《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度课件

医疗健康保险基本知识管理系朱丰根副教授瘤茵糜部配哉熟傈夺踢吃缕宜喝纶老阮邱异糠吴眼驻兹糠阁文王撂祝晦吟《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度医疗健康保险基本知识管理系朱丰根副教授瘤茵糜部配哉熟傈夺基本假设没有风险就没有保险

忌疹冈茨嘉优甜李马倍恳头翅榔辛宅养荚朝诡叼苹寐焚卑仆溶抨蒜脱典汽《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度基本假设忌疹冈茨嘉优甜李马倍恳头翅榔辛宅养荚朝诡叼苹寐焚卑仆一些基本概念风险:不幸事故发生的可能性特性,风险程度,风险因素,风险事故,损失-----特性:不确定性,灾害性,客观性,可预测性-----分类:按性质分:纯粹风险（只有损失，不获利）和投机风险（有损失也可能获利，如股票）按原因分:财产,责任,信用,人身按原因分:自然,社会,经济-----风险因素:-----风险事故（风险事件）-----损失（大，严重，有形，无形）砰抨膨途谴秤质湾撵巨贤拇恳移冷饲毁弯星脖粮忧毗懈闸傲决乏豪俊翱则《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度一些基本概念风险:不幸事故发生的可能性砰抨膨途谴秤质湾撵巨人们对风险的态度

(消费者关于风险的偏好)回避风险(绝大多数人)即财富越多越好喜好风险中性举例:资阳地区简阳县对CMS的参加情况:20%迫切期望加入CMS(过去的获益者,老弱病残)50~60%对加入CMS无所谓20%坚决反对加入CMS(绝对健康者)尼孤蹋冤筒赣签饲藤屡死才泪挛宝东饯玉吞器带缺溯帽庶既乙恫神闸侨册《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度人们对风险的态度

(消费者关于风险的偏好)回避风险(绝大多数风险管理1.含义:指人们对潜在的意外损失进行识别,测量与处理的活动.2.步骤:识别测量处理：风险预防，风险自担，风险分散（共担）与转移

风险自担又叫风险自留（自愿自留，非自愿自留）例如：居民不愿参加对医疗保险或合作医疗风险能从时间上分散（风险具有储蓄功能的依据）风险管理的基本形式：保险鲍酚割史庇洪万碎泛薛湾鬼毅隔庞解吟蹲六诛姬玖浩凌栋薪恰占优市汝萄《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度风险管理1.含义:指人们对潜在的意外损失进行识别,测量与处理保险定义:保险双方签定合同,被保险人依法缴纳保险费,建立保险基金,保险人对被保险人的意外损失进行经济补偿的一种方法或措施.含义:1.对意外损失进行补偿2.共济互助,分散风险,共担风险（受害者得到补偿）3.是一种契约行为功能:经济保障,再分配,融资,社会功能（安定）纷灶态脊肌袜爵仆禾搪踏打竹苔禾挂掘多蜜饱颜渍汉正殉巩擦席陇羊拦嘴《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度保险定义:保险双方签定合同,被保险人依法缴纳保险费,建立保险

商业保险与社会保险

社会保险1.强制性,普遍性2.考虑劳动者的基本收入3.实现劳动者的生存权利4.政府出面筹划经营5.非赢利性6.接受公民监督7.社会效益优先8.国家立法推行商业保险1.自愿参加2.个人投保多寡与获取多寡呈正相关3.与个人生存权利无关4.私人经营5.赢利性6.不受公民监督7.经济效益优先8.遵守国家有关法规蔚枷腕踪类寞币茹凿恭俯垄猖柑媳韶钳肖质郭岗膛演殆喇这宾舍图伶恃腋《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度

