住院患者非计划性拔管护理管理方案报告共33张课件

住院患者非计划性拔管护理管理方案报告住院患者非计划性拔管护理管理方案报告住院患者非计划性拔管护理管理方案报告住院患者非针划性拨管护理管理方解续目录"管理目标非计划性拔管概念三、2015年道门口院部非计划性拨管据非计划性把的原因分析五、护理坪估六、预防措施七、处理原则、上报流程九、检测指标十、改进初中阶段，英语正式进入正规化学习，小学阶段虽然学生也接触英语，但只是识记简单的单词及一些短语，并且英语教学也并没有系统展开。初中阶段，学生需要掌握的词汇量有所增加，学生的拼读能力和阅读能力也需要加强，这些都离不开音标这个工具。因此初中阶段音标教学以及单词的记忆是教师教学的重点内容，同时也是学生学习的重要方面。下面是对初中阶段音标教学与单词记忆的分析。1.初中阶段音标教学音标是学生学习和掌握英语的一个必需工具，初中阶段开展音标教学可以为学生在以后的英语学习中打下坚实的基础。因此初中阶段音标教学中需要采取合适的教学方法向学生传授音标知识，为学生以后的英语学习奠定基础。1.1初中音标教学的必要性首先初中阶段开展音标教学是新课程标准的要求，在2012年最新修订的《初中英语新课程标准》中就明确规定的了语音的五级目标：“了解语音在语言学习中的意义；根据读音规则和音标拼读单词。”这就明确了学习音标的必要性。通过音标的学习，学生能够更好掌握英语单词，英语单词的学习和记忆会更加容易。另外从学生身心发展规律来看，初中生比小学生具有更强的发音模仿能力，学生学习音标的效果会更好。同时初中阶段可以有更多的时间系统教授音标，初中阶段是学习音标的最佳时机。初中阶段学生掌握了音标知识后，能为以后的英语学习打下坚实的基础，学生自学能力也会显著增强，后期英语学习会变得更加容易。1.2音标教学初中阶段开展音标教学首先应该制定出合理的音标教学规划，应该遵循由浅入深、由易到难的原则进行教学。初中一年级让学生数量掌握48个国际音标的读音，解决清辅音的浊化和重音的读法；初中二年级重点讲授[n]、[l]的一些组合，同时对一些辅音的组合进行巩固和提高。初中三年级对音标知识进行深化和拓展，引导学生熟练掌握发音技巧，尝试运用音标知识解决更多英语学习中的问题。此外，开展音标教学需要认真编写教学资料。初中英语课本中音标内容有有限，不能完全满足音标教学的要求。对于这种情况需要教师额外寻找更多的音标教学材料帮助学生学习。为了使音标教学能够顺利开展，教师可以根据自己的教学规划，设计出合适的校本音标教材，辅助音标教学。音标教学开展过程中需要运用多种教学方式。音标不同，教学难以程度也不相同。某些音标比较相似，学生学习过程中容易混淆。比如[au]和[？u]，这两个音标不仅外形相似，发音差异也不大，这两个音标在教学中就需要教师对学生加以认真区别。这需要教师创新教学方法，运用多种教学形式，提高音标教学的有效性。现在多媒体运用较为广泛，教师开展音标教学可以充分利用多媒体资源，综合运用音频、视频、图片等，丰富课堂形式，调动学生学习的积极性，努力使音标教学取得更好的教学效果。2.初中阶段单词记忆掌握一定量的单词是学生学习英语的一个前提和基础，学生有了单词基础，初中英语教学才能顺利开展。因此初中英语教学中，需要把单词教学作为一个重点，同时向学生传授科学、有效的单词记忆方法，让学生能更好更快掌握必需的单词。2.1学生记忆单词的现状由于从初中开始，学生开始系统学习英语，学生并没有掌握科学的单词记忆方法，记忆单词时靠的完全是死记硬背。另外很多学生还会用到谐音记单词，这种记忆方法虽然有一定的效果，但是会影响学生的正常发音。对学生以后的学习会产生不利影响。学生记忆单词采取死记硬背和谐音记忆的方式，会对学生学习英语产生一定的阻碍。