临床医护法律问题课件

臨床醫護法律問題臨床醫護法律問題門診臨床醫護流程上，服務病人機會最多者可以說是門診，門診的病人數目往往是各個療程中最多，收入也是最高的部門全民健康保險的支出中，門診費用占總費用的六成，而住院則僅占四成門診臨床醫護流程上，服務病人機會最多者可以說是門診，門診的病門診常見的法律問題門診主要診治的角色是門診醫師密醫門診最重要的功能是診斷疾病，其前提必須符合法定資格的醫師來進行，如由密醫進行門診診斷與治療就構成「密醫罪」遺漏診斷或誤診案例二至四延誤診斷治療門診治療不當案例五及六檢驗失真或錯誤常是引起診斷錯誤的原因，如果診斷失誤是由於醫事檢驗人員的錯誤所造成，這種法律責任應該是由醫事檢驗人員負擔。門診常見的法律問題門診主要診治的角色是門診醫師門診常見的法律問題門診常見的法律問題門診常見的法律問題門診常見的法律問題緊急救護與急診依【醫療機構設置標準】的規定，綜合醫院應設置獨立空間的急診室，並明列應具有一般急救設備（如醫用氣體設備、人工呼吸輔助器、氣管切開包、氣管插管及注射液、注射器組、輸血器具、喉鏡、胃管、心電圖檢查設備等），以及急診觀察床、輪椅、推床、空調設備，並設有明顯標誌、通道通暢急診手術、檢驗、放射線檢查及調劑作業應為24小時，急診室24小時應有至少一位執業二年以上醫師值班急診室護理人力的設置標準為每床0.5人，診療室每12人次配置一名護士現行醫院評鑑標準中，對於急診部門另行訂立單獨的評鑑標準，配合緊急救護醫療網的建立緊急救護與急診依【醫療機構設置標準】的規定，綜合醫院應設置獨依全民健康保險制度對急診的定義是，凡需立即給予患者緊急適當的處理，以拯救其生命、縮對其病程，保留其肢體或維持其功能者根據美國急診醫學會（ACEP）的意見，認為急診具有如下的特性：自主性：是否急診的決定權在病人連續性：服務是全年24小時的立即性：病人一到急診室，馬上有醫護人員為其解決問題持續性：醫師應立即且不斷判定病情適當性：急救及適當處置病人不特定性：不限病人，不分人數、身份、病情或種族突發性：突發狀況及大量傷患處置、處理突發的、非預期的狀況，以及有時須面臨大量的非預期的各類病人依全民健康保險制度對急診的定義是，凡需立即給予患者緊急適當的檢傷分類定義：對於急診病人為了能夠立即且迅速的醫療評估，以確定病人的問題，並安排適當的就診順序及服務科別，此時則有賴與病人第一位接觸的醫護人員所給予的分類，這就是「檢傷分類」分為四級：第一級即情況危急，如不立即處理將危及生命者，應在2分鐘內處理第二級即符合急診條件，雖然不會立即危及生命，但病人相當痛苦，或生命徵象異常，應在10分鐘內處理第三級即符合急診條件，但不屬於第二級者，應在30分鐘內處理第四級即不符合急診條件，應可延後處理或勸說去看門診者目前檢傷分類實務上均由資深護理人員為之，然而檢傷分類的實質類似診察，故檢傷分類應由醫師為之較為妥適檢傷分類定義：對於急診病人為了能夠立即且迅速的醫療評估，以確緊急醫療救護體系根據【緊急醫療救護法】：所稱緊急醫療救護，包含緊急傷病或大量傷病患之現場醫療處理、送醫途中之緊急救護、離島或偏遠地區重大傷病患之轉診以及醫療機構之緊急醫療。直轄市或縣(市)衛生主管機關應依轄區內醫院之緊急醫療設備及專長，指定急救責任醫院。急救責任醫院應辦理的緊急醫療業務：全天候提供緊急傷病患醫療照護。接受醫療機構間轉診之緊急傷病患。