放射治疗的QA与QC

肿瘤放射治疗的QA与QC绵阳市中心医院肿瘤科戴堂知质量保证证与质量量控制的的含义◆质量保证证的定义义质量保证证(QualityAssurance))：经过周密密计划而而制定的的一系列必要的的制度、、规范或或措施，，以确保保一项工工程的各各个环节节均能够够按照一一定的标准准准确安安全地执执行。◆质量保证证的内涵涵

质量评定定按一定的的标准来来度量和和评价整整个工程程执行过过程中的的质量和效果果。

质量控制制(QualityControl)：在相应的的环节上上采取必必要的措措施以确保保QA的充分和和准确地地执行。。执行质量量保证的的必要性性◆保证治疗疗精度提高治疗疗效果的的基本的的和必要要的保证证。◆保证医学学科研资资料的严严谨性和和科学性性规范化的的治疗过过程便于于学术交交流。◆减少资源源浪费前瞻性、、大宗病病历、多多中心协协作的科科研原则则需要具具有统计学意义义的科研研资料。。◆减少医疗疗纠纷预防和减减少医疗疗纠纷的的有效措措施。放疗机构构内的质质量保证证组织●QA组织织负责人人（科主任或或科主任任指定）协调成员员间的责责任分工工，及时时发现和和纠正QA执行行过程中中的差错错，召开会议议，总结结经验教教训，提提高QA工作水水平。●医生（主导作用用）治疗计划划的制订订、评定定和监督督治疗计计划的执执行。●物理师（主要作用用）治疗机和和其它辅辅助设备备特性的的确定及及定期检检查、剂剂量学工工作、治治疗计划的设设计和评评定、病病人和工工作人员员的防护护安全等等。●技术员（主要执行行者）理解具体体的治疗疗计划，，熟练掌掌握机器器的性能能，有良良好的服服务态度度等。●工程师（协同配合合）保证治疗疗机和其其它辅助助设备的的正常和和安全运运行。质量保证证与质量量控制的的内容◆建立QA程序

