护理部管理质量评价标准

护理部管理工作标准要求和评价办法（100分）日期：得分：项目内容标准要求分值评价办法护理组织管理（20分）管理架构建立护理垂直管理体系，实行院长领导下的护理部主负责制，设护理部主任-科护士长-护士长三级管理。1未按医院级别设置护理管理组织架构全扣，一项不完善扣1分。人员资质护理部主任应具备本科以上学历、副主任护师以上职称；科护士长应具备大专以上学历，副主任护师以上职称，；护士长应具备大专以上学历，主管护师或护师三年以上职称，并通过护理管理知识培训并取得合格证书。2抽查护理部主任、科护士长、护理单元护士长的毕业证书、职称证书和岗位培训合格证书，资格不符合要求和/或未参加护理管理干部岗位培训扣0.5分/人。管理理念有恰当的护理理念和服务宗旨。1查管理制度建立健全护理各项管理制度。2查看护理部和各护理单元资料，缺一项扣1分，扣完为止。管理职能护理部全面履行管理职能：制定并落实年工作计划（含工作目标），护理目标管理、评价护理质量，实施护士在职教育，引进和开展新业务新技术，设定护理岗位，调配护士，培养选拔护理管理人员，组织和参与护士考试考核录用、职称职称晋升工作，配合医院业务用房建筑设计和装饰布局的审查，参与护理设施、相关耗材的购置考察与审定工作等等。3查看护理工作记录了解落实情况，缺一项扣0.5分，落实不到位酌情扣分。评价指标1、医务人员对护理管理体系运行效率、职责履行情况的满意度≥90%。3发放满意度调查卷，满意度低1个百分点扣0.5分。2、护理人员对护理管理目标内容的知晓率100%。2提问护理部成员、护士长、护士各1名，各指标低1个百分点扣0.5分。3、护理管理干部对修订制度、职责、常规等相关文件规定与程序的知晓率100%。2提问护理部成员、护士长各1名，各指标低1个百分点扣0.5分。4、护理人员对修改后相关制度的知晓率100%。2提问护理部成员、护士长、护士各1名，各指标低1个百分点扣0.5分。5、护理人员对护理管理制度的知晓率100%。2提问护理部成员、护士长、护士各1名，各指标低1个百分点扣0.5分。护理人力管理（25分）人力配置1、根据湖南省护理事业十二五发展规划纲要和护士岗位管理的相关规定，向医院提出合理人力配置方案，护士应占卫生技术人员总数的≥50%。2查看资料，了解实情，不符合要求酌情扣分.2、普通病房实际开放床位数与护士比例应达1：0.4，手术台与护士之比为1：2.5-3，重病监护室与护士之比为1：2.5-3，CCU病床与护士之比为1：1.5-2，产床与助产士之比1：3母婴同室病房每对母子与护士之比为1：0.5，辅助功能科室根据实际情况配备护士。3查看资料，不符合要求一项扣1分。3、有各级护理管理人员岗位职责及考核标准，包括护理部主任（副主任）、科护士长、护士长等。2查看资料，缺一项扣1分。4、有不同级别（职称）护士岗位设置比例和考核标准。2查看资料，缺一项扣1分。5、落实护士职责，建立并执行护士分层级使用制度，各护理单元逐步推行APN排班制，各级护士熟悉岗位职责。2查看资料，缺一项扣1分，抽考各级护士是否熟悉职责和落实职责，一人不符合要求扣0.5分。执业准入严格执行国家法律法规，依法执行护士准入管理。新护士应经执业注册取得护士执业证书，培训考核合格后方可值班。2查看资料，走访临床了解培训情况，新护士未经培训考核视情况扣分。人才培养护理部有人才培养规划。2查看资料，缺一项扣1分紧急调配护理部制定并落实紧急状态下护理人力调配方案，建立护士储备人员库。2查看资料，缺一项扣1分。评价指标1、护理管理干部对护理人力资源紧急调配的规定、方案的知晓率100%，全院异动护理人员统一调配到位率100%。2提问护理部成员、护士长各1名，查看异动人员表，各指标低1个百分点扣0.5分。2、护理储备人员对护理人力资源紧急调配的相关规定、工作要求的知晓率100%。2提问2名护理储备人员，各指标低1个百分点扣0.5分。3、护士持证上岗率100%。2查看护理部执业注册名单，科室护士排班表，1人单独值班全扣。4、护士按照能力分级上岗的比例≥90%。2查看护理部资料及走访护士，低1个百分点扣0.5分。