超越降压高血压治疗新策略-李占全课件

超越降压，高血压治疗新策略

——高血压的抗动脉粥样硬化治疗辽宁省人民医院李占全中国心血管病报告2006每年新增高血压患者1000万2006年中国高血压人数2亿高血压是我国严重的公共卫生问题高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素高血压治疗目标：

最大程度降低心脑血管病危险中国高血压防治指南（2005年修订版）治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。欧洲高血压防治指南（2007年修订）

高血压的治疗目标是最大程度地降低心血管疾病的总体危险！刘力生等，中国高血压防治指南2005ManciaG,etal.EurHeartJ.2007;28(12):1462-1536-60-50-40-30-20-100-52%-38%-21%-16%卒中心衰CVD死亡CHD事件收缩压降低10-12mmHg或舒张压降低5-6mmHg风险降低(%)CollinsandPeto,1994单纯降压治疗：心衰/卒中的获益显著，

但冠心病的获益存在瓶颈对17项高血压随机对照研究的荟萃分析（N＝47,667名）脑卒中冠心病下降%/DBP降低6mmHg

流行病学资料随机试验流行病学资料

随机试验01020304050降压治疗降低冠心病事件的幅度未达预期CollinsandPeto,1994治疗的高血压患者即使控制血压，

高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人AnderssonOK.BrMedJ.1998;317:167-171.686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年冠心病生存185/114→145/89mmHg146/93mmHg1.00.90.80.70246810121416182022无高血压患者P=0.0001如何最大限度降低高血压患者的冠心病风险？为了预防高血压患者发生心血管病，不能只局限于降低血压本身1《WHO心血管病预防指南》：冠心病的潜在病理机制是动脉粥样硬化2

VolpeM.etal.AJH2004;17:1068–1074PreventionofCardiovascularDisease(WHO)武阳丰等，中华流行病学杂志2004年10月第25卷第10期高血压患者动脉粥样硬化发生率更高北京石景山区1198名农村居民（43-73岁）：横断面调查和颈动脉超声理想血压1期高血压2期高血压3期高血压OR值11.72.32.111.61.73.9不同血压类型人群检出斑块的危险性比较即使年轻高血压患者，AS发生率已高达约50%PreventionandControl(2005)1:3–15PBDAY研究(PathobiologicalDeterminantsofAtherosclerosisinYouthStudy)

全球15个国家的18个临床中心

1277名因外伤死亡的人群（年龄15-34岁）P<0.001P<0.001P<0.0010102030405060胸主动脉腹主动脉右冠状动脉高血压血压正常发生动脉粥样硬化的百分比394954高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗极为重要

无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。——AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007)Circulation2007;115:2761-2788SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58在单纯降压降低脑卒中事件23%的基础上，加用阿托伐他汀10mg，还进一步显著降低脑卒中事件27%ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀，脑卒中也进一步显著下降27%00.51.01.52.02.53.03.5(年)卒中事件累计发生率(%)123P=0.023627%降压药＋阿托伐他汀，LDL-C133→90mg/dL降压药＋安慰剂，LDL-C133→126mg/dLASCOT研究推动了欧洲高血压指南的更新GuidelinesCommittee.JHypertension.2003;21:1011-1053EuropeanHeartJournal2007ESH-ESC高血压指南(2003)无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险>20%（高危），当总胆固醇>3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。ESH-ESC高血压指南(2007)高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗WilliamsB.JAmCollCardiol.2005;45:813-827超越降压，

建立抗AS为核心的高血压治疗策略他汀应该、而且将会成为高血压患者的常规治疗，尤其是CVD风险高的患者。高血压的主要治疗目标是降低CHD和卒中风险，他汀是实现这一目标最有力的补充。毫无疑问，降压基础上联合他汀是“超越降压”的有效途径。——Dr.BryanWilliams（英国高血压学会指南委员会主席）回归临床，

推动高血压抗AS治疗策略付诸实践高血压患者

危险因素越多，心血管病风险越高Hypertension.2001;37:1256-1261.前瞻性队列研究：包括42,765名高血压患者和22,147名正常血压无RF对照者，评价危险因素与心血管病风险间的关系1.000.980.960.94心血管病存活率(%)*与正常血压无RF对照者者相比，P<0.01高血压合并≥3RFs者*(N=3,994)高血压合并1~2RFs者*(N=26,321)高血压不合并RF者(N=12,450)正常血压无RF对照者(N=22,147)随访时间（年）135791113151719中国高血压防治指南(2005)

