痛与上吐下泻交作；积聚：与腹中包块并见；肠痈：腹痛集中于右少腹部，拒按明显，转侧不便，右足喜屈而畏伸；疝气：少腹痛引睾丸；蛔虫：多伴嘈杂吐涎，发作有时，或鼻痒，睡中齿；妇科腹痛：多见胎、产、经、带的异常；胃痛：在上腹部胃脘近心窝处疼痛，伴有脘腹胀闷、纳差，或得食痛减，或食后痛增，或吐后泛酸，或呕逆嗳气等症。18.乳腺囊性增生实验室及其他检查

正确答案:1.X线钼钯摄片为边缘模糊不清的阴影或有条索状组织穿越其间。

2.B超为不均匀的低回声区以及无回声囊肿。

3．切除（或切取）活检是最确切的诊断方法。

【诊断与鉴别诊断】

1．诊断

(1)患者多为中青年妇女，常伴有月经不调。

(2)乳房胀痛，有周期性，常发生或加重于月经前期，经后可减轻或消失，也可随情志的变化而加重或减轻。

(3)双侧或单侧乳房内有肿块，常为多发性，呈数目不等、大小不一、形态不规则的结节状，质韧而不硬，推之能移，有压痛。

(4)部分病人可有乳头溢液，呈黄绿色、棕色或血性，少数为无色浆液。

(5)钼靶X线乳房摄片、B型超声波检查、分泌物涂片细胞学检查、活体组织病理切片检查等有助诊断。19.室性期前收缩诊断

正确答案:1．临床症状：常无直接症状，可感到心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。桡动脉搏动减弱，颈静脉可见正常或者巨大的A波。

2．心电图检查：QRS波提前出现，其前无P波，形态宽大畸形，T波与主波方向相反，时间多>0.12s以上，其后有完全代偿间期。20.【病例摘要】

范某，女，50岁，已婚，工人。2006年6月8日初诊。

1年前出现反复上腹痛，烧灼样疼痛，多于夜间发生，夜间睡眠时可痛醒，饮食后可缓解，伴口干口苦，未曾诊治。1周前症状加重，于今日来诊。症见：上腹疼痛，伴恶心、反酸，口苦，脘闷，纳呆，尿赤，大便干，无黑便。平素喜食辛辣厚味。

查体：T37℃，P80次／分，R18次／分，BP120/70mmHg，神志清楚，面红，心肺听诊无明显异常，剑突下轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾未触及，舌红苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：血常规：WBC8×10/L，中性60%，淋巴22%，Hb100g/L。肝功能正常。大便常规+潜血（-）。钡餐：十二指肠球部龛影。

【答题要求】

1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2.鉴别诊断：请与胰腺炎相鉴别（中西医结合执业医师），请与胁痛相鉴别（中医执业医师）。

正确答案:患者姓名：范某性别：女年龄：50岁职业：工人婚况：已婚

主诉：反复上腹痛1年，加重1周。

现病史：1年前出现反复上腹痛，烧灼样疼痛，多于夜间发生，夜间睡眠时可痛醒，饮食后可缓解，伴口干口苦，未曾诊治。1周前症状加重，于今日来诊。症见：上腹疼痛，伴恶心、反酸，口苦，脘闷，纳呆，尿赤，大便干，无黑便。

既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：平素喜食辛辣厚味。

体格检查：t37℃，p80次／分，r18次／分，bp120/70mmhg。

一般情况：神色：面红，形态：无异常，语声：无异常，气息：无异常，舌象：舌质红，苔黄腻。脉象：脉滑数。

皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常。

头部及其器官：无异常。

颈项：无异常。

胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：无异常。

腹部（肝、脾）：剑下轻压痛。

二阴、脊柱四肢：无异常。

神经系统：无异常。

实验室检查：血常规：wbc8×10/l，中性60%，淋巴22%，hb100g/l。肝功能正常。大便常规+潜血（-）。钡餐：十二指肠球部龛影。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以胃脘痛为主症，诊断为胃痛。本病当属祖国医学胃痛范畴，证属湿热中阻，嗜食辛辣，中焦湿热，失于疏泄，故胃脘痛，口苦。湿热中阻，升降失常，故脘闷纳呆，恶心。热邪伤津，故尿赤，便干。舌红，苔黄腻，脉滑数亦为湿热中阻之象。

