缺血性卒中二级预防规范课件

缺血性脑卒中患者急性期干预江苏省人民医院神经内科顾萍缺血性脑卒中患者急性期干预江苏省人民医院神经内科中国缺血性卒中患者诊疗现状急性缺血性卒中临床评估、诊断和治疗中国缺血性卒中患者诊疗现状急性缺血性卒中临床评估、诊断和治疗Lancet2013:中国是全世界卒中发病率最高的国家之一，与蒙古、俄罗斯构成重要的发病带Lancet.2014;383(9913):245-552010年按年龄调整后的卒中发生率(每100,000患者·年)Lancet2013:中国是全世界卒中发病率最高的国家之一2010年按年龄调整后的卒中死亡率(每100,000患者·年)Lancet2013:中国卒中死亡率低于蒙古和

俄罗斯，是世界卒中死亡的次高地带Lancet.2014;383(9913):245-552010年按年龄调整后的卒中死亡率(每100,000患者·年按年龄调整后的DALY(/100,000)脑血管疾病(缺血性卒中、出血性卒中和其他原因造成的卒中)2101.5腰背痛和颈部疼痛1494.1缺血性心脏病1242.5COPD1190.6

DALY：残疾调整生命年死亡原因疾病2010年-按年龄调整后的死亡率(/100,000)卒中126.9(107.9-135.8)缺血性心脏病70.1(57.2-76.0)COPD70.6(64.0-78.1)GBD：全球疾病负担、伤害及危险因素研究COPD：慢性阻塞性肺部疾病GBD2010研究提示：

卒中是我国第一位的死亡原因和致残原因Lancet2013;381:1987-2015按年龄调整后的DALY(/100,000)脑血管疾病(缺血性1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势患病率(‰)死亡率(‰)2003-2010年城乡地区脑血管病死亡粗率变化趋势比较2012年中国心血管病报告：农村地区卒中患病率及死亡粗率远高于城市县级医院提高