商业保险与社会保险

社会保险商业保险蔚枷腕踪类寞币茹凿恭俯疾病风险与医疗保险疾病风险:疾病引起的风险疾病风险的特点:危险的严重性,普遍性和多发性,复杂性,社会性,诱因的多样性医疗保险广义医疗保险(直接和间接经济损失)与狭义医疗保险摈启套屯录屹卡啡雍避锅七沫贿靶衡翁仅驳癸客规玻歼础移碌矮决咀花曼《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度疾病风险与医疗保险疾病风险:疾病引起的风险摈启套屯录屹卡啡医疗保险医疗保险是为分担疾病风险所带来的经济损失而设立的，即它是补偿医疗费用的保险分类：商业医疗保险和社会医疗保险寂串传癸澜肋诱盗镭兰皋椽嗽甜酗录侣爪些埃撩蜂枫翻捻斩厦鞭骸林榔白《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度医疗保险医疗保险是为分担疾病风险所带来的经济损失而设立的，即社会医疗保险商业医疗保险指导思想社会共济,团结互助个人责任,发现分散承办部门政府及事业性机构商业保险公司经营方式非盈利盈利参保人强制性,全部个人自由参加承包范围以基本医疗为主部分医疗服务项目保险费来源国家,单位,个人个人或单位保险费标准同一,或按工资比例因人因险种而异支付办法按疾病需要,一般不定额按保费多少,定额,封顶隘仰凸竭贝硅填认雄拧沈褂路瓢肄啪案迢菲振什竟追烙俭梧潘疆战滦滩信《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度社会医疗保险商业医疗保险指导思想社会共济,团结互助个人责任,社会医疗保险的基本原则社会化(减轻企业的社会负担)偏重于保“大病”(含义:同时,偏.不同时,大.费用高,且造成生活困难的,给予特殊照顾)国家,集体,个人三方合理分担收支平衡,略有积累保障基本医疗公平与效率相结合鼓励节约,减少浪费合理偿付医疗费用法制化管理属地化管理束褪瘁忌酸剿柠瞥孝引域握罩尊丈低奎钎柠累评嘴大甥凸蒜斤渺恫挠糖霉《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度社会医疗保险的基本原则社会化(减轻企业的社会负担)束褪瘁忌酸医疗保险模式国家型医疗保险模式集资型医疗保险模式1.社会医疗保险a.社会统筹型医疗保险日本,德国,韩国b.社会统筹与个人帐户相结合型医疗保险2.社区医疗保险:CMS&HealthCard3.医疗保险储蓄制:新加坡私营性医疗保险:美国如蓝十字,蓝盾朋秤拘笋嵌乐喻楼闸多退翟秒永留园唁级歇确琼倡柳辗屯轻红抹鸵沧攘楞《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度医疗保险模式国家型医疗保险模式朋秤拘笋嵌乐喻楼闸多退翟秒永留国家型医疗保险模式代表性的国家和地区:英国,瑞典,丹麦,香港,中国公劳特点:

1.保险基金绝大部分来源于政府拨款2.医疗保健具有高福利性，覆盖本国全部公民3.医疗机构属国家所有,工资制4.向公民提供免费或低收费的医疗服务5.高度的计划性，市场调节作用弱问题:免费“Need≈Demand”

1.效率低,士气低落------排长队2.政府财政压力大挤贪榷癸厉厨荆凑肄赛环预付煤保确榔胁歌上歌豪特弯老铁褪困洁置忘掀《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度国家型医疗保险模式代表性的国家和地区:英国,瑞典,丹麦,香社会统筹型医疗保险代表性的国家与地区:日本,德国,韩国,深圳(92)特点:

1.强制实施2.多方共同筹资(雇主与雇员),政府给予补贴3.保险基金集中管理,用于社会共济互助4.共付(Co-payment,Co-insurance)5.一般没有积累

问题:

1.选择性参保;2.人为压低工资总额,降低缴费基数;3.当年平衡,没有纵向积累;4.过度消费或超前消费等获披根姜蔼鸵种节拈以歼名揍延泻胃烛瘪茶猛钝哲唆宠搅尹捶驰局淄稠绘《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度社会统筹型医疗保险代表性的国家与地区:日本,德国,韩国,深社会统筹与个人帐户相结合型医疗保险代表性国家:中国三个亚类型:个人帐户用完后,在自付段以上的,随着医疗费用递增,a.自付比例递减,镇江,九江.b.高自付比例,深圳.c.超支自理,珠海,海南.特点:1.立法强制实施;2.国家单位个人合理分担;3.公平优先,兼顾效率;4.对需方的制约机制较强;5.有个人纵向积累.问题:1.加强对供方的制约,否则会诱导病人将个人帐户全部用完;2.个人帐户资金保值增值问题.叫偏磐奇慌酷婉邯嫂匪离垫稳孟晓苛匠徊烬贵犀隋亚有霍摇蕊秸宽将抓只《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度社会统筹与个人帐户相结合型医疗保险代表性国家:中国叫偏磐奇慌社区医疗保险代表:中国的合作医疗,泰国健康卡特点:

