构建现代医疗质量体系之促进医疗质量与安全持续改进

2004年全国医院病案管理学术年会中华医院管理学会陈同鉴2004年8月19日•乌鲁木齐构建现代医疗质量体系

促进医疗质量与安全持续改进

“眼中形形势胸中中策，缓步徐行行静不哗哗”※宋朝著名名大将宗宗泽写的的一首““七绝””中的两两句提要当前我国国卫生领领域存在在的主要要问题新时期我我国医疗疗质量体体系建设设的重要要影响因因素医疗质量量概念的的发展医疗质量量的管理理与控制制———评审：：质量管管理的有有效手段段JCAHO经验与启启示我国医院院评审思思路要转转变一当前我国国卫生领领域存在在的主要要问题“看病难难”、““看病贵贵”问题题突出1居民个人人支付的的医疗费费用1991年2001年年增增长345亿亿3113亿亿8倍全国卫生生总费用用构成（（%）1991年2001年年提提高/下下降政府22.815.5--7.3社会38.424.0--14.4居民个人人38..860..5++21..72003年《中中国卫生生统计提提要》“看病难难”、““看病贵贵”问题题突出2我国人口口占世界界总人口口22%%，医疗疗资源不不足世界界卫生资资源2%%，满足足不了群群众的医医疗需求求居民个人人支付的的医药费费用大大大超过其其收入增增长的比比例，群群众医疗疗负担沉沉重政府投入入比重下下降，使使居民个个人支付付的医药药费用上上升，基基本医疗疗保障程程度降低低卫生经济济政策与与医疗卫卫生改革革的目标标要求不不协调、、不配套套。“以以药补医医”的补补偿机制制加剧了了治理““看病贵贵”的难难度患者由于于经济困困难未就诊、、住院治治疗情况况两周患病病未采取取任何治治疗的居居民2003年调查查1998年调调查城市36.4%%32.3%农村38.636.7应住院未未能住院院的患者者2003年调查查1998年年调查城市56.1%60%农村75.4641998/2003年年《第2/3次次国家卫卫生服务务调查主主要结果果初步报报告》》卫生医疗疗资源布布局不合合理卫生资源源配置严严重失衡衡卫生资源源约80%集中中在城市市，其中中三分之之二集中中在大医院院，有些些大医院院还出现现了盲目目扩大规规模、增增加床位和和购置高高精尖设设备，忽忽视合理理利用医医疗卫生生资源，提提高服务务质量和和效率的的倾向城市社区区卫生服服务资源源缺乏，，发展缓缓慢，难难以为群群众提供供就近、、方便、、快捷、、便宜的的医疗卫卫生服务务农村缺医医少药的的局面没没有得到到根本扭扭转医疗机构构社会责责任不明明确一些医疗疗机构偏偏向追求求经济利利益，忽忽略社会会责任要纠正医医药购销销和医疗疗服务中中不正之之风医疗服务务反应性性门诊、住住院病人人反应性性调查，，比较强强烈的问问题依次次是：1、医疗疗费用高高2、投诉诉的方便便程度3、查询询费用帐帐单的方方便程度度4、路途途花费的的时间5、医生生制订治治疗方案案征求患患者意见见方面6、医院院设施与与环境7、就诊诊和住院院等候时时间8、医务务人员对对患者提提出问题题的解释释等2003年《第第3次国国家卫生生服务调调查主要要结果初初步报报告》DangersofRapidModernizationintheHealthCareSystemDon’’tcopyUSUSHealthCareCostAreOutofControlChinaisEnamoredbytheWestChinaisignoringitsownSuccessChinaisDowngradingPublicHealthStrategicPlanningisEssentialPopulationandCommunityNeedsEachcountryandeverycommunitymustputmuchmoreworkintoplanningandgreateremphasisondiseasepreventionandhealthprotectionandpromotionR.PalmerBeasley,M.D.,M.S..DeanoftheUT-HoustonHealthScienceCenterSchoolofPublicHealth卫生事业业：为什么发发展？