评估高血压的危险程度要考虑合并的危险因素其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或DBP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥1100个危险因素低危中危高危1~2个危险因素

中危中危很高危≥3个危险因素靶器官损害或糖尿病高危高危很高危并存的临床情况很高危很高危很高危高血压合并≥3个危险因素的患者是高危患者！冠心病等危症

有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项心血管病危险因素者中国成人血脂异常防治指南(2007)高血压合并多个危险因素是冠心病等危症中国成人血脂异常防治指南，人民卫生出版社遵循指南，治疗达标

中国高血压防治指南(2005)

中国成人血脂异常防治指南(2007)病人类型血压治疗目标值mmHgLDL-C治疗目标值mg/dL(mmol/L)高血压＋≥3个危险因素<140/90<100(2.6)高血压＋1-2个危险因素<140/90<130(3.4)危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史（男<55岁、女<65岁）脂纹/中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗

——从高血压合并多个危险因素的人群开始SHAO100高血压患者是否合并≥3个危险因素：吸烟(Smoking)早发缺血性心血管病家族史(FamilyHistory)，低HDL-C年龄(Age)：男≥45岁，女≥55岁肥胖(Obesity)是否达到LDL-C<100mg/dL(2.6mmol/L)的目标值但是回归临床，

治疗依从是实现达标、保证获益的前提WeiL,etal.Heart2002;88:229-233队列研究：入选首次发生心肌梗死的患者(N=5,590)，评价他汀治疗的依从性（以坚持服药比例评价）与心肌梗死再发风险间的关系，平均随访2.4年心肌梗死再发风险风险增加1021.50.5风险降低坚持服药比例(%)0(N=5,163)<39(N=67)40-79(N=88)80-100(N=272)风险比(HR)1(对照组)0.590.510.19**与对照组相比RR下降81%,P<0.01RR:相对风险实践中依从性不佳普遍存在ChapmanRH,etal.ArchInternMed.2005;165:1147-1152患者(%)10090807060504030201003 6 9 12 15

18 21 24 27 30 33 361年中仅36%患者降压和他汀治疗均依从入选后的时间（月）降压、他汀治疗均不依从依从他汀治疗依从降压治疗降压、他汀治疗均依从*DeziiCM.ManagCare.2000;9(9Suppl):2-6随访时间（月）*P<0.05单片药(N=1,644)两片药(N=624)18.8%回顾性队列研究：入选美国医疗管理数据库中的高血压患者(N=2,268)，分别给予单片和两片降压药治疗，评价治疗方案与坚持服药患者比例之间的关系。坚持服药患者比例(%)*10090807060500123485679101112减少服药片数可显著提高依从性CARPE研究：

氨氯地平/阿托伐他汀单片药治疗显著改善依从性PatelBV,etal.VascularHealthandRiskManagement2008;4(3):673-681在美国大型保险数据库中入选新开始服用钙离子拮抗剂(CCB)和他汀的患者(N=4,730)，随访6个月。主要终点：依从(用药时间≥治疗时间80%)患者的比例氨氯地平/阿托伐他汀氨氯地平+阿托伐他汀氨氯地平+其它他汀其它CCB+阿托伐他汀其它CCB+其它他汀(N=795)(N=735)(N=1,163)(N=652)(N=1,358)67.7%*49.9%40.4%46.9%37.4%依从患者的比例(%)020406080*与其他组相比P<0.0001所有患者的基线Framingham风险评分 15.4所有患者的最终Framingham风险评分 8.0 差值 -7.4 基线最终3风险49.6%609121518GEMINI-AALA研究：氨氯地平/阿托伐他汀降低高血压患者的心血管风险ErdineS,etal.JofHumanHypertens.18Sept.2008;onlinepublication覆盖27个国家和地区（包括香港/台湾）、共计1638名高血压合并血脂异常的患者，给予氨氯地平/阿托伐他汀治疗，平均随访14周GEMINI-AALA研究：各种族高血压患者均能从

氨氯地平/阿托伐他汀治疗中获益ErdineS,etal.JofHumanHypertens.18Sept.2008;onlinepublication拉丁美洲(N=140)风险：基线14.4，最终7.0风险下降：48.6%中东/非洲(N=187)风险：基线13.7，最终6.3风险下降：50.4%亚太(N=299)风险：基线12.7，最终5.7风险下降：49.6%风险平均降低(95%