脑卒中临床诊疗质量刻不容缓!中国心血管病报告2012.1993-2008年中国城乡脑血管病患病率变化趋势患病率(‰中国缺血性卒中患者诊疗现状急性缺血性卒中临床评估、诊断和治疗中国缺血性卒中患者诊疗现状急性缺血性卒中临床评估、诊断和治疗缺血性卒中是异质性强的综合征缺血性卒中是异质性强的综合征脑血管病既是急症也是慢病脑血管病既是急症也是慢病超急性期(4.5H内)急性期(4.5-9H)亚急性期(9H-1W)基于发病时间的缺血性卒中患者诊疗管理超急性期(4.5H内)急性期亚急性期基于发病时间的缺血性卒中超急性期(4.5H内)的评价与治疗核心问题：静脉溶栓评价关键救治时间点神经功能缺损评价梗死早期影响评价是否能够进行静脉溶栓治疗一般处理静脉溶栓超急性期(4.5H内)的评价与治疗核心问题：静脉溶栓评价关键牢记：时间就是大脑！关键救治时间点10分钟判定是否卒中开放肘正中静脉，输生理盐水抽血化验开取检查：头部CT，心电图15分钟神经系统检查NIHSS25分钟完成CT扫描45分钟拿到CT报告拿到所有血液化验报告60分钟用上针对性治疗药物（如rt-PA）牢记：时间就是大脑！关键救治时间点10分钟判定是否卒中开检查项目名称反应和评分1A意识水平0-清醒1-嗜睡2-昏睡3-昏迷/无反应1B定向力提问(2个问题)0-回答都正确1-一个回答正确2-回答都不正确1C指令反应(2个指令)0-两个任务执行正确1-一个任务执行正确2-都不执行2凝视0-水平运动正常1-部分凝视麻痹2-完全凝视麻痹3视野0-无视野缺损1-部分偏盲2-完全偏盲3-双侧偏盲4面部运动0-正常1-轻微面肌无力2-部分面肌无力3-完全单侧面瘫5运动功能(臂)左右0-无漂移1-不到5秒即漂移2-不到10秒即落下3-不能对抗重力4-不能活动检查项目名称反应和评分6运动功能(腿)左右0-无漂移1-不到5秒即漂移2-不到10秒即落下3-不能对抗重力4-不能活动7肢体共济失调0-无共济失调1-一个肢体共济失调2-两个肢体共济失调8感觉0-无感觉缺失1-轻度感觉缺失2-重度感觉缺失9语言0-正常1-轻度失语2-重度失语3-缄默或完全失语10发音0-正常1-轻度构音障碍2-重度构音障碍11消退或忽视0-无1-轻度(丧失一种感觉形态)2-重度(丧失两种感觉形态3-完全单侧面瘫神经功能缺损评价——NIHSS检查项目名称反应和评分1A意识水平0-清醒1B定向力提问(2豆状核模糊MCA高密度征脑沟消失岛带征缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价脑梗死超早期CT表现：豆状核模糊MCA高密度缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价脑梗死超早期CT表现：缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价脑梗死超早期CT表现：窗宽80/窗位35窗宽20/窗位3024小时后复查缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价窗宽80/窗位35窗宽20/窗位3024小时后复查缺血性卒中缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价脑梗死超早期MRI表现：缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价脑梗死超早期MRI表现是否能够静脉溶栓？缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价静脉溶栓治疗的适应证年龄≥18岁发病时间症状出现在开始治疗前4.5小时患者情况诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损中华神经科杂志.2015;48(4):246-257是否能够静脉溶栓？缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价静脉是否能够静脉溶栓？缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价静脉溶栓治疗的禁忌症项目内容出血病史及手术史及病史最近3个月内有明显的头部创伤或卒中症状提示蛛网膜下腔出血最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺有颅内出血史颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤近期颅内或脊髓内手术体检体检发现有活动性出血或外伤的证据抗凝治疗已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内接受过肝素治疗，APTT高于正常范围的上限血小板血小板计数低于100×109／L，血糖＜2.7mmol/L血压血压：收缩压＞185mmHg，或舒张压＞110mmHg其他治疗正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Xa抑制剂，敏感的实验室指标升高(如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间(ECT)；凝血酶时间(TT)；或适当的因子Xa测定)影像CT提示多脑叶梗死(低密度范围>1/3大脑半球)中华神经科杂志.2015;48(4):246-257是否能够静脉溶栓？缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价静脉缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价年龄>80岁严重卒中(NIHSS>25)口服抗凝剂，不考虑INR同时具有糖尿病史和缺血性卒中史rtPA溶栓需补充排除标准发病3-4.5小时内溶栓适应证和禁忌证是否能够静脉溶栓？中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153缺血性卒中超急性期(0-4.5h)评价年龄>80岁严重卒中(缺血性卒中超急性期(0-4.5h)治疗缺血性卒中发病3h内的患者，应给予静脉rtPA治疗(0.9mg/kg，最大剂量90mg)(I,A)适合静脉rtPA溶栓的患者，其治疗获益有时间依赖性，应尽快开始。到院-用药时间(团注给药时间)应在60分钟内(I,A)(新建议)卒中3-4.5小时的患者，应给予静脉rtPA治疗(0.9mg/kg，最大剂量90mg)(I,B)卒中起病时有痫性发作的患者，只要有证据表明遗留的神经功能缺损是继发于卒中而不是发作后现象，静脉rtPA是合理的(IIa,C)Stroke.publishedonlineJanuary31,2013缺血性卒中超急性期(0-4.5h)治疗缺血性卒中发病3h内的一般处理血压调控(180/105mmHg)血糖<150mg/dl

(7.78-10mmol/L)体温<37.8

液体:等容血,等张盐水，禁用葡萄糖SaO2>92%DVT预防

营养/吞咽基层脑血管病手册.王拥军著.2016一般处理血压调控(180/1静脉溶栓静脉溶栓静脉溶栓：一般注意事项密切监测BP最初24h尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管最初24h尽量避免下鼻饲管最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂静脉溶栓：一般注意事项密切监测BP静脉溶栓：注意事项出现下列情况，停止输注:过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀神经功能恶化

：意识水平下降(GCS眼/运动项评分下降2分)病情加重(NIHSS增加>4points)BP>185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化严重的全身出血胃肠道或腹腔内出血脑出血静脉溶栓：注意事项出现下列情况，停止输注:静脉溶栓：症状恶化的处理评价新发的神经功能缺损安排急诊CT急查凝血象：纤维蛋白原,PT,PTT,FBC必要时可由血液实验室检查血小板功能等特殊指标静脉溶栓：症状恶化的处理评价新发的神经功能缺损急性期(4.5H-9H内)的评价与治疗核心问题：扩大再灌注策略评价使用mMRI或mCT进行梗死核心/半暗带评估治疗静脉溶栓动脉溶栓血管内治疗急性期(4.5H-9H内)的评价与治疗核心问题：扩大再灌注策缺血半暗带缺血核心区血流减少到正常的<15％缺血半暗带血流减少到正常的40-15％Ischemic

