关节痛的诊断

关节痛的诊断引起关节疼痛的疾病感染性免疫性代谢性内分泌性传染性退化性地理环境因素关节炎症的依据：关节肿胀或积液关节活动受限关节活动时疼痛关节局部触痛关节局部发热诊断(一)病史

1.现病史

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发病情况

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关节疼痛部位

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疼痛的性质、范围和程度

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有无其他系统的症状

2.过去史

3.家族史诊断

（二）实验室检查

1.血常规

2.血沉

3.血清学检查

ASO、类风湿因子、ANA、钙、磷、碱性磷酸酶、蛋白电泳及免疫球蛋白

4.关节液检查常规、培养诊断

（三）特殊检查

5.影象学检查

关节正侧位照片、骨关节CT

6.其他检查

骨关节活体组织检查、同位素扫描、关节镜检查、骨髓穿刺血培养、嗜异凝集试验、冷凝集试验、EB

病毒衣壳抗体、支原体抗体

外观粘蛋白凝块白细胞(/L)中性粒细胞(%)糖(mg/L)蛋白(mg/L)其它

正常

草黄清亮坚实<0.2<2090017

创伤性血性坚实<1.0<2590040有皱缩

关节炎红细胞风湿热黄色稍混易碎10.05090037

系统性黄色稍混坚实3.010可查见红斑狼疮

LE细胞

类风湿柠檬色易碎5.0-25.050-700-88047关节炎

关节结核黄色混浊易碎25.0-100.06627040-60培养阳性

化脓性脓性易碎80.0-200.09020040-70培养阳性

关节炎革兰氏染色(+)

各种关节炎的关节液检验结果正常滑膜

髌上滑膜光滑、平整，可清楚地看到平行走向的小动、静脉。滑膜色泽淡红，有少数滑膜绒毛，为薄膜状、细长、半透明。类风湿关节炎

早期类风湿滑膜炎依靠关节镜检查诊断比较困难。和一般滑膜炎一样，仅显现滑膜的非特异性病变，而其他关节内组织，如关节软骨面、半月板等无明显改变。进入渗出期时，可见有混浊细长绒毛增生，发红，水肿，有丝状、膜状或不规则块状渗出物，称之为“纤维素”。病程进展时，绒毛呈膜样息肉状或块状增生，关节腔内可见“纤维素坏死物”的沉积。进入慢性期时，滑膜有纤维组织修复性绒毛，新旧交杂。类风湿关节炎特征性表现：内、外髁近滑膜缘软骨、甚至内、外侧半月板软骨部位有明显的血管翳伸入形成不均匀的软骨糜烂面。继续发展，关节软骨面和半月板逐渐纤维化，胫股关节和髌股关节纤维组织增生并粘连后，关节腔被封闭，则关节镜无法进入。滑膜的典型病理改变：（1）淋巴滤泡形成，（2）类纤维蛋白变性，（3）炎性肉芽肿形成，这三型可重叠存在并交叉进行。滑膜中还可有IgG、IgM、补体及类风湿因子（RF）的沉积。骨性关节炎

关节镜下肉眼可见绒毛苍白细长，多呈树枝状或羽毛状，充血及炎性细胞浸润不明显，无纤维素样坏死物沉积及血管翳。关节软骨面光泽暗，有时有溃破，软骨脱落或呈剥脱状，甚至部分骨裸露，这种现象表现在股骨内踝及内侧胫骨平台处最为明显，外侧胫股关节一般发生较慢。髌骨、股骨髁髌面以及股骨内、外髁前下面边缘均可见有程度不同的骨赘。半月板可磨损或破裂。结晶性关节炎（痛风、假性痛风等）

年长患者迟发的单关节炎还应考虑结晶性关节炎的可能性，关节镜下可见白色发亮的尿酸盐或焦磷炎结晶，位于滑膜、软骨及关节腔壁上。在关节液中及滑膜病理切片均可发现相应晶体的存在。急性期时，绒毛亦可呈现充血、肿胀状态。1）痛风：关节镜下可见白色发亮的点状尿酸盐沉积于滑膜及软骨上，滑膜病理切片可看到单钠尿酸盐结晶（MSU），呈针状或短棒状；2）假痛风：为焦磷酸钙沉积在滑膜及软骨上，病理切片可找到双水焦磷酸钙结晶（CPPD），呈纺锤状、长方形或菱形；3）羟磷灰石关节炎：肉眼可见钙沉积，滑膜切片电镜检查可见羟磷灰石结晶。结核性关节炎