整个治疗疗环节包包括临床床计划、、物理计计划和纠纠错措施施等

治疗病历历、各种种记录文文件的统统一归档档管理QA负责责人

QA人员员的组织织◆病人剂量量控制

剂量控制制（剂量量学、体体外、腔腔内放射射源及治治疗设备备）物理师、、工程师师

病人材料料（定位位标记证证实、靶靶区及OAR的的确定））医生、物物理师、、技术员员

治疗计划划（剂量量计算、、计划评评估、治治疗单等等）物理师、、医生◆病人安全全

靶区和野野外剂量量医生、物物理师

设备安全全连锁工程师、、技术员员

病人监视视和通话话系统物理师、、工程师师、技术术员

电安全和和放射性性污染◆工作人员员安全

建筑防护护（X、、γ射线线及中子子）物理师

工作人员员剂量检检测

电器安全全物理师、、工程师师

系统连锁锁◆放射治疗疗机构内内部的QA与QC

建立QA制度及配配套的运运行机制制

用于QA内容的人人员和设设备准备备

少数放疗疗机构间间关于QA内容的交交流◆城市或区区域级别别

由学会组组织城市市或区域域内QA工作网

建立统一一的常规规放射治治疗的QA标准

根据放疗疗技术的的发展，，定期组组织交流流、讨论论和修改QA标准◆国家级别别质量保证证与质量量控制的的级别和和水平放射治疗疗的系统统误差来来源放疗设备备的剂量量学精度度和机械械精度误误差定位设备备模拟定位位机治疗设备备加速器、、钴-60机、深部部X线机、后后装治疗疗机辅助设备备固定器、、挡铅、、补偿器器等用于剂量量学处理理的工具具和方法法剂量监测测设备照射量计计、平坦坦度扫描描仪、三三维水箱箱等TPS系统的稳稳定性、、剂量数数据的可可靠性、、数学模模型等放射治疗疗过程中中的误差差固定、定定位、模模型制作作及摆位位精度靶区剂量量的总不确定度度（T）＜5%模体中处处方剂量量的不确定度度（M）2.5%%计划设计计时，靶靶区剂量量计算的不不确定度度（P）4.2%%肿瘤位置置和形状状的确定定对剂量的的影响2%，按每厘米PDD降4%计算，靶区和身身体轮廓廓的确定定的精应为为5mm不计组织织不均匀匀性的影响响时，剂剂量分布计计算的精精应为2.5%%楔形板、、射野挡挡块和组织织补偿块块的射野中中心轴上上的相应系系数的精精度应为2%放射治疗疗所允许许的剂量量不确定定度及其其误差分分配（95%可可信度））治疗机参参数变化化和治疗疗中病人人体位移动造成成的位置置不确定定度＜＜10mm标称治疗疗距离下下，照射野允允许偏移移度＜5mm因病人或或体内脏脏器运动及摆摆位时允允许的误差＜＜5mm等中心误差＜2mm灯光野重合性＜2mm准直器精度＜2mm放射源(或靶焦点)的位置精精度＜2mm摆位允许误差＜6mm病人呼吸影响＜4mm身体及器器官运动影响响＜4mm放射治疗疗时允许许的位置置不确定定度及其其误差分分配（95%可可信度））咨询、登登记：使病人人了解放放疗的原原理、过过程和基基本费用用情况，，按要求求详细登登记病人人的基本本情况计划设计计：根据病人人的具体体情况，，确定治治疗方针针，选择择治疗机机、治疗疗技术定位：选择相应应的定位位技术并并拍片（（电子束束放疗略略）模型制作作：补偿器、、X线或或电子束束挡铅、、MLP等计划验证证：治疗机参参数、放放疗模型型、MLP等的的验证剂量计算算：物理剂剂量及参参考BED的计计算治疗：医生与（（物理师师）技术术员共同同执行首首次放疗疗计划并并对计划划进行验验证、复复核计划修改改体位固定定：根据病人人情况，，选择固固定技术术CT扫描描：获取病人人图象资资料病人CT图象资资料输入入计算机机：病人外轮轮廓的确确定、组组织不均均匀性校校正、GTV、、CTV、PTV及OAR的的确定。。治疗计划划设计：：照射技术术、射线线种类、、射野形形状、尺尺寸、权权重、等等中心点点、剂量量归一方方式等的的设计；；剂量分分布优化化、DVH图分分析、参参考BED计算算等治疗计划划数据输输出：用于存档档、模型型制作及及治疗模型制作作：补偿器、、X线或或电子束束挡铅、、MLP等计划验证证：治疗机参参数、放放疗模型型、MLP的验验证治疗：医生与（（物理师师）技术术员共同同执行首首次放疗疗计划并并对计划划进行验验证、复复核计划修改改体位固定定：选择精确确固定技技术，模模拟机下下动态观观察靶区区及器官官移动情情况以决决定是否否采用脏脏器固定定措施。。CT（MRI//PET）扫描描：获取病人人图象资资料病人图象象资料（（CT、、MRI等）输输入计算算机：病人外轮轮廓的确确定、组组织不均均匀性校校正、GTV、、CTV、PTV及OAR的的确定，，必要时时采用图图象融合合技术。。治疗计划划设计：：照射技术术、射线线种类、、射野形形状、尺尺寸、权权重、等等中心点点、剂量量归一方方式等的的设计；；剂量分分布优化化、DVH图分分析、参参考BED计算算，等中中心坐标标的确认认与验证证等治疗计划划数据输输出：用于存档档、模型型制作及及治疗模型制作作：补偿器、、X线或或电子束束挡铅、、MLP等计划验证证：治疗机参参数、放放疗模型型、MLP的验验证治疗：医生与（（物理师师）技术术员共同同执行首首次放疗疗计划并并对计划划进行验验证、复复核计划修改改放射治疗疗QA与与QC的的内容放疗设备备的QA与QC治疗（定定位）机机的QA与QC；剂量学仪仪器的QA与QC；模型室设设备的的的QA与与QC；；剂量学数数据的的的QA与与QC；；治疗计划划系统的的的QA与QC；治疗过程程的的QA与QC制度与规规范的建建立与完完善；制度与规规范的执执行治疗机机机械数据据设置执行标准准国际电工工委员会会（IEC）厂家标准准其它标准准指示精度度指示分辨辨率数字指示示与机械械指示的的一致性性机械指示示的初始始设置治疗机机机械数据据设置标标准治疗床270°°0°90°90°0°270°°机头机头机头机头270°°0°90°90°0°270°°180°°180°°外照射治疗疗机与模模拟定位位机的质质量保证证●等中心心◎定义准直器旋旋转轴与与治疗床床旋转轴轴重合并并与机架架旋转轴轴垂直相相交构成等等中心◎校准方法法○确定准直直器旋转转轴与治治疗床旋旋转轴的的符合性性；○确定机架架旋转轴轴与准直直器旋转转轴垂直直且相交交；○调整激光光定位灯灯使其与与加速器器等中心心一致，，确保其其横线水平，纵线垂直◎前指针（（FrontPoint）的应应用○尖状前指指针：指指针尖对对准等中中心线交交点中央央；○球形前指指针：指指针球心心对准等等中心线线交点中中央；○圆盘形前前指针：：指针圆圆盘中心心对准等等中心线线交点中中央直线加速速器（模模拟定位位机）的的等中心心激光定位位灯的校校准误差前指针((FrontPointer)在在校准激激光定位位灯时的的应用准直器（（小机头头）等中中心的验验证机架等中中心的验验证灯光野与与照射野野一致性性的检查查治疗机、、模拟定定位机的的机械和和几何性性能的要要求和检检查频数数允许精度检查频数备注机架（等中心型）±0.5°每年检查垂直\水平四个位置准直器±0.2°每月机头零度时机架等中心±2mm每年光距尺±2mm每周检查不同SSD束流中心轴±2mm每月十字线符合性射野大小数字指示±2mm每月SAD处灯光野指示±2mm每周SAD处准直器旋转±0.5°每年治疗床横、纵向运动指示±2mm旋转中心2mm垂直指示2mm每月相对等中心高度负重下垂(刚性)5mm每年激光定位灯±2mm每周治疗摆位验证系统符合规定指标每月检查所控的相关项目摆位辅助装置及固定器±2mm每月可靠性和重复性射野挡块、补偿器等每周规格齐全