初中阶段学生需要掌握的单词量较少，运用死记硬背和谐音的方式可以起到一定的效果，但是在以后单词记忆量不断增加的情况下，这些记忆方法就不具备有效性。还可能影响到学生学习英语的积极性，甚至使学生对学习英语丧失信心，产生厌学情绪，这些都是要尽量避免的。2.2单词记忆方法初中阶段已开始系统学习音标，学生对音标有一定的了解和认识后，教师需要引导学生正确运用音标来帮助记忆单词，这样可以起到事半功倍的效果。首先需要教会学生划分简单的音节，这样背单词的好处是不会漏掉字母，学生可以根据发音准确地写出单词。划分音节，需要学生先能够熟读这个单词，根据单词拼读中的停顿情况，划分出音节。这种方法可以使学生更容易记住单词。另外，可以教授学生归纳字母组合的发音。英语字母的发音有一定的规律可循，一些字母组合的发音往往是相同的，比如ea和ee，两者的发音通常都是[i：]。oo组合在一起经常发[u：]音，如good、room、mood等。运用这样的方式记忆单词可以有效减少学生的记忆量，单词记忆效果也会更加明显。这样的方法记单词是一个长期积累的过程，学生识记的单词多了之后，学生可以自己发现一些单词记忆技巧和方法。这对帮助学生记忆更多的单词有更大的帮助作用。初中阶段是英语学习的一个重要阶段，可以为以后英语学习打下良好的基础，在这个阶段需要学生掌握音标，能够准确拼读单词。同时要掌握一定量的单词，为英语学习扫除障碍。近年来，随着我国经济发展及人口老龄化，2型糖尿病、骨质疏松症的患病率逐年增高，目前国内有近1亿的糖尿病患者和7000多万骨质疏松患者，已成为严重的公共健康及社会经济问题，慢性病管理已是当前医学面临的重大课题。医学生临床实践能力是评价高等医学教育质量的重要指标之一，医学教育必须把培养学生临床实践能力放在重要位置[1]。本文结合我科近几年在专业学位研究生、规培医师及七年制本硕医学生所采取的教学方法以及取得的效果做一个简要综述。一、整体诊治思维能力的培养内分泌代谢疾病病种多，临床表现不一，和相关学科交叉联系广，同时其进展快，新知识、新技术层出不穷，学生理解、应用较难，如果医学生没有一个系统的整体概念，易造成漏诊、误诊，因此在医学生的临床实践能力培养上需要有一个整体、系统的临床思维培养[2]。例如，一个低血钾、高血压的患者，临床考虑原发性醛固酮增多症，第一步是初步筛查试验，包括尿钾排泄率、血肾素、醛固酮水平检测及醛固酮/肾素比值的计算，如果是原发性醛固酮增多症，患者往往有低血钾、高尿钾、血醛固酮水平增高并醛固酮/肾素比值大于40。第二步为确诊试验，主要是卡托普利试验、盐水负荷试验、氟氢可的松试验等，如果患者的血醛固酮水平仍然是高的，说明醛固酮的分泌为自主性，不受肾素―血管紧张素―醛固酮系统的反馈调节，提示原发性醛固酮增多症。第三步为定位及分型，完善肾上腺增强CT及肾上腺静脉取血，若为醛固酮瘤，需手术治疗；若为增生，考虑特发性醛固酮增多症，予口服安体舒通治疗，不需手术。在临床上，如果严格按照此流程诊治原醛症，其思路非常清晰，避免误诊、漏诊及过度医疗。二、结合循证医学（Evidence-basedmedicine，EBM）证据，提高医学生的自学能力循证医学是20世纪90年代发展起来的一门新型交叉学科，其核心是应用当前所能获取的最好的随机对照临床研究，指导临床实践，再结合患者个人的具体情况及医生的经验，制定患者最佳的诊治措施。将循证医学思维应用到内分泌代谢病的临床教学中，教师首先需追踪当前国内外最新的临床研究证据，结合患者具体病情，提出临床问题；再指导学生查阅相关文献，收集、评估证据；最后指导患者的诊治。这样既解决了患者的临床问题，又充分调动了学生的学习积极性，培养了学生的循证医学思维能力。我们以“1例2型糖尿病”为例应用循证医学思维来进行临床教学。1.收集临床资料，提出临床问题。