coreIschemic

penumbraOcclusion

(clotorembolus)LiptonP.PhysiologicalReviews1999;79:1431-1568

LoEHetal.NatRevNeurosci2003;4:399-415缺血半暗带Ischemic

coreIschemic

pen缺血性卒中急性期评价多模式CT24小时后复查窄窗缺血性卒中急性期评价多模式CT24小时后复查窄窗缺血性卒中急性期评价TTPMTTCBVCBF多模式MRI缺血性卒中急性期评价TTPMTTCBVCBF多模式MRI缺血性卒中急性期治疗静脉溶栓：4.5-9小时(多模式MRI/CT指导下的扩时间窗静脉溶栓：梗死面积＜中动脉区1/3，ICA末端或MCA1-2闭塞，PWI/DWI错配区＞1.2

)动脉溶栓：6小时内机械取栓：8小时内螺旋取栓器(Merci、Penumbra系统)支架取栓器(Solitaire和Trevo取栓器)支架置入术：8小时内缺血性卒中急性期治疗静脉溶栓：4.5-9小时(多模式MRI/动脉溶栓开始时间越早临床预后越好；动脉溶栓需要在有多学科协作的急诊绿色通道及神经介入条件的医院实施；可以在足量静脉溶栓基础上对部分适宜患者进行动脉溶栓；发病6h内的MCA供血区的AIS，当不适合静脉溶栓或静脉溶栓无效且无法实施机械取栓时，可严格筛选患者后实施动脉溶栓（Ⅰ类推荐，B级证据）。急性后循环动脉闭塞患者，动脉溶栓时间窗可延长至24h（Ⅱb类推荐，C级证据）。（动脉溶栓）血管内介入治疗动脉溶栓开始时间越早临床预后越好；（动脉溶栓）血管内介入治推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中,发病4.5h内可在足量静脉溶栓基础上实施；如有静脉溶栓禁忌，建议将机械取栓作为大血管闭塞的可选择的治疗方案；有机械取栓指征时应尽快实施。有静脉溶栓指征时，机械取栓不应妨碍静脉溶栓，静脉溶栓也不能延误机械取栓；机械取栓时，建议就诊到股动脉穿刺的时间在60～90min，就诊到血管再通的时间在90～120min；优先使用支架取栓装置进行机械取栓；可酌情使用当地医疗机构批准的其他取栓或抽吸取栓装置。机械取栓后，再通血管存在显著的狭窄，建议密切观察，如TICI分级<2b级，建议行血管内成形术（球囊扩张和（或）支架置入术。机械取栓血管内介入治疗推荐使用机械取栓治疗发病6h内的急性前循环大血管闭塞性卒中实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（Ⅰ类推荐，A级证据）。发病3h内NIHSS评分≥9分或发病6h内NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞（Ⅱa类推荐，B级证据）。不推荐影像提示大面积梗死的患者进行血管内治疗。大面积梗死定义为CT或DWI影像的ASPECTS评分<6分或梗死体积≥70ml或梗死体积＞1/3MCA供血区。单纯高龄的大血管闭塞患者可以选择血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。患者选择血管内介入治疗实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件6+6+缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件缺血性卒中二级预防规范课件平衡的科学与艺术风险与获益(出血、侧枝)时间与组织(病理生理状态与时间成本)循证与个体化平衡的科学与艺术风险与获益(出血、侧枝)亚急性期(9H-1W内)的评价与治疗核心问题：病因和发病机制评价临床心脏、血管、神经评价脑结构影像学评价脑供血动脉评价其它血管床评价心脏相关检查常见危险因素筛查内科并发症评价卒中预防治疗急性期并发症治疗依据病因、发病机制的二级预防二级预防康复训练亚急性期(9H-1W内)的评价与治疗核心问题：病因和发病机制缺血性卒中亚急性期评估(12h-1W)临床心脏、血管、神经评价脑结构影像学评价脑供血动脉评价其它血管床评价心脏相关检查常见危险因素筛查内科并发症评价卒中预防：复发风险评价卒中结局预测缺血性卒中亚急性期评估(12h-1W)临床心脏、血管、神经评缺血性卒中亚急性期评估临床心脏、血管、神经评价病史双上肢血压测量颈部血管触诊、听诊周围动脉检查心脏听诊NIHSS缺血性卒中亚急性期评估临床心脏、血管、神经评价缺血性卒中亚急性期评估脑结构影像学评价(推测发病机制)低灌注-栓子清除能力下降？栓塞？穿支病变？混合机制？缺血性卒中亚急性期评估脑结构影像学评价(推测发病机制)缺血性卒中亚急性期评估脑供血动脉评价：狭窄程度斑块稳定性缺血性卒中亚急性期评估脑供血动脉评价：缺血性卒中亚急性期评估其它血管床评价：颈动脉超声检查IMT和斑块MRI检查主动脉和颈动脉斑块CT进行冠脉钙化评分踝臂指数超声检测肱动脉血管反应性缺血性卒中亚急性期评估其它血管床评价：颈动脉超声检查IMT和缺血性卒中亚急性期评估心脏相关检查：是否存在房颤心脏结构提示心源性卒中的临床和影像STAF评分缺血性卒中亚急性期评估心脏相关检查：STAF评分STAF≥5分诊断为心源性卒中敏感性=89%特异性=88%项目分数年龄>622≤620NIHSS基线分数≥81<80左心房肥大是2否0血管性病因是0否3总计0~8Stroke.2009Aug;40(8):2866-8STAF评分STAF≥5分诊断为心源性卒中项目分数年龄>62心脏检查EKGHOLTERTTETEE发泡试验左心房附壁血栓卵圆孔未闭心脏检查左心房附壁血栓卵圆孔未闭缺血性卒中亚急性期评估常见危险因素筛查人群归因风险比(%)O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.缺血性卒中亚急性期评估常见危险因素筛查人群归因风险比(%)O缺血性卒中亚急性期评估内科并发症评价卒中后肺炎卒中后消化道出血卒中后DVT缺血性脑水肿出血转化痫性发作卒中后抑郁缺血性卒中亚急性期评估内科并发症评价缺血性卒中二级预防评价：Essen评分高危卒中风险≥4％中危卒中风险<4％极高危“从二级预防的角度看，对脑卒中患者进行科学的危险分层尤为重要，比如，采用Essen脑卒中危险评分。”CAPRIESteeringCommittee.Arandomised,blinded,trialofclopidogrelversusaspirininpatientsatriskofischaemiceventsLancet1996;348:1329-1339缺血性卒中二级预防评价：Essen评分高危中危极高危“从二级2011中国CISS分型缺血性卒中大动脉粥样硬化(LAA)心源性(CS)穿支动脉病变(PAD)其他原因(OE)原因不明(UE)主动脉弓颅内/外动脉载体动脉(狭窄或血栓)堵塞穿支动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除减少混合机制2011中国CISS分型缺血性卒中大动脉粥样硬化(LAA)载体动脉(斑块或血栓)阻塞穿支动脉因基底动脉粥样硬化性斑块形成，阻塞了脑干穿支动脉，造成脑干穿支动脉分布区的急性孤立梗死灶载体动脉(斑块或血栓)阻塞穿支动脉因基底动脉粥样硬化性斑块形动脉-动脉栓塞右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉分布区流域性梗死灶形成，颈部血管超声检查提示同侧颈动脉存在易损斑块，考虑此梗死灶为动脉-动脉栓塞所致(已排除心源性卒中的危险因素)动脉-动脉栓塞低灌注/栓子清除下降左侧大脑中动脉M1段严重狭窄，造成左侧大脑中动脉分布区低灌注，左侧内分水岭区域形成梗死灶。低灌注/栓子清除下降混合机制

