中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗专家共识共25张课件

中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗专家共识41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗专家共识中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗专家共识41、俯仰终宇宙，不乐复何如。42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。44、欲言无予和，挥杯劝孤影。45、盛年不重来，一日难再晨。及时当勉励，岁月不待人。中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗专家共识颈内动脉闭塞(internalcarotidarteryocclusion,ICAO)是引起缺血性卒中的主要原因之一,通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞(chronicinternalcarotidarteryocclusionCICAO),无症状的CICAO卒中复发率低,有短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TA)或者轻型卒中者的年复发风险为5%~6%,如果存在血流动力学障碍,发生卒中的风险可能更高,随着颈动脉闭塞的临床检出率增高CCAO的治疗更受关注,目前国内外尚没有于CICAO的统一治疗规范,因此,我们商讨定了中国专家共识,以供临床参考。新课的导入是语文教学的一个重要环节。新课程提倡要激发学生的学习兴趣，语文教学中的课文导入技巧至关重要。导入得好，便会牵一发而动全身，会给语文课堂教学注入新的活力，收到事半功倍的效果。一、故事引路法学生都爱听故事，在新课之前讲一个小故事，使课堂产生一种轻松活泼的学习气氛，激发学生学习新课的兴趣。学习《竞选州长》一文，可以用故事导入：马克?吐温发表《竞选州长》后，一次偶然的机会遇到了纽约州州长霍夫曼，霍夫曼恶意攻击说：“马克?吐温，你知道世界什么东西最坚固吗？什么东西最锐利吗？告诉你，我的防弹轿车的钢板最坚固，我手枪里的子弹最锐利。”马克?吐温笑着回击说：“我以为世界上最坚固、最厚实的是你的脸皮，而最锐利的还是你的胡须。你的脸皮那么厚，可你的胡须居然能够剌破它长出来还不锐利吗？”故事引起了同学们的笑声，教师乘兴提出：“马克?吐温的语言特色就是幽默、辛辣，你能从《竞选州长》中说说这种特点吗？好，今天就开始学习这篇课文。”二、以旧带新法教师提示学生回顾以前学过的新知识，从而引出新课，从已知的领域转入未知的领域，这种方法要做到前后衔接自然，过渡平稳。如教学《回忆我的母亲》之前，采用这样的导入设计：请学生回顾一下哪篇文章写父亲，体裁、作者、语言风格及主要内容怎样？《背影》是一篇纪实散文，作者朱自清用平实质朴、又饱含深情的语言写出了父亲对自己的关爱及自己对父亲的感激、思念之情。今天，我们要学一篇各方面都比较类似的文章，那就是朱德同志写的《回忆我的母亲》。这种导语自然地将新旧知识衔接起来，使学生温故而知新，实现了以旧带新的过程。三、设问引入法教授新课时，巧妙的设问，往往能引起学生高度的思维，积极地思考问题。《苏州园林》一课，可从漫谈一些城市的美称入手：“我国不少城市都有自己的美称，例如浏阳可以叫花炮城，上海可叫不夜城，广州可叫羊城……那么苏州叫什么城？同学们猜猜？”不少学生不约而同地发出响亮回答：园林城！于是，教师可以板书“苏州园林”。这样，引导学生在感受新知识的乐趣中导入新课，话语不多，却使学生心里豁然开朗，兴味盎然，增加了学习新课的驱动力，急于了解苏州的园林的特色。四、开门见山法教师的开场白是直接点题，用准确精练的语言，主动提出一堂课的教学内容，给学生一个整体入微的感觉。如初中第一册《短文两篇》，因学生刚从小学进入初中，师生之间不太熟悉。导入采用直截了当的开门见山法：今天开始学习初中阶段的第一篇文章《短文两篇》。《金黄的大斗笠》描绘了一幅风雨童趣图，画中充满生活的观乐，纯真的童心；《散步》则选取生活的一角，写了三代人之间的深沉的爱。两篇文章都是写家庭生活的温馨、和睦、关爱。下面开始学习这两篇短文。