早期结核性滑膜炎无明显变化，以后可出现滑膜红肿，凹凸不平，绒毛肥厚，混浊，有的可见浮肿发红的肉芽组织覆盖于滑膜表面，最后滑膜纤维化，坏死脱落组织充填在关节腔内，大量形状规则的软性游离体是其特症性的改变，滑膜病理见较多肉芽组织形成，散在郎罕氏细胞，滑膜表面较多干酪样坏死物。感染性关节炎

肉眼可见滑膜粘连，坏死，软骨变色，病理检查可发现致病菌及大量多形核白细胞浸润。

色素绒毛结节性滑膜炎

早期滑膜变化不明显，因该病变的滑膜及绒毛内含有血黄素，因此病变发展后，关节腔内滑膜及绒毛色泽和一般滑膜不同，带有黄褐色，且绒毛明显增生，多呈棍棒状。关节痛的鉴别诊断病史全身性或是局限性问题?

什么关节和什么结构受累？关节受累以什么形式和什么规律出现？关节炎症发展速度的快慢及严重性自限性：每次发作时间的长短游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变关节痛（1）起病特点与发展过程:RA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数；大部分处于亚急性状态原发性OA：隐袭起病、缓慢进展痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24hrs达高峰2）持续时间与演变：RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。原发性OA：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常；也可能在数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。（3）痛的性质及与活动的关系：RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节游走性发作，有时活动后症状减轻。原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛加剧。痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。（4）痛的部位：对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？1）多关节受累RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性，除颈1－2（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节，第一跖趾关节及一侧或双侧的膝、髋关节。2）单关节或少关节受累：痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节――少于四个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）的倾向，75％以上患者第一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。JRA：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。3）中轴脊柱受累的关节病：AS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有跳跃领域。血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和腰椎。（5）疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊）RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）”，“假性血栓性静脉炎”AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累）痛风（gout）：单侧肩的腱炎PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累）淋球菌－皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见结核引起腱炎（6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状OA：一般无全身症状RA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩）PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变SS：口干，眼干SSc：皮肤的水肿和硬化Bechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑PsA：特有的银屑样皮疹Reiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史RA：30－50岁的中年人，男：女＝1：3－4AS：起病于青年人，多发于男性颞动脉炎、假性痛风：50岁以后痛风：35岁以上，95％为男性SLE：男：女＝1：9，几乎均发生在生育年龄妇女化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型肝炎遗传背景：HLA-DR4(RA)HLA-B27(AS)HLA-B5(Bechet’s)晨僵对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短晨僵持续时间＝完全松快的时间－离开床的时间RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长OA：几分钟或几秒ReA：微乎其微鉴别诊断（一）小儿结缔组织病

1.幼年类风湿关节炎诊断标准

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发病年龄在16岁以下

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一个或几个关节炎症

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病程在6周以上

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根据起病最初6个月的临床表现确定临床类型多关节型受累关节≧5,RF阳性组、RF阴性组少关节型受累关节≦4

全身型

弛张高热、随体温升降而时现时隐的皮疹、关节炎、肝脾及淋巴结肿大

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除外其他原因引起的关节炎鉴别诊断2.幼年强直性脊柱炎诊断依据为：由X线证实的单侧或双侧骶髂关节炎，并分别附加下列条件中2~3项：

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有腰背疼痛病史或既往史；

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外周关节炎，尤其是下肢关节炎；

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足跟疼痛或肌腱端炎症；

•HLA-B27阳性；

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脊柱关节病的家族史。鉴别诊断3.风湿热

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多见于4岁以上小儿

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有链球菌感染的证据

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关节损害常累及膝、肩、肘、腕等大关节

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游走性关节肿痛，无晨僵和肌肉萎缩

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关节症状持续短，关节炎很少复发，治愈后不留关节后遗症

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活动期血沉、CRP、ASO增高鉴别诊断4.瑞特氏综合征

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常发生于志贺菌、耶尔森菌、空肠弯曲菌和衣原体感染后。

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多见于8岁以上男性患儿。

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主要症状包括无菌性尿道炎、关节炎和结膜炎、此外还可有发热、皮疹和胃肠炎。

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关节炎多呈少关节型，以大关节受累为主，骶髂关节炎、跟腱炎和肌腱端炎症也很常见。

•HLA－B27多阳性。

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大部分患者预后良好，少数病例可发展为强直性脊柱炎。鉴别诊断

5.系统性红斑狼疮

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多见于8岁以上女孩。

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全身多系统损害。

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关节损害为多发性、对称性，表现为关节肿胀或仅有关节痛。

•ANA、抗dsDNA抗体、抗ENA抗体阳性

鉴别诊断6.混合性结缔组织病

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同时具有SLE、PSS、PM或DM相混合的临床表现。

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可出现多发性浆膜炎、面部狼疮样皮疹、 四肢无力等。

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以雷诺氏现象、手肿胀、多发性关节痛三大症状多见，不遗留关节后遗症。

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血清中高滴度ANA、抗ENA抗体和抗RNP抗体，而抗Sm抗体阴性。

鉴别诊断

7.过敏性紫癜

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临床表现为下肢和臀部出现紫癜样皮疹,还可出现腹痛、血便和肾炎的表现。

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关节炎多见于踝，膝关节，也可有腕，指肘等多个关节受累，可同时伴有血管神经性水肿，反复发作，但不遗留关节畸形。

鉴别诊断8.白塞氏病

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反复发作性口腔溃疡。

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皮肤结节红斑样、毛囊炎样、痤疮样皮疹及针刺处红色丘疹或脓疮。

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生殖器部位溃疡。

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眼损害常见为疱疹性结膜炎、角膜炎及溃疡，还可出现巩膜炎、虹膜睫状体炎、球后视神经炎、视神经萎缩、继发性白内障。

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严重者可出现神经系统症状如多神经炎。

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关节炎是以膝关节等四肢大关节的关节肿或关节痛多见，亦可见强直性脊柱炎表现。

（二）感染性骨关节炎

1.骨髓炎

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多数并发于败血症或软组织化脓感染，部分由开放性骨折或局部感染引起，病变好发于长骨。

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急性骨髓炎表现为患肢剧痛、活动受限、周围软组织普遍肿胀而病损中心明显叩痛。血培养可阳性。在病程10天左右X片出现骨质破坏征象，以后逐渐出现新骨形成，骨膜反应等征象。

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慢性骨髓炎于病变部位形成慢性窦道及残留死骨，死骨的刺激致窦道长期流出脓液，X片可见骨破坏与增生并存。2.化脓性关节炎

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关节炎多为单关节损害，好发部位为髋、膝、肩、踝，但任何关节都可受累发病。关节红肿热痛明显，多伴有明显的肌肉痉挛与关节活动功能明显障碍。关节积液明显，膝关节肿大时可有波动感。

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关节液外观混浊甚至形成脓液，白细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，蛋白量增加、糖减低，约50%病例关节滑液涂片查到细菌，约85%细菌培养阳性。

•X线检查一周以内仅见关节周围软组织肿胀，以后可出现关节囊膨隆、关节间隙增宽，晚期出现关节骨质破坏、关节腔变窄，严重者干骺端有广泛骨髓炎改变及关节病理性脱位。

3.感染后反应性关节炎

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微生物感染期间或感染后1~6周内发生的关节炎；或存在有原发病及其既往史。

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以呼吸道、肠道、泌尿系统、肝炎等感染引起本病者为多。

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关节疼痛或/和肿胀的病程多在1~6周，通常≯3个月。任何关节都可受累，以膝、踝、髋关节发病者最多，

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多为非游走性关节疼痛，活动后疼痛加剧，休息后减轻。部分患者关节肿胀，活动受限。

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病人多数或全部病变关节的肿痛几乎同时减轻或消失，不遗留关节变形。X线检查可有关节及其周围软组织肿胀，无骨质破坏。

4.结核感染

(1）骨关节结核

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起病缓慢，患者有结核接触史和结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、心悸等）。