指派專責醫師指導救護人員執行救護工作。辦理醫事人員及救護人員之緊急救護訓練工作。主動提供緊急醫療救護指揮中心救護資訊。其他經衛生主管機關指派之緊急救護工作。醫院對緊急傷病患應即檢視，並依其醫療能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延；其無法提供適切治療時，應先做適當處置，並協助安排轉診至適當之醫療機構或報請救護指揮中心協助。緊急醫療救護體系根據【緊急醫療救護法】：所稱緊急醫療救護，包衛生署訂定【衛生機關及醫療機關處理大量傷病患緊急醫療救護作業要點】大量傷病患緊急醫療救護：指單一事故、災害發生之傷病患人數達15人以上，或預判可能發生15人傷病患之緊急醫療救護。急救責任醫院平時應辦理的事項如下：訂定大量傷病患緊急醫療救護計畫。維持急救無線電、有線電通訊網路之暢通。每日定時統計所能提供之緊急醫療救護人力、設備，並通報所在地救護指揮中心與衛生主管機關。協助辦理救護人員與一般民眾之急救訓練及意外事故傷害防範之宣導。協助提供緊急醫療救護諮詢服務。衛生署訂定【衛生機關及醫療機關處理大量傷病患緊急醫療救護作業救護技術員救護技術員到院死亡到院死亡（DOA）在急診臨床上是常見的一種狀況，然臨床上「到院死亡」一詞情況有多種因為到院死亡定義不同，可能使急救的預後產生較大的差異性，但到院死亡未必符合法律上的死亡定義，故於急診室除明顯死亡外，不能將其直接當作法律上死亡對待，仍須予以急救，否則可能有法律上的責任依【醫療法】第60條及【醫師法】第21條規定，對於危急之病人所為的診療義務為強制性的法定義務，故非達到法律上的真正死亡而不予急救，可能構成【刑法】上不作為的違背義務遺棄致死罪、殺人罪或業務過失致死罪；【民法】上也可能構成侵權行為而負損害賠償責任到院死亡到院死亡（DOA）在急診臨床上是常見的一種狀況，然臨急診室誤診急診室誤診病房常見的法律問題【醫療機構設置標準】中規定各種病床的設置條件每種病房的看護態樣不盡相同，可能發生的問題也不全然一樣。一般來說，住院病房照護上醫師固然脫不了關係，但病房護士常扮演更為重要的角色病房發生的法律問題有相當高的比例是由護理人員引起的案例：值班護士疏忽職務，任由病情嚴重的被害人獨自入浴而溺斃案例：助產人員照顧女嬰，以小型電毯為該女嬰保溫，致女嬰受電灼傷，經急救不治夭折病房常見的法律問題【醫療機構設置標準】中規定各種病床的設置條病房作業的護理過失護理不周，疏於注意按時巡視病房：打針、給藥、輸血時，未確定身分，致打錯針、誤投藥物或輸錯血；給藥後亦未待在病人床側，迨病人服完藥即逕自離去；對於患者病情變化或病情惡化未能及時發現，失去急救時機對神智不清昏迷狀態下的病患、行動不能自理的患者、小兒科患者等，不能認真執行醫護規則，不採取必要的安全措施護理工作失職，只管治療，對病患的情緒反應不加觀察，使病患悲觀失望，喪失對治病的信心，致產生厭世，尋機自殺護理工作中交接班不仔細，不執行床旁交接班規則，遺忘醫囑，遺忘危急患者的特殊處理，而造成不良嚴重後果護士不認真執行醫囑、錯抄醫囑，對於結紮止血帶不及時解除，造成組織壞死、肢體殘廢；遇到疑難問題不與護理長、護理師或處方醫師核對、請示而任意猜測；為使病人安靜使用大劑量鎮靜藥、麻醉藥，造成不良後果病房作業的護理過失護理不周，疏於注意按時巡視病房：打針、給藥病房常見的法律問題病房常見