照射野特特性参数数的允许许精度和和检查频频数检查内容允许精度检查频数备注灯光野与射野重合性±2mm每月胶片法测量射线质（能量）

加速器X射线±2%每周或维修后J20/J10比值的变化量加速器电子束±2mm每月或维修后治疗深度R90十的变化量X线治疗机─每半年或更换球管后对所使用的KV值和滤过板进行测量常规剂量测量

钴-60治疗机±2%每月对所使用的条件深部X线机±2%每周对每组Kv,mA和滤过板加速器±2%每天或至少每周二次对所有能量,检查cGy/MU关系钴-60计时器±0.01min每月

加速器X射线

射野平坦度及对称性±3%每月二次或修理后

楔形因子和补偿器±2%每年

挡块托架因子±2%每年或修理后

钴-60治疗机

射野对称性±3%每月

深部X线机

射野对称性±3%每月或修理后

加速器电子束

射野平坦度和对称性±3%每月二次或修理后每挡能量基本物理理剂量数数据的质质量保证证●剂量检测测设备及及辅助仪仪表器具具的质量量保证○剂量仪和和电离室室定期送检检、稳定定性检查查、参考考源的应应用○剂量分布布自动扫扫描装置置（平坦度度扫描仪仪、三维维水箱等等）防水性、、机械到到位精度度等○辅助仪表表器具常常规保养养性能完好好情况，，必要时时的比对对校正

●照射野的的剂量学学保证◎灯光野与与射野的的一致性性胶片法每每月一次次◎射野平坦坦度与对对称性◎射线质D20/10或10cm处PDD值◎射野输出出剂量绝对剂量量校准每每周一次次或维修修后◎楔形板及及治疗附附件楔形因子子检测每每年一次次；治疗疗附件定定期或随随时检查查其齐全全性基本物理理剂量数数据的质质量保证证治疗计划划系统的的验收硬件硬件设备备的型号号、数量量和说明明书，如如有不符符，除非非为升级级产品；；设备能否否正常工工作；输入输出出设备的的空间位位置精确确性应好好于1mm。系统软件件操作系统统应为文文件要求求的版本本或升级级版本；；随机的第第三方软软件（如如外设驱驱动程序序及说明明书等））应完整整并能正正常工作作。治疗计划划系统的的验收计划软件件运行计划系統，确认系统规格中所要要求的功功能均已已安裝，，且能正正常使用用；确认每项功能的定定量指标己符合系统规格格；算法验证证治疗机数数据输入入；假体中设设计治疗疗计划，，测定治治疗机数数据的还还原情况况；非均质假假体治疗疗计划的的绝对和和相对剂剂量验证证治疗计划划系统的的验收计划软件件的功能能患者数据据管理图像处理理剂量计算算计划评估估输入输出出方式(网络方式、文文件方式式和硬拷拷贝方式式等)定量指标剂量计算算速度三维显示示速度、存存储图像像的层数数剂量计算算的准确确性治疗计划划系统（（TPS）的质质量保证证●图像资料料输入输输出设备备引入的的误差◎图像输入入输出设设备的种种类○数字化仪仪○视频照相相机○胶片扫描描仪○磁介质：：磁带、、磁盘、、磁光盘盘○网络◎图像信息息的损失失程度数字化仪仪＞视频照相相机＞胶片扫描描仪＞磁介质＞网络●治疗计划划的评估估可行性评评估和剂剂量分布布评估。。治疗计划划系统（（TPS）的误误差来源源●基本剂量量学数据据测量误误差◎治疗机数数据采集集时引入入的误差差确保治疗疗机数据据采集的的准确可可靠◎常规应用用时治疗疗机剂量量数据的的损坏数据维护护、备份份●根据CT、MRI图象确定定病人集集合尺寸寸时引入入的误差差◎扫描床的的形态（（平板床床）◎扫描方式式靶体积很很小时，，可能采采用X刀技术时时最好采采用薄层层（2mm）扫描方方式◎扫描体位位与治疗疗体位的的一致性性◎扫描的层层厚与范范围◆靶区与器器官的移移动

呼吸移动动膈肌移动动靶区移动动对策：呼吸限制制器ABC

心脏及大大血管搏搏动对策：计划设计计时予以考虑

其它膀胱充盈盈程度对策：保持同样样充盈程度呼吸运动动引起的的靶区和和膈肌位位移◆CT扫描描时相引引入的误误差呼气像吸吸气气像对策：先先在模拟拟机下验验证等中中心，确确定靶区区移动范范围和方方向，据据此确定定PTV范围。。●CT值与电子子密度转转换时引引入的误误差◎CT值与电子子密度转转换表数据的准准确性及及数据文文件的维维护◎建立水密密度采样样标准；；◎CT时相的影影响一般情况况下，不不用造影影CT片做剂量量计算，，必要时时可用图图像融合合的方法解决决。●数学模型型的局限限性不同数学学模型的的计算结结果可能能会有差差异，应应注意正正确选用用。治疗计划划系统（（TPS）的误误差来源源●体位固定定◎固定的目目的确保摆位位的精度度与重复复性◎固定器与与病人的的相对位位置标记记○固定器坐坐标系＋身体标记记○固定器标标记＋身体标记记◎注意事项项○放疗过程程中病人人体形的的变化较较大时应应予以修修正，必必要时重新固固定○体位舒适适性（非非特殊情情况下，，不采用用强制性性体位））○水解塑料料膜固定定器应注注意充分分冷却○真空袋固固定器应应用时注注意检查查真空状状态CT（MR）图图像扫描描扫描范围围扫描范围围应大于于预测靶靶区范围围两端各各5-10cm；头颈部扫扫描应至至头顶部部，以便便于设计计非共面面照射野野；胸部扫描描应包括括全肺，，以便于于全肺V20或V30的评估与与分析；；扫描方式式及层厚厚选择根据靶区区体积确确定层厚厚，靶区区范围外外可选择择厚层扫扫描；靶区体积积小于2cm时时宜选择择平行步步进扫描描技术；；在使用造造影剂时时应保证证有平扫扫图像；；1共共面野照照射2非非共面面野照射射◆CT扫描层面面范围对对计划设设计的影影响

扫描层面面范围与与靶体积相等等，照照射野范范围超出扫描描层面范范围，剂剂量计算结结果失真真。

扫描层面面范围大大于靶体积，，但非共共面照射射野范围超超出扫描描层面范范围，剂量量计算结结果失真真。剂量归一一方式◆靶区内最最大点归归一◆靶区内最最小点归归一◆靶区内平平均量归归一◆等中心点点剂量归归一◆等剂量线线归一

低值等剂量量线归一一对小靶区区，边缘缘剂量梯梯度较大大，不强强调靶区区内剂量量分布均均匀，外外科概念念（刀势势）明明显。

高值等剂量量线归一一对较大靶靶区，强强调靶区区内剂量量分布均均匀，放放疗概念念明显。。治疗计划划系统（（TPS）的工作性性能和计计算精度度依赖与与系统的的硬件性性能、数数学模型型和治疗疗机数据据的精确确性，因因此，治治疗计划划系统的的质量保保证体系系主要包包括系统统硬件、、系统软软件、计计划软件件、治疗疗机数据据和患者者治疗计计划的检检查等内内容。对对硬件系系统要定定期检查查输入输输出设备备的空间间位置准准确性是是否好于于1mm。对系统软软件要注注意外围围设备的的驱动程程序和诊诊断程序序工作正正常，还还要注意意确保系系统不被被病毒感感染。对对计划软软件要特特别注意意对治疗疗机参数数和剂量量数据的的维护，，以确保保计算结结果的准准确性。。治疗计划划系统（（TPS）的质质量保证证验证是放放射治疗疗质量保保证体系系中一项项重要的的QC措施，主主要是对对放射治治疗技术术的可行行性和误误差进行行评价和和分析，，得到的的结论用用于纠正正超过允允许范围围的误差差及对放放疗技术术的改进进。◆射野挡铅铅验证

验证标准准等中心偏偏移＜2mm等等中心心处射野野边缘偏偏差＜2mm

验证方法法1、模拟拟机验证证：拍摄摄验证片片（XR）2、治疗疗机验证证：拍摄摄验证片片（γR）

验证要求求初步验证证完成后后，模拟拟机和治治疗机的的验证可可根据具具体情况况选择一项，至至少应完完成一项项治疗计划划的验证证验证片误误差来源源分析◆摄片与挡挡块制作作时的几几何条件件变化

等中心误误差；

SID误误差。◆泡沫块

密度、平平整度；；

切割温度度、切割割速度与与间隙设设置；

密度、平平整度。。◆固定器形形变

冷却时间间；

放疗或其其它治疗疗引起的的病人体体形的改改变。

挡铅重力力使托盘盘变形漏射剂量量100%%10%1%1cmMLC漏射线来来源

使半半影宽度度较小的的一边位位于靶区区与危及及器官的的分界处处；

综合合考虑靶靶区的剂剂量分布布和危及及器官的的剂量限限值来决决定叶片片侵入靶靶区的深深度和叶叶片运动动方向；；

对内内置式楔楔形板，，当靶区区的凹面面与楔形形板方向向垂直时时尽可能能不使用用楔形板板技术；；

尽可可能使MLC叶叶片端面面与靶区区的边缘缘平行，，当靶区区的边缘缘与与MLC叶片片端面的的夹角较较大时，，可根据据靶区与与相邻危危及器官官的关系系对相应应的叶片片进行单单独设置置；

当靶靶区面积积小于20cm2时，可考考虑以20%侵侵入或外外接的相相接方方式式设置MLC射射野，以以确保靶靶区得到到足量照照射。MLC射射野设计计时应注注意的剂剂量学问问题治疗计划划的验证证◆摆位治疗疗验证

核对病人人的基本本情况姓名、性性别、年年龄、诊诊断、住住院号等等

核对验证证程序的的完成情情况

核对治疗疗机参数数是否正正确、完完整治疗机型型号、技技术设置置、治疗疗距离、、机架角角、准直直器角等等

核对剂量量学参数数是否正正确、完完整射线种类类及能量量、射野野形状及及大小、、靶区总总剂量、、靶区分分次量、、楔形板、、治疗时时间等

核对固定定器、补补偿器的的种类和和型号

核对病人人体表或或定位器器标记是是否清晰晰、可靠靠

核对签字字治疗计划划的验证证◆剂量学验验证

应用范围围立体定向向放射治治疗、调调强放疗疗、全身身电子束束放疗等等

方法法●专用体模模内的点点剂量测测量绝对剂量量的核准准（FARMER剂剂量仪））相对剂量量的验证证（热释释光剂量量仪）●胶片剂量量仪、平平板矩阵阵主要用于于相对剂剂量分布布的验证证与分析析

要求根据验证证结果对对治疗计计划做必必要的修修正；结果记录录在案摆位治疗疗过程的的质量控控制◆每日治疗疗开始前前的准备备工作

检查和校校准激光光定位系系统

检查所有有放疗辅辅助设施施的性能能和状态态

检查设备备安全连连锁的完完好性

治疗机完完成预热热后，试试验出束束一次，，确认治治疗机工工作正常常后开始放放射治疗疗工作◆新病人放放疗前的的准备