中医鉴别诊断：胃痛可与胁痛相鉴别，后者以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吐腐，可资鉴别。

西医诊断依据：

1．反复上腹痛1年，加重1周。

2．查体：剑突下压痛，无反跳痛及腹肌紧张。

3．钡餐：十二指肠球部龛影。

西医鉴别诊断：应与胰腺炎相鉴别，后者亦可见反复上腹痛，后期可见胰腺功能不全表现，胰腺外分泌功能试验可协助诊断，影像学检查见胰腺肿大，血清淀粉酶学检查可见异常。

诊断：

中医疾病诊断：胃痛中医证型诊断：湿热中阻

西医诊断：十二指肠球部溃疡

中医治法：清化湿热，理气和胃

方药：清中汤加减

黄连10g栀子10g半夏10g茯苓15g

陈皮10g草豆蔻10g甘草6g

三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。

西医治疗原则及方法：1.生活规律，饮食规律，忌辛辣刺激饮食，戒烟酒。

2．抑制胃酸，保护胃黏膜药物。

3．筛查幽门螺杆菌，如阳性，应杀灭幽门螺杆菌治疗。

4．内科治疗无效或伴严重并发症患者及时手术治疗。

签名：21.腰椎间盘突出症诊断

正确答案:（一）腰痛和一侧下肢放射痛：是该病的主要症状，腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生；大多有外伤史，也可无明确之诱因。疼痛具有以下特点：

1．放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰3～4间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。

2．一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

3．活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。

左：髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧

(三)脊柱活动受限：髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

（四）腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

（五）直腿抬高试验阳性：由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻、痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

（六）神经系统检查腰3～4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4～5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧及足背感觉减退，第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿后外及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。22.【病例摘要】

王某，女，23岁，已婚，教师。2010年3月10日初诊。

呼吸困难反复发作3年，再发2天。患者于3年前在进食鱼虾后发生呼吸困难，喉中哮鸣有音，不能平卧，经治疗缓解，后常因饮食不当而发作，不能自行缓解，具体治疗不详，本次因劳累、受凉而发，现呼吸气粗，喉中痰鸣，胸闷，咳嗽，痰黄，稠厚，咳吐不利，汗出，面赤，口苦，不恶寒，舌苔黄腻，质红，脉滑数。

查体：T38.8℃，P98次／分，R23次／分，BP125/75mmHg。双肺呼吸音粗。满布哮鸣音。胸腹反常运动。

实验室检查：动脉血气分析：动脉血氧分压80mmHg，动脉血二氧化碳分压30mmHg。pH7.41。血常规：WBC13×10/L，N85%。胸部X线：肺纹理增粗，透亮度增加。

【答题要求】

1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

2．中医病证鉴别：请与喘证相鉴别（中医执业医师），请与心源性哮喘鉴别（中西医结合执业医师）。

正确答案:患者姓名：王某性别：女年龄：23岁婚况：已婚

主诉：呼吸困难反复发作3年，再发2天。

现病史：患者于3年前在进食鱼虾后发生呼吸困难，喉中哮鸣有音，不能平卧，经治疗缓解，后常因饮食不当而发作，不能自行缓解，具体治疗不详，本次因劳累受凉而发，现呼吸音粗，喉中痰鸣，胸闷，咳嗽，痰黄，稠厚，咳吐不利，汗出，面赤，口苦，不恶寒。

既往史、个人史、过敏史、婚育史、家族史：无异常。

体格检查：t38.8℃，p98次／分，r23次／分，bp125/75mmhg。

一般情况：神色：无异常；形态：无异常；语声：无异常；气息：急促；舌象：舌质红，苔黄腻；脉象：脉滑。

皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结：无异常。

头部及其器官：无异常。

颈部：无异常。

胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）：双肺呼吸音粗，满布哮鸣音。

腹部（肝、脾）：胸腹反常运动。

二阴、脊柱四肢：无异常。

神经系统：无异常。

实验室检查：动脉血气分析：动脉血氧分压80mmhg，动脉血二氧化碳分压30mmhg。ph7.41。血常规：wbc13×10/l，n85%。胸部x线：肺纹理增粗，透亮度增加。

中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：以喉中喘鸣有声为主症，诊断为哮证。患者宿痰伏肺，久蕴化热，肺失清肃，肺气上逆，故呼吸音粗，胸闷，咳嗽。热蒸液聚生痰，故痰黄，稠厚，咳吐不利。病因于热，肺无伏寒，表证已罢，故不恶寒。

中医病证鉴别：本病当与喘证鉴别，两者都有呼吸急促的表现，而哮必兼喘，喘未必有哮，哮指响声，喉中哮鸣有声，喘指气息，为呼吸急促。

西医诊断依据：

1．反复发作的呼吸困难，喉中痰鸣，伴有胸闷咳嗽。

2．双肺可闻及哮鸣音。

3．实验室检查：动脉血氧分压80mmhg，动脉血二氧化碳分压30mmhg。ph7.41。血常规：wbc13×10/l，n85%。

4．胸部x线：肺纹理增粗，透亮度增加。

西医鉴别诊断：本病与心源性哮喘鉴别，后者常见于左心衰，多有高血压、冠心病等心脏病史和体征，如阵发性咳嗽、咯吐粉红色泡沫样痰、双肺广泛湿啰音和哮鸣音，心尖部可有奔马律。

诊断：

中医疾病诊断：哮证发作期中医证型诊断：热哮

西医诊断：支气管哮喘

中医治法：清热宣肺、化痰定喘

方剂：定喘汤加减

麻黄15g款冬花10g苏子10g杏仁15g

黄芩10g瓜蒌15g桔梗10g白果15g

陈皮15g甘草10g

三剂，水煎服。每日一剂，早晚分服。

西医治疗原则及方法：

1．吸氧，休息。

2．药物：茶碱类、糖皮质激素类等药物平喘，促痰，雾化，解痉。

3．对症支持，临床教育。

签名：23.腰痛辨证论治

正确答案:1．寒湿腰痛散寒行湿，温经通络。甘姜苓术汤加味。

2．湿热腰痛：清热利湿，舒筋止痛。四妙丸加减。

3．瘀血腰痛：活血化瘀，理气止痛。身痛逐瘀汤加减。

4．肾虚腰痛偏阳虚者，宜温补肾阳；偏阴虚者，宜滋补肾阴。偏阳虚者，选右归丸；偏阴虚者，选左归丸。24.急性胃炎诊断

正确答案:大多无症状，仅少数有消化不良的表现，但常为原发病所掩盖。胃部出血常见，一般为少量、间歇性，可自止，但也可发生大出血引起呕血和（或）黑粪。持续少量渗血可导致贫血。多数患者可以确定病因，确诊则有赖于急诊纤维胃镜检查？一般应在大出血后24～48小时内进行，可见以多发性糜烂、出血灶和黏膜水肿为特征的急性胃黏膜病损。25.诊舌的方法

正确答案:一般先看舌尖、再看舌中、舌侧，最后看舌根部。先看舌体的色质，再看舌苔。如果一次望舌判断不清，可令患者休息3～5分钟后，重复望舌1次。必要时可采用刮舌验苔法辅助诊断。26.类风湿关节炎概述

正确答案:类风湿关节炎是一种以周围关节骨质损害为特征的全身性自身免疫性疾病。除关节损害外，心、肺、神经系统等器官或组织也可受累。本病在世界各地均有发病，全世界患病，率平均约为1.4%。我国患病率为0.32%～0.36%。本病是造成社会劳动力丧失的主要疾病之一。27.癃闭病因病机

正确答案:1．湿热蕴结：过食辛辣肥腻，酿湿生热，湿热不解，下注膀胱，或湿热素盛，肾热下移膀胱，或下阴不沽，湿热侵袭，膀胱湿热阻滞，气化不利，小便不通，或尿量极少，而为癃闭。

2．肺热气壅：肺为水之上源。热邪袭肺，肺热气壅，肺气不能肃降，津液输布失常，水道通调不利，不能下输膀胱；又因热气过盛，下移膀胱，以致上下焦均为热气闭阻，气化不利，而成癃闭。

3．脾气不升：劳倦伤脾，饮食不节，或久病体弱，致脾虚清气不能上升，则浊气难以下降，小便因而不通，而成癃闭。故《灵枢·口问》曰："中气不足，溲便为之变。"

4．肾元亏虚年老体弱或久病体虚，肾阳不足，命门火衰，气不化水，是以"无阳则阴无以化"，而致尿不得出；或因下焦炽热，日久不愈，耗损津液，以致肾阴亏虚，水府枯竭，而成癃闭。

5．肝郁气滞：七情所伤，引起肝气郁结，疏泄不及，从而影响三焦水液的运行和气化功能，致使水道通调受阻，形成癃闭。且肝经经脉绕阴器，抵少腹，这也是肝经有病，可导致癃闭的原因。所以《灵枢·经脉》提出："肝足厥阴之脉，………是主肝所生病者，……遗溺、闭癃。"

6.尿路阻塞：瘀血败精，或肿块结石，阻塞尿道，小便难以排出，因而形成癃闭。即《景岳全书·癃闭》所说："或以败精，或以槁血，阻塞水道而不通也。"

水液的吸收、运行、排泄，还有赖于三焦的气化和肺脾肾的通调、转输、蒸化，故癃闭的病位还与三焦、肺脾肾密切相关。上焦之气不化，当责之于肺，肺失其职，则不能通调水道，下输膀胱；中焦之气不化，当责之于脾，脾气虚弱，则不能升清降浊；下焦之气不化，当责之于肾，肾阳亏虚，气不化水，肾阴不足，水府枯竭，均可导致癃闭。肝郁气滞，使三焦气化不利，也会发生癃闭。此外，各种原因引起的尿路阻塞，均可引起癃闭。基本病机可归纳为三焦气化不利，或尿路阻塞，导致肾和膀胱气化失司。28.【病例摘要】严某，女，34岁，已婚，工人，于2013年9月3日就诊。

患者患乳房肿块10多年．10年来每年到我市某医院复查B超，均显示双侧乳腺囊性增生。间断服用乳块消和逍遥丸，症状时轻时重，乳房肿块随喜怒消长，月经来之前乳房胀痛加重，恼怒时亦加重。为进一步系统治疗而来院。现症见：双侧乳房肿块，乳房胀痛，伴胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦。对青霉素有过敏史。查体：T36.7℃，P78/min．R21/min，BP120/80mmHg。神清，形体瘦长，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。两侧乳房外上象限可扪及多个大小不一的肿块，质韧，推之移动，腋下淋巴结不肿大，乳头无异常分泌物。辅助检查：血常规：白细胞6．0×10/L，中性80%，淋巴20%；血沉5mm/h；B超示双侧乳腺囊性增生。

【答题要求】根据给出的病例资料，按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

正确答案:基本资料：严某，女，34岁，已婚，工人，于2013年9月3日就诊。

主诉：乳房肿块10多年。

现病史：患者患乳房肿块10多年，10年来每年到我市某医院复查b超，均显示双侧乳腺囊性增生。间断服用乳块消和逍遥丸，症状时轻时重，乳房肿块随喜怒消长，月经来之前乳房胀痛加重，恼怒时亦加重。为进一步系统治疗而来院。现症见双侧乳房肿块，乳房胀痛，伴胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦。

既往史：既往体健。

过敏史：对青霉素过敏。

其他情况：无特殊记载。

体格检查：t36.7℃，p78/min，r21/min，bp120/80mmhg。

神清，精神尚可，形体瘦长，自动体位，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大及压痛。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，两侧乳房外上象限可扪及多个大小不一的肿块，质韧，推之移动，腋下淋巴结不肿大，乳头无异常分泌物。双侧语颤音正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及啰音；心前区无隆起，叩诊心界不大，心率78/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部平坦，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：血常规：白细胞：6.0×10/l，中性80%，淋巴20%，血沉5mm/h;b超示双侧乳腺囊性增生。

中医辨病辨证依据：根据患者表现双侧乳房肿块，乳房胀痛，乳房肿块随喜怒消长，伴胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑，可诊断为乳癖，辨证为肝郁痰凝证。

病因病机分析：情志不畅，肝郁气滞，脾失健运，痰浊内生，气血瘀滞，肝郁痰凝瘀血阻于乳络，故致乳房肿块，伴疼痛；肝郁不舒，故胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦；弦脉主肝病，脉滑为痰凝之象。