的法律問題病房常見的法律問題病房常見的法律問題手術常見的法律問題手術也具有一定程度的謙抑性【醫療機構設置標準】中規定，綜合醫院應設置手術室，手術室應為獨立的區域，病分為清潔區及無菌區，並且其有手術室的基本設備、專用空調、除塵設備、更衣室、刷手台、污務處理設備，另應設手術麻醉恢復室且有急救設備；護理人員的配置上，每台手術台應有2名以上護理人員【醫院評鑑標準】中規定，醫學中心手術室每班每台手術台應設置2.5名護理人員，區域醫院及地區醫院則為每班每台設置2名護理人員醫院手術所可能使用的各項設備，應由專責人員定期檢查、保養、清點及維持，以避免危害的可能發生，造成醫療糾紛手術常見的法律問題手術也具有一定程度的謙抑性手術的過失外科手術的進行是一項複雜的醫療程序，通常由醫院的醫療團隊包括主刀醫師、助理手術醫師、麻醉醫師、刷手護士、流動護士、儀器操作技術人員等通力合作、多方協力才可能順利完成，任何手術過程的失誤如手術前準備的不充分、器械檢查維護的不徹底、麻醉的錯誤、輸血的出錯、儀器的操作瑕疵等，都可能發生無可挽回的遺憾，法律上也可能形成集體性的共同侵權行為，負擔共同的法律責任案例：在手術中異物殘留體內，其責任仍屬醫療團隊的失誤因手術而引起的過失中手術前判斷錯誤手術發法的錯誤麻醉引起的副作用手術中常見的醫療過失，歸納而言，均為違反手術操作的標準流程與常規，因疏失或粗心大意未能按手術規程進行，造成嚴重的後果手術過程中醫療器械操作的過失，也是醫療糾紛的原因之一手術的過失外科手術的進行是一項複雜的醫療程序，通常由醫院的醫手術的過失護理人員可否在醫師指示下為病患拆線？衛生署「拆線是手術連續過程的一環，必須由醫師執行」的解釋函拆線是不是主要的醫療行為？依衛生署的解釋：醫療工作的診斷、處方、病例記載、手術、麻醉等醫療行為，應由醫師親自執行手術的含義狹義的含義指外科手術，即使用刀、剪作診斷及治療的醫療行為廣義的含義可包括一切醫療上的診療行為，如內視鏡、注射等一般所指手術即指狹義的含義中央健康保險局實際上為把拆線列為手術的一部分，將其列為手術後的處置項目之一而可另外收費依衛生署的函釋，把「輔助各項手術」列為護理人員醫療輔助行為的一種前述將「拆線是手術連續過程的一環，必須由醫師執行」的解釋函又未依法公告，只是函復板橋地檢署的公文，應不據行政規則的形式效力小結：認定護理人員在醫師指導下不得為術後拆線的行為，於法律上卻有不妥手術的過失護理人員可否在醫師指示下為病患拆線？手術的過失產婦因為發生羊水栓塞症而死亡，此種併發症是否可歸責於醫護人員？最高法院判決：被告醫師並無醫療過失之嫌，由於羊水栓塞症事先無法預防，也無特殊的有效的治療方法，一旦發生致死率很高，自不能歸責於醫護人員現行醫學科技仍有其侷限性，某些手術過程或治療上引起的併發症如羊水栓塞症、嬰兒猝死症或如闌尾炎手術後的部分腸沾黏，既非因醫療過失所造成，而是疾病發展的必然結果，於法不應歸責醫護人員某些手術過程引起的醫療意外，如手術進行中發生地震使手術中斷發生傷亡、非因過失所致的不可逆休克或呼吸停止、因患者本身的病情病理發生而出現血管破裂的大出血等，這些手術的意外亦非因醫護人員的疏失所致，而是無法控制的意外或病理現象，同樣的不能歸責於手術醫療團隊的醫護人員手術的過失產婦因為發生羊水栓塞症而死亡，此種併發症是否可歸責注射常見的法律問題注射俗稱打針，係指以人為的方式使