五、穿插吸引法在教学中，空插一些文人的奇闻轶事，往往具有强烈的吸引力。如教王之涣的《凉州词》时，一开始就穿插王之涣的一段经历。有一次，诗人王之涣、王昌龄和高适在一酒店饮酒，并听几名歌女唱歌。他们私下约定，如果谁的诗被歌女唱出，就证明谁的诗最爱欢迎，结果歌女第一首就唱出了王之涣的诗，这首诗是千古佳作。同学们知道这是王之涣的哪首诗吗？学生情绪立即高涨，产生了急于学新课的强烈欲望，并带着浓厚的兴趣去探索诗中的意境。六、创设情境法教师用生动的语言，直接描绘，或借用幻灯、录音、录像制造一个美妙情景，唤起学生的感情共鸣，使学生产生求知的急切感。如教学《沁园春?雪》时，首先用幻灯打出一幅气势磅礴的莽莽北国雪景图，让学业生从视觉、知觉、感觉等多角度进入情景，感受雪景带给人的辽远的意境。然后导入：1936年冬天，伟大领袖毛主席在延安看到了这样的雪景，写下了一首千古绝唱，这就是今天要学的《沁园春?雪》，让我们一起来看看这位伟人是如何描写雪景，抒发情怀，评古论今的。七、简笔图形法用简笔画导入，对于语文课，新颖、直观、醒目，很能引起学生的好奇心，抓住学生的注意力。教《我的叔叔于勒》时，先在黑板上画一个圆圈，问学生是什么？启发学生从数学课、生活中等展开形象思维；第二步，在圆圈里画一个正方形，问学生这样的图形又像什么东西？（铜钱）第三步，在这个铜钱里画一个人，寓意什么？提示学生：人钻到钱眼里去，寓意六亲不认。最后导入：今天学习《我的叔叔于勒》这样一篇文章，文章的主人公钻到钱眼里，一心只认得钱，连自己的亲弟弟也不认。简笔图画的导入，学生兴趣高涨，兴致勃勃地往下继续学习。1初中语文课程实施课改的必要性长期以来，在我国的中学语文课堂教学中，传统课堂教学模式，一直占据着主导的地位，语文课程已明显落后于时代和社会对它的要求。社会的发展对我国初中语文教育提出了新的要求，变革学习方式和评价方式，显得十分的必要和迫切。在实施中学新课标的背景下，自主学习是时代的要求。因此，彻底改革教育方法，充分发挥学生作为学习主体的能动作用，让教育过程充满生机与活力，便成了全面贯彻教育方针，全面提高教育质量，使学生在德、智、体诸方面生动活泼地发展所必须采取的一项具有战略意义的教育改革措施。2当前初中语文课程改革中存在问题分析2.1学生的学习理念不适应课改要求实施新课程的一个重要理念就是转变教学中教师的“一言堂”、“独脚戏”为师生、生生、师师多向合作互动。为适应新课程，教师必须更新教学观念，必须从知识权威的位置上走下来，去努力成为学生学习的引导者、中介者、合作者。但还有为数不少的学生则一脸迷茫，无所适从。因而在学习中常常是只知听不知问，只知记不知想，只知读不知悟。安排学生合作、小组学习，表面上热热闹闹、生动活泼，实际上真正参与讨论问题的学生凤毛麟角，小组合作学习常常流于形式。2.2教师的素质还有待进一步提高面对新课程，广大语文教师并不是茫然不知所措，对其新思想、新理念还是拍掌欢迎、倾心认可的。然而在实际操作过程中，很多教师依然如故，搞不出什么新的名堂。有的教师试图让学生活动起来、自主起来，但终因能力有限，方法不妥，学生仍就郁闷如牛，静观师变，到头来还是教师一人包办，把教学任务扛下来。至于学生到底懂了多少、会了多少，谁也说不清。2.3学生的课外阅读量太少学生语文能力的增强、人文素养的提高，离不开课外阅读的积累和体验。《语文课程标准》明确指出第四学段的学生“学会制定自己的阅读计划，广泛阅读各种类型的读物，课外阅读总量不少于260万字”，而实际上远远做不到这一点。学生家庭中愿意购买图书让孩子阅读的家长为数也不多，很多家长愿意购买练习题之类的书让孩子做，而对于孩子看课外读物常以影响学习、不务正业为由大加禁止。学生在诸多因素的制约下，离课外书的距离越来越远，开始终日埋头于题海之中。2.4教学评价机制还跟不上课改的要求实施新课程后，教师们迫切关心的是现在考试如何考，试题如何出，很显然，教师们思考问题的落脚点依然在“考”上、在“分数”上。这也难怪教师，在学校、家庭、社会对教师的评价依然停留在“分数”上的今天，让教师放开手脚搞课改确乎有点难。教师们对分数不敢怠慢，与其冒险搞课改，还不如实实在在抓应试。社会、学校对教师的评价是如此，那教师对学生的评价当然也就定位在学习的结果上，不再关注学生学习的过程和方法、情感和态度了。3初中语文课程改革实施策略3.1提高课堂教学效率新课程标准的实施对教师旧的教学模式带来极大的冲击。许多教师为了实施新课程教学而费尽心思，然而，不少学生却不与老师响应、配合，让老师们感到不知所措。因此，我认为要改变这种现状，教师必须明确教学任务和目标，并且落实到每一个单元或者课题，以减少和克服盲目重复。只有这样才能有效提高课堂的教学效率。3.2转化教师角色，促进学生自主意识的觉醒长期以来，由于受传统教育的影响，学生自我感觉知识是很困难的，没有教师的“教”是学不会的，老师是非常神圣的，是知识的化身，是权威的象征，这样就隐藏了学生才是知识建构的真正主人这一客观事实，影响了学生对自我学习能力的评价和认同。另外，教师平时教学过程中的权威主义、专制主义使得学生对老师产生一种敬畏心理、恐惧心理。这种心态下的学生只能围着教师转，按教师的安排去行动，没有自己独立的见解和主张，缺乏自信心和创新精神。3.3提高教师的素质新课程的改革从根本上说就是人的改革，它的成功实施需要教师素质的不断提高。许多学生反映他们的老师面对着新教材有时也感到不知所措，因为教材的内容是全新的，老师没有老本可以吃了，必须进行研究教材，然后又要查找资料备课才可以组织课堂教学。这样对教师的素质是一种考验，也是一种挑战。为了扭转教师吃不透教材的尴尬局面，教师必须努力提高自身的素质，认真研究教材的结构体系，把握教材内容的逻辑关系，及时修正教案，改进教学方法。3.4建立新的评价标准我国原有的课程评价是以考试为主要形式，注重的是评价结果，常常出现“一张试卷定终身”的现象。要更有效地实施新课程，我们必须建立新的评价标准，打破单一的评价方式，由注重结果转变为关注过程，同时，还要对教师的教学情况进行定期评估，以督促教师对自己的教学进行反思。中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗专家共识41、俯仰终宇宙，不乐复中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗专家共识中国慢性颈内动脉闭塞再通治疗颈内动脉闭塞(internalcarotidarteryocclusion,ICAO)是引起缺血性卒中的主要原因之一,通常认为闭塞时间超过4周的称为慢性颈内动脉闭塞(chronicinternalcarotidarteryocclusionCICAO),无症状的CICAO卒中复发率低,有短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TA)或者轻型卒中者的年复发风险为5%~6%,如果存在血流动力学障碍,发生卒中的风险可能更高,随着颈动脉闭塞的临床检出率增高CCAO的治疗更受关注,目前国内外尚没有于CICAO的统一治疗规范,因此,我们商讨定了中国专家共识,以供临床参考。颈内动脉闭塞(internalcarotidarterCCAO概述(一)流行病学特征CCAO的临床表现差异大,很多是无症状的,所以目前对于CCAO的真实的流行病学特征尚不清楚。一项基于美国白人的流行病学研究显示:症状性|CAO的发病率约为6/10万,因此推算美国每年可能有15000~20000例因ICAO引起的缺血性事件发生。英彻斯特的一项研究显示:在1年期间连续380例脑卒中患者中有50例存在ICAO,占比132%;另外一项旨在研究动脉造影与脑血症状的关联性研究发现,25%的缺血性卒中存在CAO目前对于无症状的CAO尚缺乏流行病学数据,一项研究对1433例有脑血管病危险因素、颈动脉杂音或特异、非特异神经症状者进行常规主动脉弓上血管无创性检查发CAO者416,无症状性占1.6%,双侧CAO占0.28%。CCAO概述·(二)病因动脉粥样硬化是CCAO最常见的病因,约占70%,常见于老年人和男性。在年轻患者中颈动脉夹层是较为常见的病因;其他少见病因包括恶性肿瘤、脑动脉瘤、垂体卒中巨细胞动脉炎、Moyamoya综合征、外伤、放射或辐射和颈动脉手术等。·(二)病因(三)发病机制及临床表现dCAO导致脑卒中的机制主要有两方面(1)颈内动脉闭塞残端的血栓或动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞,占卒中的2/3;(2)脑灌注压降低导致的分水岭梗死或短暂性脑缺血发作因灌注代偿不同,CICAC的临床表现差异较大,若代偿充分可能无症状,而代偿不足可能引起脑缺血事件如卒中或TA,肢体抖动型TA是CCAo的一个少见而特征性的临床表现;单侧视力障能是动脉系的特有:甚特呆件肉素现有头可能与颈动脉慢性闭塞后侧支循环建外动脉的异常搏动血管性痴杲可能与CCAO所致的慢性脑缺血有关;也有报道称晕厥可能是CCAO的少见症状。