患者，62岁，2型糖尿病13年，长期以基础胰岛素甘精胰岛素和二甲双胍、瑞格列奈等口服降糖药治疗，血糖控制理想，糖化血红蛋白7.1%，合并高血压8年，现在口服氨氯地平降压，血压150/82mmHg。本次入院发现尿白蛋白增高，为285.0mg/g.Cr。目前患者2型糖尿病、原发性高血压、糖尿病肾脏病（G2A2期）诊断明确，其临床问题是：为降低尿蛋白、延缓肾功能进展，患者除严格控制血糖外，是否需要严格降压？目标值为多少？首选哪一类降压药，既除降压之外还可降低尿蛋白、延缓肾功能下降？2.查阅相关文献，收集循证证据。临床研究证据是循证医学的核心，获得有效的高级别临床研究是实施循证医学教学的关键。临床证据来源多种多样，可以是临床研究、专家共识、指南及荟萃分析等，证据级别分为A、B、C、D级，前瞻性临床研究优于回顾性研究，大样本、多中心研究优于小样本研究，随机、对照双盲的临床研究证据级别为A级。收集证据的方法包括PubMedline检索、期刊、指南汇集等，如本例患者，采用“糖尿病”、“高血压”、“尿白蛋白”组合检索，可获取UKPDS、PRIME等临床研究[3]，其多为多中心、随机、前瞻性的长时间随访研究，证据级别高，具有很好的临床价值。UKPDS已证实，2型糖尿病患者，严格控制血糖、血压可明显降低微血管并发症的发生风险29%～48%；亚组分析提示降压目标值在140/80mmHg，大血管并发症风险下降16%，肾病风险下降34%。而PRIME研究是专门观察ARB类降压药对糖尿病患者尿白蛋白及eGFR的影响，发现厄贝沙坦150mg～300mg明显降低患者尿白蛋白排泄26%～34%，延缓eGFR的下降，其有降压作用外的肾脏保护效应，因此对于糖尿病肾病合并高血压患者，首选的降压药是ARB类，其不仅降压，还可降低尿蛋白、延缓肾功能下降。3.临床研究科学性、实用性的评估。对检索到的文献的科学性、临床实用性等要进行质量评估，以更好指导临床实践，其评估的内容主要包括：①入选人群是否有代表性；②研究方法是随机对照的；③统计方法正确与否；④研究结果可信度。然后再参阅目前国内外相关指南的诊治要求，最后结合患者的临床实际情况制订一个好的诊疗方案。例如，上例2型糖尿病合并慢性肾脏病患者，《中国糖尿病防治指南2013版》、美国糖尿病学会（ADA）及欧洲糖尿病研究会（EASD）2015年《2型糖尿病高血糖管理》已经明确指出[4]：2型糖尿病的积极降糖、降压治疗，可显著降低糖尿病肾病的发生发展，降压药物首选ARB类，因此本例患者我们结合目前的循证证据，以厄贝沙坦300mg/日降压，血压目标值为130/80mmHg。通过这样的学习，学生的临床思维能力得到了很大的提高，同时其阅读文献、探索新技术的能力也得到了加强。三、引入以“器官为中心的新型教学模式”以器官为中心的教学模式是近年来医学高等教育改革的方向之一，它是以学生为主体，以器官为核心，再辅以多学科相关专业教师的指导，进行研究性学习的一种创新教学方法[5]。与传统教学模式相比。它可调动学生的学习积极性，充分发挥学生的主观能动性，综合应用解剖、病理、病理生理、药理等知识，密切结合临床，从而让学生充分掌握疾病的重点知识，分析评估预后。例如我们在讲解糖尿病时，先讲解机体内调节糖代谢的各种内分泌激素，以及其对蛋白质、脂肪的调节；胰岛A细胞、B细胞等的生理功能；胰岛素合成分泌及代谢途径；胰岛素受体、受体后信号转导异常所引起的胰岛素抵抗；最后再讲解糖尿病的临床表现及诊断治疗。通过这样的教学，学生能充分理解疾病本质，理论基础与临床实践的紧密结合有助于培养学生的临床思维、科研能力。