用注射器將流液或藥液經由血管、肌肉或其他部位，強制導入人體中的行為注射是極為重要的醫護行為，依法應由醫師或由醫師指導下的護理人員為之注射是一種侵入性的醫療行為，依法依理於注射前應對病人說明注射的必要並獲其同意，但在緊急急救或病人已昏迷、客觀上無法行使同意與否的情況下，依緊急避難的法理，此時醫護人員逕行予以實施注射，自無違法性的問題北城醫院事件該院護士黃○惠依小兒科醫師的指示，準備為七名新生兒注射B型肝炎疫苗，取用嬰兒房冰櫃裡的藥劑，而冰櫃中於七個月前早由麻醉護士李○雲置放肌肉鬆弛劑於其中，黃姓護士未仔細確認藥瓶的標籤名稱，便抽取該藥劑為新生嬰兒注射，新生嬰兒羅○惠急救無效死亡，其他六名新生兒經急救後雖然恢復生機，卻也傳出異常生理現象判決結果：注射護士黃○惠被以未恪遵「三讀五對」原則，善盡其注意義務，被依業務過失致死罪判處有期徒刑二年；麻醉護士李○雲將麻醉藥置放嬰兒房冰箱內，對本案的發生亦有過失，被判一年六個月、緩刑五年注射常見的法律問題注射俗稱打針，係指以人為的方式使用注射器將注射常見的法律問題注射時未注意注射應有的標準流程如「三讀五對」原則，經常是導致注射法律問題發生的主要原因案例：空中小姐注射致死案朱○玲空中小姐因被狗咬傷而至淡水某醫院掛急診，於急診室打過破傷風針、消炎針及清洗傷口後，縫合包紮並住院，入院後當天下午六時許，林姓護士依醫囑為其注射盤尼西林抗生素，卻誤將磷酸鉀當成盤尼西林予以注射，病患於注射當中休克，經急救後無效死亡判決結果：法院以業務過失致死罪判處有期徒刑十個月、緩刑三年注射常見的法律問題注射時未注意注射應有的標準流程如「三讀五對注射常見的法律問題抗生素的注射問題過敏反應的法律問題：以盤尼西林的注射為例，注射盤尼西林過敏反應常引起醫護糾紛，其中最有爭議者為注射前是否須做「過敏試驗反應」（皮膚試驗）只要做了過敏試驗反應測試即可避免危險的發生，卻疏忽未做過敏試驗反應測試，法律上自然需負懈怠過失的責任由於盤尼西林藥物的特殊性，有時雖做了過敏試驗，並無過敏反應發生，然而，實際執行注射時卻仍然發生過敏反應致死，此種情況，法律上已善盡注意義務，於醫學上屬於不可逆的併發症，醫護人員應無過失責任問題注射常見的法律問題抗生素的注射問題注射常見的法律問題注射為治療的重要程序，應注意注射可能引起的副作用，如病人狀況確實不適合進行某種藥物的注射者，即不應輕率為其注射，以免發生嚴重的副作用，不但未發生治療效果，反而引起致命的結果如：病人是腦挫傷患者，應注意靜脈注射DIHYPHYLLIN可能導致血壓下降及休克，而避免使用此藥注射某些藥物應特別注意其可能發生的危害如：注射「Valium」被認為是一項需要非常小心謹慎的行為，經常造成病人心臟及呼吸的抑制注射引起的傷害最為正常者為疼痛，這是針扎身體內自然引起的症狀。經過病人同意的注射，正常注射疼痛現象則無法律責任問題注射引起的法律問題主要還是以醫護人員的過失為重要的前提，除了上述的情況外，尚有：感染坐骨神經損傷藥量誤認注射部位不正確注射技術不佳輸血的錯誤針頭折斷注射常見的法律問題注射為治療的重要程序，應注意注射可能引起的注射常見的法律問題預防接種的問題本質上也是因注射疫苗而引起的預防接種的不良反應，包括正常毒性產生的嚴重局部或全身性反應，因異常毒素造成的傷害，因操作者污染而產生合併症，因製造上錯誤或不正常的固有毒性或感染性而產生因預防接種產生的副作用損傷，都可以請求預防接種傷害救濟，如有人為疏失的部分，另可依法追訴其應負的法律責任一般護理人員的注射行為，應在醫師指導下為之，然亦有例外者，即學校保健員或衛生所護士，依據衛生機關工作計畫或公函執行公共衛生預防接種工作，可視同在醫師指導下或依醫師處方執行醫療行為注射常見的法律問題預防接種的問題注射常見的法律問題護士是否可執行靜脈注射？