护理质量与安全管理（35分）管理运行1、管理架构：有全院护理质量管理委员会，实行分管院长领导下护理部主任总负责，有专人负责护理质量、安全控制，成立有病区-片科-护理部质量、安全管理体系，职责明确，分工具体，逐级落实。2查看文件和资料，缺一项扣0.5分，未履行职责1处扣0.5分2、科室质控：各护理单元有质量安全控制小组，护士长每日五查，当班护士班班自查，做好环节质量管理，每周有小结，每月有分析。2查护士长资料，缺一项扣0.5分。3、片科质控：科护士长组织和参加辖区疑难病例的护理查房、会诊，帮助制定最佳护理方案，对危重患者、压疮高危患者、新业务新技术开展质量、安全跟踪督查，并协调解决紧急和特殊情况下辖区的人员、业务难题。2查科护士长督查记录，缺一项扣0.5分。4、护5查护理部资料，缺一项记录扣0.5分；会诊、查房无针对性、指导性酌情扣分。对存在问题无整改措施及跟踪结果1处扣0.5分，对护理纠纷投诉的处理不符合上述要求扣0.5分；对发生事故的责任人未追究相应责任扣1分。护理常规有各专科常见疾病护理常规及护理技术操作规程，体现专科特点，具有实用性、可操作性，护士掌握落实。3查资料，缺一项扣0.5分，护理常规内容不完全、存在缺陷酌情扣分；现场担查提问护士，回答不正确1人扣0.5分。工作流程护理工作关键流程科学合理、体现以患者为中心的人性化服务。护士熟悉各专科关键流程。3查资料，缺一项扣0.5分；关键流程内容存在缺陷酌情扣分；现场查看流程执行情况，一项不规范扣0.5分；随机抽问护士，一人回答不出扣0.5分/人。应急预案有护士人力调配、护理风险、突发事件应急预案并落实。3查资料，缺一项扣0.5分；内容存在缺陷酌情扣分；现场抽问护士，回答不全面扣0.5分/人。核心制度落实各项护理管理制度，保持慎独，严格执行各项规章制度及操作规程。3查资料，现场抽问护士，缺一项扣0.5分。评价指标1、护士工作严谨，服务态度好，上班做到“四轻、十不、十不交接”。护士长对病区工作“十知道”100%，责任护士对患者情况“十知道”100%。3现场查看，1人不符合要求扣0.5分，扣完为止；现场抽问病区护士长、责任护士，各指标低1个百分点扣0.5分。2、根据分级护理制度，落实基础护理和专科护理，并行相应健康指导，分级护理合格率≥90%（合格分≥90分），危重患者合格率≥90%（合格分≥90分），健康教育覆盖率100%，压疮发生率为零（带入、难免压疮除外）。3现场查看，1处不符合要求0.5分；各指标低1个百分点扣0.5分，发生压疮，该项全扣。3、各护理单元各种物品存放规范、标识统一，特殊药品标识醒目，抢救药品与器材处于备用状态，完好率100%。能及时观察和发现病情变化，高危患者安全措施到位，护理文书书写合格率≥95%（合格分≥80分）。3现场查看，1处不符合要求扣0.5分；各指标低1个百分点扣0.5分。4、每月患者问卷调查满意度在≥90%。3查看资料，现场抽查，低1个百分点扣0.5分。护理教学与科研管理（20分）管理组织1、护理部有教学科研组织，设教学科护士长负责护士在职教育、岗位培训、临床教学、考试考核、临床护理研究。2查看资料，不符合要求酌情扣分。2、有临床教学管理体系：护士长-教学秘书-带教老师，资质符合教学要求。2查看资料，缺一项扣0.5分。制度与职责1、有各种教学与科研管理制度，包括护士在职教育管理制度、护理科研管理制度、护理教学管理制度、护理技术档案管理制度。3查看资料，缺一项扣1分，内容存在缺陷1处扣0.5分。2、有各级各类教学岗位人员如：教学科护士长、专干（秘书），教学组织职责，分工明确，落实到位。2查看资料，缺一项扣1分，内容存在缺陷1处扣0.5分；抽查职责落实情况，一项不符合要求扣0.5分。计划与安排有护士层级培训（含三基培训、急救技能培训、专科业务培训）、岗前培训、护理管理人员培训、特殊专科护士培训、护士外出进修培训、护理科研培训等计划，计划应贴近临床、贴近患者、人文知识与专业知识相结合、全院培训与重点培训相结合、当前需要与长远需要相结合、培训内容和方法与培训对象层次和能力相适应，有考试考核成绩。5查看资料和培训记录、考试成绩表，缺一项扣0.5分；抽查1-2名护士回答问题或操作，一人不符合要求扣0.5分。评价指标1、落实护士培训计划，达到培训目标。全院护士院内培训率≥90%，院外