护理分级标准解读

护理分级标准解读2汇报内容1

2我国护理标准专业组织发展

护理分级解读3一、体系建立阶段

1、2012年，卫生和计划生育委员会批准成立护理标准专业委员会。由主任委员、秘书长和委员等共23人组成。秘书处挂靠卫生部医院管理研究所，幺莉任秘书长。任务：负责组织制（修）订护理标准专业框架体系，相关管理、服务行为、技术及评价的规范和标准。一、我国护理标准专业的组织发展一、我国护理标准专业的组织发展2、制定我国护理标准专业的体系和框架。为我国护理标准的系统化制定和发展奠基。3、制定我国护理标准专业5年制（修）订发展规划，使我国护理标准的制修订工作从国家的层面逐步实现有方向、计划。2014/7/235二、规范化发展阶段

1、2011年或原卫生部批准立项的《护理分级》和《静脉治疗护理技术操作规范》，已于2013年由卫生计生委发布，从2014年5月1日经开始执行。2、2013年，由护理标委会提议的《压疮护理》和《疼痛评估》两项标准获批，正在起草中。3、2014年，由护理标委会提议的《护理记录书写规范》获批。一、我国护理标准专业的组织发展二、对护理专业发展的促进是护理专业发展的重要技术基础

没有护理管理、技术和服务等标准，也就谈不上质量；是进行护理服务和评价与改善护理服务结果的准则；是加强护理管理的技术依托是出现质量纠纷时，重要的仲裁依据；

提高护理工作的标准化程度。2014/7/23背景

1982年4月7日卫生部下发了卫医字第10号《医院

工作制度》其中在护理工作制度中做出了患者入院后，应根据病情决定护理分级，特级护理、一级、二级、三级护理四个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定。8二、护理分级标准解读9问题●划分依据不够充分

护理级别所涵盖的内容，不仅仅是病情程度的轻重，比如病人的自理程度，需要护士照顾的程度以及病人的资源等等内容，“以病人为中心”的整体护理模式下,仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面背景10●

收费的问题，事实上很多得到护理照顾的病人，收费并没有相一致，护理服务劳动价值体现不足。●不能很好指导临床合理配置护理人力的依据2009年卫生部印发的《综合医院分级护理指导原则（试行）》在4个护理级别的确定标准中提出了依据疾病的轻、重、缓、急和患者自理能力，将患者的自理能力作为分级护理依据之一，使护理级别的确定依据更加完善.卫医政发〔2010〕108号医院实施优质护理服务工作标准

（试行）》细化分级护理标准、服务内涵和服务项目。11

本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据

和实施要求。本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可

参照执行。解释1）各级综合医院----包括了一、二、三级综合医院2）其他类别医疗机构----包括各专科医院（在无专科医院护理分级标准前参照执行。类同综合医院中的妇、儿、五官科）；“老年护理院”因部分其机构收治的老人属性不是“患者”，则可视护理院的性质或老人实际状况参照执行1、范围92.1

护理分级nursingclassification患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理

能力进行评定而确定的护理级别。解释：1）“和”

即二者均考虑：病情+自理能力2）“或”

即在特定情况下考虑其中的某一方面

如：病情危重处于抢救的“中毒性休克”患者仅病情一项可

确定为特级护理；如：患者老年痴呆各项生命指征均平稳但无正常意识及行为

能力，瘫痪在床，仅自理能力一项可确定为一级护理。2、术语和定义（下列术语和定义适用于本文件）●

2.2

自理能力abilityofself-care

在日常生活中个体照料自己的行为能力。●

2.3

日常生活活动activitiesofdailyliving，ADL

人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最

基本的、具有共性的活动。

解释：1）强调的是自我照护2）“生存环境”：•疾病对患者日常自理活动能力的限制：如大手术72小时内的患者在进食、穿衣、洗漱等多方面的受限如无他人照护则难以维持生存。•“医院”为住院患者特定环境：如“失明”患者待甲状腺