依民國90年3月衛生署對護理人員實施「醫療輔助行為」所作的定義，其中包括輔助施行侵入性治療、處置，所以在醫師指導下，護理人員執行注射行為包括靜脈注射，或其他如注射的準備工作及注射後的觀察等注射常見的法律問題護士是否可執行靜脈注射？用藥常見的法律問題案例：崇愛診所給錯藥事件(p.216)「用藥錯誤」凡是給病人服藥的過程中任一步驟發生的錯誤均屬之根據ASHP的定義：「用藥疏失」指的是可預防的藥品不良事件，其範圍包括處方失誤、藥劑失誤、給藥失誤及病患遵從失誤等其中三分之二屬於可以預防，其中又以最可能避免的「處方失誤」最為常見，因此善用藥師在執業上的功能及用藥覆核的機制應是減少用藥錯誤事件有效的方法用藥錯誤在醫師、藥師、護理人員及病人的任一環節都可能發生，依其錯誤的型態可劃分為：醫師處方失當藥師的調劑疏失及未能偵測到處方失誤護理人員給藥失誤病人遵從性失誤用藥常見的法律問題案例：崇愛診所給錯藥事件(p.216)用藥常見的法律問題用藥的錯誤可能發生在任何一個環節從醫師在開處方時，即應注意書寫清楚避免筆誤，在電腦化的今日，特別要注意電腦輸入是否有錯誤，並詳加核對據統計，醫師開錯處方或處方需修改的比例，大約每一千筆有2.5筆的可能錯誤「醫藥分業」後，藥師在藥物投與的過程中，扮演更為重要的角色藥師應注意不得逾越藥師應有的業務範圍藥師不應擅自使用其他替代藥品、建議使用他藥或推銷額外藥品用藥劑量處置不當P.219【案例二】用藥常見的法律問題用藥的錯誤可能發生在任何一個環節用藥常見的法律問題藥物投與途徑的錯誤除了醫師可能指示錯誤外，藥師或護理人員實際上也可能發生類似的問題【案例三】（p.220）【案例四】（p.221）用藥常見的法律問題藥物投與途徑的錯誤用藥常見的法律問題藥物副作用屬藥品藥理作用的一部分，其出現可預期，其症狀的輕重與劑量的大小成正比，一般不影響病人的健康，如使用抗組織胺會引起嗜睡，但也有會引起嚴重後果的如盤尼西林可能因過敏反應死亡醫師在實施醫療行為時，應注意有無引起副作用之虞，如能預見而疏於注意，應負過失責任從病理上觀察，雖然不能確定會有副作用，但如配合其他條件，足以發生其他危險，有合理的醫學準據時，則此副作用應可預見，醫師負有避免的責任用藥與病人不良反應的因果關係診斷，應注意以下條件：文獻上有使用該藥品引起不良反應的記載或報告使用該藥品與該不良反應的發生時序合理並符合文獻的記載排除其他可能引起類似症狀的自然原因，如病情的自然變化、罹患另一疾病，或同時使用的其他藥品作用停藥後，該不良反應於合理時間內消失再度使用該藥品，於合理時間內該藥品不良反應再度發生用藥常見的法律問題藥物副作用用藥常見的法律問題用藥常見的法律問題饭卡打开巴士风格反对广泛的的非官是大苏打发的发非官方共和国符合国家和国际撒的方大哥给飞得更高是个搜狗是归属感是搞后呵呵敢死队敢死队敢死队好地方个地方豆腐花哈哈动画的发挥和家具风格就国防军广泛几个房间房管局房管局法国加工费交付给交付