心肺复苏的思考和脑复苏课件

脑保护(bǎohù)及脑复苏的进展

郑州大学第一附属医院(yīyuàn)综合ICU孙同文第一页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏通气(tōngqì)

2005年2010年强调高质量胸外按压大约100次/min成人胸骨按下大约4-5cmA-B-C“看、听和感觉呼吸”继续强调实施高质量心肺复苏至少100次/min*成人至少5cm；婴儿、儿童至少1/3保证每次按压后胸廓回弹C-A-B*建立高级气道通气后不必与按压同步（8—10次/分）取消“看、听和感觉呼吸”,确认濒死喘息心肺复苏(fùsū)的思考（一）第二页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏NEnglJMed2010;363:423-33仅胸部(xiōnɡbù)按压981

例胸部按压加通气

960例primaryoutcome

：survivaltohospitaldischarge.Secondaryoutcomes

：ROSCattheendofEMScare和afavorableneurologicstatusatthetimeofhospitaldischarge,definedasaCerebralPerformanceCategory(CPC)of1or2.(TherearefiveCPCcategories;category1representsgoodcerebralperformance,2moderatecerebraldisability,3severecerebraldisability,4comaorvegetativestate,and5death.第三页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏主要结局（存活(cúnhuó)出院）

(12.5%比11.0%,P=0.31)

次要结局（存活率）

(14.4%比11.5%,，P=0.13).

心源性猝死患者，(15.5%比12.3%,P=0.09)The

第四页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏NEnglJMed2010;363:434-42.2005年2月-2009年1月1276例患者(huànzhě)，compression-onlyCPR

620例standardCPR

656例Therateof30-daysurvivalwassimilarinthe2groups:8.7%(54of620patients)比7.0%(46of656patients)第五页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏心肺(xīnfèi)复苏的思考（二）标准剂量(jìliàng)：每3～5分钟静注1mg肾上腺素，气管内给药2-3mg/次。

大剂量：3-5mg/次，超大剂量（每次10mg以上的剂量）。仅适用于β受体阻滞剂或CCB过量肾上腺素的剂量(jìliàng)第六页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏肾上腺素应用(yìngyòng)剂量

7mg(N=317)1mg(N=333)No.%No.%ROSC56187623出院(chūyuàn)率103165StiellIGetal:NEnglJMed1992;327:1045第七页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏脑保护(bǎohù)与脑复苏

临床许多原因可引起脑缺氧和/或缺血,脑保护和脑复苏一直是临床研究的重点对象,目前认为细胞内钙超载是诱发细胞死亡的原因。脑保护:发生脑缺血前应用药物（包括麻醉药）和措施（如低温）预防缺血性脑损害(sǔnhài)的方法。脑复苏:在发生心跳停止全脑缺血后采取药物或措施来预防和治疗的方法。第八页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏脑缺血分类(fēnlèi)全脑缺血与缺氧：完全性，多见于心跳骤停、窒息(zhìxī)、呼衰、机器故障。局灶性缺血：不完全性，多见于脑卒中、栓塞、动脉瘤破裂。第九页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏二、脑复苏(fùsū)的措施一、脑缺血再灌注(guànzhù)损害第十页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏脑组织的生理特点高代谢(dàixiè)，氧耗量大脑重量占体重2%、脑血流量占心输出量的15%~20%耗氧量占全身20~25%、葡萄糖消耗占65%低储备,对缺氧耐受性差血流中断10~15秒，大脑缺氧而昏迷血流中断20秒，自发和诱发电活动停止，泵衰竭1~2分钟后，大脑葡萄糖和糖原储备耗尽4~5分，ATP耗竭——极限?!全脑缺血5~7分钟，发生不可逆性损害第十一页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏脑缺血连锁反应(liánsuǒfǎnyìng)脑能量产生的主要底物是糖，供氧充分时，有氧代谢每个糖分子产生38ATP缺氧(quēyǎnɡ)时，无氧糖酵解，每个糖分子产生2ATP，不足以维持神经元的能量需要而致内稳态衰竭第十二页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏

脑缺血ATPNa+-K+泵活性膜去极化电压依赖性Ca2+开放、EAA释放打开NMDA通道、Ca2+从线粒体和内质网释放

胞液Ca2+激活磷脂(línzhī)酸、膜磷脂(línzhī)水解FFA堆积、OFR、细胞膜与线粒体通透性

细胞死亡第十三页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏原发性损伤(sǔnshāng)(ischemiadamage)1、能量代谢障碍可利用的氧迅速消耗殆尽：6～7s电衰竭阈：PaO2≤4kPa(30mmHg)，神志丧失，脑电图慢波转为平线磷酸肌酐(PCr)和三磷酸腺苷(ATP)贮量耗尽：1min和2min，用于细胞主动转运(zhuǎnyùn)和生物合成耗能反应完全停顿：5min第十四页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏2、离子转移：Na+-K+-ATP泵、Ca2+

泵—Ⅰ相：1.5-2.0min，ECF的K+

缓慢上升(shàngshēng)10-15mmol/L—Ⅱ相：PCr和ATP贮备耗尽，ECF的K+

急剧上升60mmol/L

，Na+、Ca2+、Cl-胞内转移，ECF容积减少50%3、酸碱失衡

—无氧酵解形成的乳酸增多:5s时细胞内乳酸浓度开始升

高，60s内直线上升，90s时即可达8umol/g—细胞内[H+]增高，加重细胞肿胀:

H+被HCO3-缓冲后的CO2

潴留在细胞内而致PCO2增高，细胞内pH明显降低第十五页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏继发性损伤(sǔnshāng)

(reperfusiondamage，re-oxygenationdamage)1、脑血流变异：>5min

—多灶性无再灌注相（或称"散在性无再灌注现象"）—全脑多血相：循环恢复后10～15min,持续15～30min—迁延性全脑及多灶低灌注相：再灌注25～90min,持续>6h—转归相：CBF/CMRO2２、脑水肿：10~15h高峰,72h减轻,1w消失(xiāoshī)

—细胞毒性（cytotoxic）：再灌注期继续加重

—血管源性（vasogenic）：再灌注后对血脑屏障的损伤

第十六页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏发病(fābìng)机制1、钙超载学说(xuéshuō)2、兴奋性氨基酸毒性学说3、自由基学说4、线粒体学说第十七页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏1、EAA神经(shénjīng)毒性学说渗透性损伤

通透性Na+、Cl-、水内流↓细胞内水肿

Ca2+依赖性损伤

EAA→NMDA受体→Ca2+通道开放

Ca2+超载(chāozài)←Ca2+内流↓细胞死亡 第十八页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏2、Ca2+超载(chāozài)学说

来源(láiyuán)

Ca2+内流

ATP耗竭－钙泵－钠钾泵

EAA－NMDA－钙通道

Ca2+↑－膜去极化－钙通道

Ca2+释放

内质网

钙结合蛋白第十九页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏作用

脑小动脉痉挛

EAA释放增加

激活磷脂酶(A2、C)－游离(yóulí)脂肪酸↑

激活蛋白激酶，破坏神经元

第二十页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏3、氧自由基学说(xuéshuō)来源

黄嘌呤,次黄嘌呤氧化

花生四烯酸

线粒体呼吸机制(jīzhì)

儿茶酚胺作用等作用破坏脂质细胞膜

破坏蛋白质和酶

破坏核酸和染色体

第二十一页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏4、其他损伤(sǔnshāng)机制毛细血管内皮损害(sǔnhài)细胞因子、粘附因子细胞凋亡第二十二页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏二、脑保护措施

—非药理学脑保护(bǎohù)第二十三页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏低温(dīwēn)降低代谢、氧耗和延缓ATP耗竭

