人工关节置换风险评估与应急预案

第第页共7页人工关节置换风险评估与应急预案篇一：人工全髋关节置换应急预案人工全髋置换术的并发症及其处理术中常见的并发症1、术中骨折术中发现股骨有骨折发生，应当立即选用更长的假体，远端起码超过骨缺损区相当于1.5倍股骨干直径的距离。发生假体从股骨穿出或股骨骨折后，应延长病人术后免负重时间，无意外情况一般都可以愈合。2、神经血管损伤神经损伤对医生和病人来说都是灾难性的并发症。人工全髋置换术后神经损伤的发病率在1.6至3.7之间。先天性髋脱位或髋臼发育不良患者术后神经损伤的发病率上升至5.2，翻修为3.2。常见的致病原因有：直接损伤，肢体延长后过度牵拉，神经缺血，神经鞘膜出血，大粗隆钢丝或缝线造成嵌顿，钢丝移位或假体脱位等都会造成神经的损伤。一般的神经损伤只有在病人苏醒后才能发现。血管损伤的发病率为0.2至0.3。股动脉和股神经会发生损伤，闭孔神经和动脉在医生处理圆韧带和臼底横韧带时也会发生损伤。术前可做髂总动脉或髂浅动静脉造影，防止髋臼假体凸入骨盆后引起血管损伤。为防止髋臼螺钉进入盆腔，损伤血管，解剖上在髋臼中心后、上方为安全区，这个位置是安放螺钉的最佳位置。人工关节置换术术后常见的并发症：1、感染人工全髋关节的感染率高达11，但是随着对感染风险因素认识的提高和预防技术的发展，感染的发病率大大降低了。深部的感染与病人的某些术前合并症有关，易于诱发感染的高风险疾病有:类风湿（1.2）、牛皮癣性关节炎（5.5）、糖尿病（5.6）、以及男性尿路感染（0.2）预防感染必须从识别病原菌开始。金葡（凝血酶阳性）是最常见的急性感染的致病菌；表葡和白葡是晚期感染的主要致病菌。感染的预防措施应当根据致病菌来制定。切开皮肤之后，也就是葡萄球菌有可能接触机体之时。因此必须在切开皮肤时，使预防性抗生素的组织浓度达到最高，这样要求术前半小时静脉输入抗菌素。一般来说，常用二代头孢作为预防性抗生素。术后7-14的病人会出现尿路感染。人工关节数年后晚期血行感染可能与牙科、妇产科、泌尿系统和胃肠系统的手术有关。因此，对于全髋术后病人，这些手术术后都应当预防性使用抗生素。术后感染的临床表现可能十分明显，也可能不易察觉。无法解释的术后疼痛和假体松动，要怀疑有感染的可能。感染的诊断要结合临床症状、影像学和化验室三方面的结果综合分析。感染可以分为3种类型：急性感染、延迟感染和晚期感染。急性术后感染的典型症状有：伤口红肿、渗液、疼痛、发热和白细胞增高。而延迟感染，这些症状可以明显，也可以不明显。典型的表现为窦道形成，发热和白细胞增高。休息时疼痛应提示医生有深部感染的可能。影像学上对感染的提示包括，骨髓腔边界不规则或有缺损，并伴有花边样新骨形成。ESR加快，C反应蛋白的升高均与术后感染有关。核素检查有助于区分感染性松动和无菌性松动。考虑感染时还应当作组织活检。抽吸活检是确定人工关节术后有无感染的最后一步。但活检组织培养阴性，并不能说明感染不存在。感染的治疗取决于对病原菌的识别、病原菌的药物敏感性，宿主的抵抗力和假体的稳定性。浅表感染应当尽早充分引流；对于深部感染，早期治疗方案的制定应当考虑假体的牢固程度和细菌的敏感性。如果试图保留假体，置管灌洗是必要的。感染迁延6个月以上，一般需要取出假体。彻底清创之后可以行1期或2期翻修术。能否进行翻修，必须综合考虑病人的年龄、身体条件、细菌的药物敏感性、以及有无活动性感染等诸多因素。在很多病例中，单纯假体取出，髋关节旷置也是可供选择的方法之一。旷置术后，病人往往无痛，使用拐杖和把鞋垫高后仍能行走。髋关节融合术常常由于髋关节周围骨量的下降而变得比较困难。2、深静脉血栓与肺栓塞血栓是人工全髋关置换术后最常见的并发症，深静脉血栓（DVT）的发病率从8至70不等。如不做任何处理，其中的1-2的病人将死于肺栓塞。DVT的发生率在术后第4天最高。血栓的临床表现可以明显，也可能很轻微。典型的肺栓塞表现包括气短、胸痛、神志改变，但这些症状并不总是出现。其他症状还有：腓肠肌无力（Homan's征），低热，疲乏，心动过速，大汗等。对可疑肺栓塞的病人应立即给予吸氧治疗。胸片，通气功能检查能够发现绝大多数的肺栓塞。心电图将有助于鉴别引发这些症状的原因是心源性的，还是肺栓塞引起的。诊断肺栓塞的“金标准”是肺血管造影。为了防止致命的肺栓塞的发生，应立即予以抗凝治疗。除了吸氧外，还要纠正病人血液动力学的异常。如果病人不能耐受抗凝剂，或抗凝剂无效，可以选用静脉栓子过滤网。如果使用得当，过滤网将是安全的、有效而又简单的方法。静脉栓子过滤网适用于：有形成血栓高风险的病人（可作为术前预防）；有血栓史并不能耐受治疗量抗凝剂的病人；和使用抗凝剂后出现并发症的病人。术后使用治疗量抗凝剂极易诱发出血。术后连续6天使用静脉肝素的患者，有45出现出血并发症。因而抗凝剂倾向于仅使用预防量。降低术后血栓的发生率，防止肺栓塞形成有很多药物和方法：香豆素、低分子肝素，未分馏肝素，低分子右旋糖苷，双氢麦角胺，保泰松，阿斯匹林，苯磺唑酮和羟基氯喹等都可以作为预防性抗凝剂。足底静脉泵和术后早期活动也常被应用于术后血栓的预防。诊断的方法同样多种多样。多普勒超声，静脉造影，阻抗容积描记法，肺扫描，和放射性碘纤维蛋白原扫描都已用于术前术后探查血栓。血栓治疗和诊断的多样性恰恰说明了这一问题的复杂性和顽固性。3、脱位人工全髋关节置换术后总的脱位率约为3。术后肢体的短缩和旋转提示有脱位的可能。脱位的治疗方法是由脱位的成因决定的。许多病人自身的因素容易引发脱位：神经肌肉系统有问题的病人，往往伴有肌肉力弱和本体感觉的缺陷；神志不清的病人，合作性差；以往做过多次手术的病人，由于软组织瘢痕化都会成倍地增加脱位的发生率。大粗隆不愈合时，外展肌缩短，软组织松弛，也会影响髋关节的稳定性。很多脱位是由于手术操作失误造成的，如假体位置不良和假体撞击。髋臼前倾超过25度和股骨柄前倾角过大将引起髋关节前脱位；髋臼后倾，外翻角大于60度，或股骨柄前倾角过小将引起髋关节后外侧脱位，并可能引起反复性脱位。CT可以辅助发现假体位置的异常。任何形式的撞击，如股骨近端撞击骨盆、臼杯或骨水泥，都应当在手术中加以检查和纠正。骨赘和多余的骨水泥都可能成为支点，使股骨头从臼杯中杠出，应当予以去除。大粗隆撞击骨盆可以通过大粗隆截骨下移加以解决。下方凹陷型臼杯和大头颈比假体的使用，减少了臼与股骨颈的撞击。术后限制患髋活动度是预防脱位的必要措施，应一直坚持到假关节囊形成（6周以上）。急性外伤性脱位应在复位后限制活动数周。但反复脱位并伴疼痛的患者，最终需要翻修术来纠正。跷小二郎腿有导致髋假体松动可能；跷“大二郎腿”有可能引起假体松动、骨折。4、异位骨化降低THA术后异位骨化发生率的方法很多。放疗就是其中之一，消炎痛、布洛芬和双磷酸盐可以作为预防性药物。异位骨化虽然在术后经常发生，但一般无痛，很少需要手术清除，也并不十分影响髋关节的功能。5、全髋置换术后假体的磨损随着全髋置换术的不断发展，众多并发症的发生率都在不断下降。在这种情况下，人工假体磨损所引发的并发症就越来越凸显出来。当两个相对应的接触面之间存在着相对运动时，就会产生磨损和碎屑。磨损所引起的不良后果，远远不像聚乙烯内衬变薄，限制了人工关节的功能这样简单。它所产生的碎屑会激活巨嗜细胞的吞噬作用，并促使其释放大量的细胞因子，造成假体周围的骨吸收、骨溶解。进行性的假体周围骨量丢失，是导致人工关节的失败和再次手术的主要原因。要了解磨损的影响，就必须了解磨损的机制和磨损的基本形式。磨损包括粘附（adhesion）、磨擦（abrasion）、疲劳fatigue）m种机制。粘附是指两个接触面在应力作用下会结合在一起，当两个接触面之间相对运动时，往往较弱一侧接触面上的物质被带走；磨擦是指较硬的接触面在较软的接触面上切割、划蹭，致使物质被从较软的接触面上带走；疲劳是指作用在接触面上的应力超过了材料的承受限度，在反复作用一定次数之后，物质从接触面上剥落下来。一种磨损形式中可以包含多种磨损机制。各个假体之间的磨损形式可以有所不同，一个假体在不同的时期也可以经历不同的磨损形式。一般说来，如能正常使用，有90的病人可使用十年以上。愈年轻，活动力愈强或体重愈重的病患，人工关节较易磨损松动，所以除非特殊情况，医师会尽量等病人年龄大一些再施行关节置换。同时也希望病人维持理想体重，避免剧烈运动，以减少人工关节磨损及日后重新置换的机会。篇二：全髋关节置换应急预案人工关节置换术风险评估及应急与案一、深静脉血栓形成和肺栓塞风险评估及应急与案人工关节置换手术的一个最主要并发症是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。从事关节置换的骨科医师不能忽视这些的并发症的预防和治疗。发生率及危险因素人工关节置换术后如果没有相应药物或物理手段的预防措施，DVT的总体发生率将达到40〜88,无症状PE的发生危险高达10〜20，有症状PE的发生危险为0.5〜3,致死率达到2；腘静脉水平以上的近端静脉血栓发生率为3〜20，而小腿血栓发生率为40〜60，前者比后者发生PE的危险性明显增高。而在没有相应预防手段的情况下，人工髋关节置换（THA）术后DVT的发生率为40〜70，致命性肺栓塞发生率为2髋部手术血栓形成的发生危险是腹部和胸部手术5倍以上。与DVT形成相关的危险因素包括：年龄大于40岁，女性，肥胖，既往有静脉手术史或静脉曲张，既往有骨科手术史，吸烟，高血压，糖尿病以及冠状动脉疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢肿胀，术后制动，使用口服避孕药和血液丢失过多或输血过多，恶性肿瘤患者。血管栓塞可能发生在盆腔、大腿或者小腿静脉，大多数DVT发生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔静脉和股深静脉中也可单独形成血栓。80〜90血栓形成是在手术侧，单纯小腿DVT并不致于形成PE,但是30小腿静脉血栓可以向近端延伸。DVT与PE的发生和手术时间的关系尚存在不一致报道。但多项研究表明，对于DVT和PE的预防性治疗应该坚持到出院以后。术后早期马上使用肝素抗凝，并发症发生率为45。6〜23的患者小腿血栓可能向近端延伸，常规进行下肢静脉多普勒超声检查可以发现无症状血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有对存在近端下肢静脉血栓的患者才全程使用抗凝剂进行治疗。诊断DVT的临床表现包括大腿和小腿处疼痛和压痛，Homans征阳性，单侧下肢肿胀或者红斑形成，低热和脉速。关节置换术后需要每天对患者进行以上症状和体征检查，PE的临床诊断基于不明原因胸痛，可以进行心电图和胸片检查、动脉血气及凝血分析（D-二聚体）来评估。大多数PE没有相关临床症状，因此无论对于DVT还是PE,都需要辅助性影像学检查来进行明确诊断。下肢静脉造影仍然是检测DVT形成的“金标准”，TKA术后采用多普勒进行下肢静脉血栓筛查具有很高的敏感性，但是对于小腿静脉和盆腔静脉血栓形成的诊断帮助不大。同静脉造影相比较，下肢静脉超声的敏感性为79，特异性为98，准确性为97。但是Muedock等发现，多普勒敏感性仅为40,所以并非所有中心都能达到优良的检测率。因此，多普勒超声检查可以作为良好的筛选检测手段，因为其具有很低的致残率，1花费低，但是准确性主要依赖于操作者的经验。此外，放射性核素显像、增强CT扫描、超声心动图检查也具有各自不同的诊断价值。防治手段由于DVT形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉而发生PE,因此PE的防范措施主要是预防DVT的形成：（1）基本方法：手术操作要求好而快，如动作轻巧，准确；避免静脉内膜损伤；规范下肢止血带的应用；安装假体一次成功；不宜多关节I期完成；术中术后注意心肺功能监护并及时补液，避免脱水增加血粘度；术后抬高患肢，鼓励患者主动活动足