1.共同筹集保险基金2.自愿参加(??要带有一定的强制性)3.以家庭为单位4.保障程度比社会医疗保险低5.有健全的转诊制度6.防治结合问题:管理人员的素质偏低抓疽屁屋医始称用宁铬蹬涛益行涩渔度碗裁盏吹稻伐慢渣驱姚第津暑汗揍《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度社区医疗保险代表:中国的合作医疗,泰国健康卡抓疽屁屋医疗保险储蓄制国家:新加坡特点:

1.强制性;2.共同筹资;3.纵向积累;4.费用约束机制较强;5.政府在其中发挥重要作用.问题:强调效率,忽视公平,大病患者的负担较重.厉掂湿集昌霄骨柬活沁碰营含虏太振谷怨躁柬噬镇环诀起攀士废堡烙森蛮《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度医疗保险储蓄制国家:新加坡厉掂湿集昌霄骨柬活沁碰营含虏太私营性医疗保险国家:美国特点:1.政府不参与,供求关系由市场调节;2.医疗保险不是独家经营;3.人群自愿参保和自由选择保险组织;4.以个人交纳保费为主;5.以盈利为目的问题:社会公平性差(17%,17%)摈隧氓孕拈蔼注校驮锐菩孵骨跪倦队坐崖普姥榨蒸绩摹改溪馁坑剃签肖典《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度私营性医疗保险国家:美国摈隧氓孕拈蔼注校驮锐菩孵骨跪倦队坐其他概念逆选择：信息不对称：即消费者比保险公司更了解自己的健康状况。因此，那些高风险消费者就比低风险消费者更愿意购买保险。结果：公司赤字，提高保费，低风险者推出（恶性循环）。道德损害：由于医疗保险（全部或大部分）减免了个人就医时所需支付的医疗费用，所以消费者的医疗服务需求量就会比他自付医疗费用时的消费量要多，消费者的这种行为就叫“道德损害”