37C（100%）—27C（50%）—17C（8%）—12-15C（缺血1h，脑功能尚能恢复(huīfù)）降低乳酸生成和酸中毒,抑制氧自由基产生抑制白三烯生成,减轻脑水肿

膜磷脂分解—花生四烯酸—PGI2—LTs膜稳定作用

抑制钾外流、钙通道第二十四页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏抑制兴奋性神经递质（EAAs）释放

EAA介导神经元极度兴奋，组织坏死且有神经毒性，包括Glu、ASP、DA等，分Na+内流为特征的急性毒性肿胀和Ca2+内流的迟发性坏死Buto：缺血后DA和Glu升高500和7倍低温后DA和Glu下降60-100%?延长对完全性缺血耐受性，推迟(tuīchí)脑损害降低机体反应和代谢速度,不改变已产生的脑损害第二十五页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏控制(kòngzhì)血糖3.0-7.5mmol/L高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，H+增加又加重神经损伤低血糖无额外脑保护作用(zuòyòng)，乳酸堆积本身并不导致损害，还可能改善缺血的影响第二十六页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏脑逆灌注(guànzhù)技术：CPB、脑卒中血液稀释：交联分子血红蛋白第二十七页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏离子通道阻滞(zǔzhì)药Ca2+通道阻滞药：尼莫地平氟桂嗪防止(fángzhǐ)Ca2+进入细胞，在线粒体聚积

改变脂肪酸代谢舒张血管，防止血粘度升高Na+通道阻滞药：利多卡因膜稳定作用，减少离子渗漏（钠内流、钾外流），大剂量降低脑代谢率药理学脑保护(bǎohù)第二十八页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏K+通道阻滞(zǔzhì)药：苯妥英钠稳定细胞膜，减慢K+释放改善CBF分布，防止代谢产物及毒性物质堆积第二十九页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏脂质过氧化抑制剂脂溶性21-氨类固醇（U74006F）缺血前预先给药有效，能透过BBB过氧化氢酶和SOD

效果不确切(quèqiè)，通透BBB（?）铁螯合剂超氧阴离子经Fe2+触媒形成高毒性自由基VitE第三十页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏巴比妥类药等降低CMRO2：类似低温，只影响活跃的大脑代谢，显著抑制低温脑组织残存的电活动降低ICP：对过度通气和甘露醇无效者减轻脑水肿非缺血区血管收缩(shōusuō)，血液向缺血区分流减少钙内流、抑制自由基形成和潜在EAAs活性第三十一页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏内源性脑保护(bǎohù)缺血预处理(ischemicpreconditioning,IP）

某一组织经过一次或反复多次短暂的缺血缺氧处理，触发或动员机体内源性防护机制，从而对随后更长时间的严重低氧或缺血性损伤产生强大的防御和保护作用(zuòyòng)，即采用亚致死性缺血缺氧达到改善后续的致死性缺血缺氧损伤所引起的神经元损害目的药物预处理：腺苷，KATP,BDNF第三十二页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏三、脑复苏(fùsū)的措施第三十三页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏脑复苏(fùsū)

cerebralresuscitation脑复苏：为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施(cuòshī)重要性：脑复苏是决定患者生存质量的关键第三十四页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏适应症：估计心肺(xīnfèi)复苏不够及时（＞4分钟）+脑缺氧损伤的体征如体温升高，肌张力亢进、痉挛、抽搐乃至惊厥目的：挽救病人生命，恢复病人生活自理能力并最大限度改善病人的智能，使病人重新获得生活和工作能力

第三十五页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏原则(yuánzé)尽量缩短脑循环停止的绝对时间采取切实有效的治疗措施(cuòshī)，为脑复苏创造良好的生理环境采取特异性脑复苏措施，阻断脑缺血再灌注损伤的进程，促进脑功能恢复第三十六页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏心跳(xīntiào)骤停的时间与复苏