四、引入“精准医学（Precisimmedicine）”概念精准医学是近年兴起的新型诊疗模式，它是根据每个患者的个体特征“量身定制”治疗方案，有别于传统的“个体化”诊治原则，精准医学是基于患者对某种特异性疾病易感性的差异、某种特异性治疗的反应性差异而进行的亚群分类，因此预防或治疗的干预将被集中应用于可能获益的患者，而对于那些不能获益的患者将免于医疗花费和不良反应之风险。作为一种新的医疗模式，精准医学依靠的是先进的检测技术，例如基因测序的综合应用，以达到对疾病的精确诊断、精确分类和精确治疗。从内分泌代谢性疾病的临床实践看，我们所进行的许多临床工作都体现了精准医学的概念，如在痛风的诊治中，别嘌醇是常用的降尿酸药物，但中国人群存在HLA-B5801基因多态性，应用该药发生超敏反应综合症的风险高，因此临床上在使用别嘌醇前需检测HLA-B5801基因，若为阳性，应避免使用此药。许多内分泌代谢性疾病与遗传相关，为单基因遗传性疾病，同一种内分泌疾病临床表现各异，需寻找分型标记物，不同表型的治疗、预后不一样。所以在内分泌教学中，我们引入精准医学概念，对此医学生应有一个正确认识，适应当今医学的新模式、新要求，收集患者临床资料，健全生物标本库，建立大数据，更好的为患者服务。总之，在科技、经济飞速发展的当今中国，新的医学理念和技术目不暇接。作为内分泌专业教师，在广泛汲取国内外先进教学经验的基础上，结合自身特点，充分应用多种教学方法，合理利用各种互联网资源，积极探索提高医学生的临床思维、临床实践能力培养的新方法，从而充分调动医学生学习的主动性，让他们系统深入地了解内分泌代谢性疾病的病因、发病机制、临床表现及诊治，培养医学生正确的、系统的临床思维模式，提高其临床实践能力，使之成为创新型、知识型的21世纪复合医学人才。住院患者非计划性拔管护理管理方案报告住院患者非计划性拔管护理住院患者非针划性拨管护理管理方解续住院患者非针划性拨管目录"管理目标非计划性拔管概念三、2015年道门口院部非计划性拨管据非计划性把的原因分析五、护理坪估六、预防措施七、处理原则、上报流程九、检测指标十、改进目录"管理目标风险评估准确预防措施有效广护理记录完整上报处理及时持续改进到位管理目标◎三概念非计划性拔管:是指插管意外脱落,或未经医护人员同意患者自行将插管拔除,或医护人员操作不当所致拔管。◎三概念2015年非计划性拔管数据全年非计划性拔管共37例864202015年非计划性拔管数据2015年非计划性拔管数据科室98765432015年非计划性拔管数据◎四非计划性管分护理知识固定方法意识障碍或躁动经验缺乏不正确患者或家属护士风险意识不足医生沟通能评估能观察能因病情原因力不足力不足力不足未使用镇静剂约束方法适应症人力选择非计划性拔管床旁欠妥未明确资源不恰/约束交班不足用具欠规观察流程范未规范性差法环物◎四非计划性管分◎四非计划性管分人,Man护理人员与患者及家属沟通能力不足、宣教不到位管道风险评估能力不足(未约束或有效约束)采取有效的肢体约束是降低UEⅩ发生率的重要措施病情观察能力不足、巡视不及时管道固定方法不正确管道护理知识及经验缺乏◎四非计划性管分◎四、非计划性找管析人,Man患者或其家属意识障碍或躁动>局部或全身性疼痛或瘙痒,耐受性差术后麻醉未清醒、言语表达不清、留置管道极不耐受等,均是潜在的有意和无意拔管的危险因素管道风险意识不足,依从性差◎四、非计划性找管析◎四、非计划性找管析人,Man医生未使用镇静、镇痛类药物?关于气管插管研究结果1:没有充分、合理地使用镇静剂是UEⅩ发生的危险因素研究结果2:适当的化学镇静剂可能是一种降低UEX发生的方研究结果3:苯二氮卓不能有效地治疗躁动和预防自我拔管分析结果:自行拔管的患者中,超一半接受了药物镇静或约束问:盲目镇静镇痛或约束,是否给医务人员带来了虚假的安全感?>医生未及时拔管◎四、非计划性找管析住院患者非计划性拔管护理管理方案报告共33张课件