(三)发病机制及临床表现(四)影像学检查及代偿评估血管检査主要有数字减影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)、超声、磁共振血管造影(MRA)。DSA是诊断CICAO的金标准,对判断闭塞血管长度、闭塞残端形态、远端返流情况偿情况及血流速度等有明显优势其属于有创操作,且花费高,临床应用受限。CTA的准确度伩次于DSA,能够较清断莸得闭寒长度及一级代偿的情况至对闭塞血管的走形判于DSA,临床应用丿超声作为颈动脉疾病的筛查工具具有无创、经济、操作简便等优点,临床应用广泛,在判断管腔内容物的性质、管壁结构的完整性方面有优势,但超声仅能换到后血管细对翁准确度不高临MRA毂,磁共振黑血成像技术分析血管壁情况可提供更多关于颈动脉颅底以上的信息。(四)影像学检查及代偿评估目前用于脑组织灌注评估的主要检査手段有正电子枧断层显像(positronemissioncomputedtomography,PET)算机断层扫描(XeCT)、CT灌注成像(Cτperfusionimaging,CTP)及MR灌注成像。PET采用放射性核素氧吸入法定量精确测定脑血流量(cerebralbloodflow,CBF)、(Oxygenextractionfraction,EI)等:通过测定脑的QE来判断代偿情况入无放射性氙气作为定量检查脑血管流的标记物,其准确度与PET相近,但由于放射性核素及氙气来源和设备受限,PET及XeCT检查目前仅在国内少数单位开展。CTP是目前应用较广泛的脑血管动力学评估技术,其需要静脉注缢缵矞架集据螫煬露除注,参轰星测定局CBV、平均通过时间(meantransitiontiT)和达峰时间(timetopeakTTP),对于颈动脉或大脑中动脉闭塞的患者,由于侧支循环及脑血管储备延长,由于局部流入及流出血流延迟导致局部CB升高,而在脑血管代足及脑血管自身调节功能不足以维持正常血流时会出现CBF由于不同测量者之间的绝对值测量存在较大差异,目前多采用与健侧对比的半定量技术,其准确性到公认振灌注采用注射对比剂或者自旋标记技其成像原理、检测准确度与CTP相近。激发试验是通过CO吸入、屏气试验及注射乙酰唑胺等提高血碳酸浓度,并利用经颅多普勒、CT、磁共振成像、PET、单光子发射计算机断层成像术(single-photonemissioncomputedtomography,SPECT)测定CB升高程度,以反硖脑血管舒张能力,是评估脑储备(Cerebralvascularreserve,CVR)能力的重要手段,由于该方法检查过程中可能诱发缺血性事件,临床应用较少目前用于脑组织灌注评估的主要检査手段有正电子推荐意见1.CCAO的影像诊断首选无创检查2.对于可能需要外科干预的CCAO,血管评估应综合颈动脉超声、头颈部CTA、DSA怀疑远端颈动脉病变时可行磁共振斑块分析检查。·3.CICAO患者应进行脑组织灌注评估,根据医疗中心实际情况选择CTP或MR灌注成像,有条件的单位选择PET评估更精准。推荐意见C|CAO的治疗CCAO的远期卒中率是正常人的8倍,无症状者卒中复发率低,年卒中发生率<2%。有TA或者轻型卒中的患年卒中复发风险为5%~6%,如果存在血流动力学障碍,卒中风险是前者的两倍。项研究回顾了167例CCAO患者,平均随访39个月,结果发现卒中患者的4年累计卒中率达33%,高于之前表现为TA的8%和无症状者的11%。另一项研究前瞻性入组81例ICAO患者,其中有血流动力学障碍39例(低灌注组),无血流动力学障碍者42例(无低灌注组)平均随访315个月,低灌注组12例(30.8%,12/39)卒中,其中11例(28.2%,11/39)是同侧卒中;而无低灌注组3例发生卒中7.1%,3/42),其中2例(4.8%)是同侧卒中。另一项研究回顾了20项CCAO随访研究结果显示的年发生率为5.5%,其中同侧卒中为21%;伴有血流动力学障碍的所有年卒中的年发生率为125%,其中同侧卒中为9.5%,在发病头1~2年的复发率最高而表现为较严重脑缺血的患者如活动后出现肢体抖动的患者卒中复群意示好投躜驾的24发:访10至前有1例发生缺血性卒中。因此对于有症状的CCAO应进行以药物治疗为基础的卒中二级预防治疗。C|CAO的治疗(一)药物治疗娆佘尔盔瀹梵町艿一鈐m性)示留的:预防有效,可显著减少心血管事件、卒中或血管性死亡的风险,大剂