3s感头晕10~20s昏厥或抽搐60s瞳孔散大、呼吸停止4~6min大脑细胞发生不可逆损害<4min复苏(fùsū)

50%救活4-6min10%救活>6min4%被救活10min以上存活率更低第三十七页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏（一）一般(yībān)治疗１．维持脑灌注压CPP=MAP-ICP２．严格呼吸管理适度过度通气３．其他防治水、电解质、酸碱以及渗透(shèntòu)平衡失常镇静以及必要的肌松营养支持等第三十八页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏（二）特异性治疗(zhìliáo)低温脱水激素(jīsù)高压氧其他第三十九页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏低温(dīwēn)机制(jīzhì)

降低脑代谢率

抑制自由基的生成与释放

抑制兴奋性神经递质的合成与释放

减轻细胞内钙超载

抑制脑内脂质过氧化反应

保护血脑屏障，减轻脑水肿等第四十页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏脑复苏干预(gānyù)与治疗低温(dīwēn)治疗局部(júbù)低温治疗

全身低温治疗

实施第四十一页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏局部(júbù)低温治疗

1、冰帽2、口腔内放置(fàngzhì)冰块3、其他…第四十二页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏1、冰毯2、低温(dīwēn)盐水3、其他…全身低温(dīwēn)治疗

第四十三页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏要求

－尽早降温:<5min

－足够降温:快(3-6h)，理想要求

－持久降温:１周后仍无恢复，无需继续降温

－自由复温:四肢协调动作和听觉(tīngjué)恢复，复温后1~2天再停用辅助降温药注意事项

－注意综合其他药物治疗

－控制患者的寒颤或抽搐，必要时辅以冬眠合剂或肌松剂第四十四页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏（二）特异性脑复苏(fùsū)措施低温脱水激素(jīsù)高压氧其他第四十五页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏脱水剂是降温的重要(zhòngyào)辅助措施

减少细胞内液和血管外液,渗透性利尿

为主，快速利尿药为辅持续5-7天第四十六页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏（１）甘露醇脑专一性脱水作用，增加血－脑和血－脑脊液渗透压梯度，收缩脑血管每次0.5～1.0g／kg，３～４次／天与速尿合用增强降颅内压的效果，延长(yáncháng)作用时间（２）白蛋白每次10～20克，３～４次／天结合甘露醇应用，有较好的效果（３）甘油果糖每次250ml，Q12H,IVGTT（４）速尿（5）3%氯化钠250ml30分钟静滴QD第四十七页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏（二）特异性脑复苏(fùsū)措施低温(dīwēn)脱水激素高压氧其他第四十八页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏肾上腺皮质(pízhì)激素作用(zuòyòng)机制稳定血脑屏障稳定细胞膜结构减少脑脊液形成清除自由基等常用的药物：地塞米松抗脑水肿作用最强首剂10～20mg，以后每次5～10mg，３～４次／天，一般不超过４天第四十九页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏（二）特异性脑复苏(fùsū)措施低温脱水(tuōshuǐ)激素高压氧其他第五十页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏高压氧作用机制-增加血氧分压和氧在脑组织的弥散-收缩脑血管、减少脑血流-增加椎动脉血流-促进神经组织修复(xiūfù)-清除自由基注意事项停留时间:4~6h氧中毒:间断、低氧浓度、低压第五十一页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏（二）特异性脑复苏(fùsū)措施低温脱水激素(jīsù)高压氧其他第五十二页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏其他(qítā)纳洛酮：在CPR过程中，应用(yìngyòng)纳洛酮。之后，持续应用(yìngyòng)，持续1周第五十三页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏

其他改善血液流变学

血液稀释、肝素应用兴奋性氨基酸拮抗剂MK-801、右甲吗喃离子通道阻滞药

Ca2+通道(tōngdào)阻滞药：尼莫地平和尼卡地平Na+通道阻滞药：利多卡因K+通道阻滞药：苯妥英钠促进代谢药物ATP、CA、胞二磷胆碱、脑活素脂质过氧化抑制剂SOD、铁离子螯合剂、VitE第五十四页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏三、脑复苏(fùsū)的转归第五十五页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏预后(yùhòu)