手术，长期以来在家中熟悉的环境中能自理的日常生活活动现因环境的改变在如厕、走楼梯、洗澡等日常生活活动中受限，在无他人协助下适应生存环境有一定困难。12

2.4

Barthel指数

Barthel

Index，BI

对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0～100。

3、护理分级3.1

护理级别

依据患者病情和自理能力分：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理解释：

此级别与原护理级别相同共四个等级，确定级别可以理解必须综合病情和/或自理能力

113.2

分级方法

3.2.1

患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级

解释：1）以特定的时间界定了“住院患者”不包括门诊、急症急救及留观、门诊血透等患者。2）“应”—应该，必须做出的确定，并在医嘱中呈现。3）“住院患者”即因病而入院，故护理级别制订首先由医生

确定病情等级：无“病危、或病重”等级描述的患者可根据患者实际情况视其为“病情趋向稳定的病重或病情稳定、康复者”。3.2.2

根据患者Barthel指数总分，确定自理能力等级

。13

3.2.3

根据病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级，临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级

。

解释“动态调整”1）前提是必须结合患者病情和/或自理能力综合考虑2）因“变化”而调整，体现“动态”•

（无时间、频率的限定（贯穿于住院期间）•

病情和（或）自理能力的任意一项变化均需重新评估后及时调整至符合患者病情和（或）自理能力相对应的护理级别

如：消化道大量出血患者，经对症治疗后临床征象及实验室检查均无活动性出血时；

如：乳房肿块择期手术患者入院时——手术后14

3.3

分级依据3.3.1

符合以下情况之一，可确定为特级护理：

a)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

b)

病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

c)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。解释：

该条款均以患者疾病的严重程度（危重、抢救、监护）来确定对护理级别的需求

如：案例

1【主诉】胸痛4小时【现病史】患者上午起（约8am）无明显诱因下出现心前区疼痛，伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛，无头晕黑朦自服消心痛无效于5月9日9︰30至院急症。心电图（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联轻度抬高，在V5---V6轻度压低）10︰00心肌酶谱结果示cTnT1.07ng/ml,CK-MBmass37.2ng/ml，经急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心脏监护病房。【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”•医嘱：病危；继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情绪稳定等。复旦大学附属中山医院

病人护理分级表姓名病室床号住院号日期日期日期日期日期

5-9

0

0

0项目进食洗澡修饰穿衣Barthel指数评定量表(BI)

内容说明

完全独立

需部分帮助

需极大帮助

完全独立

需部分帮助

完全独立

需部分帮助

完全独立

需部分帮助分值

10

5

0

5

0

5

0

10

50需极大帮助可控制

010控制大便控制小便1010偶尔失控完全失控可控制偶尔失控

5

010

5完全失控完全独立

010

如厕床椅转移平地行走上下楼梯

5

01510

5

01510

5

010

5

0需部分帮助需极大帮助完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖完全独立需部分帮助需极大帮助

总分000020自理能力

等级重度依赖(≤40分)√中度依赖(60-41分)轻度依赖(61-99分)无需依赖(100分)病情等级病危/抢救√病重/病情不稳病情稳定/康复期护理分级特级护理√一级护理二级护理三级护理根据患者病情1）“病危”2）随时突变3）急救治疗及监护“特级护理”仅管自理能力“重度依赖”病情等级和（或）自理能力等级确定患者护理分级3.3.2

符合以下情况之一，可确定为一级护理：病情趋向稳定的重症患者；b)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c)

手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

自理能力重度依赖的患者。解释：1）该条款中对病情等级程度的描述是相对于特级护理范畴之后（特级以：维持生命、抢救；危重--变化并监护抢救；大或复杂手术、严重）此条款关键界定于“急救”之后的重症患者。2）此阶段疾病刚由危重急救转归，其严重程度及变化还存在一定的风险及不可测性。故a）b）c）还是以病情危重度来确定对护理级别的需求。3）在无病情影响情况下的自理能力等级重度依为确定护理级别依据。案例

1——续

2014-5-9当日下午16︰30，在完成各项术前准备后给患者实施了急症“介入治疗术”。2小时后安全返回监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。

2014-5-11入院第三天（术后第二天）该患者在严密的监测、积极的治疗与护理下，无明显胸闷、胸痛等不适，BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段较前下降但未回复至基线，血清酶检测cTnT0.60ng/ml。医嘱停“病危”。2014/7/23Barthel指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-95-11进食完全独立10需部分帮助55需极大帮助00洗澡完全独立5需部分帮助000修饰完全独立5需部分帮助000穿衣完全独立1010需部分帮助5需极大帮助00控制大便可控制1010偶尔失控55完全失控0控制小便可控制101010偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助55需极大帮助00床椅转移完全独立15需部分帮助1010需极大帮助5完全依赖00平地行走完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖000上下楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助000总分2045自理能力等级重度依赖(≤40分)√中度依赖(60-41分)√轻度依赖(61-99分)无需依赖(100分)病情等级病危/抢救√病重/病情不稳√病情稳定/康复期护理分级特级护理√一级护理√二级护理三级护理责任护士签名马婷马婷复旦大学附属中山医院

病人护理分级表姓名病室床号住院号综合病人状况；1）已脱离急救状态的重症患者2）相关诊断指标尚未正常，存在病情变化的可能。自理能力45分“中度依赖”级别调整：“Ⅰ级护理”符合一级”标准a)病情趋向稳定的重症患者b)

随时可能发生变化的患者19a)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依

赖的患者；b)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；c)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者解释：1）条款对病情等级程度的描述是相对于“一级”范畴之后转归状态（一级：趋于稳定的重症；病情不稳随时变化）2）此处“未明确诊断”应与仍需观察、且轻度依赖并存（不明原因的持续发热或非体表的疼痛、不明原因反复的腹泻等）3）a、b“仍需”指“继续”继一级后病情转归的程度需求4）“且”指“同时”，所以条款a）b）c）明确了在患者病情好转前

提下须同时参考患者自理能力等级作为定级依据5）在无病情影响状况下，自理能力中度依赖作为定级依据3.3.3

符合以下情况之一，可确定为二级护理：212014-5-14入院第6天，患者无胸闷、胸痛及其他等不适主诉，即刻心电监护显BP116/76mmhg、心率69/分、偶发房早。相应的血清酶检查：CK110U/L（34-170）CK-MB

15U/L（＜10）•

医嘱：患者转出监护室至普通病房继续治疗、病历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化，同时医生也向患者家属交代病情：“近期内患者仍需加强观察，注意休息、切忌大喜大怒、多纤维低脂饮食、保持大便通畅，预防有再次心梗、突发心律失常、泵衰竭等风险。案例1---再续Barthel指数评定量表(BI)日期日期日期日期日期项目内容说明分值5-95-115-15进食完全独立1010需部分帮助55需极大帮助00洗澡完全独立5需部分帮助0000修饰完全独立55需部分帮助000穿衣完全独立101010需部分帮助5需极大帮助00控制大便可控制101010偶尔失控55完全失控0控制小便可控制10101010偶尔失控5完全失控0如厕完全独立10需部分帮助555需极大帮助00床椅转移完全独立1515需部分帮助1010需极大帮助5完全依赖00平地行走完全独立15需部分帮助1010需极大帮助55完全依赖00上下楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助0000总分205075自理能力等级重度依赖(≤40分)√中度依赖(60-41分)√轻度依赖(61-99分)√无需依赖(100分)病情等级病危/抢救√病重/病情不稳√病情稳定/康复期√护理分级特级护理√一级护理√二级护理√三级护理责任护士签名马婷马婷王平复旦大学附属中山医院

病人护理分级表姓名病室床号住院号综合患者情况1）趋于稳定但部分疾病指标尚未完全正常需继续观察2）因疾病性质不易过渡活动及劳累需继续休息3）自理能力总分75分“轻度依赖”变更为“二级护理

”符合二级标准中A）b）病情稳定、仍需观察、仍需卧床，且自理能力轻度依赖213.3.4病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理•

解释：1）此级别条款明确了疾病的等级程度“稳定、康复”2）“且”—同时或包括即在明确病情稳定或康复基础上，允许自理能力存在轻度依赖（如待甲状

腺手术患者——盲人患者，可能存在部分日常活

动的依赖）214.1

分级依据采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级4.2

分级对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分。根据总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级（见表1）4自理能力分级自理能力等级等级划分标准重度依赖总分≤40分中度依赖总分41—60分轻度依赖总分61—99分无需依赖总分100分表1自理能力等级解释：

“自理能力等级”依据了Barthel指数评分细则用分值表示了对十项日常生活活动过程综合测评的结果，并按不同分值患者对护理照护依赖的不同程度确定了四个自理能力等级实施要求5.1

临床护士应根据护理分级和医师制订的诊疗计划，为患

者提供护理服务1、必须依据《护士条例》《护理分级标准》。根据医生对患者病情、诊疗计划及护士对患者自理能力的客观评估，制定护理级别实施对患者有针对性的护理。2、实施对患者异病同护、同病异护的有计划、有针对性护理如：每一个手术患者在术前都需要提供心理支持、术前相关训练、指导；术后需要提供基础、专科护理、营养及饮食指导

、康复功能锻炼等等）同样的疾病（如两例乳腺癌患者）因年龄、疾病严重程度、患者对疾病心理及生理不同应采取不同的护理措施。

213、不同的护理级别是对患者的病情和（或）自理能力的综合判断，而日常活动自理能力依赖程度的四个不同等级仅是患者在疾病过程中对生活照护的所需，而护理级别必须在考虑患者疾病程度的前提下。所以同样的护理级别它相应于级别护理时一定存在不同个体的差异。如一级护理中：c)

手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d)

自理能力重度依赖的患者。两者间一定存在病情观察、诊疗协助、功能训练、饮食指导、专科护理及生活照护等不同的护理要求因此

新标准理解与实施的关键就在于如何依托医生对患者疾病的诊治过程、凭借护理人的专业知识、利用有效的评估工具通过评估对不同的患者提供有助于疾病治疗、缓解、康复的一系列有针对性的护理服务211、该行业标准是对患者病情及自理能力客观评判的依据标准的应用与护理人员的现状、病人的多少、不同性质的科室等不存在直接的关联（如：护士少、重病人多、老年等）因为患者的病情与自理能力是客观存在改变不了的事实、所以对患者这一客观现象的界定不应受外界条件的影响（如同医疗资源匮乏时不能降低疾病诊断标准）逐步改变现状，合理现有资源利用。2、护理分级间接的反映了患者所需照护的难度与强度，所以管理者在保障患者安全诊疗的情况下，如何依此来合理调配护理人力包括护士的数量、专业技能、应急能力及身体素质等，这也是管理者进行护理人力配置、合理结构调配、完善绩效考核等重要依据。5.2

应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士1、此表中大、小便的控制建议参考“Barthel指数评分细则”描述21进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程l0分：可独立进食（在合理时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人。1）“合适”正常人进食时的餐具与过程不包括管喂、吸食2）“独立”进食过程无需他人帮助（持、取、进、嚼、吞）3）“合理时间”根据正常人，在合理定量，无外来干扰的时间概念，不包括酒宴Barthel指数量表评定细则21洗澡：5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等5分：可自己独立完成0分：需他人帮助衣、冲洗、擦、穿衣）1）指在具备洗澡环境条件下，完成的洗澡过程（脱衣、冲洗、擦、穿衣）2）能在特定环境下独立完成（不需他人备水至床旁或协助某过程）21穿衣：包括穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等10分：可独立完成5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖他人部分帮助—指某一环节中的协助，如大脑或神经、精神系统疾病后对患者精细动作过程的影响（如脑血管病后遗症、老年痴呆、脊柱腰椎疾病等患者）