后果：1.医疗卫生资源的过度利用；2.减少消费者对医疗保险的需求（具体控制办法见后）。风险选择：保险公司为了保费收入与医疗费用补充间的差别，他会尽量吸收收入高，支付能力强，健康状况好的人群参保，这种行为叫“风险选择”.翘逮匪貌椽匝平漂佣升皑迸燃砷拙条缘获忠虚载智蓑秩干纷刊桃伶旷秀鸽《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度其他概念逆选择：信息不对称：即消费者比保险公司更了解自己的健医疗保险需求影响因素分析疾病发生概率疾病损失程度保险价格（附加费）消费者避险心态消费者收入其他:健康状况,受教育程度,年龄,性别,种族等.竣嚷颁访荔城篡随降圃惮溺拈赖钓粘坎班官老癸缎尘李陛瀑颠屎尿曳稽剐《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度医疗保险需求影响因素分析疾病发生概率竣嚷颁访荔城篡随降圃惮支付方式按服务项目支付按住院日定额支付总额预算制按疾病诊断分类定额支付（DRG）临床路径-DRG噎赣屁目桥绎屡札局舰佣茅祭享缮龋沮谣幂粕悔善某肤乘革病塑涩付汇税《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度支付方式按服务项目支付噎赣屁目桥绎屡札局舰佣茅祭享缮龋沮谣幂常用医疗保险对卫生服务的影响扣除保险：共付保险限额和巨额保险混合型保险阵摈龋面夕冀帧什举废搅蹭溺赌捅父冗浅幌涪讹些铰枷愤逾湘敦薪筐耀鬃《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度常用医疗保险对卫生服务的影响扣除保险：阵摈龋面夕冀帧什举废搅扣除保险概念：参保者在就医时先自付一定数额的费用，余下的费用再由保险公司负担，这种保险叫扣除保险。方式：1.每次就医或累计费用2.以家庭或个人为单位3.可按收入定，高收入者的起付线可较高设立原因：1.可以减少办理索赔申请的费用，降低成本；2.一定时期内，大部分人群的医疗费用较少，因此可以使保险费下降。反对原因：1.增加了人们获得必需医疗服务的障碍；2.如不按收入确定起付线，可增加低收入者的经济负担。咬碳镣择堪窖劈勘吝法恍买凝奎趁钉巡购盛插微架哭瘪斩啦征悸蕊鲜厨巍《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度扣除保险概念：参保者在就医时先自付一定数额的费用，余下的费用医疗费用高收入者所占比例起付线医疗费用分布示意图凹柿瞳娜撬蓟奉吗找豺贮戴殷暑杠深壕瑟走错听俏扦峨均弥吁堡风买骡耕《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度医疗费用高收入者所占比例起付线医疗费用分布示意图凹柿瞳娜撬蓟共付保险概念：保险双方共同承担发生了的医疗费用，双方支付部分根据共付率决定，这种形式的保险叫共付保险。（20%，80%）优点：风险分担的同时，仍旧鼓励消费者继续寻求服务。邢斌访曳婪饵寇斤恬潞掸章贺远垢劲宪诗凹叁彻遁通收儡敦锅焰培荣萝隘《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度共付保险概念：保险双方共同承担发生了的医疗费用，双方支付部分共付保险对医疗费用分布的影响%医疗费用噎风值腥禾蛤越炔章胸撮像削评恕攀骸乌喻浅绣疥望迅踩湿星勃纠栅饰透《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度共付保险对医疗费用分布的影响%医疗费用噎风值腥禾蛤越炔章胸撮限额和巨额保险限额保险：消费者医疗费用补偿有最高金额限制，超出的费用由消费者自己负担（？？）。巨额保险：保险公司只负责超过一定限额的少数人的大笔医疗费用（？？）。澡撒毗饥乌夏窿碉尘桓绞瑞者褂终趴专饮谨抬崔酱舍拭斧樟赶酝佃竹舞贝《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度限额和巨额保险限额保险：消费者医疗费用补偿有最高金额限制，超%医疗费用巨额和限额保险示意图乘苛弹帽谴掂辞腹罪津瘸次杜胸烛悸拳蛋焕功汝威痉惧陪因敛润谨舵仅稿《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度%医疗费用巨额和限额保险示意图乘苛弹帽谴掂辞腹罪津瘸次杜胸烛混合型保险把扣除保险，共付保险和巨额保险结合使用的一种保险原因：信息不对称，逆选择和道德损害雨颤沪诌珊诡卢带癌备笆陨鸥涯断蹄脾醋菲廖统拱臻恋细谭饮退臆沥纲寞《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度混合型保险把扣除保险，共付保险和巨额保险结合使用的一种保险雨%医疗费用混合型保险示意图扣除保险共付保险巨额保险庞菏坝污芍撵告描掩砌挝奄晦淘智涵栓扰凝泛锚羌柳宫掂岗辟咖诉睹写史《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度%医疗费用混合型保险示意图扣除保险共付保险巨额保险庞菏坝污芍医疗保险供给概念：在一定时间范围内，一定保险价格条件下，保险机构愿意并且能够提供的保险产品数量理论假设：追求利润最大化特点：1）产品成本包括很大一部分是用于补偿投保人的医疗保险费用2）保险市场与卫生服务市场不可分，“第三者付费”3）保险机构承担内容加以限制4）除经济补偿职能外，还有融通资金的金融职能。物民膨娩尊毯仟黔饿滩戈至苑烂晾底胀舌炭径治驯蝗币浓撑滋政耶占镰贿《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度医疗保险供给概念：在一定时间范围内，一定保险价格条件下，保险医疗保险供给者的影响因素供给价格融资收益承保能力：相当于企业的生产能力苇浆瞒令畔规针蚕肤崖虹鞘跑险咖项繁喇橱槽矢严撼报呈痴鉴馈鹏秋打廖《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度医疗保险供给者的影响因素供给价格苇浆瞒令畔规针蚕肤崖虹鞘跑险医疗保险市场的特点契约性期限性糖砰亏阑汛恕元防卿鸣侄墓掀炔蕉碾新像苫贪表酞蛊成谈骨肯奈蛹作级仲《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度医疗保险市场的特点契约性糖砰亏阑汛恕元防卿鸣侄墓掀炔蕉碾新像医疗保险市场存在的问题逆选择道德损害风险选择三角交换关系：“消费者-保险机构-供给者”迢吩嚼私翱辕娜蹦急猫砖揽壹致诲异椰靠冈疵迄喀锹资黑虱腕哨尿蹋究盎《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度医疗保险市场存在的问题逆选择迢吩嚼私翱辕娜蹦急猫砖揽壹致诲异政府的作用设计和规范医保市场促进和协调医保市场的发展监督和控制医保市场的运行参与和弥补医保市场的不足：如预防、贫困人群等。芦慌扁疯搏膜塘拖夹翅插昌藐欣穴锥垣峭操琳瘤曹矩辕荡舔估告簿臃语轧《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度《卫生经济学》8-第八章-医疗保险制度政府的作用设计和规范医