脑损害的程度同脑受损时间成正比脑受损时间的计算心跳停搏时间(无灌流期)+复苏时间(低灌流期)+心跳停搏前及自主(zìzhǔ)循环恢复后的缺血、缺氧(严重缺氧和低血压)时间神经功能的评定用Glasgow昏迷评分标准每日评估病人神经功能恢复情况

第五十六页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏Glasgow昏迷(hūnmí)评分标准睁眼反应评分肢体运动评分语言反应评分自动睁眼4服从指令6语言表达清楚5对语言反应睁眼3定向定位5语言混乱4对疼痛反应睁眼2对强刺激躲避4答非所问3无任何反应1屈曲样抽搐3含糊发声2伸直样抽搐2无反应1无活动1第五十七页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏脑功能(gōngnéng)恢复的顺序心跳→呼吸→对光反射→吞咽反射→角膜反射→

咳嗽反射→疼痛反应→头转动→四肢活动→听觉反应→呼应→共济、视觉延髓—自主呼吸中脑—瞳孔对光反射大脑皮层—听觉呼应反应—清醒，最后共济、视觉功能(gōngnéng)的恢复第五十八页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏脑复苏(fùsū)的结局1级脑及总体情况优良：清醒，能从事正常工作和正常生活，可能有轻度神经及精神障碍。2级轻度脑和总体残废：清醒，有其他系统的中度功能残废，不能参加竞争性工作。3级中度脑和总体残废：清醒、但有脑功能障碍，依赖旁人料理生活，轻者可自行走动，重者痴呆或瘫痪。4级植物状态（或大脑死亡）：“社会死亡(sǐwáng)”，大脑皮层功能丧失，但保留脑干功能，昏迷、植物状态不可逆。5级脑死亡：整个大脑(皮层及脑干)的功能丧失，深昏迷状态，无自主呼吸和任何反射，脑电图呈平线。第五十九页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏脑死亡（brainDeath）定义：包括脑干在内的全脑功能丧失不可逆转的状态判断标准1、先决条件：昏迷原因明确(míngquè)，排除各种原因的可逆性昏迷2、临床诊断：同时具备

深昏迷

脑干反射全部消失：是临床判断脑死亡的关键角膜和瞳孔对光反射、眼球固定、眼心反射、阿托品试验无自主呼吸：呼吸暂停试验阳性(PaCO2＞60mmHg

、8min)第六十页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏3、确认试验此三项中必须有一项阳性

-脑电图无电活动至少持续30min-经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型-体感诱发电位P14以上波形消失或双侧正中神经刺激(cìjī)时N20－P22反应消失4、观察时间：首次确诊后，12小时无变化

第六十一页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏复苏是一种(yīzhǒnɡ)义务不能仅满足于把人救活重新进入人类社会的人一个劳动者让更多的患者(huànzhě)获得二次生命!!——Westillhavealongwaytogo!!!第六十二页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏2013年国家级继续教育项目“急危重医学讲座第一期”日程安排报到时间：2013年04月6日8:00-9:20报到地点：郑州大学第一附属医院重点实验室5楼会议室会议免费(miǎnfèi)授予国家Ⅰ类继续教育学分6分。第六十三页，共六十七页。心肺复苏的思考和脑复苏一、4月6日上午主持孙同文教授1.9：20-10:00脓毒症的诊治进展哈尔滨医科大学第一附属医院ICU赵鸣雁教授2.10:00-10:40重症患者急性(jíxìng)胃肠损伤和早期肠内营养治疗天津市第一中心医院医院ICU高红梅教授3.10:40-11:20《中华急诊医学杂志》2012年主要刊文综述

《中华急诊医学杂志》编辑部主任浙江大学附属滨江医院院长马岳峰教授4.11: