精神卫生流行病学课件

精神卫生流行病学精神卫生流行病学（mentalhealthepidemiology）近年来发展起来的一个流行病学新分支，由传统的流行病学和精神病学、行为科学、社会学、心理学等学科交叉融合而成。

主要内容精神卫生流行病学发展简史相关概念研究内容常用的研究工具研究设计中需要考虑的问题发展简史

精神卫生流行病学的发展大致起源于19世纪根据设计的类型和使用的工具不同，将精神卫生流行病学的发展分为四代。第一代研究第二代研究第三代研究第四代研究第一代研究

大致从19世纪中期开始，一直持续到20世纪中期。这一代的研究通常是针对接受治疗的人群，在研究方法上缺乏系统的设计。1983年JeanEtienneEsquirol通过对巴黎医院住院病人的统计，发现精神病人从1786年到1801年的15年间增加了15倍。美国一项研究通过对关键信息提供者如牧师、家庭医师的访谈和医院记录，在美国麻州发现了2632个“疯子”和1087个“傻子”。RobertFaris和WarrenDunham分析了1922年和1934年间芝加哥住院精神病人的地理分布，得出距离城市中心越远，精神分裂症的发生率越低的结论。第二代研究从第二次世界大战之后开始。战时士兵和战后老兵中出现的精神卫生问题引起了美国社会、政府和学术界的关注，在很大程度上促进了精神病流行病学的发展。这一代的研究主要有两个特点：一是较多的进行社区普查，二是开始使用症状清单或非定式晤谈作为收集资料的方法。曼哈顿中城区研究：该研究使用经过培训的社会工作者，通过对社区居民进行访谈获得第一手资料；然后由精神科医生对访谈记录进行诊断，结果发现23%的调查对象精神上受到严重伤害。Stirling县研究：非专业访谈者用问卷在纽约州的Stirling县访谈了1010各社区居民，并从该县通科医生和精神科医生处获得补充资料。然后精神科医生根据美国精神障碍诊断和统计手册第1版对所获得的资料进行诊断，结果发现精神障碍的患病率为20%。这是精神流行病学研究第一次应用系统的诊断分类。NewHaven研究：AugustHollingshead和FrederickRedlich在对美国康州NewHaven的研究中发现，处于社会低层的人精神障碍的患病率更高，更多地接受电休克治疗，而处于较高社会阶层的精神障碍患者更多地接受心理治疗。这是精神病流行病学第一次研究精神卫生服务，第一次提出不同社会阶层中精神障碍的分布。第三代研究第一代和第二代研究的主要问题之一是在精神病流行病学研究中没有使用明确的诊断标准，因此不同研究结果的可比性非常有限。使用系统的分类和明确的诊断标准因此成为第三代精神病流行病学研究的标志。经典的研究有：流行病学选点研究（ECA）美国全国共病调查（NCS）在这一时期，精神病流行病学研究发展非常迅速，许多国家都进行了自己的研究，多个国家和地区参与的国际合作研究也产生了重要的影响。第四代研究前述三代研究尽管在研究方法和研究工具方面各不相同，但都是针对精神障碍的。第四代研究的主要特点是：将研究从精神障碍扩展到了精神健康、精神卫生服务、精神卫生政策、精神障碍的社会文化意义及精神障碍的社会文化反应等广阔的领域。巴西多中心研究澳大利亚精神健康普查（TheNationalSurveyofMentalHealthandWell-BeinginAustralia）世界卫生组织精神卫生调查（TheWordMentalHealthSurvey,WMH）正常与异常精神症状精神疾病与精神障碍精神病性障碍共病精神健康相关概念正常与异常正常与异常是相对的受社会文化背景的影响：如同性恋、“与神对话”社会发展也倾向于将越来越多的心理行为与行为现象定义为异常，例如赌博行为和吸毒、饮酒、吸烟分别以“病理性赌博”、“精神活性物质所致精神障碍”的形式列入到了现代精神障碍的分类。

精神症状传统上将疾病的临床表现分为体征（sings）和症状（symptoms）两大类。症状是指患者主观的不适体验，别人可以观察得到，也可以观察不到。体征则是能够被检查者观察到的异常情况。某种精神活动的变化是否构成精神症状取决于以下几个方面：1、是否存在主观不适的体验2、是否影响社会功能3、精神活动改变是否脱离现实4、在改变的程度、持续时间等方面是否超过大多数人所表现出的情况。精神疾病与精神障碍在现代医学中，“疾病”更多的指向体内生物学结构和功能的改变，而“障碍”处于疾病、疾患与综合症之间。大多数精神障碍的诊断标准包括症状标准、严重程度标准、病程标准和排出标准四个部分，只有同时满足这四个标准才能诊断为精神障碍。精神病性障碍与精神病性障碍相对应的是非精神病性障碍或“轻性精神障碍”，或神经症状障碍。一般而言，精神病性障碍的程度较严重，包括精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神障碍、反应性精神病、脑器质性精神病。患者缺乏现实检验能力和自知力，其思维、情感、行为与外界环境明显脱节。非精神病性精神障碍一般保持一定的现实检验能力，对自己的疾病具有自知力，能主动寻求治疗，包括各类神经症、人格障碍等。精神健康的影响因素研究精神卫生服务研究精神障碍的临床实验研究精神障碍患者的结局研究精神健康状况的描述12345主要研究内容

精神健康状况的描述

根据目前精神卫生流行病学的研究实际和将来可能的发展趋势，精神健康状况描述研究主要有以下主题：1、精神障碍及其分布2、精神症状及其分布3、精神卫生相关行为及其分布4、精神健康状况及其分布

引自《中国七个地区精神疾病流行病学调查》，中华精神科杂志，1998，31(2)大量的临床观察和大脑解剖研究发现，大脑损伤、肿瘤、感染、脑血管疾病、大脑组织变性和退化等会影响精神活动，导致精神症状，大脑不同部位的病变可以导致不同的精神症状；在动物和人类，使用某些物质（如致幻剂、酒精）可以导致类似人类精神障碍的现象；高热、内分泌改变等全身性疾病患者也可出现精神症状。精神健康的影响因素研究

在精神卫生流行病学领域，不仅精神或心理现象本身是极为复杂的，而且影响精神健康状况的因素也是错综复杂的，到目前为止，大多数精神障碍的病因仍没有揭示出来。这里我们只从影响因素或相关因素的角度进行考虑。1、生物学因素

引自《中国实用医药》,2009,4(2)引自《精神疾病与精神卫生》,2004,4(3)许多流行病学研究将心理因素与精神障碍联系起来，其中最重要的是个性特征、亲子关系、心理应激、社会支持、应对方式、情感交流等方面。但在大多数情况下，心理因素并不是独立的，常常与生物学因素和社会文化因素交织在一起，或者说心理因素只是一个中间过程。心理学家曾经提出了多种解释病理和正常心理现象的理论，如精神动力学，行为主义、认知心理学等。精神健康的影响因素研究2、心理学因素

人是社会的动物，社会文化因素必然对人类精神健康状况产生极为重要的影响。从社会与文化的角度探索精神障碍产生的原因，是精神卫生流行病学的一个重要组成部分。该方面因素主要包括社会阶层、心理社会应激、以及文化3、社会文化因素

引自《中国神经精神疾病杂志》,2008,34(9)精神障碍患者的结局研究

研究精神障碍结局的目的主要有三个：一是描述其病程变化情况；二是了解治疗方案对精神障碍患者的长期影响；三是为精神卫生政策的制订提供科学依据。评估精神障碍结局的常用指标死亡率社会功能残障疾病负担生活质量影响精神障碍患者结局的因素研究影响精神障碍患者结局的因素主要包括三大类：精神障碍本身的特点

包括起病时间、亚型和症状特点、严重程度等。精神障碍患者接受治疗的情况包括治疗是否延误、是否系统、疗程是否合适、治疗药物的作用和副作用，以及康复治疗等。社会文化因素

包括患者的社会经济状况、基本生活条件、社区对精神障碍患者的接纳程度、社会歧视等。精神障碍的临床实验研究由于精神障碍本身及其治疗的特殊性，在进行精神障碍的临床实验研究方面必须注意以下问题：1、精神障碍的诊断2、随机双盲实验设计3、心理治疗精神卫生服务需求的流行病学研究大量研究表明，即使在发达国家，也只有一部分精神障碍患者求助于精神卫生专业机构，其他患者或者不寻求任何服务，或者试图自我治疗，寻求超自然力量的帮助，或者从通科医生，综合性医院处获得帮助。世界卫生组织资料表明，美国与加拿大、荷兰、德国接受过治疗的比例依次为22%、31.7%和29.2%，且这些治疗大多数是初级保健医生完成的。在精神卫生流行病学领域，精神障碍的发病率，患病率反映了对精神卫生服务的需要，但并不是所有精神障碍患者都寻求且有能力利用精神卫生服务，所以精神卫生服务需求并不能完全用发病率和患病率表达。精神卫生服务引自《全球化和中国的精神卫生及其政策》,上海精神医学,2009,21(1)精神卫生服务供给的流行病学研究在特定区域内的精神卫生服务资源如专业机构数量与水平，专科医生的数量与水平，专科床位的数量与周转率。区域内通科医生或综合性医院提供精神卫生服务的能力包括识别、诊断、治疗、转诊的能力等。精神障碍治疗和康复手段如治疗药物、心理咨询、心理治疗的可获得程度。精神卫生健康教育的开展情况及效果精神卫生服务引自《全球化和中国的精神卫生及其政策》,上海精神医学,2009,21(1)精神卫生服务利用水平的综合评估对精神卫生服务的利用是由需求和供给两方面决定的，所以必须对精神卫生服务利用进行综合分析才能反映其真实情况。对精神卫生服务利用的综合评估从以下四个方面进行：求助延误诊断延误治疗延误康复延误精神卫生服务精神卫生政策研究精神卫生立法与精神卫生政策的现状精神卫生政策和立法的基础现有精神卫生政策的评估准实验研究世界卫生组织的调查表明，全球40%的国家没有精神卫生政策，30%的国家没有国家精神卫生项目，25%的国家没有精神卫生立法，28%的国家没有精神卫生方面的预算，41%的国家没有对初级卫生保健人员进行精神卫生知识的规范培训。常用研究工具研究工具的选择筛选工具精神障碍的诊断工具评定残障程度和功能水平的工具症状评定量表行为评定量表积极健康的评定工具应激及相关研究工具人格特质评估工具研究工具的适用对象研究工具的结构研究工具的使用者研究工具的心理测量学特征使用研究工具的可行性研究工具的文化适应性研究工具的选择目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。精神卫生流行病学的研究工具常因研究对象属性的不同而不同。例如，同时测量抑郁症状或抑郁程度的工具，有些是为儿童设计的，有些是专为老人设计的；有些适合于普通人群进行调查，另一些则更适合于对不熟悉的情况进行探索性研究，以便于提出新的概念和假说。研究工具的适用对象研究工具的结构研究工具的使用者研究工具的心理测量学特征使用研究工具的可行性研究工具的文化适应性目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。研究工具的选择定式研究工具适合于概念、理论和内容明确、需要进行定量分析的研究；非定式研究工具则适合于对不熟悉的情况进行探索性分析，以便于提出新的概念和假说。研究工具的适用对象研究工具的结构研究工具的使用者研究工具的心理测量学特征使用研究工具的可行性研究工具的文化适应性目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。研究工具的选择在大多数情况下，调查员是经过培训的研究者、访谈员、临床医生、临床心理学家等；根据需要，调查员也可以是被评定者的亲人、朋友、同事或其他熟悉研究对象的人。一般而言，研究工具在设计时就考虑了使用者因素，在使用过程中不应随意改变。研究工具的适用对象研究工具的结构研究工具的使用者研究工具的心理测量学特征使用研究工具的可行性研究工具的文化适应性目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。研究工具的选择主要是指研究工具的信度和效度。信度又称为一致性，体现研究工具在不同使用者之间以及不同评测时间之间的稳定程度。效度又称可靠性，体现研究工具反映研究概念和理论构架的准确程度。一般而言，心理测试对信度和效度要求最高，评定量表次之，对一般的调查表的信度和效度要求则视情况的不同而有不同的要求。研究工具的适用对象研究工具的结构研究工具的使用者研究工具的心理测量学特征使用研究工具的可行性研究工具的文化适应性目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。研究工具的选择一般而言，研究工具越是复杂、需要占用研究对象的时间越长，其可行性就越低，结果的可靠性也就越低。因此，设计和选择研究工具时，在能够实现研究目的的条件下，使用的研究工具越简单越好。研究工具的适用对象研究工具的结构研究工具的使用者研究工具的心理测量学特征使用研究工具的可行性研究工具的文化适应性目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。研究工具的选择目前大多数流行的研究工具都是西方学者基于西方文化设计的，不一定适用于我国的实际情况。因此对于引进的国际研究工具，必须仔细考察其文化适应性，除需要考虑中文版本的信度和效度外，还必须注意这些研究工具的文化敏感性和文化特异性。研究工具的适用对象研究工具的结构研究工具的使用者研究工具的心理测量学特征使用研究工具的可行性研究工具的文化适应性目前用于精神卫生流行病学研究的工具至少有数百种，研究同一问题的也有几种甚至几十种之多。因此，只有选择合适的研究工具，才能满足研究目的和设计的需要。研究工具的选择一般健康问卷（GeneralHealthQuestionnaire,GHQ）自评问卷（Self-ReportingQuestionnaire,SRQ）个人健康问卷（PersonalHealthScale,PHS）筛查工具在社区精神卫生流行病学研究中，为了节省成本，通常要使用筛查工具以发现可疑精神障碍患者，然后再对可疑患者进行精神障碍的诊断。目前使用较多的筛查工具有：一般健康问卷（GeneralHealthQuestionnaire,GHQ）在社区精神卫生流行病学研究中，为了节省成本，通常要使用筛查工具以发现可疑精神障碍患者，然后再对可疑患者进行精神障碍的诊断。目前使用较多的筛查工具有：这是较早的一个筛查工具，由DavidGoldberg及其同事设计。其完整版包括60个条目，多数条目询问情感症状。简化版有28个条目和12个条目两个版本，其信度和效度均在可接受的范围内。筛查工具自评问卷（Self-ReportingQuestionnaire,SRQ）在社区精神卫生流行病学研究中，为了节省成本，通常要使用筛查工具以发现可疑精神障碍患者，然后再对可疑患者进行精神障碍的诊断。目前使用较多的筛查工具有：这是世界卫生组织设计的，主要用于在初级卫生保健机构就诊病人中筛查精神障碍患者，包括30个条目，其中20个涉及抑郁和焦虑症状，1个涉及癫痫，5个涉及酒精滥用，4个涉及精神病性症状。世界各国在使用该问卷时，对问卷的长度进行了适当的调整。筛查工具个人健康问卷（PersonalHealthScale,PHS）在社区精神卫生流行病学研究中，为了节省成本，通常要使用筛查工具以发现可疑精神障碍患者，然后再对可疑患者进行精神障碍的诊断。目前使用较多的筛查工具有：由JuanMezzich等设计，只有10个条目，其中6个关于情感和躯体症状，3个关于社会功能，另外1个评估疾病及其临床处理的需要。能在几分钟内完成，已有了中文版本，并有信度和效度评估资料。筛查工具精神障碍的诊断工具标准化诊断工具的使用能够提高不同流行病学研究结果的可比性，被大量用于多地区、多中心和多个国家的精神障碍流行病学研究。但是，标准化诊断工具并不能完全解决精神障碍流行病学研究中的案例确定问题，因为精神障碍的诊断在很大程度上依赖专业人员对精神障碍表现的综合判断。目前使用较多的诊断工具包括以下六种：诊断晤谈提纲（DIS）国际复合访谈提纲（CIDI）标准化神经精神病学临床评估（SCAN）简短国际神经精神障碍访谈问卷（MINI）定式临床检查（SCID）人格诊断问卷（PersonalityDiagnosticQuestionnaire-4）评定残障程度和功能水平的工具国际功能、残障和健康分类（ICF）世界卫生组织残障问卷（WHO-DASⅡ）功能水平大体评定问卷（TheGlobalAssessmentofFunctioningScale）国际功能、残障和健康分类（ICF/ICIDH）为了对健康状况的结果分类提供参考性的理论框架，且为描述健康结局提供一套统一的，标准化的术语，世界卫生组织制订并公布了“国际功能、残障和健康分类，ICF”，作为评价健康结局的指导性工具。评定残障程度和功能水平的工具部分内容世界卫生组织残障问卷（WHO-DASⅡ）该问卷用于评估精神障碍患者的功能水平和残障程度，能够反映生活的多个方面，且对功能水平与残障程度的变化较为敏感，可以用于精神卫生需求和结局的研究，用于流行病学调查、临床及人群健康的评测。除了总分外，WHO-DASⅡ还能分别评定认知、行动、自我照顾、人际关系以及社区参与方面的功能水平。评定残障程度和功能水平的工具功能水平大体评定问卷（TheGlobalAssessmentofFunctioningScale）与DSM-Ⅳ轴Ⅴ配套，用100分制评定社会功能水平和精神障碍的严重程度。评定残障程度和功能水平的工具症状评定量表

症状评定量表常用于描述各种精神症状在人群中的分布和评估个体精神症状的严重程度，在流行病学研究和临床工作中都使用得非常广泛。从涉及症状的范围看，有全面评定的量表，也有用于评定某一方面精神症状的量表；从使用方法上看，则可分为自评量表和他评量表两大类。但不管哪种症状评定量表，都不能产生精神障碍的诊断。下面对常用的一些症状量表做一些介绍。症状自评量表（SCL-90）评定抑郁症状的量表评定焦虑状态的量表评定精神病性症状的量表

共有90个条目，其汉化版在我国使用极为广泛，用于评测一周内主要精神症状的频率和严重程度。共有躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性9个因子和1个附加因子。症状自评量表评定抑郁症状的量表

常用的有Beck抑郁问卷、自评抑郁量表、抑郁状况问卷、Carrol抑郁量表、流调中心用抑郁量表、抑郁体验问卷、抑郁形容词检查表、老年抑郁量表、汉密尔顿抑郁量表、医院焦虑抑郁问卷等。

常用的有恐惧否定评级量表、交往焦虑量表、交流恐惧自评量表、焦虑自评量表、状态-特质焦虑问卷、社交回避及苦恼量表、社交焦虑量表、羞怯量表、儿童社交焦虑量表、演说者信心自评量表、贝克焦虑量表、汉密尔顿焦虑量表等十多种。评定焦虑状态的量表评定抑郁症状的量表

常用的简明精神病量表、阳性症状和阴性症状量表、以及躁狂量表等。行为评定工具

精神卫生流行病学研究关心的行为大致可以分为两大类：第一类是本身是精神卫生问题，如自杀行为、物质滥用等第二类是影响精神卫生状况的行为，如求助行为等。

前者如Beck自杀意念量表、酒精依赖疾患识别测验、Russell吸烟原因问卷等，后者目前多为研究者自行设计。积极健康的评定工具

虽然人们对“积极健康”的概念越来越关注，但在积极健康的测量方面则还存在许多理论和实际问题。目前常用的测量包括生活满意度、生活质量、幸福感等。生活满意度量表Neugarten等1981年设计了一套测量生活满意度的工具，共包括三个部分。第一部分是生活满意度评定量表（LSR），包含5个按1~5分评分的子量表，由熟知研究对象人评定。第二部分称为生活满意度指数A（LSIA），由20项与LSR高度相关的“同意-不同意”条目组成，由研究对象自我评定。第三部分称为生活满意度指数B（LSIB），由12项与LSR高度相关的开放式，清单式条目组成，也是由研究对象自我评定。

是美国国立卫生统计中心制订的一套定式检测工具，用于评定研究对象的幸福体验，共有33个条目，每个条目按1~6分评分。总体幸福量表纽芬兰纪念大学幸福度量表

Kozma等编制，由24个条目组成，主要用于评定老年人的精神健康水平。生活质量综合评定问卷

国内学者李凌江等编制，用于评定一般生活质量，包括躯体功能、心理功能、社会功能和物质生活状况4个维度共20个因子，为自评问卷，较强调客观生活质量。世界卫生组织生活质量问卷

共100个条目组成的自评问卷，在世界各国广泛使用，已有中文版本。应激及相关研究工具在精神卫生流行病学研究中，心理社会应激的过程和影响健康的中介因素的研究是一个重要内容。在心理社会应激方面，目前主要涉及生活事件的评估；中介因素方面，主要包括应对方式、心理防御机制和社会支持等方面。生活事件的评估对研究对象过去一段时间内的生活事件及其影响程度进行回顾性评估。应对方式或防御机制的评估应对方式或防御机制反映个体在处于应激状况时的应对或防御策略。社会支持的评定社会支持被认为是应激过程中的重要缓冲因素，也有学者将其列为积极健康的评估指标。人格特质评估工具人格（personality）反映一个人在行为倾向性方面区别于其他人的稳定特征。在精神卫生流行病学研究中，常常需要评估研究对象的人格特征，以及个别人格属性的特点，如自尊、孤独、信任、心理控制源等方面。人格测验较为复杂，有关工具就不在这介绍了。研究目的研究内容研究对象案例的发现与确定现场调查人员研究设计中需要考虑的问题精神卫生流行病学研究设计中需要考虑的一些问题研究目的研究内容研究对象案例的发现与确定现场调查人员学术目的政策目的市场目的精神卫生流行病学研究设计中需要考虑的一些问题研究目的研究内容研究对象案例的发现与确定现场调查人员对人群精神健康的评估与对精神障碍流行情况及其分布的研究涉及的精神障碍范围精神障碍的亚型问题影响因素的范围精神卫生流行病学研究设计中需要考虑的一些问题研究目的研究内容研究对象案例的发现与确定现场调查人员社区人群流动人口移民特殊职业群体登记人群死亡人群

可以大量节省人力和研究经费。缺点：必须依赖于别人的诊断，且不能发现没有就诊或缺乏就诊记录的案例。病例记录线索调查

通过关键信息人发现案例，再对案例进行诊断。缺点：容易漏掉处于病程早期的患者和主要表现为阴性症状的患者。筛查

可以有效降低工作量。缺点：存在如何提高筛查工具敏感性和特异性的问题。诊断性问卷

多采用定式评估工具，自评或他评。缺点：难以对研究对象进行深入了解和进行直觉性的判断；此外，诊断的信度、效度也存在一定的问题。案例的发现与确定现场调查人员对于案例的发现和确定，精神卫生专业工作者，特别是精神科医生是最佳的人选。但在较大规模的研究中，因为研究经费和人力资源的限制，雇佣精神卫生专业工作者作为现场调查员的可能性低。因此，目前很多的研究中，包括一些影响较大的