西医诊断依据：

1．女，34岁，患乳房肿块10多年。

2．临床症状双侧乳房肿块，乳房胀痛，乳房肿块随喜怒消长，伴胸闷胁胀，善郁易怒，失眠多梦。

3．体征两侧乳房外上象限可扪及多个大小不一的肿块，质韧，推之移动，腋下淋巴结不肿大，乳头无异常分泌物。

4．实验室检查血白细胞：6.0×10/l，中性80%，淋巴20%。b超示双侧乳腺囊性增生。

西医鉴别诊断：本病应与乳腺癌相鉴别：两者均可见到乳房肿块。前者乳房肿块质地一般较软，或中等硬度，肿块多为双侧多发，大小不一，活动，与皮肤及周围组织无粘连，肿块的大小性状常随月经周期及情绪变化而发生变化，且肿块生长缓慢，好发于中青年女性；乳腺癌的乳房肿块质地一般较硬，有的坚硬如石，肿块大多为单侧单发，肿块可呈圆形、卵圆形或不规则形，可长到很大，活动度差，易与皮肤及周围组织发生粘连，肿块与月经周期及情绪变化无关，可在短时间内迅速增大，好发于中老年女性。最终诊断需以组织病理检查结果为准。

诊断：

中医诊断：乳癖（肝郁痰凝）

西医诊断：乳腺囊性增生症

中医治法：疏肝解郁，化痰散结。

方药：逍遥散加减。

柴胡10g，当归10g，白芍10g，茯苓10g，白术10g，贝母10g，瓜蒌10g，半夏10g，南星10g，生牡蛎10g，甘草6g，薄荷6g。

服法：水煎服，每日一剂，日服两次，每次200ml。

调护：调情志，保持心情舒畅，节饮食，少食肥甘厚味之品。

西医治疗原则：

1．调情志，保持心情舒畅。

2．症状较明显，病变范围较广泛的患者，可以胸罩托起乳房；口服黄体酮5mg，2/d，于月经前10天起，连服10天，均可缓解症状。

3．手术治疗经治疗3个月无效者或可疑癌变者，应立即手术。29.痢疾概述

正确答案:痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白脓血为主证。多发于夏秋季节。30.便秘诊断

正确答案:1．大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长，粪质多干硬。起病缓慢，多属慢性病变过程。

2．常伴有腹胀腹痛，头晕头胀，嗳气食少，心烦失眠，肛裂、出血、痔疮以及汗出，气短乏力，心悸头晕等症状。

3．发病常与外感寒热，内伤饮食情志，脏腑失调，坐卧少动，年老体弱等因素有关。

4．纤维结肠镜等有关检查常有助于便秘的诊断和鉴别诊断。31.病理声音

正确答案:声音的辨别要注意语声的有无、语调的高低、强弱、清浊、钝锐以及有无异常声响，以供辨证参考。一般来说，语声高亢洪亮有力，声音连续者，多属阳证、实证、热证，是阳盛气实、功能亢奋的表现。语声低微细弱，懒言，声音断续，或前重后轻，多属阴证、虚证、寒证，多为禀赋不足、气血虚损所致。

(1)声重：语声重浊，称为声重。多属外感风寒或湿浊阻滞，肺气不宣，鼻窍不通所致。临床常伴有鼻塞、流涕或咳嗽、痰多等症。

(2)音哑、失音：语声嘶哑者称为音哑，语而无声者，称为失音，或瘖（喑）。前者病轻，后者病重。新病音哑或失音者，多属实证，多因外感风寒或风热袭肺，或痰湿壅肺，肺失清肃，邪闭清窍所致，即所谓"金实不鸣"。久病音哑或失音者，多属虚证，常因各种原因导致阴虚火旺，肺肾精气内伤所致，即所谓"金破不鸣"。暴怒喊叫或持续高声宣讲，伤及喉咙所致音哑或失音者，亦属气阴耗伤之类。妊娠后期出现音哑或失音者，称为妊娠失音，有称子瘖，多为胞胎阻碍经脉，肾精不能上荣所致，分娩后即愈，一般不需治疗。

(3)鼻鼾：熟睡时或昏迷发出的声音。是气道不利所发出的异常呼吸声。熟睡鼾声若无其他明显症状，多因慢性鼻病，或睡姿不当所致。体胖、年老之人较常见。若昏睡不醒或神识昏迷的病人鼾声不绝者，多属高热神昏，或中风入脏之危候。

(4)呻吟：指病痛难忍所发出的痛苦哼哼声，多为身有痛楚或胀满。呻吟声高亢有力，多为实证、剧痛。久病而呻吟低微无力