怎怎样发展展？目的：为为群众提提供方便便、快捷捷、质量量较高、、费用较较低的服服务，满满足基本本卫生需需求，提提高整个个民族的的健康素素质目标：建建立适应应新形势势要求的的卫生服服务体系系和医疗疗保健体体系既要扩大大卫生医医疗资源源，又要要优化配配置现有有资源，，调整服服务结构构，实施施科学管管理，提提高服务务质量坚持科学学发展观观既要靠政政府增加加投入，，也要靠靠大力吸吸引社会会资金二新时期中国医疗疗质量体体系建设设的重要要影响因因素我国人口口日趋老老龄化特点：基基数大、、速度快快，底子子薄、负负担重2001年，我我国65岁以上上老年人人口已占占总人口口的7..1％，，达到9062万至2050年，，80岁岁以上高高龄老人人占老年年人口的的比重将将从现在在的10％上升升到20％，60岁以以上老年年人口将将占全球球老年人人口的1／51993年卫生生部调查查表明，，老年人人群中60％～～70％％有慢性性病史，，人均患患有2～～3种疾疾病，多多为肿瘤瘤、心脑脑血管病病、糖尿尿病、老老年抑郁郁症和精精神病等等慢性病病，花费费大，消消耗卫生生资源多多疾病谱转转化据2003年全全国统计计资料表表明：无论在城城市还是是农村，，慢性病病发病率率均呈现上升升趋势2002年我国国部分城城市前10位死死因的病病种均为慢性性病，其其构成在在所有病病死中占占了近90％％，其中中：恶性肿瘤瘤在总构构成中约约占1／／4脑血管疾疾病约占占1／6心脏病约约占1／／6“反应性”卫生系统统三大目目标之一一BetterhealthFairnessinfinancialcontributionResponsivenessAthirdgoal———responsivenesstopeople’’sexpectationsinregardtonon--healthmatters——reflectstheimportanceofrespectingpeople’sdignity,autonomyandtheconfidentialityofinformation.(TheWorldHealthReport2000p..21))护理是医医院基础础服务质质量的集集中体现现基础服务务质量是是影响医医疗质量量、病人人安全及及其持续续改进的的一个重重要因素素护理是医医院基础础服务质质量的集集中体现现，护士士缺编以以及整体体素质和和能力还还不能适适应服务务对象的的需求，，势必影影响医院院的医疗疗质量和和病人安安全全国县及及县以上上卫生部部门医院院医护之之比注：护理理人员包包括护师师、护士士和护理理员此表引自自2000年中中国卫生生统计提提要病案：协协和三宝宝之一协和三宝宝：教授授、病案案、图书书馆病案资料料既是临临床医疗疗工作和和医院管管理的重重要信息息，又是是临床教教学、科科学研究究的宝贵贵资料病案管理理的方法法要适合合于医、、教、研研工作的的根本需需要病案管理理系统：：病案室室与其他他科室的的合作病案管理理：及时时、准确确、完整整地提供供病案资资料病案讨论论会制度度与病案案的书写写质量老“协和和”的病病案管理理方法整体制的的集中统统一管理理的病案案系统统一编号号的管理理方法建立病人人的姓名名索引建立病人人的入院院登记建立出院院病人分分科登记记建立疾病病分类索索引（《《国际疾疾病分类类编码》》）建立手术术分类索索引引自：马马家润：：“几度度沧桑话话病案””，《话话说老协协和》，391页，中中国文史史出版社社，1987年年维护患者者与家属属的基本本权利结合国情情美国医院院评审标标准将《《患者与与家属的的权利》》单列一一章：《JCIAccreditationStandardsforHospital》——“PatientandFamilyRights”——“CoreStandards”（2002,,p.25）《2003HospitalAccreditationStandards》——“PatientRightsandOrganizationEthics”（p.73）医院如何何应对突突发公共共卫生事事件变化，速速度，危危机24小时时走向世世界,233天肆虐虐全球医院首当当其冲缺乏危机机意识，，面对变变化,反反应缓缓慢缺乏必需需的信息息忽视医院院感染管管理及专专业人才才队伍建建设缺乏隔离离的措施施没有必需需的设施施急诊科建建设极待待加强为什么控控制感染染如此重重要？美国的例例子每年在医医院里发发生感染染的病人人超过了了200万例直接或间间接造成成十万三三千人的的死亡——成成为美国国第四大大杀手在医院中中接受治治疗时感感染病毒毒的发生生率，在在过去20年里里增长了了36%%美国每年年在控制制感染方方面的费费用高达达45亿亿美元过度医疗疗与适度度医疗在我国，，因过度度医疗引引起的医医疗收费费问题也也是社会会和病人人最关心心的问题题之一。。大约有有70％％的病人人存在过过度医疗疗，其费费用占总总费用的的20％％～30％。过度医疗疗：由于多种种原因引引起的超超过疾病病实际需需要的诊诊断和治治疗的医医疗行为为适度医疗疗：从一一定的社社会、技技术、经经济水平平出发，，对病人人的处置置是适当当的，不不存在过过与不及及的问题题。包括：在条件允允许下疗疗效是最最好的；；安全；；痛苦小小；便捷捷；经济济可承受受性树立科学学的发展展观坚持以人人为本，，树立全全面、协协调、可可持续的的发展观观走以内涵涵发展为为主，内内涵和外外延相结结合的道道路摆脱单纯纯追求机机构、床床位、人人员的数数量增长长，转变变到注重重内涵建建设、注注重质量量和效益益的发展展模式上上来三医疗质量量概念的的发展在现有医医学和公公共卫生生知识基基础上潜在的人人群健康康收益有有多少能能够实现现?人们在需需要时能能否获得得有效的的卫生保保健服务务？人们能获获得卫生生获获得什么么样的卫卫生如何提供供卫生保健服务务?保健服务务?保健服务务?●服务的利利用●地区分布布的方便便程度●医疗费用用的承担担●效率OrvillAdamsDepartmentofHealthServicesProvision●有效WHO●安全覆盖范围围绩效效质量量Howmuchofthepotentialpopulationhealthgaincanberealizedwithexistingmedicalandpublichealthknowledge?Caneveryonereceiveeffectiveinterventionswhenneeded?DohealthservicesWhatkindofHowservicesreachpeople??services?aredelivered?●Utilizationofservices●Geographicaccess●Financialaccess●EfficiencyOrvillAdams●EffectivenessDepartmentofHealthServicesProvision●SafetyWHOCoveragePerformanceQuality医疗服务务质量的的内涵●医疗技术术服务●非医疗技技术服务务安全以人为本本有效医德医风风及时服务态度度适宜尊重患者者合法权权利连贯患者参与与、知情情同意费用控制制

●医疗服务务质量是是医疗机机构人员员素质、、技术和和服务水水平、设施环境境条件、、费用水水平、管管理水平平的综合合体现。。●医疗服务务要确保保患者安安全与医医疗质量量的持续续改进。。医疗质量量内涵扩扩展1以“质量量、安全全及其持持续改进进”为核核心健康观念念更新———把躯躯体、心心理和社社会生活活的完满满程度作作为衡量量健康的的标准医学模式式转变，，医务人人员工作作方式必必须相应应转变●医生面面对的不不仅仅是是疾病，，而是病病人，并并且是有心理反反应的，，处在特特定社会会条件下下的病人人●在治疗病病患中关关心病人人的心情情和精神神状态●关注治疗疗后的健健康状况况、生活活能力、、工作能能力和社会适适应能力力患者与家家属的权权利医疗质量量内涵扩扩展220世纪纪90年年代WHO提出“不不间断、、无空隙隙、连贯贯性医疗疗护理服服务”在医院内建立连贯贯医疗服服务流程程,主主要是：：■急诊与入入院衔接接■诊断与治治疗衔接接■诊疗程序序的衔接接■科室之间间的衔接接（转科科）■院内与院院外衔接接（转院院）不同的医医疗机构构合理布布局、合合理分工工、密切切联系、、形成网网络，收收治病人人统一协协调，根根据病情情由不同同功能的的医疗机机构连续续为病人人提供医医疗护理理服务医疗质量量内涵扩扩展3疾病治疗疗与预防防、保健健、康复复、公共共卫生关关系更加加密切护理的重重要性更更加提高高关注医疗疗成本———1996年年WHO将“提高高医疗价价格比””写入《《卢布雅雅那尔纲纲领》四医疗质量量的管理理与控制制评审：：质量管理理的有效效手段（一）JCAHO经验与启启示医疗机构构评审作作为有效效的质量量评价和管理的的工具,,已赢得得世界各各国的重重视●美国是是国际上上最早开开展医疗疗机构评评审的国国家●美国医医疗机构构评审联联合委员员会（TheJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganizations,,JCAHO）及其前前身，近近80年年来一直直致力于于改善卫卫生服务务的质量量，迄今今已成为为美国最最大的医医疗机构构评审组组织JCAHO评审历史史1HistoryofAccreditation1913美国外科科医师学学会（ACS）成立1917ACS提出医院院最低标标准（只只有一页页纸）1918ACS调查显示示，692医院只89所达标1951ACS与ACP、AHA、AMA创立JCAH1953JCAH开始办理理医院评评审，出出版标准准1965美国国会会通过《《医疗法法》规定定：由JCAH评审通过过的医院院，能依依照有关关规定参加到到老年人人保险和和穷人保保险项目目中JCAHO评审历史史2HistoryofAccreditation1966JCAH做出决议议：将标标准完全全修改成成能反映出医医院可达达到的最最佳状况况的标准准1970依据医院院可达到到的最佳佳状况标标准制定定的医院评审审手册公公诸于众众1987JCAH改名为JCAHO1998JCAHO创建JCI2000JCI出版JCI医院评审审标准（（第一版版）2002JCI出版JCI医院评审审标准（（第二版版）JCAHO[美]医疗机构构评审联联合委员员会JCR[美]联联合委员员会资源源部JCI[美]联联合委员员会国际际部JCAHO的宗旨（mission））通过提供供对医疗疗服务的的评审以以及支持持医疗机机构绩效效改进的的相关服服务，使使对公众众提供的的医疗服服务的安全和质量得得以持续地改进。▲TheJointCommissionadoptedthisupdatedmissionstatementinOctober1999JCAHO的宗旨（mission））istocontinuouslyimprovethesafetyandqualityofcareprovidedtothepublicthroughtheprovisionofhealthcareaccreditationandrelatedservicesthatsupportperformanceimprovementinheathcareorganizations.▲TheJointCommissionadoptedthisupdatedmissionstatementinOctober1999JCI医院评审审标准根据重要要功能进进行编写写OrganizedAroundImportantFunctions以患者为为中心的的标准Patient-CenteredStandards医疗机构构管理标标准HealthCareOrganizationManagementStandards*第一一版，2000年，355条条标准*第二二版，2003年有效效，368条标标准（1033条衡量元素//考核要要点）JCI医院评审审标准1（第二版版，2003年年有效））以患者为为中心的的标准Patient-CenteredStandards可及与连连续的医医疗护理理服务AccesstoCareandContinuityofCare患者和家家属的权权利PatientandFamilyRights患者评估估AssessmentofPatients患者的医医疗护理理CareofPatients患者与家家属的教教育PatientandFamilyEducationJCI医院评审审标准2（第二版版，2003年年有效））医疗机构构管理标标准HealthCareOrganizationManagementStandards质量改进进与患者者安全QualityImprovementandPatientSafety感染的预预防与控控制PreventionandControlofInfections管理部门门Governance,领导Leadership,和指导Direction设施管理理与安全全FacilityManagementandSafety员工资格格与教育育StaffQualificationsandEducation信息管理理ManagementofInformation“核心””标准(“Core””Standards)所有医院院必须符符合“核核心”标标准维护患者者与家属属的基本本权利为患者提提供安全全的医疗设施施减少患者者医疗过过程中的的风险368条条标准中中有核心心标准197条条占53%JCI：：患者的病病历1PATIENTCLINICALRECORD医疗机构构要为每每一位接接受诊疗疗的患者者建立和和保存病病历病历中有有足够的的信息来来确认患患者的身身份、支支持诊断断、治疗疗评估、、记录疗疗程和治治疗结果果，有助助于改进进各部门门之间对对患者提提供医疗疗护理的的连续性性病历的格格式、内内容要标标准化，，以有助助于将各各部门对对某一患患者的诊诊治方案案进行综综合以及及患者医医疗护理理的连续续性医疗机构构对每一一患者病病历的内内容要有有明确的的规定，，包括患患者在日日间医疗疗、急诊诊或住院院时进行行的评估估或治疗疗的记录录JCI：：患者的病病历2PATIENTCLINICALRECORD急诊病人人的病历历应包括括就诊时时间、治治疗的最最终结果果、患者者出院时时的状况况和随访访指导医疗机构构常规地地检查患患者病历历的内容容和完整整性，以以此作为为改进服服务的措措施之一一检查重点点是临床床记录的的及时性性、易读读性和完完整性检查应包包括那些些法律、、法规所所要求的的内容检查应包包括住院院患者和和已出院院患者的的病历患者的病病历不仅仅要完整整，而且且每次患患者来就就诊时医医生都能能查阅到到该患者者的病历历（二）我国医院院评审思思路要转变10年医医院评审审的历史沿革革1986年底--卫卫生部部开始酝酝酿医院院分级管管理工作作1987年卫卫生生部陈敏敏章部长长率团专专程考察察美国JCAHO1988年-卫卫生生部医政政司组织织起草《《综合医医院分级级管理办法（暂暂行草案案）》1988年底--卫卫生部部先后在在北京等等5省（（市）和和广东佛佛山等8地区进进行医院院试评和和扩大试试点论证证1989年11月卫卫生部部发布《《医院分分级管理理办法（（试行））》《综合医医院分级级管理标标准（试试行草案案）》1991年6月月成成立““卫生部部医院评评审委员员会”———在卫卫生部直直接领导下下，从事事医院评评审的专专业性组组织10年医医院评审审的历史沿革革1994年2月月《《医疗机机构管理理条例》》第41条明明确规定定：（国务院院“国家实实行医疗疗机构评评审制度度，由专专家组成成的评第149号令））审委员会会按照医医疗机构构评审办办法和评评审标准准，对医疗机机构的执执业活动动、医疗疗服务质质量等进进行综合评价价。”1994年8--9月卫卫生部部发布《《医疗机机构管理理条例实实施细则则》《医疗机机构基本本标准（（试行））》《医疗机机构评审审委员会会章程》》1995年7月月 卫生生部发布布《医疗疗机构评评审办法法》10年医医院评审审的历史沿革革1996年11月卫卫生部发发布《关关于进一一步搞好好医院分分级管理理和医院评审审工作的的通知》》——针针对医医院分级级管理和评审审工作中中存在的的问题提提出了新新的要求求1997.09 卫生生部在总总结我国国医院评评审第一一周期经经验的基基础上，对对评审标标准作了了修订，，发布：：《乡（镇镇）卫生生院评审审标准》》《综合医医院评审审标准》》《医院、、乡（镇镇）卫生生院评审审结论判判定标准准》1998.08《《关关于医院院评审工工作的通通知》医医院评审审暂停《关于医医院评审审工作的的通知》》要求：：“实事求求是地认认真总结结经验，，肯定成成绩，找找准问题题，切实实纠正””在指导思思想、评评审标准准、评审审办法上上如何与与医疗制制度改革革、社区区卫生服服务的发发展相衔衔接、相相协调，，评审如如何更有有利于卫卫生资源源的优化化配置和和利用要要认真进进行研究究、探索索。医院评审审对加强强我国医医院建设设和管理理起了巨巨大的促进作用用中国医院院管理体体制上的的一项重重大改革革，对于于提高中中国医疗疗服务体体系的医医疗质量量和管理理水平具具有积极极的促进进作用调动了当当地政府府和有关关领导部部门对医医院建设设的积极极性引起了社社会对医医院建设设、管理理和行为为的普遍遍关心整顿了医医院秩序序，呈现现全国医医院规范范化、标标准化态态势促进了医医院基础础建设，，尤其对对医、护护、技人人员基本本功进行行了再训训练院容院貌貌、就医医环境明明显改观观增强了医医院凝聚聚力1989－1998年年全国医医院评审审统计共评审：：17,,708所占1998年底底我国医医院总数数的26.4%摘自：中中华医院院管理学学会医院院评审课课题研究究组.《《我国医医院评审审工作》》研究报报告.中中国医院院,2000,,3(4):149--151评审过程程中出现现一些不容忽视视的问题题——《我国医医院评审审工作评评估》研研究报告告

评审工作作问题严严重程度度(%)很严重有有，，但没没有与严重不不严严重1、浮夸夸、弄虚虚作假5.057.036.22、形式式主义6..352..837..23、评审审后工作作滑坡4.738.050.8后果：产生一定定的负面面影响损害了医医院评审审声誉有违医院院评审的的初衷产生这些些问题的的原因1、等级划分分的要求求与声势势造的过过高诱发医院院过强的的“争级级上等””意识2、标准过于于求全，，某些方方面定得得过细难以适用用中国各各地比较较复杂的的情况3、普遍采用用打分制制与执行行中的不不规范表现出某某些方面面的不合合理性，，并放大大了其负面效效应修改思路路突出“质质量、安安全、服服务、管管理、绩绩效”，，以质量、、安全及及其持续续改进为为核心认真总结结过去10年来来医院评评审工作作经验和和教训结合我国国国情，，借鉴国国际上的的成功经经验不断深化化对医院院评审工工作指导导思想、、评审标标准、评评审办法法的认识识和把握握设计上就就注意正正确的导导向，使产生生浮夸、、弄虚作作假，以以及形式式主义等等弊端的的可能性性缩小到到最低限限度医院评审审的目标在区域卫卫生规划划的调控控下，健健全和巩固医疗疗预防保保健网，，合理配配置和有效利用用卫生资资源，充充分发挥挥医疗服务体系系的整体功能能确保医疗疗质量、安全及医疗护护理服务品质医院评审审的定位根据各医医院的功功能和任任务，对对保证质质量、安安全（主主要是医疗质量量和病人人安全）的基本设施施、工作制度度、操作规程程、成员资质质及运行情况况进行评估估和审查查；结论论是“合格”与“不合格”；促进医院院发扬优优点、改改正缺点点，发挥挥潜能、、增强薄薄弱环节节，持续续改进、、提高水水平；评审不是评比比，不是评优优，而是医医院保障障质量、、安全的的条件和和措施的的认证。。医院评审审应起到到的作用卫生行政政部门——对医医院实行行监督管管理的一一种有效效手段医院——促进进医疗质质量、安安全的持持续改进进与医院院自身发发展社会公众众——提供供可信度度标志，，即为社社会和群群众提供供明确的的医疗质质量、安安全可信信度信息息医院等级级划分和和评审分开医院等级级划分是各地卫生行政政部门的的责任，应符合合区域卫卫生规划划的要求求，依照照《医疗疗机构设设置规划划》确定定医院评审审是根据医医院的功能、任务和定位进行评估估和审查查强调功能能到位，，淡化等等级观念念，消除医院院争上等等级和设设施带来的负负面影响响医院评审审指标的的变更由医院全全面指标标转变为为有限指指标，即即质量与与安全质量与安安全中，，以医疗疗质量与与医疗安安全为核