左侧颈内动脉急性闭塞，造成左底节区、前分水岭、内分水岭及左额叶梗死灶形成，表现为颅内外大动脉粥样硬化性脑梗死三种发病机制的混合。混合机制

隐源性缺血性卒中(cryptogenicstroke)2022/10/15经标准检查程序仍然不能发现病因的缺血性卒中合适的脑影像(MRI或重复CT)脑血管影像(MRA,CTA,CD+TCD或血管造影)12导心电图和远程心电图使用发泡剂的经胸超声心动图实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C国家神经系统疾病临床医学研究中心隐源性缺血性卒中(cryptogenicstroke)20隐源性卒中的原因(1)：心源性2022/10/15常见不常见PFO房间隔缺损房间隔瘤(ASA)房颤心瓣膜病局灶性心肌运动障碍左房扩大右房希阿里氏网优势腔静脉瓣(血液从腔静

脉直接进入右心房)右心房自发回波收缩心室血栓左房附壁血栓扩张性心肌病缩窄性心肌病Takotsubo综合症左室过度小梁形成心内膜纤维化心房异常索左房黏液瘤隐源性卒中的原因(1)：心源性2022/10/11常见不常见隐源性卒中的原因(2)：肺和血管2022/10/15肺血管Rendu-Osler遗传性毛细血管扩张(肺动静脉短路引起的异常栓塞)动脉粥样硬化大动脉(主动脉)