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约50%患者并存有其它结核病灶，其中以肺结核多见。

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约1.8%的儿童期结核患者发生骨关节结核，多属单关节型。好发于负重大，活动多的肢体骨及关节，如髋关节、膝关节、短骨及长骨干。

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早期骨关节疼痛轻，无明显肿胀，活动受限，晚间因肌肉保护性痉挛消失，关节移动引起小儿突然痛醒哭叫，若髋关节、膝关节受累，出现跛行。（1）骨关节结核

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晚期关节肿胀，关节积液、发热、触痛，受累关节周围肌肉萎缩，严重者可发生关节脱位及病理性骨折。

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冷脓肿形成后可破溃形成窦道，脊柱结核有引起截瘫的危险。

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患者结核菌素试验呈强阳性反应。

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关节滑液中可找到或培养出抗酸杆菌。滑膜病理切片及细菌培养可帮助诊断。

•X线照片多在病程3月-1年以后出现改变。初期为骨质疏松，关节影象模糊，关节腔狭窄。极期骨质破坏，有空洞及死骨形成，关节腔明显狭窄甚至消失。（2）结核过敏性关节炎

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由结核杆菌毒素引起的机体过敏状态。

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原发病灶以肺结核为主，其次见于淋巴结核、肠结核、肾结核等。

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临床表现除结核中毒症状及原发结核病症状外，关节有轻微疼痛或反复出现关节肿胀、疼痛及局部发热。关节周围皮肤或双小腿皮肤可出现结节性红斑。

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结核菌素试验阳性，

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关节X线检查正常，

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抗痨治疗有效，无关节后遗症。5.病毒性关节炎

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由病毒引起的关节炎病程短暂，预后良好。

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较常见为风疹病毒引起的关节炎。

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临床表现为于出疹前或退疹后出现对称性，多发性关节炎，大小关节均可受累。

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关节炎症状一般持续数日至1周，但关节疼痛可持续一年以上。

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恢复期风疹病毒抗体滴度升高可助诊断6.莱姆关节炎

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由蜱传播的一种全身性、炎症性螺旋体病。

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疾病初期以慢性游走性红斑为特征。一般发生在蜱叮咬后3~32天，

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初起为充血性红斑，渐扩大成环状，中央苍白，略有烧灼感。皮疹中心有时呈深色红斑、硬结、水疱或坏死。可发生在任何部位，躯体、大腿、腹股沟及腋窝为常见部位。

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患者可有全身不适、疲乏寒战、发热和头痛，并可出现肌痛、背痛、颈强直、恶心呕吐及咽痛。6.莱姆关节炎

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皮疹持续数日至数周，平均约3周。然后发生关节炎，

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典型表现为大关节，大多涉及膝关节，其他如肩、肘、腕、髋、踝及四肢小关节也可受累，但以膝部反复发作性单关节炎居多。

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症状持续数周，数月，甚至数年。10%患者因关节炎反复发作而转为慢性关节炎，引起软骨和骨的糜烂。

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血清抗burgdorfer疏螺旋体抗体滴度升高对诊断有帮助。（三）代谢性及遗传性骨关节病

1.痛风

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起病急，表现为足拇趾红肿、刀割样剧痛、发热，局部敏感、常于夜间和凌晨突然发作，持续3~7天至1~2个月左右自然缓解或消退，常伴有全身发热。

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关节发作间歇期关节正常。随着疾病进展，急性发作逐渐频繁，发作间期缩短，受累关节增多。常于耳轮、指及趾关节，膝，肘关节或关节附近的滑囊、腱鞘处形成痛风石。破溃后流出白色尿酸盐接结晶。

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受累关节持续疼痛和压痛，甚至糜烂，最终形成关节畸形而致活动受限。

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患者血尿酸增高，关节滑液及关节镜检查均可找到尿酸盐结晶而明确诊断。2.维生素C缺乏症

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出生3个月后未添加含有维生素C的食物而致发病。

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表现为精神不振、烦哭、食欲减退、常伴有发热。

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全身任何部位可见不同程度出血。最常见为长骨骨膜下出血，尤其是股骨下端和胫骨近端。皮肤瘀斑和瘀点多发生